Газета «Новости медицины и фармации» 2 (562) 2016
Вернуться к номеру
Что мы делаем не так (К вопросу об акушерской агрессии, бандитизме и героизме)
Авторы: Майоров М.В. - Врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация КУЗ «Харьковская городская поликлиника № 5»), член Национального союза журналистов Украины
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 24-25 (Укр.)
Сенсация! Публикации в солидных медицинских изданиях напоминают сводки с поля боя: «акушерская агрессия» (Радзинский В.Е.), «акушерский бандитизм» (Медведь В.И.), «акушерский героизм» (Чайка В.К.)... О СМИ и говорить нечего: сплошные врачи-дельцы, шарлатаны и убийцы в белых халатах.
Что же дальше? Экстремизм, гангстеризм, терроризм?.. Или всеобщий нигилизм в сочетании с повсеместным пофигизмом?
Nomina sunt consequential rerum.
Имена суть производные от вещей
(лат.)
Позволю себе сказать несколько слов:
- имхо (от англ. imho (in my humble opinion) — русская транслитерация английского акронима, означающего «по моему скромному мнению»);
- с предварительными извинениями за врожденную занудливость и чрезмерную витиеватость стиля;
- по выражению Тацита, «Sine ira et studio» («Без гнева и пристрастия», лат.);
- по принципу «Licentiam des linquae, cum veram petas» («Не сдерживай язык, за правду ратуя», Публий Сир, лат.);
- с высоты прожитых автором лет (66) и определенного практического опыта, несмотря на уже высказанное мнение безмерно уважаемых мною старших по рангу коллег.
По порядку изложенных «убойных» названий.
Врачебная агрессия действительно имеет место быть. Но отнюдь не только в акушерстве. Ее причины различны и многообразны. Вот только некоторые.
1. Недостаточная компетентность и самонадеянность некоторых коллег, порой не ведающих, что творят. Медицина, как и прочие динамично развивающиеся в последнее время науки, находится в состоянии постоянного обновления накопленных тысячелетиями знаний, изменения прочно устоявшихся взглядов, ниспровержения былых, незыблемых ранее догм и когда-то авторитетных суждений. К сожалению, отдельные врачи напрочь забывают постулат о катастрофическом убывании знаний, которые регулярно не пополняются, в связи с чем допускают в своей практической деятельности различные погрешности и ошибки. Все это, естественно, не способствует ни выздоровлению больных, ни укреплению авторитета врача.
2. Отсутствие надлежащей преемственности и действенного контроля со стороны специалистов более высокого уровня.
3. Несовершенство и неоднозначность некоторых (страшно сказать!) директивных документов. Некоторые протоколы давно не пересматривались, а некоторые (например, содержащие среди лечебных рекомендаций БАДы и гомеопатические средства) морально устарели еще до выхода в свет.
4. Агрессивная гиперактивность некоторых фармацевтических фирм, буквально навязывающих врачам свою продукцию. К сожалению, не без помощи некоторых ученых-медиков...
5. Применение методов так называемой оборонительной медицины. Это, имхо, одна из основных причин акушерской агрессии.
«Оборона от кого? От чего? От тех последствий для врача, которые наступили, несмотря на то, что он сделал все для успешного исхода беременности» (В.К. Чайка и др.).
Об этом — чуть подробнее. По мнению многих врачей, особенно старшего и среднего поколения, никогда раньше не было так морально тяжело работать. Постоянно присутствует ощущение неясной тревоги и неотвратимой опасности, и это отнюдь не повышенная бдительность, а состояние перманентного стресса.
Фигурально выражаясь, мы регулярно оказываемся между молотом и наковальней, между Сциллой и Харибдой, под неотвратимо нависшим дамокловым мечом и устрашающим воздействием иных аналогичных мифологических аналогий и аллегорий. Бесконечные рейтинги, проверки, телефонограммы, директивы, приказы, репрессивные меры...
Критикуют и наказывают не только за несделанное, но и за сделанное (например, «лишние» анализы и обследования). Врачи акушеры-гинекологи обязаны обеспечивать рост положительных и снижение отрицательных показателей любой ценой, невзирая на объективную реальность, часто не зависящую от их профессиональных усилий.
Общественное мнение почти всегда против нас. Огромный вклад в это вносят СМИ, а также Интернет с его бесчисленными форумами «мамочек» и «овуляшек», малограмотными тусовками, переполненными воинствующими неофитами, часто являющимися реальными или потенциальными пациентами психиатров.
Чего стоит, например, только заголовок «Рада, что не послушалась гинеколога, который настаивал на прерывании беременности!» (газета «Факты и комментарии» от 7 февраля 2014 г.). И такой «сенсационно-убойный» стиль изложения становится повсеместным, что является крайне прискорбным.
Для вышестоящих инстанций клиент всегда прав, репрессии неотвратимы.
«Ни в одной врачебной специальности, кроме акушерства, нет таких репрессивных мер по отношению к врачам в случаях неблагоприятного исхода для пациентов» (Чайка В.К. и др.). Но «если общество возложит всю полноту ответственности на врача, то кто же будет лечить больных? Какой хирург отважится оперировать без стопроцентной гарантии успеха, если за спиной у него будет стоять судья? Законы нужно соблюдать, но все же...» (Бобров О.Е.).
Среди множества причин отсутствия плодотворного контакта пациента и врача следует отметить отсутствие законодательно закрепленных обязанностей каждого гражданина относительно сохранения собственного здоровья. Не подлежит сомнению, что пациент должен быть не безучастным объектом медицинских мероприятий, а равноправным, деятельным и уважающим себя и своих партнеров участником борьбы за собственное здоровье.
Имеет место явное несовершенство законодательства, долженствующего четко и однозначно регулировать и регламентировать правовые взаимоотношения врача и пациента на всех этапах оказания медицинской помощи. И даже в случаях отказа от этой помощи.
Безусловно, принципиальные решения касательно стратегии и тактики ведения беременности, лечения и родоразрешения должна принимать сама пациентка, но задача лечащего врача состоит в том, чтобы ее решения были полностью осознанными. И при наличии информированного согласия (несогласия), документально оформленного надлежащим образом, никакие санкции к врачу a priori применяться не должны. Как это происходит во всем цивилизованном мире.
При неблагоприятном исходе целесообразен только ненаказательный аудит, преследующий чисто дидактические цели, но отнюдь не перманентные поиски виновных, независимо от конкретной ситуации. И это будет гораздо эффективнее, чем существующая сейчас система презумпции виновности врача — безусловного наказания всех и вся, так сказать, по умолчанию.
Общеизвестная сентенция «Errare humanum est» («Человеку свойственно ошибаться», лат.) в полной мере относится и к представителям медицинской профессии. Под ошибкой понимают действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, условия работы, не соответствующие оптимальным, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся данные.
«Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного специалиста предусмотреть и предотвратить ее последствия» (Эльштейн Н.В.).
К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности проведения того или иного исследования. Из существенных объективных причин необходимо отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности многих болезней.
Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией, и элементарного медицинского невежества, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т.д.
«Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться.
И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее» (Кассирский И.А.).
Неверно всегда связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания — не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных способностей, интеллекта, особенностей характера и даже темперамента того или иного специалиста.
«Жизнь не укладывается в тесные рамки, доктрины, и изменчивую ее казуистику не выразить никакими догматическими формулами» (Пирогов Н.И.).
Акушерский бандитизм — весьма шокирующее словосочетание, прозвучавшее из уст глубокоуважаемого профессора В.И. Медведя, которое, без преувеличения, всколыхнуло и взбудоражило всю акушерскую общественность. Автору этих строк также дискомфортно от этого термина, однако, по совету Цицерона, «Non annumerare verba sed appendere («Слова следует не считать, а взвешивать», лат.).
Согласно «Википедии», о наличии бандитизма формально свидетельствует совокупность трех признаков: 1) участие двух или более лиц; 2) вооруженность хотя бы одного и осведомленность об этом всех членов банды; 3) сплоченность и организованность участников. Все три признака налицо, даже «вооруженность» (хирургический инструментарий)...
Немного об истоках явления, именованного акушерским бандитизмом. Труд врача, как специфическое общественное явление, имеет свои особенности, так как предполагает процесс взаимодействия людей.
«В труде врача предмет труда — человек, орудие труда — человек, продукт труда — также человек» (Грандо А.А., 1982).
Лечебно-диагностические методы неразрывно сплетаются с личностными отношениями, в связи с чем особую важность приобретают нравственные и психологические аспекты. Общение с больным — это и целая наука, и настоящее искусство.
Мы, как правило, не выбираем пациентов. Ослабленное физическое и моральное состояние человека в период болезни, глубина переживаний, психическое напряжение, вера в выздоровление создают особую атмосферу отношений между врачом и больным. Пациент приходит к врачу с «эмоцией ожидания» ответов на многие тревожащие его вопросы. Долг врача состоит в стремлении либо полностью снять, либо значительно уменьшить отрицательные эмоции больного, проявить такт при выяснении подробностей болезни, постановке диагноза, проведении диагностических и лечебных мероприятий. И в безусловном уважении к любому выбору пациента.
Особенно велико значение этих аспектов в акушерстве и гинекологии, учитывая определенные, так сказать, интимно-специфические особенности нашей специальности.
Miserabile dictu («достойно сожаления», лат.), что повседневная практическая деятельность некоторых коллег демонстрирует достаточно большое количество погрешностей в соблюдении правил медицинской этики и деонтологии. Далеко не всегда должным образом проявляется истинная интеллигентность, воспитанность и сдержанность врача; в некоторых случаях имеет место синдром «маленького начальника» (син. «синдром уборщицы», моющей полы в коридорах министерства и позволяющей себе во время этого процесса покрикивать даже на больших начальников).
Врач, присвоивший себе право быть «маленьким начальником», обычно резок и безапелляционен с пациентками, равнодушен к мнению коллег, считает свое мнение единственно верным. Но нередко ad poenitendam properat, cito cui judicat («Кто быстро решает, тот быстро раскаивается», лат.).
Чаще всего именно такие персонажи («врачи-грубияны, врачи-хамы, врачи-женоненавистники и гравидофобы», по терминологии В.И. Медведя) являются действующими лицами отдельных эпизодов акушерского бандитизма. Мы хорошо знаем своих коллег, по различным причинам достойных осуждения и презрения. И, по совету В.И. Медведя, не подаем им руки. Чаще фигурально.
Вместе с тем однозначно негативная оценка «со стороны», с чьих-то слов, на уровне гипотез и предположений — без убедительной доказательной базы — на мой взгляд, не должна иметь места. Разве что только в дидактических или назидательных целях.
Акушерский героизм — неисчерпаемая тема, как и понятие героизма вообще. Досадно, что медицинский (акушерский) героизм порой вынужден компенсировать управленческие промахи и недостатки, прикрывать расхлябанность и неорганизованность.
Профессор В.К. Чайка и другие призывают к конструктивным предложениям по затронутым темам.
Кроме уже изложенного, автор данных строк, не боясь показаться ортодоксом, рекомендует внимательно изучить ниже–следующее.
Молитва православного врача
перед началом рабочего дня
Господи, благослови мой грядущий день! Благослови меня с любовию и терпением принимать всех больных, которые приидут ко мне. Не дай забыть, что все они посланы Тобой. Вразуми и просвети меня, помоги правильно ставить диагнозы и лечить больных моих, всех, кого Ты вверяешь в руки мои. Во всем наставь и вразуми меня. Дай мне духа бескорыстия, незлобия, милосердия и сострадания к больным моим. Помяни их в телесной и душевной скорби и подаждь терпения в болезни, исцеления души и тела, покаяния в грехах своих. Крест болезни да послужит им во спасение. Мирен дух подай мне с коллегами и сотрудниками моими. Через служение мое да прославится Святое имя Твое, Отца и Сына и Святого Духа. Благодарю Тебя за все. Аминь!
Независимо от степени религиозности, конфессии, наличия убеждений атеизма или теологического агностицизма, осознанное и неукоснительное следование этим рекомендациям поможет в нашей весьма нелегкой повседневной трудовой деятельности.
Впервые опубликовано в журнале «Жіночий лікар», № 2 (52), 2014