Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 10 (584) 2016

Дискінезії жовчовивідних шляхів у хворих на виразкову хворобу дванадцатипалої кишки: можливості медикаментозної корекції

Авторы: Степанов Ю.М., Мосійчук Л.М., Дементій Н.П., Петішко О.П. - ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Статья опубликована на с. 6-7 (Укр.)

Проблема виразкової хвороби (ВХ) дванадцятипалої кишки (ДПК) не втрачає своєї актуальності у сучасній вітчизняній гастроентерології. Останніми роками у світі існує стійке переконання, згідно з яким основним патогенетичним фактором розвитку захворювання та його рецидиву визнається інфікування слизової оболонки (СО) –гастродуоденальної зони Helіcobacter рylorі (Hр), що значною мірою обумовлює шлункову гіперсекрецію. Тому, безумовно, логічним є те, що центральними об’єктами застосування медикаментозних засобів є парієтальна клітина й інфекція Нр, внаслідок чого лікування базується на різних схемах призначення антисекреторних препаратів та антихелікобактерної терапії. Розвиток фармацевтичної індустрії останніми роками сприяв появі безлічі лікарських засобів, здатних ефективно впливати на обидва ці напрямки та досягати терапевтичного ефекту. Проте ситуація ускладнюється в разі поєднання ВХ з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту, що взаємно обтяжує їх перебіг, викликає нашарування симптомів і створює чимало складностей у діагностиці та лікуванні. Аналіз даних літератури та власний досвід свідчать про високу частоту поєднання захворювань гастродуоденальної зони, у тому числі ВХ ДПК, із дискінетичними розладами жовчовивідної системи [1–3]. При цьому деякі дослідники доводять, що зі збільшенням числа загострень ВХ прогресують і ультраструктурні ознаки патології жовчного міхура (ЖМ), погіршується гастродуоденальна моторика з дискоординацією сфінктерних систем ДПК, ЖМ і великого дуоденального сосочка (рис. 1) [1].

Самі по собі функціональні розлади жовчовивідних шляхів (ЖМ, жовчних проток і сфінктерного апарату) є найпоширенішими серед біліарної патології. Характерні для них множинність скарг, різноманітність клінічних проявів, тривалість перебігу з періодами затяжних загострень, можливість трансформації в органічну патологію, а також значне погіршення якості життя обумовлюють актуальність даної проблеми. Патогенетичні механізми досить складні та визначені не остаточно. Серед первинних чинників виникнення функціональних розладів біліарного тракту розглядається патологія гладком’язових клітин, зниження чутливості до нейрогуморальних стимулів, дискоординація функцій ЖМ і сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів [4–7]. Патогенез функціональних розладів ЖМ і жовчовивідних шляхів взагалі обумовлений порушенням взаємодії між хворим органом-мішенню та регуляторними системами (центральна і периферична нервова система, вегетативна нервова система, гормони та гастроінтестинальні пептиди). Так, посилення активності симпатичної системи сприяє розслабленню ЖМ, а домінуючий вплив парасимпатичної системи викликає спастичне його скорочення з подальшою затримкою евакуації жовчі [6].

Відомо, що іннервація жовчовивідної системи, підшлункової залози і ДПК має загальне походження, що зумовлює їх тісний взаємозв’язок. Нервові сплетіння жовчовивідної системи тісно пов’язані з автономною нервовою системою ДПК, що відіграє суттєву роль у координації між цими органами і шлунково-кишковим трактом [2, 3]. Велике значення у порушенні системи нейрогуморальної регуляції при розвитку даної патології надається ролі гастроінтестинальних пептидних гормонів: холецистокінін-панкреозиміну, гастрину, секретину, мотиліну, глюкагону. Відомо, що більшість даних гормонів має виражений вплив на моторну активність органів біліарного і шлунково-кишкового трактів, при цьому найбільшу дію чинить холецистокінін-панкреозимін, який поряд зі скороченням ЖМ сприяє розслабленню сфінктера Одді (СфО) [8, 9]. У літературі наводяться цікаві дані про те, що при ураженні СО ДПК, зокрема при ВХ ДПК, порушення біліарної моторики опосередковується через порушення синтезу та пригнічення дії холецистокініну [6].

Отже, порушення координованої роботи ЖМ і сфінктерного апарату лежать в основі дисфункції біліарного тракту і є причиною формування клінічної симптоматики, а наявність ВХ ДПК і супутнього їй вторинного дуоденіту може створювати передумови для розвитку цих подій (рис. 2).

Поєднання ВХ ДПК із дисфункцією жовчовивідної системи потребує особливого підходу при розробці тактики лікування.

Можливості сучасної фармакотерапії багатогранні, але при лікуванні функціональних захворювань результат не завжди успішний. Основним принципом терапії є використання лікарського засобу, що добре переноситься і має доведену ефективність. Таким вимогам відповідають спазмолітики, дія яких спрямована на гладком’язові клітини (міотропні). До селективних міотропних спазмолітиків останніх поколінь належить мебеверину гідрохлорид. Він має подвійний механізм дії: блокує Na+-канали (усуває спазм) та блокує Са2+-депо (перешкоджає атонії), не впливаючи при цьому на нормальну перистальтику шлунково-кишкового тракту [11–13]. Проведені дослідження свідчать, що при порушеннях моторики верхніх відділів органів травлення, зокрема ДПК і біліарного тракту, використання мебеверину гідрохлориду є досить ефективним [14, 15]. Деякі дослідники підкреслюють особливо виражений позитивний ефект мебеверину гідрохлориду порівняно з іншими спазмолітиками при лікуванні спазму СфО [16].

У зв’язку з вищезазначеним нами проведено дослідження, метою якого було вивчення функціонального стану системи жовчовиділення у хворих на ВХ ДПК і визначення ефективності терапії її порушень за допомогою міотропного спазмолітика Меверину.

У дослідження було включено 48 пацієнтів із ВХ ДПК, які перебували на стаціонарному лікуванні у клініці ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України». Серед обстежених чоловіків було 27 (56,3 %), жінок — 21 (43,7 %). Середній вік пацієнтів становив 43,9 ± 13,3 року. Переважала тривалість захворювання від 6 до 10 років.

До початку дослідження всі пацієнти були поінформовані про необхідність виконання відповідних досліджень і подальшого лікування. Всі проведені дослідження відповідали етичним нормам Гельсінської декларації 2000 року.

Критерії включення в дослідження:

1. ВХ ДПК у стадії загострення, підтверджена на езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС).

2. Вік від 18 до 68 років.

3. Тривалість захворювання на ВХ ДПК не менше 1 року.

4. Згода на участь у дослідженні.

Критерії виключення з дослідження:

1. Гіперчутливість до мебеверину.

2. Жовчнокам’яна хвороба.

3. Тяжка супутня патологія.

4. Прийом перед дослідженням препаратів із групи спазмолітиків.

Усім пацієнтам було проведено загальноклінічне обстеження. Для аналізу клінічних даних проводилося ретельне опитування пацієнта зі зверненням уваги на наявність скарг, характерних для захворювання жовчовивідних шляхів. Оцінка інтенсивності скарг проводилася за трибальною шкалою: незначна, помірна, виражена. Верифікацію ВХ ДПК здійснювали шляхом проведення ЕГДС з уреазним тестом при надходженні у стаціонар (контрольну ЕГДС виконували на 16–18-й день після початку лікування).

Функціональний стан ЖМ визначали методом динамічної сонографії після холекінетичного сніданку, при цьому перорально застосовували 50,0 мл 20,0% розчину сорбіту. Об’єм ЖМ вираховували за максимальними розмірами довжини, ширини та товщини в поздовжньому та поперечному зрізах натще та після холекінетичного сніданку. Моторна функція вважалась нормальною, якщо через 20–40 хв після прийому 20,0% розчину сорбіту максимальне скорочення об’єму становило 40–70 %. Тонус СфО аналізували за часом латентного періоду. Дослідження проводили при надходженні та після завершення лікування.

Результати дослідження

За даними ендоскопічного дослідження в усіх пацієнтів було виявлено дефект СО луковиці ДПК розміром від 0,4 до 0,9 см у діаметрі.

Серед клінічних проявів у досліджених хворих переважав біль в епігастрії та пілородуоденальній ділянці (реєструвався в усіх пацієнтів), що відповідає клінічній картині загострення ВХ ДПК. Близько 2/3 обстежених скаржилися на наявність болю у правому підребер’ї та 1/3 відмічали наявність тяжкості у цій ділянці. Також близько 25 % пацієнтів турбували періодична гіркота у роті, печія, нудота та порушення випорожнення. Близько половини обстежених страждали від здуття живота. Аналіз інтенсивності симптомів в обстежених пацієнтів свідчить про домінування больового синдрому, складовими якого були скарги на біль в епігастрії та правому підребер’ї у поєднанні з тяжкістю у цій зоні. Дещо меншими за інтенсивністю, але все ж домінуючими, виявилися диспептичні прояви, такі як печія, гіркота, метеоризм, нестійке випорожнення.

За даними ультразвукового дослідження (УЗД) різні варіанти порушення моторно-евакуаторної функції біліарної системи встановлені у 39 (81,3 %) пацієнтів. У 9 (18,7 %) хворих функціональних порушень не виявлено і вони вибули з дослідження (табл. 1).

Встановлено, що дискінезія ЖМ спостерігалася більше ніж у 80 % обстежених, причому частіше у вигляді прискореного скорочення ЖМ. Дистонія зустрічалася майже в 3 рази рідше, ніж дискінезія, з переважанням гіпотонії.

Ознаки дисфункції СфО визначалися у 32 (82,1 %) серед 39 пацієнтів, причому переважав спазм СфО. У 7 хворих діагностували гіпокінезію з гіпотонією ЖМ при нормальному тонусі СфО, і в лікуванні цих пацієнтів Меверин не застосовувався. Отже, у кінцевому підсумку основна група пацієнтів, які підлягали аналізу до та після лікування, становила 32 особи.

Усім Нр-позитивним пацієнтам призначалася ерадикаційна терапія переважно першої лінії, тривалістю 10 днів. Нр-негативним хворим призначали інгібітори протонної помпи (ІПП) з препаратами вісмуту. Враховуючи той факт, що клінічні симптоми загострення ВХ ДПК, як правило, нівелюються на 10-й день лікування, на 11-й день ми проводили контрольну оцінку скарг пацієнтів, після чого призначали лікування Меверином у дозі 200 мг 2 рази на добу терміном 14 днів. Контрольну ЕГДС виконували на 18–20-й день. Загоєння виразки було зафіксовано у 46 (95,8 %) пацієнтів, у 2 хворих дефект знаходився у стадії рубцювання. Остаточна оцінка клінічної ефективності Меверину (характеристика клінічних проявів, скарг і даних контрольного УЗД) відбувалася в умовах поліклініки після завершення лікування. Ефективність ерадикації Нр становила 93,5 % (29 хворих серед 31 Нр-позитивного пацієнта).

Динаміка основних скарг досліджених хворих за частотою виявлення та вираженістю наведена у табл. 2 і на рис. 4.

Таким чином, аналізуючи динаміку клінічних симптомів після проведеного лікування, можна стверджувати, що противиразкова терапія (антисекреторна та ерадикаційна) суттєво зменшує клінічні симптоми загострення ВХ, майже не впливаючи при цьому на прояви дискінезії жовчовивідних шляхів. Після двотижневого курсу прийому міотропного спазмолітика Меверину досягнуте суттєве зменшення частоти та інтенсивності таких симптомів, як болі та тяжкість у правому підребер’ї (з 65,6 до 12,5 %), гіркота у роті (з 25,0 до 9,4 %), здуття живота (з 53,1 до 12,5 %) та порушення випорожнення (з 31,3 до 6,3 %), практично повністю був купіруваний такий симптом, як нудота.

Позитивна динаміка дискінетичних проявів жовчовивідних шляхів підтверджена і даними УЗД. При гіпертонічному типі дискінезії у 75,0 % пацієнтів відзначалося зниження тонусу СфО, а у 25,0 % хворих цей показник вірогідно не змінювався. В середньому у цих хворих ступінь скорочення ЖМ на 5-й хвилині підвищувався на 51,0 ± 4,4 % порівняно з показником до лікування (p < 0,05). У хворих з дискінезією за гіпотонічним типом ЖМ визначалося підвищення його тонусу та нормалізація тонусу СфО, що проявлялося зниженням ступеня спорожнення ЖМ на 5-й хвилині на 22,0 ± 8,4 % порівняно з вихідними даними. Обсяг ЖМ (порівняно з вихідним) зменшувався на 15,0 ± 6,5 %. У динаміці лікування відзначено зменшення вираженості ознак дискінезії жовчовивідних шляхів за гіперкінетичним типом, що проявлялося зниженням показника ступеня скорочення ЖМ: на 15-й хвилині він становив 52,0 ± 7,3 %, на 30-й хвилині — 27,0 ± 3,4 %, на 60-й — 34,0 ± 6,2 % (p < 0,05).

У процесі лікування Меверином побічних ефектів зафіксовано не було.

Висновки

1. У 81,3 % хворих на ВХ ДПК у фазі загострення встановлено різнонаправлені дискінетичні розлади жовчовивідної системи, що мали виражені клінічні прояви та не відповідали на противиразкову терапію.

2. Використання Меверину сприяло позитивній динаміці всіх клінічних симптомів захворювання як за частотою виявлення, так і за інтенсивністю.

3. За даними УЗД, після лікування зафіксовано покращення жовчовиділення у 75,0 % пацієнтів, що проявлялося нормалізацією тонусу СфО та ЖМ.

4. Препарат Меверин добре переносився хворими і може бути включений у схему лікування ВХ при поєднанні її з дисфункцією жовчовивідних шляхів, особливо за наявності спазму СфО.

Список литературы