Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (568) 2016 (тематический номер)

Хронический бронхит (ХБ) очень часто сопровождается обструкцией дыхательных путей и особенно часто встречается у курильщиков. Считается, что ХБ приводит к гиперсекреции слизи в дыхательных путях — одному из компонентов хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [1], а также связан с высокой заболеваемостью и высокими затратами на медицинскую помощь [2]. Пациенты с хроническим бронхитом и ХОБЛ страдают рецидивирующими обострениями с увеличением объема мокроты и/или ее гнойного компонента, кашля и одышки, что обусловливает клиническое ухудшение и составляет значительную долю издержек, связанных с уходом за пациентами данной группы [3–5].

Имеются доказательства, свидетельствующие о воспалительных и морфологических изменениях в дыхательных путях, связанных со снижением функции цилиарного эпителия и гиперплазией слизистых желез. Кроме того, в недавних исследованиях была подчеркнута важная роль слизи в ограничении воздушного потока и прогрессировании заболевания [6, 7].

Для улучшения исходов при ХБ/ХОБЛ в качестве дополнительной терапии как хронического заболевания, так и эпизодов его обострения было предложено применение муколитиков, однако их значение по-прежнему остается невыясненным [8].

Эрдостеин утвержден для лечения острых и хронических легочных заболеваний более 10 лет назад. При использовании препарата отмечается улучшение реологических свойств мокроты у пациентов с гиперсекрецией слизи благодаря активному метаболиту (Мет-I), содержащему свободную тиольную группу [9]. Несмотря на несколько опубликованных исследований, в которых показано благоприятное воздействие эрдостеина у пациентов с ХБ/ХОБЛ, по-прежнему имеются заметные различия в представлении о его эффективности.

Цель данного систематического обзора — провести анализ доступных доказательных данных, свидетельствующих о возможной эффективности и клинически значимых улучшениях у пациентов с ХБ/ХОБЛ при лечении эрдостеином.

2. Методы

Настоящий систематический обзор был выполнен в соответствии с рекомендациями «Надлежащей практики публикации данных метаанализов» (Quality of Reporting of meta-analyses, QUORUM) [10].

3. Типы исследований

В настоящем метаанализе были использованы данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сфокусированных на сравнении эрдостеина с плацебо или муколитиками и содержащих данные об эффективности и безопасности при лечении длительностью 7–10 дней.

4. Типы пациентов

В исследования, данные которых использовались в настоящем метаанализе, включались взрослые пациенты с хроническим бронхитом (ХБ) в анамнезе, определявшимся главным образом такими критериями, как наличие кашля и продукция мокроты на протяжении по меньшей мере трех месяцев в год в течение двух лет подряд. В трех крупных исследованиях также имелись доказательства обструкции дыхательных путей, которая определялась снижением соотношения объема форсированного выдоха за 1 с/форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) по меньшей мере на 10 % от теоретически нормального значения [11–13].

Пациентов включали в исследование во время либо эпизода обострения, либо стабильной фазы заболевания. Диагноз обострения основывался на увеличении выделяемой слизисто-гнойной мокроты, наличии кашля и лихорадки. Три исследования дополнительно предусматривали выделение чувствительных к антибактериальным препаратам штаммов бактерий в мокроте [11, 14, 15]. В двух исследованиях допускалось включение пациентов с острым гиперсекреторным бронхитом [15, 16].

5. Типы вмешательств

Эрдостеин (капсулы 300 мг) назначался 2 или 3 раза в сутки в дополнение к базовой терапии, как правило, антибиотиками и бронходилататорами (β2-агонисты и аминофиллины) — у пациентов с обострением и бронходилататорами — у пациентов со стабильным течением заболевания.

Плацебо или муколитики (амброксол, N-ацетилцистеин, карбоцистеин, собрерол) назначались по такой же схеме, что и эрдостеин (2 или 3 раза в сутки), в дополнение к базовой терапии.

6. Типы исходов

Были изучены следующие исходы: 1) кумулятивный индекс общей эффективности (cumulative global efficacy index, cGEI) — сумма всех показателей оценки респираторных симптомов; 2) показатели оценки отдельных респираторных симптомов (частота кашля и его интенсивность, вязкость мокроты и характеристика гнойного компонента, затрудненное отхаркивание, хрипы при аускультации, вызванные катаральным воспалением, одышка); 3) общая оценка эффективности (ООЭ) исследователем и частота нежелательных явлений (НЯ). В оригинальных исследованиях для оценки симптомов пациентами использовались подобные оценочные системы со шкалами в диапазоне 0–3 балла, где 0 = отсутствие симптома, 3 = наихудшая степень тяжести симптома, которую только можно представить.

В частности, частота кашля: 1 = спорадические приступы кашля/легкой степени/эпизодические случаи, 2 = повторяющиеся приступы кашля в дневное время/умеренной степени/частые приступы, 3 = повторяющиеся приступы кашля в дневное и ночное (с нарушением сна) время/тяжелой степени/постоянный; интенсивность кашля: 1 = легкий/не беспокоит, 2 = умеренный/в меру беспокоит, 3 = сильный/очень беспокоит; вязкость мокроты: 1 = водянистая, 2 = умеренная вязкость, 3 = вязкая и густая; характеристика гнойного компонента мокроты: 1 = слизистая, белесоватая, 2 = слизисто-гнойная, желтоватая, 3 = гнойная, интенсивно желтая; трудности с отхаркиванием: 1 = отхаркивание требуется редко/мокрота легко отходит при первой попытке/отхаркивание практически не затруднено, 2 = отхаркивание требуется часто/на отхаркивание требуется несколько попыток/отхаркивание затруднено в умеренной степени, 3 = отхаркивание требуется постоянно/на отхаркивание требуются значительные усилия/отхаркивание значительно затруднено; хрипы при аускультации, вызванные катаральным воспалением: 1 = незначительные, 2 = умеренные, 3 = значительные/выраженные; одышка: 1 = при быстрой ходьбе/умеренной физической нагрузке, 2 = при обычной ходьбе/минимальной физической нагрузке, 3 = при малейшем усилии/в покое. Категории расценивались как сопоставимые.

В одном исследовании [12] такие симптомы, как частота и интенсивность кашля, затрудненное отхаркивание и одышка, оценивались по 5-балльной шкале.

ООЭ исследователем основывалась на 3-балльной шкале, где 0 = отсутствует/неудовлетворительная эффективность; 1 = хорошая эффективность; 3 = отличная эффективность/нормализация состояния. В трех исследованиях [16–18] эффективность определяли с помощью таких категорий, как «отсутствует», «сомнительная» или «присутствует»; в одном исследовании [12] для оценки использовалась 5-балльная шкала («отсутствует», «неудовлетворительная», «умеренная», «хорошая», «отличная»).

Во всех исследованиях безопасность оценивали по частоте развития нежелательных явлений во время лечения, особое внимание уделялось жалобам со стороны желудочно-кишечного тракта.

7. Поиск исследований

Был произведен систематический литературный поиск соответствующих требованиям клинических исследований без языковых ограничений (Pub Med, Google Scholar и Scirus по таким терминам, как «хронический бронхит», «ХОБЛ» и «обострение», в сочетании с термином «эрдостеин»). Кроме того, мы связались с производителем эрдостеина (Edmond Pharma s.r.l., Италия) и сделали запрос о любых возможных непроиндексированных публикациях и соответствующих неопубликованных исследованиях. Были рассмотрены индивидуальные данные пациентов с ХБ из опубликованных и неопубликованных исследований, включенные в пакет заявки на регистрацию лекарственного препарата в Европе в 2005 г.

8. Извлечение данных

Из каждого выбранного исследования извлекалась следующая информация: первый автор, год публикации, информация о дизайне исследования, исследуемое лечение (вид препарата, схема и длительность применения), характеристики пациентов (общее число, возрастное и половое распределение, количество рандомизированных и количество включенных в анализ пациентов), конечные точки исследования, а также типы наблюдавшихся нежелательных явлений.

Качество выбранных исследований оценивалось согласно утвержденной 5-балльной шкале [19] с определением диапазона факторов, влияющих на качество исследования: методы рандомизации, маскировки, а также описание пациентов, досрочно прекративших участие/досрочно выведенных из исследования. Оценка качества исследований, включавшихся в метаанализ, проводилась двумя независимыми рецензентами. Различия в оценке разрешались в ходе процедуры согласования расхождений, принимая во внимание оригинальную статью/обзор.

9. Статистический анализ

Исследования группировали в соответствии с типом препарата сравнения (активный препарат или плацебо), качеством исследования (оценки по шкале Джадада 1–2 и 3–4–5 соответственно), а также статусом публикации исследования (опубликовано/не опубликовано).

Суммарным критерием для оценки индивидуальных респираторных симптомов, а также cGEI выступали средние значения разницы в изменении показателей от исходного уровня до завершения лечения в двух группах лечения.

При ООЭ эрдостеина в сопоставлении с группами активного препарата сравнения либо плацебо улучшения в отношении явлений, представляющих интерес, оценивались по следующим категориям: «хороший результат», «отличный результат», «положительный результат».

Общая оценка эффектов лечения с течением времени в отношении установленных критериев и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ) рассчитывались с помощью метода обратной дисперсии для непрерывных переменных и метода Мантеля — Хензеля для дихотомических переменных.

Для объединения оценок применялись модели с фиксированными или случайными эффектами, исходя из наличия статистической гетерогенности. Статистическая гетерогенность устанавливалась на уровне значения I2 > 50 % [20]. Для оценки гетерогенности включенных в метаанализ исследований использовался Q-критерий Кокрана [21]. Для значений p < 0,10 допущение об однородности считалось недействительным.

Развитие нежелательных явлений было проанализировано с помощью описательной статистики.

Все статистические анализы были выполнены с помощью статистического программного обеспечения SAS версии 9.1 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США), а также программного обеспечения REVMAN 4.2, предоставленного организацией Кокрановского сотрудничества.

10 .Результаты

10.1. Выбор исследований

Были получены данные 31 потенциально соответствующего требованиям исследования у пациентов с ХБ/ХОБЛ. Схема выбора исследований представлена на рис. 1.

Шестнадцать работ были исключены по следующим причинам: в 3 оценивались только реологические свойства слизи [22–24], 2 были исследованиями по подбору диапазона доз [25, 26], 5 имели несоответствующий дизайн [27–31], в 3 работах не была предусмотрена оценка симптомов после курса лечения длительностью до 10 дней [32–34], в 1 использовалась другая лекарственная форма эрдостеина [35], а еще 2 исследования содержали неполную информацию об эффективности [35, 37]. Таким образом, только 15 РКИ были включены в окончательный анализ.

10.2. Характеристики исследования

Главные характеристики 15 отобранных РКИ, включивших 1046 пациентов, представлены в табл. 1.

Шесть исследований, включивших 587 пациентов, были рандомизированными двойными слепыми исследованиями по сравнению эрдостеина с плацебо, четыре были проведены у пациентов с обострением ХБ/ХОБЛ, а два — со стабильным хроническим обструктивным бронхитом. Эрдостеин в дозе 300 мг либо плацебо принимались 2 или 3 раза в сутки в дополнение к основной терапии. В 9 РКИ (n = 459) эрдостеин сравнивали с другими муколитиками (амброксол, N-ацетилцистеин, карбоцистеин, собрерол), из них шесть исследований были двойными слепыми и три — простыми слепыми. У большинства пациентов имело место обострение ХБ/ХОБЛ, поэтому исследуемое лечение назначалось вместе с антибактериальной и бронходилатационной терапией (β2-агонисты и аминофиллин). Как эрдостеин, так и активные препараты сравнения применялись два либо три раза в сутки. Большинство РКИ включали смешанные выборки как стационарных, так и амбулаторных пациентов.

10.3. Качество исследований

Мы характеризировали испытания согласно перечню факторов, отображающих качество методологии их проведения. В целом качество большинства работ было расценено как хорошее ввиду их проспективного рандомизированного двойного слепого дизайна. Только два исследования [14, 16] не были рандомизированными, а 3 [16, 18, 38] были простыми слепыми. По мере встречаемости случаев досрочного прекращения участия пациентов в исследовании таковые были описаны надлежащим образом.

В табл. 2 приведены результаты оценки качества исследований.

10.4. Характеристики пациентов

У большинства пациентов (70,7 %) был установлен диагноз обострения ХБ/ХОБЛ, а у небольшого числа (3,3 %) присутствовали признаки астмы. Пациенты со стабильным течением ХОБЛ составляли 26,3 % выборки исследования, тогда как незначительная часть (2,9 %) не имела точного диагноза ХБ/ХОБЛ, а скорее диагноз гиперсекреторной болезни легких (острый бронхит, либо пневмония, либо рестриктивная болезнь легких). Пациентам с обострением назначались антибактериальные препараты, а 37 % получали еще и бронходилатационную терапию. Использование кортикостероидов было очень ограниченным. Стаж курения регистрировался в неполном объеме, а функциональные легочные пробы при включении не выполнялись в 4 исследованиях (72 % пациентов).

Информация, касающаяся включения пациентов в соответствующие требованиям РКИ, представлена в табл. 3.

10.4.1. Исходы

У 1046 пациентов, включенных в данный анализ, эрдостеин вызывал значимое снижение показателей cGEI в сопоставлении с препаратами сравнения (–1,02; 95% ДИ от –1,60 до –0,44; p = 0,0006). Более 

выраженный эффект наблюдался в сравнении с плацебо (–1,41; 95% ДИ от –2,49 до –0,33; p = 0,01), хотя снижение было значимым и при сопоставлении с активными препаратами сравнения (–0,66; 95% ДИ от –1,30 до –0,02; p = 0,04) (рис. 2).

Данные о частоте и интенсивности кашля сообщались в 13 и 11 РКИ соответственно (972 и 496 участников). Эрдостеин оказывал положительное влияние на частоту кашля в целом (–0,19; 95% ДИ от –0,34 до –0,03; p = 0,02), достигавшее статистической значимости в сравнении с плацебо (–0,23; 95% ДИ от –0,47 до 0,00; p = 0,05) (рис. 3). Что касается интенсивности кашля, в целом эффект эрдостеина был более значимым (–0,30; 95% ДИ от –0,44 до –0,17; p < 0,00001), чем плацебо (–0,42; 95% ДИ от –0,75 до –0,08; р = 0,01) и муколитиков (–0,26; 95% ДИ от –0,43 до –0,10; р = 0,002). Данные о вязкости мокроты и характеристиках гнойного компонента сообщались в 8 и 12 РКИ соответственно (812 и 946 участников). Эрдостеин оказывал положительное воздействие на вязкость мокроты в целом (–0,28; 95% ДИ от –0,49 до –0,07; р = 0,008) и в сравнении с плацебо (–0,27; 95% ДИ от –0,51 до –0,03; р = 0,03), однако не влиял на гнойный компонент мокроты (–0,11; 95% ДИ от –0,28 до 0,07; р = 0,25). Данные о затрудненном отхаркивании сообщались в 13 РКИ, включивших 992 пациента. Эрдостеин значительно улучшал данный симптом в целом (–0,24; 95% ДИ от –0,40 до –0,08; р = 0,004) и в сравнении с муколитиками (–0,19; 95% ДИ от –0,34 до –0,03; р = 0,02), значимая разница была почти достигнута и в сравнении с плацебо (–0,29; 95% ДИ от –0,60 до 0,03; р = 0,07), как указано на рис. 4.

Данные о хрипах при аускультации и одышке оценивались в 8 и 6 РКИ, включивших 469 и 744 пациента соответственно. Наличие хрипов при аускультации значительно уменьшилось на фоне применения эрдостеина (–0,35; 95% ДИ от –0,60 до –0,10; р = 0,006), тогда как влияние на одышку было значимым только в сравнении с плацебо (–0,17; 95% ДИ от –0,30 до –0,05).

Данные исходов по отдельным респираторным симптомам представлены в табл. 4.

Данные об эффективности лечения (ООЭ определяется врачом как «хорошая/отличная/положительная») сообщались в 13 РКИ. Эффективность лечения считалась хорошей/отличной/положительной у 297 из 472 пациентов, получавших лечение эрдостеином, и у 239 из 465 — получавших препараты сравнения. Шанс успешного лечения с помощью эрдостеина был в два раза выше в сравнении с таковым для плацебо и муколитиков (отношение шансов 2,06; 95% ДИ от 1,27 до 3,33 в целом) (рис. 5).

Статистический анализ не выявил потенциальной систематической ошибки в отношении как качества исследований, так и статуса публикации исследований (опубликовано/не опубликовано) (данные не представлены).

10.4.2. Профиль безопасности

Все препараты переносились хорошо. Нежелательные явления были выявлены у 54 пациентов (10,2 %) в группе эрдостеина и у 57 (11,0 %) — в контрольных группах. К наиболее частым нежелательным явлениям относились жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности тошнота, боль в эпигастрии или изжога, диарея или жидкий стул. Только у одного пациента, принимавшего эрдостеин, было отмечено нарушение вкусовых ощущений. Аллергические реакции были выявлены у 3 пациентов из группы эрдостеина и у 3 — из контрольных групп. Все нежелательные явления представлены в табл. 5.

11. Обсуждение

Данный систематический обзор эффективности эрдостеина включал индивидуальные данные пациентов из 15 как опубликованных, так и неопубликованных исследований, представленных в регистрационном досье компании-производителя, использовавшемся в рамках недавней регистрации препарата в Европе, и отвечавших целям данного метаанализа; в метаанализ было включено в общей сложности 1046 пациентов. Несмотря на то, что возможную систематическую ошибку, связанную с извлечением компанией исследований для настоящего анализа, полностью исключить нельзя, а также несмотря на небольшое общее количество пациентов, данная работа имеет и несколько положительных моментов, подтверждающих достоверность наблюдаемых результатов. Прямой доступ к индивидуальным данным пациентов и возможность включить неопубликованные исследования, на наш взгляд, способствовали снижению риска систематической ошибки, связанной с публикацией только положительных результатов, которая иногда может ограничивать систематический обзор, включающий лишь опубликованные данные. Кроме того, методология метаанализа предоставляет возможность преодолеть недостаток мощности отдельных исследований, что в особенности касается неопубликованных работ. В проведенном в связи с этим анализе чувствительности для оценки возможной гетерогенности вследствие различных статусов публикации и качества исследований не продемонстрировано значительной гетерогенности.

По результатам настоящего метаанализа, включившего данные исследований по сравнению эрдостеина с плацебо или муколитиками, показано, что добавление эрдостеина к базовой терапии пациентов с ХБ/ХОБЛ может быть полезным и оказывать значимые эффекты во всей включенной в исследование выборке пациентов (как с инфекционными обострениями, так и со стабильным течением заболевания). Значительно лучшие результаты у пациентов, принимавших эрдостеин, были получены в отношении кумулятивного индекса общей эффективности, а также всех индивидуальных симптомов, за исключением выраженности гнойного компонента мокроты и одышки; это подтверждалось и более высоким процентом успешного лечения согласно результатам окончательной оценки эффективности врачом.

Превосходство эрдостеина было особенно выражено при сравнении с плацебо. Учитывая тот факт, что в проанализированных исследованиях большинство пациентов (а именно больных с острой респираторной инфекцией) получали антибиотики, мы пришли к выводу, что эрдостеин в комбинации с антибактериальной терапией оказался более эффективным, нежели монотерапия антибиотиками [11, 14, 15, 39]. Индекс общей эффективности и ООЭ врачом (при наличии таких данных) выступали в пользу эрдостеина во всех исследованиях. Показатели оценки индивидуальных симптомов, связанных с кашлем и отхаркиванием, в том числе таких более объективных показателей, как хрипы при аускультации в двух исследованиях [11, 40], указывали на более быстрое улучшение данных симптомов в ходе лечения продолжительностью 7–10 дней у больных, дополнительно получавших эрдостеин.

Стоит учитывать, что в двух проведенных исследованиях у пациентов со стабильным течением ХБ/ХОБЛ [12, 40] влияние эрдостеина на показатели кашля и мокроты было менее очевидным, предположительно вследствие более короткой продолжительности лечения. Стоит отметить, что в другой работе, которая не рассматривалась в рамках данного метаанализа, при более длительном лечении (28 дней) значительно улучшились хронические симптомы кашля и мокроты у пациентов со стабильным течением ХБ/ХОБЛ [33]. В сравнительных исследованиях с применением плацебо было продемонстрировано значимое влияние на одышку, в результате чего было выдвинуто предположение о том, что улучшение мукоцилиарного клиренса, обусловленное эрдостеином, позволяет улучшить качество жизни пациентов с ХБ. С другой стороны, в отношении выраженности гнойного компонента эрдостеин не превосходил по активности монотерапию антибиотиками, что, собственно, не удивительно, учитывая, что антибактериальный эффект присущ антибиотикам, а не муколитикам.

Данные результаты подчеркивают потенциальную важность влияния на клиренс слизи в лечении ХБ или ХОБЛ. В то время как отказ от курения, бронходилататоры, глюкокортикостероиды и антибиотики (особенно при обострении ХБ) обеспечивают эффективный арсенал для симптоматического лечения ХБ/ХОБЛ и нормализации нарушений проходимости дыхательных путей во всех фазах заболевания, слизистому компоненту обструкции дыхательных путей, как правило, уделяется меньше внимания по сравнению с другими обратимыми компонентами данного состояния [8]. Тем не менее эффективное устранение слизи может способствовать как улучшению симптомов, так и уменьшению обструкции дыхательных путей, ввиду того что мокрота также является обратимым компонентом заболевания. В связи с этим в недавних исследованиях вырос интерес к роли слизистого компонента при заболеваниях дыхательных путей и роли муколитической/отхаркивающей терапии как дополнительной терапевтической стратегии в лечении ХБ/ХОБЛ [7].

Данные выводы указывают на то, что сочетание эрдостеина с антибиотиками более эффективно в сравнении с монотерапией антибактериальными препаратами у пациентов с ХБ/ХОБЛ, особенно это касается лечения инфекционного обострения, и выступают в поддержку добавления эрдостеина к стандартному лечению для ускорения разрешения симптомов и более быстрого восстановления.

Доступны и другие альтернативные муколитики с доказанной эффективностью у пациентов с ХБ/ХОБЛ [41, 42]. В данном метаанализе при сравнении с другими активными муколитиками в сопоставимых дозах и режимах (2 либо 3 раза в сутки) в отношении эффективности наблюдалась тенденция к превосходству эрдостеина. Эти данные были получены главным образом у пациентов с обострением ХБ, представляющих подавляющее большинство изучаемой выборки по сравнению эрдостеина с активным препаратом сравнения в рамках данного метаанализа [13, 17, 43–46]. При оценке индивидуальных симптомов наблюдалась общая тенденция в пользу эрдостеина, за исключением выраженности гнойного компонента мокроты и одышки; это выражалось в значимом снижении кумулятивного индекса общей эффективности и увеличении процентного показателя успешного лечения у больных, получавших эрдостеин. Более выраженный эффект эрдостеина может быть связан с более быстрым началом действия. Эта особенность уже была описана в фармакологической характеристике препарата [17, 47, 48].

Муколитической терапии часто не уделяется должное внимание ввиду сложностей в демонстрации эффективности на основе объективных критериев, наличия время от времени противоречащих клинических данных, а также некоторой неопределенности в отношении типа пациентов, которые могут извлечь пользу из применения препаратов данной группы.

В связи с этим следует обратить внимание на возможные недостатки исследований, рассмотренных в данном метаанализе. В исследованиях, включенных в данный метаанализ, респираторные симптомы оценивались субъективно по 0–4-балльной шкале типа шкалы Лайкерта (от отсутствия симптомов до тяжелых/почти постоянных симптомов). Не будучи утвержденными в полном объеме, данные шкалы сопоставимы с системами, использовавшимися в исследованиях с привлечением подобных выборок пациентов, для оценки эффектов других групп препаратов, например бронходилататоров и/или ингаляционных кортикостероидов (ИКС) [49–51]. Несмотря на то, что самостоятельная оценка симптомов пациентами считается важным элементом мониторинга активности и исхода лечения, субъективный компонент не всегда позволяет корректно определять эффективность лечения и может не иметь связи с более объективными критериями улучшения течения заболевания. Поэтому отсутствие утвержденного метода для оценки тяжести симптомов может ограничить достоверность результатов данного обзора. Следует отметить, однако, что для данных целей доступно всего несколько инструментов. Разработанная относительно недавно шкала для оценки одышки, кашля и мокроты (Breathlessness, Cough and Sputum Scale, BCSS), предложенная в качестве надежного и чувствительного метода мониторинга симптомов [52], была недоступной во время исследований, использовавшихся в данном метаанализе; таким образом, рекомендуется проведение дополнительных исследований по изучению пользы эрдостеина в улучшении симптомов с применением утвержденных методов оценки, что позволит получить более достоверные и надежные данные. Другое возможное ограничение может быть связано с назначением сопутствующего лечения, а именно с редким приемом ИКС. В случае обострения базовая терапия в основном включала бронходилататоры (β2-агонисты и теофиллин) и антибиотики. Учитывая данные самых недавних опросов, указывающих на то, что ИКС принимают большинство пациентов с ХОБЛ в Европе, результаты данного анализа необходимо подтвердить у больных, получающих также ИКС, что позволит подтвердить их применимость к сегодняшней популяции пациентов, а также оценить дополнительную пользу лечения эрдостеином (или другими муколитиками) в дополнение к уже получаемой противовоспалительной терапии. Причин игнорировать возможность положительного взаимодействия противовоспалительных и отхаркивающих средств нет. Кроме того, следует помнить, что применение бронходилататоров в лечении ХБ/ХОБЛ рекомендовано вплоть до тяжелых стадий, а антибиотики представляют собой базовое лечение инфекционных обострений ХБ/ХОБЛ. Поэтому до сих пор имеется немалое количество пациентов с ХБ/ХОБЛ, которые непременно могли бы извлечь пользу от добавления к стандартной терапии эрдостеина, на что указывают результаты этого исследования.

В заключение хотелось бы сказать, что в настоящем метаанализе продемонстрирована эффективность эрдостеина у пациентов с ХБ/ХОБЛ, особенно во время обострения, и приводятся данные в поддержку опубликованного руководства Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины (American College of Chest Physicians), в котором рекомендуется краткосрочное применение эрдостеина для увеличения мукоцилиарного клиренса [53]. Более того, для подтверждения настоящих результатов и лучшего понимания долгосрочной пользы эрдостеина у пациентов с ХБ/ХОБЛ необходимо провести дополнительные исследования соответствующего масштаба с полностью утвержденными конечными точками.

Благодарность. Авторы хотели бы выразить признательность компании «Эдмонд Фарма» за предоставление данных неопубликованных исследований и данных пациентов.

Перевод с англ. Е. Куща

Оригинал статьи опубликован в Pulmonary Pharmacology & Therapeutics, 2010, Vol. 23, Issue 2