Мобильная версия

Жінка та війна: формули виживання

Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство и гинекология (582) 2016 (тематический номер)

ВПЧ-тестирование в цервикальном скрининге

Авторы: Рыкова О.В. - Руководитель клинического направления лабораторной диагностики медицинской лаборатории «Синэво»

Рубрики: Акушерство и гинекология

Разделы: Справочник специалиста

Введение

Рак шейки матки (РШМ) остается одной из актуальных проблем современного здравоохранения: в разных странах мира занимает 2–3-е место в структуре гинекологических онкологических заболеваний и является ведущей причиной смертности от раковых заболеваний у женщин. Различают два гистологических типа: плоскоклеточный тип является основным и составляет до 84 % в структуре РШМ, аденокарциномы встречаются реже (16 %), однако динамика последних лет свидетельствует о росте заболеваемости именно данным типом, что частично связано со сложностями своевременной диагностики на этапе предраковых изменений [4, 5]. Предложенная Г. Папаниколау традиционная цитология за многие десятилетия показала свою эффективность, особенно в странах с хорошо организованным цервикальным скринингом, и позволила снизить заболеваемость и смертность на 50–70 %. Однако результаты использования данного метода показали недостаточную диагностическую чувствительность традиционной цитологии, которая в среднем составляет 50–70 % [3]. Одним из механизмов ее повышения является увеличение частоты исследований. Однако это не решает вопросы своевременного выявления предраковых стадий аденокарцином, что приводит к росту заболеваемости даже в странах с хорошо организованным цервикальным скринингом [5, ESGO]. Внедрение жидкостной цитологии позволило улучшить качество мазка, однако значительного повышения диагностической чувствительности, по результатам целого ряда исследований, это не дало. Это обусловлено сохранением высокой зависимости результата от соблюдения правил подготовки, качества взятия материала для тестирования и доступности получения полноценного материала, особенно в случаях зоны трансформации 3-го типа [6].

В настоящее время этиологическая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) в развитии рака шейки матки является доказанной [7]. Впервые серьезные предположения о возможной роли ВПЧ в развитии РШМ были сделаны еще в середине 70-х годов ХХ века. Биологическим доказательством этиологического фактора ВПЧ является обнаружение вирусного генома в ядрах клеток опухоли, продукции онкобелков Е6/Е7, которые, взаимодействуя с р53 и PRB, приводят к нарушению процессов апоптоза клетки и обеспечивают неконтролируемый рост опухоли. Это интегрированная стадия вируса, которая наступает после первичной стадии гиперпродукции вируса (эписомальной стадии). В среднем до развития РШМ проходит около 10 лет после инфицирования вирусом, поэтому отрицательные результаты ВПЧ-тестирования позволяют прогнозировать низкие риски развития РШМ на ближайшие 5–8 лет, что положено в основу увеличения интервалов повторных обследований для данной категории женщин в рамках цервикального скрининга.

Признание этиологической роли ВПЧ в развитии РШМ привело к разработке алгоритмов цервикального скрининга, включающего ВПЧ-тестирование. Результаты различных исследований показали, что ВПЧ-тестирование на 30 % более чувствительно, чем цитология, для выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2-й ст. и на 22 % — для выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3-й ст. Отрицательные результаты

ВПЧ-тестирования обеспечивают лучшую прогностическую значимость в отношении прогноза развития РШМ по сравнению с нормальными результатами цитологии (традиционной/жидкостной). Однако включение ВПЧ-тестирования в цервикальный скрининг имеет и свои недостатки: в силу более низкой специфичности (особенно в молодом возрасте) данного теста повышается процент не-обоснованных обследований и вмешательств. Для решения вопроса о повышении специфичности в настоящее время рекомендовано использовать тесты, позволяющие выявлять не просто инфицирование вирусом, а наличие интегрированной стадии, стадии продукции онкобелков Е6/Е7. В мире проводятся исследования по эффективности использования маркеров пролиферации р16/ki67 (иммуноцитохимического окрашивания цитологических мазков), отражающих интегрированную стадию вируса, прямое определение экспрессии онкобелков Е6/Е7, определение мРНК вируса [8]. Перспективным является внедрение тестов, определяющих мутации генов-супрессоров опухолевого роста (CADM и Mal) [10].

Лабораторная диагностика инфицирования вирусом папилломы человека

В настоящее время для идентификации вирусной ДНК используются различные методики ее гибридизации и молекулярной диагностики (в первую очередь метод ПЦР). В Украине наиболее распространенным лабораторным методом выявления ВПЧ является ПЦР-диагностика: данный метод позволяет в короткие сроки выявить факт наличия вируса, провести генотипирование и оценить вирусную нагрузку. Клиницисту необходимо знать о различиях тех или иных тестов молекулярной диагностики для возможности выбрать наиболее оптимальный тест для решения той или иной клинической задачи.

Оценка наличия вирусной ДНК методом ПЦР может быть проведена в качественном или количественном формате. Качественный метод ПЦР позволяет оценить наличие или отсутствие геномного материала возбудителя, и, таким образом, в бланке результата клиницист получает информацию о том, обнаружен или не обнаружен возбудитель. Необходимо учитывать, что данный метод ВПЧ-тестирования может быть применен в формате оценки наличия нескольких генотипов одновременно (без выявления конкретного генотипа) или оценки наличия конкретных генотипов, но в качественном формате (генотипирование). Выбор теста в данном случае будет зависеть от диагностических задач: для первичного скрининга достаточно провести тестирование в качественном формате оценки наличия вируса (без генотипирования). Для оценки не просто наличия, но и для формирования конкретного алгоритма ведения пациента клиницисту необходимо определить конкретный генотип, так как, например, наличие 16-го или 18-го генотипа показывает более высокие риски канцерогенеза и необходимость прицельного обследования. На сегодняшний день большинство имеющихся ВПЧ-тестов генотипируют данные типы вируса, ответственные за 70 % всех случаев РШМ. В отношении ВПЧ данный вариант ПЦР-анализа позволяет определить наличие инфицирования, выявить конкретный генотип и количество имеющихся генотипов, персистенцию (в том числе и конкретного генотипа), однако не позволяет оценить вирусную нагрузку, которая играет ключевую роль в реализации канцерогенного потенциала вируса. Эти параметры возможны при проведении ПЦР-анализа в количественном формате выдачи результата. Наличие вирусной нагрузки более 3 lg, динамика персистенции вируса с нарастанием количества будут свидетельствовать о высоком риске канцерогенеза.

Стратегии использования ВПЧ в рамках цервикального скрининга

Этиологическая роль ВПЧ в канцерогенезе и высокая диагностическая чувствительность (до 98 %) ВПЧ-тестирования определили диагностическую значимость и стратегии использования данного метода в цервикальном скрининге и ведении пациенток с патологией шейки матки:

— тест для сортировки результатов цитологического исследования (традиционной или жидкостной цитологии);

— тест первичного скрининга вместе с цитологией (традиционной или жидкостной);

— тест первичного скрининга в рамках цервикального скрининга с последующей цитологией;

— контроль эффективности лечения.

При направлении на ВПЧ-тестирование и интерпретации результатов клиницисту необходимо учитывать следующие особенности данного исследования:

— на сегодняшний день 15 генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска признаны как этиологические причины развития РШМ;

— 16-й и 18-й генотипы являются наиболее распространенными генотипами, которые встречаются в 70 % плоскоклеточного РШМ и приблизительно в 90 % аденокарцином [1, 9];

— при направлении на ВПЧ-тестирование в рамках оценки прогноза развития РШМ (в том числе при отсутствии изменений по данным цитологического исследования) или наличия предраковых стадий необходимо определять только генотипы ВПЧ ВКР. При этом, несмотря на то, что генотипы 16 и 18 составляют 70 % от всех злокачественных поражений шейки матки, для обеспечения эффективности скрининга оптимально направлять пациенток на тесты, позволяющие выявлять и другие генотипы ВПЧ ВКР. Это обеспечит выявление остальных 30 % женщин с риском развития онкологического заболевания;

— наличие изменений по данным визуальных методов обследования, цитологии и отрицательных результатов ВПЧ-тестирования на генотипы ВПЧ ВКР требует исключения генотипов низкого канцерогенного риска, в первую очередь 6-го и 11-го генотипов, которые могут вызывать изменения эпителия шейки матки без злокачественного перерождения;

— наиболее оптимальным тестом оценки риска канцерогенеза является тест, позволяющий определить конкретный генотип (один или сочетание нескольких), оценить вирусную нагрузку, выявить интегрированную стадию вируса (стадию продукции онкобелков Е6/Е7).

Инфицирование ВПЧ ВКР является необходимым, но не единственным условием канцерогенеза, поэтому при интерпретации результатов ВПЧ-тестирования в рамках цервикального скрининга необходимо учитывать возраст женщины, генотип вируса, количество выявляемых генотипов, вирусную нагрузку и ее динамику, персистенцию вируса более 12 месяцев. Все эти результаты сопоставляются с результатами других методов обследования и позволяют определить тактику ведения и лечения женщины.

Интерпретация результатов тестирования

Выявление инфицирования ВПЧ ВКР позволяет отнести больную к группе высокого риска по возможному развитию РШМ, однако тактика ведения определяется возрастом и характером изменений, которые выявляются по данным других исследований (цитологии, кольпоскопии и диагностических проб).

Отмечается высокий процент инфицированных в возрасте до 30 лет: 10–15 % в возрасте 20–25 лет, 7 % — в 30 лет и 3–5 % — после 35 лет. В 80 % случаев в молодом возрасте вирус самоэлиминируется в течение первого года, в 90 % случаев это произойдет в течение двух лет. Поэтому данный тест в мировых протоколах используется в программах цервикального скрининга как дополнительный тест к цитологическому исследованию (тест сортировки) при выявлении аномальных мазков для определения тактики ведения больной (целесообразно проведение кольпоскопии с биопсией, определение сроков повторного обследования). В случае выявления 16-го и 18-го генотипов тактика ведения более агрессивная с учетом высокого канцерогенного потенциала данных генотипов.

Для женщин старше 30 лет диагностическая значимость выявления положительных результатов возрастает, особенно в перименопаузе/менопаузе. Это определяет место ВПЧ-тестирования в цервикальном скрининге для данной категории женщин согласно современным мировым алгоритмам: ВПЧ-тестирование рассматривается как метод первоначального тестирования (самостоятельного) или в комплексе с цитологическим исследованием. Положительные результаты теста на ВПЧ имеют не только диагностическую, но и большую прогностическую значимость, чем результаты на цитологию: выявление положительного результата ВПЧ-теста определяет необходимость более углубленного обследования пациентки, особенно при выявлении 18-го типа, который ассоциируется с высокими рисками наличия аденокарциномы.

При выявлении положительного результата ВПЧ-тестирования при нормальных цитологических мазках или незначительных изменениях требуется повторное обследование через 6–12 месяцев (в зависимости от данных цитологии и визуальных методов обследования). Персистирование вируса более года на фоне проводимого лечения говорит о высоких рисках развития или уже наличии тяжелой патологии шейки матки и определяет необходимость углубленного обследования: биопсии с последующим гистологическим исследованием. Особого внимания такое сочетание лабораторных тестов заслуживает у женщин старше 30 лет, что обусловлено, с одной стороны, изменениями в зоне трансформации, приводящими к возможности получения недостаточного количества материала из шейки матки для цитологического исследования, с другой стороны, с возрастом процент инфицированных женщин значительно снижается, возможность персистирования увеличивается и диагностическая значимость положительного результата ВПЧ-теста значительно увеличивается. В случае выявления 18-го генотипа необходимо исключение аденокарциномы.

Отрицательные результаты ВПЧ-тестирования позволяют отнести больную к группе низкого риска развития РШМ в ближайшие 5 лет, а при наличии патологических изменений в результате цитологического исследования необходимо провести дополнительное тестирование на поиск возможных других факторов развития цервикальной патологии.

Кроме того, с учетом высокой диагностической чувствительности ВПЧ-тестирования данный тест нашел свое место в алгоритме оценки эффективности проведенного лечения по поводу имеющейся патологии шейки матки: в мировых алгоритмах рекомендуется проводить ВПЧ-тестирование через 6 месяцев после проведенного лечения либо как самостоятельный тест, либо в комплексе с цитологическим исследованием [12]. При этом ведущее значение для прогноза отведено результату ВПЧ-теста: при положительных результатах даже на фоне нормальных результатов цитологического мазка женщина нуждается в углубленном обследовании, что говорит о высоких рисках прогрессирования патологического процесса в шейке матки.

Заключение

В настоящее время цитологическое исследование во многих странах мира остается основным методом скрининга РШМ: использование традиционного цитологического исследования или более чувствительной жидкостной цитологии зависит от возможностей в каждой отдельной стране. Однако, несмотря на явное преимущество и доказанную эффективность в профилактике РШМ цитологического мазка при проведении скрининговых исследований по сравнению с другими методами диагностики РШМ, цитологическое исследование имеет и существенные недостатки, которые могут усложнить работу гинеколога и повлиять на свое-

временность лечения. В первую очередь это недостаточная диагностическая чувствительность, обусловленная высокой зависимостью от качества полученного материала. Стремление увеличить эффективность программы скрининга и признание ВПЧ как этиологического фактора развития РШМ привели к разработке молекулярных методов выявления вируса с учетом основных эффектов воздействия вируса на клетку, которые имеют высокую диагностическую чувствительность по сравнению с цитологическим исследованием. Современные стратегии цервикального скрининга объединили эти два метода: недостаточная диагностическая чувствительность цитологического исследования компенсирована высокой диагностической чувствительностью ВПЧ-тестирования, а недостаточная специфичность последнего компенсирована высокой диагностической специфичностью цитологического метода. Клиницисту в его повседневной практике сочетание этих двух методов даст возможность своевременно выявить начальные, предраковые стадии и провести лечение, что позволит снизить заболеваемость и смертность от РШМ.

Список литературы

1. Wright T.C., Stoler M.H., Sharma A. et al. Evaluation of HPV-16 and HPV-18 genotyping for the triage of women with high-risk HPV+ cytology-negative results // Am. J. Clin. Pathol. — 2011. — 136. — 578-586.

2. FDA Approves First Human Papillomavirus Test for Primary Cervical Cancer Screening [News]. Silver Spring, Md: Food and Drug Administration, 2014. — Available online. Last accessed September 18, 2014.

3. Cuzick J., Clavel C., Petry K.U., Meijer C.J., Hoyer H., Ratnam S. et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening // Int. J. Cancer. — 2006. — 119. — 1095-101.

4. Li N., Franceschi S., Howell-Jones R., Snijders P.J., Clifford G.M. Human papillomavirus type distribution in 30,848 invasive cervical cancers worldwide: Variation by geographical region, histological type and year of publication // Int. J. Cancer. — 2011. — 128. — 927-35.

5. Bulk S., Visser O., Rozendaal L., Verheijen R.H., Meijer C.J. Incidence and survival rate of women with cervical cancer in the Greater Amsterdam area // Br. J. Cancer. — 2003. — 89. — 834-9.

6. Confortini M., Bergeron C., Desai M., Negri G., Dalla P.P., Montanari G. et al. Accuracy of liquid-based cytology: comparison of the results obtained within a randomized controlled trial (the New Technologies for Cervical Cancer Screening Study) and an external group of experts // Cancer Cytopathol. — 2010. — 118. — 203-8.

7. Walboomers J.M., Jacobs M.V., Manos M.M., Bosch F.X., Kummer J.A., Shah K.V. et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide // J. Pathol. — 1999. — 189. — 12-9.

8. Petry K.U., Schmidt D., Scherbring S., Luyten A., Reinecke-Luthge A., Bergeron C. et al. Triaging Pap cytology negative, HPV positive cervical cancer screening results with p16/Ki-67 Dual-staine cytology // Gynecol. Oncol. — 2011.

9. Munoz N., Bosch F.X., Castellsague X., Diaz M., de Sanjose S., Hammouda D. et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? the international perspective // Int. J. Cancer. — 2004. — 111. — 278-85.

10. Overmeer R.M., Henken F.E., Bierkens M., Wilting S.M., Timmerman I., Meijer C.J. et al. Repression of MAL tumour suppressor activity by promoter methylation during cervical carcinogenesis // J. Pathol. — 2009. — 219. — 327-36.

11. European Commission. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. — 2nd ed. / Arbyn M., Anttila A., Jordan J., Ronco G., Schenck U., Segnan N., Wiener H., Herbert A., Daniel J., von Karsa L., European Commission, editors. — Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008. — Р. 1-291.

12. Arbyn M., Sasieni P., Meijer C.J., Clavel C., Koliopoulos G., Dillner J. Chapter 9: Clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses // Vaccine. — 2006. — 24 (Suppl. 3). — S78-S89.