Статья опубликована на с. 7-10
Во многих исследованиях было продемонстрировано, что своевременная коррекция уровня магния в организме беременных позволяет снизить частоту преэклампсии и эклампсии, других осложнений беременности, прежде-временных родов и рождения недоношенных детей.
В медицине, как и в жизни, нужно стремиться все делать вовремя. Если у беременной, например, развивается преэклампсия или эклампсия, ей зачастую выполняют внутривенные инфузии магния сульфата, чтобы купировать данное состояние [1, 2]. Однако в этом случае все — и врач, и пациентка — оказываются в роли опоздавших. У беременной развилось угрожающее беременности и жизни состояние, которое не всегда может быть эффективно устранено инфузией магния или других антигипертензивных средств. Кроме того, все эти препараты могут вызывать нежелательные побочные эффекты [3]. Намного лучшей тактикой является своевременное выявление дефицита магния в организме беременной еще на самых ранних стадиях беременности и восполнение недостающего микроэлемента с помощью изменения диеты и назначения магнийсодержащих препаратов.
Учитывая значимость темы, мы посвятили данное сообщение обзору свойств магния как эссенциального микроэлемента и его роли в предупреждении основных осложнений беременности.
Физиологические функции магния
Среди продуктов питания большое количество магния содержится в бобовых культурах, цельнозерновом хлебе, орехах и шпинате [4]. Попадая в организм человека, магний принимает участие более чем в 300 эссенциальных метаболических реакциях (например, все АТФ-зависимые реакции) [5]. Некоторые важнейшие физиологические функции магния перечислены в табл. 1.
Для профилактики преэклампсии и эклампсии большое значение имеет способность магния снижать сосудистый тонус за счет антагонизма с ионами кальция и подавлять течение воспалительной реакции за счет угнетения продукции TNFα, IL-6, NF-κB. Для предупреждения преждевременных родов и рождения недоношенных детей важна способность магния снижать тонус гладкой мускулатуры матки за счет антагонизма с ионами кальция.
Причины и следствие дефицита магния у беременных
Исследователи выделяют две основные причины дефицита магния у беременных — низкое потребление магния с пищей и высокую экскрецию магния с мочой.
Было выяснено, что женщины из малоимущих семей потребляют 97–100 мг магния/1000 ккал, из семей с высоким доходом — 120 мг магния/1000 ккал. Это составляет 35–58 % от рекомендуемой дневной нормы на уровне 450 мг. Подобная ситуация является результатом приема пищи с большим содержанием жиров и сахара, с малой представленностью цельнозерновых продуктов, овощей и фруктов. Может иметь значение малое содержание магния в питьевой воде. Кроме того, содержание магния в пренатальных добавках, если он включен в их состав, редко превышает 100 мг, что зачастую не является достаточным [6].
В дополнение к низкому потреблению магния с пищей у беременных наблюдается повышенная экскреция данного микроэлемента с мочой. Было предложено три возможных механизма, почему это происходит. 1. Увеличение объема внеклеточной жидкости при беременности приводит к уменьшению реабсорбционной способности канальцевого (тубулярного) аппарата почек. Снижение обратного всасывания ионов магния приводит к усилению его выведения с мочой. 2. Увеличение скорости клубочковой фильтрации при беременности приводит к избыточной потере ионов магния из плазмы крови. 3. Увеличение скорости клубочковой фильтрации у беременных влечет за собой увеличение реабсорбции ионов натрия, чтобы предотвратить избыточную потерю данных ионов. Однако места реабсорбции в почках ограниченны. Поэтому реабсорбция натрия осуществляется, в частности, за счет снижения реабсорбции магния, что увеличивает потерю магния организмом беременной [7].
Результатом низкого потребления магния с пищей и высокой экскреции этого элемента с мочой является дефицит магния даже у здоровых беременных [4], а у беременных с осложнениями вероятность дефицита еще больше. Например, из табл. 2 видно, что у беременных с преэклампсией содержание магния в головном мозге, сыворотке крови и мембранах эритроцитов во многих случаях было достоверно ниже по сравнению со здоровыми беременными.
О большем дефиците магния у беременных с осложнениями по сравнению со здоровыми беременными свидетельствуют также данные исследований экспрессии MgRG (магний-чувствительные гены). Так, ген SLC41A1, кодирующий Na+/Mg2+-обменник, был избыточно экспрессирован в 54,2 % плацент беременных с преэклампсией по сравнению с 9,5 % плацент здоровых беременных. Это свидетельствует о большем дефиците магния у беременных с преэклампсией [8].
В выполненных работах были подтверждены причинно-следственные связи дефицита магния со многими осложнениями беременности, включая преэклампсию и эклампсию, другие осложнения беременности (кровотечения, несостоятельность шейки матки и т.д.), прежде-временные роды и рождение недоношенных детей [4].
Данные клинических исследований и метаанализов
Если у беременной выявляется дефицит магния, то помимо соответствующей коррекции в диете необходимо назначить ей лекарственные средства, содержащие достаточное количество данного микроэлемента. Подтверждением тому служат данные клинических исследований, некоторые из которых процитированы ниже.
В ходе рандомизированного двойного слепого исследования 568 беременным женщинам назначали ежедневный пероральный прием либо 15 ммоль магния-аспартата гидрохлорида (что соответствует 365 мг элементарного магния), либо аспарагиновой кислоты в качестве плацебо. В результате в группе женщин, получавших магний, были обнаружены достоверно лучшие исходы беременности: меньшая частота досрочной госпитализации матерей, снижение частоты преждевременных родов, реже возникала необходимость в размещении новорожденных в палате интенсивной терапии [14].
В другое исследование [15] были включены 530 беременных женщин ≤ 18 недель гестации с низким риском развития осложнений. Им назначали 15 ммоль (365 мг) магния цитрата перорально один раз в день (n = 265) либо же не давали данный микроэлемент (n = 265). Было обнаружено (рис. 1, 2), что у пациенток, получавших магний, наблюдалась достоверно более низкая частота госпитализаций вследствие угрозы преждевременных родов (6,6 % против 12,0 %, p < 0,05), достоверно более высокий вес детей при рождении (3377 ± 503 г против 3287 ± 477 г, p < 0,05).
В еще одну работу было включено 568 беременных женщин ≤ 16 недель гестации, которым ежедневно пер-орально назначали 15 ммоль (365 мг) магния-аспартата гидрохлорида либо аспарагиновую кислоту в качестве плацебо. Авторы сообщают, что назначение магния во время беременности было связано с достоверно меньшей частотой досрочной госпитализации матерей, снижением частоты преждевременных родов и с меньшей потребностью в размещении новорожденных в палате интенсивной терапии [16].
В проспективное рандомизированное двойное слепое исследование [17] были включены 102 беременные женщины. В группе лечения (n = 51; здоровые беременные и беременные с высоким риском развития осложнений) пациенткам назначали низкую пероральную дозу магния глюконата — 2 г/день (108 мг) с 28-й недели гестации, затем 3 г/день (162 мг) с 30-й недели гестации до родов. В контрольной группе (n = 51; здоровые беременные и беременные с высоким риском развития осложнений) в аналогичные сроки назначали плацебо. В результате было установлено (рис. 3), что на фоне приема магния гипертензия, индуцированная беременностью, развилась у 4 % беременных женщин, в то время как аналогичный показатель в группе плацебо составил 16 % (p < 0,05).
В новое рандомизированное двойное слепое исследование [18] было включено 59 здоровых беременных женщин. Группа лечения (n = 29) получала ежедневно перорально магния цитрат (300 мг) с 25-й недели гестации до родов. Контрольная группа в те же сроки получала плацебо. В ходе исследования было выяснено, что в группе женщин, получавших магний, среднее диастолическое давление на 37-й неделе было достоверно ниже по сравнению с группой плацебо (72,0 ± 1,4 мм рт.ст. против 77,0 ± 1,4 мм рт.ст., р = 0,031). В те же сроки количество женщин с повышением диастолического давления ≥ 15 мм рт.ст. было достоверно меньше в группе магния по сравнению с группой плацебо (р = 0,012; рис. 4). Была отмечена обратная взаимосвязь между экскрецией магния с мочой во время беременности и диастолическим давлением: снижение экскреции магния с 12-й по 37-ю неделю в связи с его дефицитом в организме сопровождалось повышением диастолического давления (p = 0,005).
Таким образом, результаты многих клинических исследований подтверждают эффективность пероральной терапии солями магния для профилактики осложнений беременности. При этом эффективность препаратов сохранялась при назначении как в ранние, так и в поздние сроки беременности, в том числе в ряде случаев при назначении низкой дозы.
Преимущества комбинирования магния с витамином В6
Витамин В6 улучшает кинетику магния в организме
В исследованиях было продемонстрировано, что витамин В6 (пиридоксин) увеличивает абсорбцию магния в кишечнике и поступление его в клетки организма, препятствует избыточной экскреции магния с мочой [20–23]. Учитывая значительное влияние витамина В6 на фармакокинетику магния, целесообразно комбинированное назначение данных лекарственных средств для коррекции дефицита магния в организме беременных.
Клинические эффекты витамина В6
Подтвержденными эффектами витамина В6 на организм беременных следует признать его способность уменьшать выраженность тошноты, а также препятствовать разрушению зубов [24, 25]. Имеются предположения, что витамин В6 может иметь значение для профилактики преэклампсии и преждевременных родов. Однако это требует подтверждения в дальнейших исследованиях [25].
Магне-В6® — доступный комплекс магния и витамина В6 на украинском фармацевтическом рынке
Для профилактики дефицита магния у беременных может быть назначен хорошо зарекомендовавший себя комплекс Магне-В6®, производимый французской фармацевтической компанией «Санофи». Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой (1 таблетка = 48 мг элементарного магния), и в виде раствора для перорального применения (1 ампула = 100 мг элементарного магния). В день назначают 6–8 таблеток –Магне-В6® или 3–4 ампулы Магне-В6®. Суточную дозу необходимо разделить на 2–3 приема.
После нормализации содержания магния в крови лечение прекращают.
Список литературы
1. Complications of pregnancy: hypertension in pregnancy // King Edward Memorial Hospital. — 2016.
2. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia // Royal college of obstetricians and gynaecologists. — 2010.
3. An integrative review of the side effects related to the use of magnesium sulfate for pre-eclampsia and eclampsia management / Smith J.M., Lowe R.F., Fullerton J. et al. // BMC Pregnancy and Childbirth. — 2013. — V. 13, Numb. of publ. 34.
4. Rylander R. Magnesium in pregnancy blood pressure and pre-eclampsia: A review // Pregnancy Hypertens. — 2014. — V. 4, № 2. — P. 146-149.
5. Gröber U., Schmidt J., Kisters K. Magnesium in Prevention and Therapy // Nutrients. — 2015. — V. 7, № 9. — P. 8199-8226.
6. Franz K.B. Magnesium intake during pregnancy // Magnesium. — 1987. — V. 6, № 1. — P. 18-27.
7. Urinary magnesium, calcium, and phosphate excretion during magnesium sulfate infusion / Cruikshank D.P., Pitkin R.M., Donnelly E., Reynolds W.A. // Obstet. Gynecol. — 1981. — V. 58, № 4. — P. 430-434.
8. SLC41A1 is the only magnesium responsive gene significantly overexpressed in placentas of preeclamptic women / Kolisek M., Galaviz-Hernández C., Vázquez-Alaniz F. et al. // Hypertens. Pregnancy. — 2013. — V. 32, № 4. — P. 378-389.
9. Cellular-free magnesium depletion in brain and muscle of normal and preeclamptic pregnancy: a nuclear magnetic resonance spectroscopic study / Resnick L.M., Barbagallo M., Bardicef M. et al. // Hypertension. — 2004. — V. 44, № 3. — P. 322-326.
10. Plasma and membrane Ca2+ and Mg2+ concentrations in normal pregnancy and in preeclampsia / Kisters K., Körner J., Louwen F. et al. // Gynecol. Obstet. Invest. — 1998. — V. 46, № 3. — P. 158-163.
11. Boston J.L., Beauchene R.E., Cruikshank D.P. Erythrocyte and plasma magnesium during teenage pregnancy: relationship with blood pressure and pregnancy-induced hypertension // Obstet. Gynecol. — 1989. — V. 73, № 2. — P. 169-174.
12. The role of calcium, magnesium, and zinc in pre-eclampsia / Jain S., Sharma P., Kulshreshtha S. et al. // Biol. Trace Elem. Res. — 2010. — V. 133, № 2. — P. 162-170.
13. Ugwuja E.I., Famurewa A.C., Ikaraoha C.I. Comparison of Serum Calcium and Magnesium Between Preeclamptic and Normotensive Pregnant Nigerian Women in Abakaliki, Nigeria // Ann. Med. Health Sci. Res. — 2016. — V. 6, № 1. — P. 33-37.
14. Magnesiumsubstitution in der Schwangerschaft / Kováes L., Molnár B.G., Huhn E., Bódis L. // Geburtsh u Frauenheilk. — 1988. — V. 48. — P. 595-600.
15. Frühgeburtlichkeit unter oralen Magnesiumsubstitution bei unkomplizierte Schwangerschaften / Arikan G., Gücer F., Schöll W., Weiss P.A.M. // Geburtsh u Frauenhelk. — 1997. — V. 57. — P. 491-495.
16. Spätling L., Spätling G. Magnesium supplementation in pregnancy. A double-blind study // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1988. — V. 95, № 2. — P. 120-125.
17. Li S., Tian H. Oral low-dose magnesium gluconate preventing pregnancy induced hypertension // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. — 1997. — V. 32, № 10. — P. 613-615.
18. Magnesium supplementation to prevent high blood pressure in pregnancy: a randomised placebo control trial / Bullarbo M., Ödman N., Nestler A. et al. // Arch. Gynecol. Obstet. — 2013. — V. 288, № 6. — P. 1269-1274.
19. Magnesium supplementation in pregnancy / Makrides M., Crosby D.D., Bain E., Crowther C.A. // Cochrane Database Syst. Rev. — 2014. — Issue 4, Art. No.: CD000937.
20. Abraham G.E., Schwartz U.D., Lubran M.M. Effect of vitamin B-6 on plasma and red blood cell magnesium levels in premenopausal women // Ann. Clin. Lab. Sci. — 1981. — V. 11, № 4. — P. 333-136.
21. Vitamin B6 depletion followed by repletion with animal- or plant-source diets and calcium and magnesium metabolism in young women / Turnlund J.R., Betschart A.A., Liebman M. et al. // Am. J. Clin. Nutr. — 1992. — V. 56, № 5. — P. 905-910.
22. Aikawa J.K. Effects of pyridoxine and desoxypyrido-xine on magnesium metabolism in the rabbit // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. — 1960. — V. 104. — P. 461-463.
23. Eisinger J., Dagorn J. Vitamin B6 and magnesium // Magnesium. — 1986. — V. 5, № 1. — P. 27-32.
24. Medication used in Nausea and Vomiting of Pregnancy — A Review of Safety and Efficacy / Thomas B., Rouf P.V.A., Al-Hail M. et al. // Gynecol. Obstet. (Sunnyvale). — 2015. — V. 5, № 2. — Numb. of publ. 270.
25. Salam R.A., Zuberi N.F., Bhutta Z.A. Pyridoxine (vitamin B6) supplementation during pregnancy or labour for maternal and neonatal outcomes // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2015. — Issue 6, Art. No.: CD000179.
