Газета «Новости медицины и фармации» 10 (584) 2016
Вернуться к номеру
Спільнотні служби охорони психічного здоров’я: міф чи неминуча реальність України?
Авторы: Пінчук Ірина, д.м.н. - Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 20-21 (Укр.)
За даними ВООЗ, психічне здоров’я — це одна з основних проблем як у країнах Європи, так і в усьому світі. За наслідки психічних захворювань та неадекватне лікування платять родина та суспільство в цілому. За даними статистики, у розвинутих країнах до 40 % усіх випадків інвалідності виникають з приводу психічних розладів. Найбільш поширеним психічним розладом є депресія. 50 % людей з тяжким депресивним епізодом не отримують лікування взагалі. Лікування тяжких психічних розладів, таких як шизофренія, у більшості країн, особливо з низькими доходами населення, асоціюється з психіатричною лікарнею, що недостатньо фінансується. Соціальні наслідки такої системи охорони психічного здоров’я дуже серйозні. Крім душевних страждань людей з вадами психічного здоров’я, ризику суїцидів, втрати якості життя пацієнтів та їх родичів, суспільство ще розплачується коштами на утримання інвалідів. Крім того, населення сприймає психічний розлад як необхідність бути поміщеним у психіатричну лікарню, стати ізгоєм суспільства, тому люди й не звертаються до психіатрів, що і є стигмою стосовно психіатричної служби.
Знаковою подією стала конференція в Гельсінкі у 2005 році, на якій були прийняті Європейська декларація та Європейський план дій з охорони психічного здоров’я. Україна також наголосила на проведенні реформи, що спрямована на соціальну реінтеграцію людей з вадами психічного здоров’я.
ВООЗ вивчала, як проводяться реформи в різних країнах. Зміни відбулися в Італії, Нідерландах, Великобританії та Скандинавських країнах. Були яскраві приклади змін в Албанії, Боснії, Киргизстані та Азербайджані. Кардинальні зміни почали також відбуватися в Узбекистані, Україні, Іспанії та Португалії. Усі ці країни зіткнулися з великою кількістю проблем при реформуванні системи охорони психічного здоров’я. Спільні проблеми — це наявність великої кількості психіатричних лікарень, недостатній рівень фінансування, недостатня кількість професійних співробітників, недостатність психологів та соціальних робітників. Різниця — у рівнях інвестування та кількості фахівців.
Пріоритети та цілі реформи в кожній конкретній країні значною мірою залежать від наявних фінансових ресурсів. Так, згідно з Thornicroft & Tansella (2013), країнам з низьким рівнем ресурсів рекомендується спрямовувати свої зусилля на створення й вдосконалення служб охорони психічного здоров’я в установах первинної медичної допомоги та використання спеціалізованих послуг як резерву. Країни із середнім рівнем ресурсів повинні прагнути створити розвинену службу амбулаторної допомоги, допомоги на рівні спільноти, службу короткострокової екстреної стаціонарної допомоги та службу спільнотного довгострокового перебування/проживання й професійної реабілітації. Країни з високим рівнем ресурсів на додаток до заходів, що перелічені вище, повинні надавати більш диференційовані послуги: мати спеціалізовані амбулаторні клініки і спільнотні служби психіатричної допомоги (для пацієнтів з первинним психотичним епізодом, з харчовими розладами, деменціями тощо), забезпечувати лікування за місцем проживання, альтернативні форми екстреної стаціонарної допомоги, довгострокового проживання та професійної реабілітації.
Розвинуті країни забезпечили достатні інвестиції в модернізацію національних систем охорони психічного здоров’я за трьома аспектами організації психіатричної допомоги на спільнотному рівні. По-перше, були закриті здебільшого традиційні психіатричні лікарні та замінені на невеличкі гуртожитки для проживання людей з тяжкими психічними розладами, центри денного перебування для проведення різних терапевтичних заходів. По-друге, налагоджена робота спільнотних служб, діяльність яких сфокусована на проведенні лікування вдома, лікуванні на початкових стадіях розвитку захворювання, кризовому обслуговуванні та підтримуючій терапії. По-третє, збільшена кількість персоналу, зокрема соціальних працівників, ерготерапевтів, та забезпечена можливість навчання фахівців у нових умовах роботи.
Досвід деяких країн із низьким і середнім рівнем доходу показує, що успішне реформування системи психіатричної допомоги часто починається на тлі військових конфліктів або стихійних лих, які тимчасово притягують увагу й ресурси громадськості.
Успішний досвід реформування системи охорони психічного здоров’я полягає в наступному:
1. Планування будь-яких змін із самого початку має відбуватися з урахуванням довгострокової перспективи реформування всієї системи охорони психічного здоров’я.
2. Акцент має робитися на широкому колі психічних проблем (а не тільки на посттравматичних стресових розладах).
3. Роль і підтримка уряду є провідними при організації нових форм допомоги.
4. Місцеві фахівці відіграють ключову роль у просуванні реформи системи охорони психічного здоров’я.
5. Вирішальне значення має координація між установами, що надають різного роду допомогу особам із психічними розладами.
6. Має бути організований ретельний огляд і перегляд національної політики й планів охорони психічного здоров’я.
7. Реформування має бути направлене на покращання й посилення всіх рівнів (первинної, вторинної, третинної) організації допомоги.
8. Працівники охорони здоров’я мають пройти додаткове навчання та отримувати необхідну організаційну підтримку під час реорганізації роботи служби.
9. Ефективність нової моделі може бути перевірена шляхом організації кількох пілотних проектів, результатом яких має стати залучення додаткової підтримки та засобів для проведення реформ служби психічного здоров’я держави.
10. Підтримка ключових осіб або груп може відіграти вирішальну роль у просуванні реформи в галузі психічного здоров’я та підтримати динаміку змін після завершення надзвичайної ситуації.
Надзвичайна ситуація в Україні, незважаючи на драматичні наслідки, має стати відправною точкою у швидкому та ефективному реформуванні системи охорони психічного здоров’я.
Українська система психіатричної допомоги знаходиться на шляху чергового скорочення ліжок. Найбільш сучасною альтернативою є розвиток спільнотних служб психічного здоров’я, що можуть органічно доповнювати існуючу систему.
У Європейському плані дій охорони психічного здоров’я акцентується увага на розвитку спільнотних служб охорони психічного здоров’я та розширенні ролі первинної ланки медичної допомоги.
Спільнотні служби охорони психічного здоров’я — це психіатричні служби, що надають допомогу пацієнтам з вадами психічного здоров’я, які проживають на певній території, і сприяють їх інтеграції в життя суспільства.
Інтеграція в суспільство є головним і принциповим аспектом роботи спільнотних служб і передбачає орієнтацію не тільки на зменшення симптомів і покращання психологічного комфорту пацієнта, а й на побудову всієї реабілітаційної роботи навколо значущих для пацієнта цілей та його максимального включення в соціальне життя.
Відповідно до Європейського плану психічного здоров’я на спільнотні служби охорони психічного здоров’я покладено виконання певного обсягу послуг, а саме: надання інформації та засобів самодопомоги для пацієнтів і для підтримки членів сім’ї пацієнтів (робота з оточенням); лікування найбільш поширених порушень психічного здоров’я; профілактика, лікування та психосоціальна реабілітація людей з тяжкими та/або комплексними порушеннями психічного здоров’я за місцем проживання пацієнтів; госпіталізація в установи місцевого рівня, такі як центри здоров’я або центральні районні лікарні (як крайній засіб, за необхідності інтенсивного лікування); підтримка персоналу будинків-інтернатів для осіб з хронічними розладами психічного здоров’я; інші види послуг на регіональному або центральному рівні, включаючи проведення судово-психіатричної експертизи.
Практично це означає, що спільнотні служби прагнуть надати максимально можливу реабілітаційну допомогу за місцем проживання пацієнта (у спільнотних центрах або при виїзді додому), що в кінцевому підсумку сприяє значному скороченню часу його перебування в стаціонарі. Спільнотна служба оперативно «підхоплює» пацієнта одразу після виписки із стаціонару та забезпечує потрібну кратність медичних візитів та ретельне спостереження за станом пацієнта в перший час після виписки.
З цією метою в складі спільнотної служби охорони психічного здоров’я функціонують спільнотні виїзні бригади охорони психічного здоров’я, які є окремим її підрозділом і надають допомогу в основному вдома або на базі лікувального закладу, у якому вони створені чи в якому знаходиться пацієнт. Спільнотні виїзні бригади охорони психічного здоров’я надають медичну й психосоціальну допомогу пацієнтам, які з різних причин потребують більш інтенсивних реабілітаційних втручань. Після стабілізації стану пацієнт переводиться під нагляд дільничного лікаря-психіатра, де він може продовжувати отримувати консультативну допомогу, або в денні стаціонари, де може відвідувати групові терапевтичні заняття й групи підтримки тощо.
У цілому спільнотні служби охорони психічного здоров’я можуть мати різну організацію, специфіку й склад фахівців залежно від конкретних потреб спільноти, виду роботи й ресурсного забезпечення психіатричної служби. Існує багато моделей надання послуг на рівні спільнот, таких як менеджмент (ведення) випадку, інтенсивний догляд вдома, профілактична робота з населенням та ін. Усі ці моделі мають свої сильні й слабкі сторони, і вибір тієї чи іншої моделі залежить від різних чинників, у тому числі від соціально-культурного контексту, організації служби охорони здоров’я, а також наявності фінансових і людських ресурсів.
На практиці допомога пацієнтам з проблемами психічного здоров’я в спільноті надається мультидисциплінарними командами, що можуть мати загальну або більш вузьку спеціалізацію за окремим нозологічними напрямками. Фахівці мультидисциплінарної команди працюють спільно, розробляючи індивідуальний план ведення кожного пацієнта з урахуванням інтересів та бачення саме пацієнта. Для цього у мультидисциплінарної команді проводяться регулярні групові обговорення та супервізії.
Thornicroft і Tansella (2005) [5] наголошують на основних принципах роботи спільнотних служб охорони психічного здоров’я:
- заохочення автономії пацієнта;
- забезпечення безперервності лікувального процесу;
- використання методів лікування з доведеною ефективністю та допомога пацієнтам у реальних життєвих ситуаціях;
- територіальна й тимчасова доступність допомоги;
- комплексність і повнота послуг, що надаються, справедливий розподіл ресурсів;
- відкритість і прозорість допомоги для пацієнта і його родичів;
- координація з іншими службами;
- досягнення цілей за допомогою мінімальних витрат або максимізація результатів при існуючих витратах.
Існуючі дослідження доводять не тільки клінічну, а й економічну ефективність спільнотних служб охорони психічного здоров’я. Більше того, пацієнти віддають перевагу цьому виду допомоги перед звичайною лікарняною системою. Спільнотні служби охорони психічного здоров’я у світі є перевіреним та перспективним варіантом розвитку психіатричної системи. Міжнародний досвід створення спільнотних служб охорони психічного здоров’я сьогодні вже враховується при плануванні реформ у сфері психічного здоров’я Україні. Існуюча амбулаторна служба в Україні за структурою багато в чому схожа на спільнотну. Однак на практиці реалізація багатьох реабілітаційних технологій не відповідає світовому рівню. До того ж вказані моделі надання допомоги мають декілька принципових відмінностей, які в основному полягають у різному сприйнятті пацієнта та частки його участі в реабілітаційному процесі.
Із січня 2016 року за підтримки ВООЗ в Україні в чотирьох пілотних регіонах (Донецька, Сумська, Дніпропетровська та Одеська області) працюють спільнотні виїзні бригади охорони психічного здоров’я.
Спільнотна виїзна бригада з охорони психічного здоров’я (СВБОПЗ) — група фахівців медичних, психологічних, соціальних спеціальностей, яка надає амбулаторну спеціалізовану медичну та психосоціальну допомогу особам з психічними розладами в них вдома та на території проживання спільноти.
На підставі міжнародного досвіду, практичного впровадження на території України роботи спільнотних виїзних бригад охорони психічного здоров’я фахівцями Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України підготовлено проект Галузевого стандарту надання амбулаторної психіатричної допомоги спільнотними виїзними бригадами охорони психічного здоров’я, що визначає зміст, обсяг, норми і нормативи, умови та порядок надання амбулаторної психіатричної допомоги СВБОПЗ та показники її якості. СВБОПЗ створюється в закладі охорони здоров’я, що здійснює діяльність на території адміністративно-територіальної одиниці.
Головним завданням СВБОПЗ є надання амбулаторної спеціалізованої медичної та психосоціальної допомоги особам з психічними розладами у них вдома та на території проживання спільноти з метою запобігання їх госпіталізації, мінімізації інвалідності та покращення якості життя. СВБОПЗ працює у взаємодії з іншими структурними підрозділами закладу, лікарями загальної практики — сімейними лікарями, лікарями-психологами й психіатрами багатопрофільних та спеціалізованих лікувальних і амбулаторно-поліклінічних закладів, амбулаторіями та фельдшерсько-акушерськими пунктами — структурними підрозділами центрів первинної медико-санітарної допомоги та громадськими об’єднаннями, що здійснюють діяльність на території відповідної адміністративно-територіальної одиниці. СВБОПЗ може здійснювати виїзди до місць проживання певних категорій населення чи територіально віддалених місць проживання пацієнтів та здійснювати їх консультування на базі медичних закладів первинного чи вторинного рівня або на базі громадських організацій. Графік виїздів СВБОПЗ складається відповідно до конкретних потреб. Лікувальні та реабілітаційні заходи здійснюються персоналом СВБОПЗ відповідно до клінічних настанов та клінічних протоколів, що затверджуються Міністерством охорони здоров’я України. СВБОПЗ мають бути забезпечені необхідною кількістю приміщень для здійснення заходів з надання допомоги (кабінет для персоналу СВБОПЗ та кабінет для прийому осіб із психічними розладами та надання допомоги).
Підставою для надання допомоги СВБОПЗ є:
- направлення від сімейного лікаря, інших лікарів-спеціалістів, у тому числі психіатрів спеціалізованих лікувально-психіатричних закладів або інших структур, що забезпечують нагляд, та соціальних служб відповідної спільноти;
- звернення пацієнта; щодо особи віком до 14 років (малолітньої особи) — звернення її батьків чи іншого законного представника; щодо особи, визнаної у встановленому законом порядку недієздатною, — звернення її опікуна до закладу охорони здоров’я;
- наявність розладу психіки, діагноз якого встановлено згідно з критеріями Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду та який відповідає критеріям включення для надання допомоги СВБОПЗ.
Критерії включення для надання допомоги СВБОПЗ: пацієнти із тяжким психічним розладом (гострим або хронічним), що асоційований із вираженою психосоціальною дезадаптацією, та/або підвищеним ризиком загострень, гетеро- та автоагресивної поведінки; пацієнти із тяжким психічним розладом, асоційованим із низькою залученістю та прихильністю до лікування.
Критеріями виключення для надання допомоги СВБОПЗ є пацієнти з розладами, пов’язаними із вживанням психоактивних речовин, як основним діагнозом; пацієнти із розладами особистості як основним діагнозом; пацієнти із розладами органічного генезу; пацієнти з помірною та тяжкою розумовою відсталістю.
Допомога надається СВБОПЗ після здійснення психіатричного огляду, встановлення діагнозу психічного розладу, визначення ступеня тяжкості психічного розладу, виду динамічного спостереження та ступеня психосоціальної дезадаптації.
Підстави для припинення надання допомоги СВБОПЗ пацієнту:
- досягнення поставлених цілей та завершення виконання заходів, зазначених у індивідуальній реабілітаційній програмі;
- потреби пацієнта більше не відповідають функціям СВБОПЗ;
- пацієнт/його законний представник порушують режим призначень та систематично не дотримуються наданих рекомендацій;
- письмова відмова пацієнта; щодо особи віком до 14 років (малолітньої особи) — відмова її батьків чи іншого законного представника; щодо особи, визнаної у встановленому законом порядку недієздатною, — відмова її опікуна;
- направлення пацієнта до іншого лікувального закладу;
- зміна місця проживання/перебування пацієнта;
- смерть пацієнта.
Припинення надання допомоги здійснюється після спільного обговорення усіма членами СВБОПЗ досягнутих результатів. Інформація про припинення надання допомоги надається дільничному психіатру.
Усі пацієнти, які отримують допомогу СВБОПЗ, підлягають диспансерному або консультативному нагляду згідно з наказом МОЗ України від 22.01.2007 № 20 «Про затвердження Інструкції з організації диспансерного та консультативного нагляду осіб, які страждають на психічні розлади, при наданні амбулаторної психіатричної допомоги».
Індивідуальна програма реабілітації є основою для надання допомоги та ґрунтується на результатах визначення індивідуальних потреб пацієнта. Індивідуальна програма реабілітації складається та узгоджується з пацієнтом, та/або членом його сім’ї, та/або законним представником пацієнта і членами СВБОПЗ та переглядається через 30 днів з початку надання допомоги та в подальшому коригується відповідно до потреб.
СВБОПЗ надає допомогу населенню в чітко визначеній територіально-адміністративній одиниці з урахуванням географічного розташування та потреб місцевого населення. Рекомендована чисельність населення спільноти для надання допомоги — 100–150 тисяч населення на одну СВБОПЗ. Оптимальне навантаження на одну СВБОПЗ становить 120 осіб. Тривалість надання допомоги визначається залежно від стану пацієнта та становить від 3 до 6 місяців. Термін надання допомоги узгоджуються з пацієнтом, та/або членами його сім’ї, та/або законним представником після проведення комплексного визначення індивідуальних потреб пацієнта та складення індивідуальної програми реабілітації.
Зміст та обсяг допомоги визначаються індивідуально залежно від ступеня індивідуальної потреби кожного пацієнта та наявних ресурсів СВБОПЗ, а саме:
1. Медикаментозне лікування призначається за потребою та за показаннями до медикаментозної терапії психічних розладів відповідно до клінічних настанов та клінічних протоколів, що затверджуються Міністерством охорони здоров’я України.
2. До заходів психосоціальної допомоги належать:
- психоосвітня робота з пацієнтами та їх родинами щодо діагнозу та очікуваного перебігу захворювання, сучасних ефективних лікувальних підходів, особливостей медикаментозного лікування та їх можливої побічної дії;
- психоосвітні заходи, спрямовані на підвищення прихильності до лікування та залучення родичів до лікування та відновлення якості життя пацієнта;
- психологічне консультування та психокорекційна робота з метою підтримки процесу одужання, вирішення проблем та досягнення цілей, поставлених пацієнтом у його індивідуальній реабілітаційній програмі;
- когнітивно-поведінкова, міжособистісна, сімейна та інші форми психотерапії з пацієнтом з метою усвідомлення ним свого розладу та сутності терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування;
- навчання самомоніторингу та управлінню своїм станом;
- розробка індивідуального плану запобігання рецидиву, що включає відомі провокуючі фактори та стратегії зменшення ризику рецидиву;
- тренінг соціальних та комунікативних навичок з метою сприяння соціальній інтеграції;
- консультування щодо забезпечення освітніх та професійних потреб, пошук можливостей та сприяння поверненню пацієнта до роботи/навчання, розвитку професійних навичок, а також навчання стратегії вирішення проблем на шляху досягнення таких цілей;
- навчання пацієнта навичкам самостійного проживання та догляду за собою з метою покращення спроможності забезпечувати свої базові повсякденні потреби;
- навчання та надання інформації щодо отримання послуг спільноти (пошта, магазин, медичні послуги, громадський транспорт і т.д.), як розпоряджатися грошима й особистим майном;
- практична допомога у забезпеченні базових потреб (догляд за собою, домашнє господарювання, користування транспортом та ін.) у співпраці з родичами/доглядачами та іншими службами.
3. Моніторинг соматичного стану (у межах спостереження за можливою побічною дією медикаментів) та направлення, за необхідності, на консультацію до відповідного медичного фахівця чи медичного закладу для отримання необхідної медичної допомоги.
4. Консультування щодо підвищення мотивації пацієнта до проходження регулярних медичних оглядів, підтримання здорового способу життя (харчування, фізична активність, вживання алкоголю тощо) та зменшення шкоди для здоров’я, у тому числі проведення мотиваційного інтерв’ювання.
5. Соціально-правова допомога:
- соціально-правові консультації щодо прав громадян із психічними захворюваннями;
- допомога в оформленні документів, матеріальної допомоги та отриманні безоплатної правової допомоги.
6. Підтримка сім’ї та/або доглядачів:
- психоосвітня робота з сім’єю пацієнта щодо його захворювання та стратегій, спрямованих на підвищення прихильності до медикаментозного лікування;
- психологічне консультування щодо покращення сімейної взаємодії, навчання комунікативних навичок, оволодіння техніками вирішення проблем та інше;
- сімейна психотерапія, спрямована на формування оптимальної сімейної взаємодії та покращення сімейного функціонування.
Лікувальний заклад, на базі якого створюються СВБОПЗ, забезпечує необхідну їх кількість, виходячи з території обслуговування, відповідно до потреб пацієнтів та згідно зі штатним розкладом. Типовий склад СВБОПЗ: лікар-психіатр, психолог (психотерапевт), сестра медична, фахівець із соціальної роботи (соціальний працівник), водій. Один з фахівців може виконувати функцію координатора. За потреби можливо введення до складу СВБОПЗ лікаря-нарколога. За потреби можливе створення спеціалізованих дитячих спільнотних бригад охорони психічного здоров’я, до складу яких входять дитячий психіатр, дитячий психолог, сестра медична, фахівець із соціальної роботи (соціальний працівник), водій, та спеціалізованих спільнотних бригад охорони психічного здоров’я внаслідок зловживання психоактивними речовинами, до складу яких входить лікар-нарколог, психолог, сестра медична, фахівець із соціальної роботи (соціальний працівник), водій. У разі потреби до складу СВБОПЗ можна залучати для надання допомоги інших фахівців, зокрема реабілітологів, юристів, медичних працівників або осіб, які пройшли відповідне навчання.
Обговорення фахівцями в Україні результатів впровадження в українські реалії та існуючу амбулаторну ланку нової організаційної форми «Спільнотна виїзна бригада з охорони психічного здоров’я» для надання амбулаторної спеціалізованої медичної та психосоціальної допомоги є актуальним у період скорочення ліжкового фонду психіатричних закладів та переорієнтування на позалікарняні форми надання допомоги.
Існуючі в даний час реабілітаційні технології для людей з вадами психічного здоров’я не відповідають світовому рівню. Запропонована модель надання допомоги має декілька принципових відмінностей, а саме: інше сприйняття пацієнтом пропонованої допомоги та його ставлення до реабілітаційного процесу та участь у ньому.