Газета «Новости медицины и фармации» 8 (581) 2016
Вернуться к номеру
Криптогенный инсульт
Авторы: Дубенко О.Е. - Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Рубрики: Кардиология, Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 18 (Укр.)
Несмотря на значительный прогресс в понимании патогенетических механизмов развития ишемического инсульта (ИИ), разработке новых медикаментозных и хирургических методов лечения и профилактики, глобальное бремя инсульта за последние 20 лет существенно не уменьшилось. В 2010 году в мире развилось 16,8 млн новых инсультов, что на 68 % больше, чем в 1990 году, 5,9 млн людей умерли от инсульта, увеличилась кардиоваскулярная смертность у лиц молодого возраста (30–65 лет) [1].
В последние десятилетия сложилась концепция гетерогенности ИИ. Наиболее широко используемые критерии для классификации патогенетических подтипов ИИ были разработаны для Trial of Org in Acute Stroke Treatment (TOAST) [2]. Согласно этим международным критериям TOAST выделяют следующие основные подтипы ИИ: инсульт в результате атеросклеротического стеноза крупной артерии (атеротромботический), лакунарный инсульт (в результате поражения мелких артерий мозга), кардиоэмболический инсульт (из источников эмболии высокого риска) и инсульты в результате редких или необычных причин (таких как диссекция артерий, артерииты, сосудистые мальформации, мигрень, болезни крови и др.). По данным ряда эпидемиологических исследований [3–6], частота различных патогенетических подтипов среди всех причин ИИ в среднем следующая: 25 % — атеротромботического, 25 % — лакунарного, 20 % — кардиоэмболического и 5 % — инсульта в результате редких причин.
Однако у многих пациентов специфическая причина инсульта остается неустановленной. Значительная часть инсультов (по разным данным, от 25 до 43 %) остается неустановленной этиологии, т.е. криптогенными. Чаще неустановленной этиология инсульта остается у лиц молодого возраста — до 65 лет, и особенно до 45 лет, так как у них реже встречаются наиболее частые факторы риска инсульта, такие как артериальная гипертония, сахарный диабет 2-го типа, атеросклеротическое поражение сосудов, инфаркт миокарда [7]. Согласно определению критериев TOAST существует три категории инсульта неустановленной причины, или криптогенного инсульта: при неполном диагностическом обследовании, отсутствие причин, несмотря на полное обследование, или, наиболее часто, причина не может быть установлена, так как наблюдается больше одной вероятной причины [8]. В настоящее время термином «криптогенный» называют нелакунарный инсульт без идентифицированных кардиогенных источников эмболии или окклюзирующего атеросклеротического поражения экстра- или интрацеребральных артерий [9].
Данные о частоте повторных инсультов у пациентов с криптогенным инсультом широко варьируют в разных исследованиях, так как различаются диагностические критерии, не стандартизирована антитромботическая терапия, но в среднем частота составляет 3–6 % в год [10]. Частота, а также факторы риска, исходы и долгосрочный прогноз при криптогенном инсульте были изучены L. Li и соавт. [11] в популяционном исследовании в Великобритании. Криптогенная природа инсульта была установлена в 32 % случаев (у 812 из 2555 пациентов, или 0,36 на 1000 человек в популяции в год). Смертность и зависимость в течение 6 месяцев после инсульта были сходными при криптогенном и некардиоэмболическом инсульте. Частота повторного инсульта также была сопоставима с другими подтипами — 23 % против 27 % у атеротромботического и лакунарного инсультов, р = 0,26.
Несмотря на высокую распространенность криптогенного инсульта, отсутствует четкая концепция применения антитромботической терапии для его предотвращения. Не проводилось ни одного рандомизированного исследования по специфической профилактике криптогенного инсульта. В рекомендациях по профилактике инсульта нет данных о специфическом выборе препарата антитромботической терапии при криптогенном инсульте, отмечено лишь, что для пациентов с некардиоэмболическим инсультом рекомендована антитромбоцитарная терапия [12].
Механизмы развития окклюзии церебральных артерий, приводящие к ИИ, различны, наиболее частые — тромбоз и эмболия, реже — гемодинамические механизмы, вазоспазм. Однако механизм эмболии наиболее частый, при этом природа и состав эмболов могут быть различны: кардиальные эмболы из тромбов в полостях левого предсердия или левого желудочка, из клапанных отложений, фрагменты тромбов и кальцификаты атеросклеротических бляшек проксимальных и прецеребральных артерий и дуги аорты, парадоксальная эмболия (из венозной системы), а также эмболы из фрагментов опухоли, инфекционные эмболы [13].
В настоящее время показана роль различных форм нарушений сердечного ритма, в первую очередь пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП), а также таких, как пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, синдром слабости синусового узла, эпизоды учащения ритма при искусственном водителе ритма [14], в развитии тромбоэмболического инсульта. Значительное внимание сфокусировано на скрытой ФП как причине криптогенного инсульта. В целом в ряде исследований показано, что скрытая пароксизмальная фибрилляция предсердий определяется у 10–20 % больных с криптогенным ИИ, но многие эпизоды очень короткой продолжительности (от нескольких секунд до нескольких минут). В исследовании ASSERT (изучение бессимптомной ФП и инсульта у пациентов с водителем ритма и купирование ФП при помощи стимуляции предсердий) приняли участие 2580 пациентов в возрасте 65 лет и старше с артериальной гипертонией и без ФП в анамнезе, у которых был имплантирован водитель ритма. Субклинические предсердные аритмии были выявлены у 261 пациента (10 %) и были связаны с повышенным риском развития ФП, ИИ и системной эмболии, независимо от других факторов риска инсульта (ОР 2,49, 95% ДИ 1,28–4,85; р = 0,007) [15–19]. Пароксизмальная суправентрикулярная тахиаритмия была определена как новый потенциальный фактор риска развития инсульта в ходе проведения крупного ретроспективного когортного исследования в США. Пароксизмальная суправентрикулярная тахиаритмия была независимо связана с повышенным риском инсульта у пациентов старше 65 лет, но не у лиц моложе 65 лет (ОР 2,48, 95% ДИ 1,96–3,13) [20].
Анализ причин развития инсульта у лиц молодого возраста показал, что их структура отличается от таковых у лиц старшего и пожилого возраста [21]. В многочисленных исследованиях показано, что нередко у пациентов с криптогенным инсультом, особенно в молодом возрасте, при обследовании выявляются так называемые источники кардиоэмболии низкого риска: кальцификация митрального кольца, аневризма межпредсердной перегородки, миксоматозная дегенерация митрального клапана при пролапсе, незаращение овального окна в межпредсердной перегородке [22–25]. Показано, что у молодых больных (до 55 лет) с криптогенным инсультом при обследовании с помощью чреспищеводной эхокардиографии открытое овальное окно выявляется более чем в половине случаев. Механизм развития инсульта при этом заключается в парадоксальной эмболии из правых отделов сердца при наличии шунтирующих потоков справа налево.
В ряде исследований была выявлена связь между дефектом овального окна, особенно в сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки, и таким широко распространенным страданием в популяции, как мигрень [26]. У 581 больного с криптогенным инсультом и дефектом овального окна мигрень наблюдалась в 27 % случаев, тогда как у пациентов без него — только в 14 %. В исследовании MIST у 432 больных с частыми приступами мигрени наличие право-левого шунта было выявлено в 60,2 % случаев, что значительно чаще, чем в общей популяции. При этом после хирургического закрытия овального окна отмечена редукция головных болей [27].
Аневризма межпредсердной перегородки (выбухание части межпредсердной перегородки в сторону правого или левого предсердия) может осложняться тромбообразованием в левом предсердии, что позволяет относить эту патологию к факторам риска инсульта. Аневризма межпредсердной перегородки нередко сочетается с незаращением овального отверстия в межпредсердной перегородке, что может стать причиной инсульта, развившегося по механизму парадоксальной эмболии. Показано также, что сочетание этих патологий приводит к инсульту в 2 раза чаще, чем изолированный дефект [28]. При обследовании 30 больных ИИ молодого возраста (от 19 до 50 лет) в качестве этиологического фактора инсульта С.К. Евтушенко были выявлены: болезнь мойя-мойя, аплазия интракраниальных сосудов, антифосфолипидный синдром, диссекция сонной артерии, прием гормональных контрацептивов, а также открытое овальное окно [29].
Возможной причиной криптогенного инсульта может быть не только кардиогенная, но и артериальная эмболия. Диагностические критерии позволяют установить атеротромботический подтип ИИ при наличии атеросклеротического стеноза крупной артерии ≥ 50 % просвета, но при этом не учитывается состояние атеросклеротической бляшки. Однако нестенотические бляшки в сонных, подключичных и позвоночных артериях также могут быть причиной атероэмболии при наличии изъязвления, разрыва бляшки [30]. Так, у 32 больных с криптогенным инсультом и нестенозирующими каротидными бляшками осложненные бляшки на ипсилатеральной стороне были у 38 % и отсутствовали на контралатеральной стороне [31]. Еще одной причиной атероэмболии может стать атерома дуги аорты, которая может быть подвижной, но ее выявление затруднено при рутинном обследовании, а выявление возможно только с помощью чреспищеводной эхокардиографии или КТ-ангиографии [32, 33].
Таким образом, многочисленные исследования показывают, что у большинства пациентов с криптогенным инсультом можно обнаружить различные потенциальные источники эмболии. Вероятно, что при таком инсульте механизм эмболии является наиболее частым. Однако идентификация этих источников эмболии у пациентов с ИИ не всегда возможна или остается неопределенной, так как это потенциальные источники эмболии низкого риска: дисфункция левого желудочка, кальцификация кольца митрального клапана, открытое овальное окно, стаз в левом предсердии, нестенозирующие атеросклеротические каротидные бляшки, атеромы дуги аорты [34]. В большинстве случаев эти «неизвестные» источники эмболии кардиогенной природы. Это позволило группе исследователей R.G. Hart, H.-Ch. Diener и др. сформулировать гипотезу о том, что доминирующим механизмом криптогенного инсульта является эмболия из неустановленных источников, и предложить новую клиническую концепцию об «эмболическом инсульте неопределенной причины» — ESUS (Embolic stroke of undetermined source) [35]. Необходимость создания этой концепции обусловлена тем, что адекватный менеджмент криптогенного инсульта невозможен в связи с отсутствием стандартизированных диагностических критериев и определенной концепции применения антитромботической терапии для вторичной профилактики. Исследователи основывают диагноз «эмболический инсульт неопределенной причины» на исключении кардиоэмболических источников высокого риска, окклюзирующего атеросклероза проксимальных артерий и лакунарного инсульта вследствие «болезни мелких артерий».
Предложенные диагностические критерии ESUS включают:
— наличие нелакунарного инфаркта мозга при проведении КТ или МРТ;
— отсутствие экстра- или интракраниального стенозирующего атеросклероза ≥ 50 % просвета артерий, соответствующих зоне ишемии;
— отсутствие кардиогенных источников эмболии высокого риска (перманентная или пароксизмальная фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, внутрисердечные тромбы, недавний (< 4 недель) инфаркт миокарда, искусственные клапаны сердца, миксома предсердий или другая опухоль сердца, митральный стеноз, клапанные вегетации, инфекционный эндокардит, снижение фракции выброса левого желудочка < 30 %);
— отсутствие других идентифицированных специфических причин инсульта (артерииты, диссекция, мигрень, вазоспазм).
Необходимые диагностические процедуры для ESUS должны включать:
— КТ или МРТ головного мозга;
— 12-канальную ЭКГ;
— эхокардиографию;
— 24-часовой холтер-мониторинг ЭКГ для регистрации сердечного ритма;
— визуализацию экстра- и интракраниальных артерий, соответствующих зоне ишемии (катетерная, МР- или КТ-ангиография, экстра- и транскраниальная ультразвуковая допплерография);
— визуализацию проксимальной дуги аорты, специальные коагуляционные тесты в крови не являются обязательными.
Диагноз криптогенного инсульта является диагнозом исключения, тогда как концепция ESUS постулирует эмболические патофизиологические механизмы ИИ и основана на визуализации нелакунарного инфаркта, отсутствии окклюзирующего атеросклероза проксимальных артерий и источников кардиогенной эмболии высокого риска. Авторы полагают, что это более целесообразно с клинической точки зрения, так как дает возможность предположить, что для вторичной профилактики новые пероральные антикоагулятнты будут более эффективны, чем аспирин, и это дает основание для будущих рандомизированных исследований.
Список литературы
Список литературы нахордится в редакции