Газета «Новости медицины и фармации» 1 (561) 2016
Вернуться к номеру
Хронічна хвороба нирок. Раннє виявлення та лікування хронічного захворювання нирок у дорослих у галузі первинної та вторинної медичної допомоги
Авторы: проф. Д.Д. Іванов, к.м.н. М.Д. Іванова; науковий консультант: академік НАМН України проф. Л.А. Пиріг
Рубрики: Нефрология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Статья опубликована на с. 16-18 (Укр.)
National Clinical Guideline Centre. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014 Jul, 59 p. (Clinical guideline; no. 182). http://www.guideline.gov/content.aspx?id=48405
Основні рекомендації
Рекомендації позначені як [2008], [2008 р., з поправками 2014], [2014] або [нові 2014]:
- [2008] вказує, що ці докази не були переглянуті з 2008 року;
- [2008 р., з поправками 2014] вказує, що докази не були переглянуті з 2008 року, але зміни були внесені в рекомендації, редакційно змінивши зміст;
- [2014] вказує, що докази були переглянуті, але без змін у рекомендаціях;
- [нова 2014] вказує, що докази були переглянуті і рекомендація була оновлена або додана.
Дослідження хронічної хвороби нирок (ХХН)
Визначення функції нирок
- Оцінка клубочкової фільтрації на основі креатиніну крові (рШКФ креатинін)
Щоразу, коли проводиться визначення концентрації креатиніну в сироватці крові, клінічні лабораторії повинні представляти розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ), використовуючи відповідну формулу як доповнення величини концентрації креатиніну в сироватці* [2014].
Клінічні лабораторії повинні:
- Використовуйте формулу епідеміологічного співробітництва за ХХН (CKD-EPI) для оцінки рШКФ за креатиніном, застосовуючи визначення креатиніну згідно зі стандартизованим калібруванням до референтних значень.
- Використовуйте специфічні аналізи для визначення креатиніну (наприклад, ферментативні аналізи) з нульовим зміщенням порівняно з ізотопною мас-спектрометрією (IDMS).
Застосовуйте корект-коефіцієнт до значень ШКФ при використанні рівняння CKD-EPI для людей афро-карибського або африканського походження (помножити ШКФ на 1,159) [нова 2014].
У людей із крайнощами м’язової маси, наприклад у культуристів, людей, які перенесли ампутації, або у людей з атрофією м’язів, слід інтерпретувати рШКФ за креатиніном з обережністю. (Зниження м’язової маси призведе до переоцінки ШКФ, велика маса м’язів — до недооцінки ШКФ.) [2008]
Порадьте людям не їсти будь-якого м’яса за 12 годин до проведення аналізу крові на креатинін для визначення рШКФ. Уникайте затримки відправлення зразків крові для певності, що вони прийняті й обробляються лабораторією протягом 12 годин після венепункції [2008].
- Оцінка клубочкової фільтрації на основі цистатину С (рШКФ цистатину С)
Завжди, коли проводиться дослідження цистатину С в сироватці крові, клінічні лабораторії повинні представляти розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ цистатину С), використовуючи відповідну формулу (див. відповідну рекомендацію) як доповнення до результату цистатину С в сироватці крові [нова 2014].
Коли потрібна досконаліша оцінка ризику (див. нижче розділ «Коли використовувати цистатин C для оцінки ШКФ в діагностиці ХХН»), клінічні лабораторії повинні використовувати рівняння CKD-EPI для цистатину C у визначенні ШКФ цистатину C [нова 2014].
Клінічні лабораторії повинні використовувати визначення цистатину С згідно з аналізами, каліброваними за міжнародним стандартом для вимірювання сироваткового цистатину С для розрахунку ШКФ на основі цистатину C [нова 2014].
Інтерпретувати рШКФ цистатину C слід з обережністю у людей із неконтрольованим захворюванням щитоподібної залози, оскільки значення рШКФ цистатину C можуть бути помилково підвищені в людей із гіпотиреозом і знижені у людей із гіпертиреозом [нова 2014].
- Представлення та інтерпретація значень ШКФ
Клінічні лабораторії повинні представляти ШКФ або як ціле число, якщо це 90 мл/хв/1,73 м2 або менше, або як «більше ніж 90 мл/хв/1,73 м2» [нова 2014].
Якщо ШКФ перевищує 90 мл/хв/1,73 м2, використовуйте збільшення концентрації сироваткового креатиніну понад 20 %, щоб зробити висновок про значне зниження функції нирок [нова 2014].
Інтерпретуйте рШКФ у значеннях 60 мл/хв/1,73 м2 і більше з обережністю, маючи на увазі, що розрахунок ШКФ є менш точним за справжнє збільшення ШКФ [2014].
Підтверджуйте результат рШКФ, що нижче 60 мл/хв/1,73 м2, у раніше нетестованої людини, повторюючи аналіз протягом 2 тижнів. Враховуйте біологічну та аналітичну варіабельність рівня сироваткового креатиніну (± 5 %) при інтерпретації змін ШКФ [2008].
- Коли слід використовувати цистатин C для оцінки ШКФ в діагностиці ХХН
Розгляньте можливість використання рШКФ цистатину C при первинному діагнозі, щоб підтвердити або виключити наявність ХХН у людей:
- із рШКФ за креатиніном у межах 45–59 мл/хв/1,73 м2, що зберігається протягом принаймні 90 днів і
- відсутньою протеїнурією (альбумін/креатинін [СAК] менше 3 мг/ммоль) або іншим маркером захворювання нирок [нова 2014].
Не встановлюйте діагноз ХХН у людей:
- із рШКФ за креатиніном у межах 45–59 мл/хв/1,73 м2, і
- рШКФ цистатину C понад 60 мл/хв/1,73 м2, і
- відсутністю іншого маркера захворювання нирок [нова 2014].
- Коли потрібно дуже точне вимірювання ШКФ
У випадках, коли потрібно дуже точне визначення ШКФ, наприклад у моніторингу хіміотерапії і в оцінці функції нирок у живих потенційних донорів, розгляньте можливість стандартного вимірювання ШКФ (інулін, 51Cr-ЕДТА, 125I-іоталамат або іогексол) [2008].
- Протеїнурія
Не використовуйте індикаторні смужки для визначення протеїнурії, якщо вони не здатні специфічно вимірювати альбумін при низьких концентраціях і представляти результат у вигляді співвідношення альбумін/креатинін (САК) [2008].
Для виявлення та ідентифікації протеїнурії віддавайте перевагу САК замість співвідношення білок/креатинін (СБК), тому що воно має більшу чутливість, ніж СБК, у визначенні низьких рівнів протеїнурії. Для кількісної оцінки та моніторингу за високим рівнем протеїнурії (САК 70 мг/ммоль і більше), СБК може бути використано в якості альтернативи. САК є рекомендованим методом для людей з діабетом [2008 р., з поправками 2014].
Для початкового виявлення протеїнурії, якщо САК знаходиться у межах 3–70 мг/ммоль, її слід підтвердити подальшим дослідженням ранкового зразка сечі. Якщо початкове САК 70 мг/ммоль або більше, повторне тестування не потрібне [2008 р., з поправками 2014].
Розцінюйте підтвердження САК 3 мг/ммоль або більше як клінічно значиму протеїнурію [2008 р., з поправками 2014].
Визначайте кількісний вміст альбуміну в сечі або втрату білка сечею, як у наведених вище рекомендаціях, для наступних категорій:
- Люди з діабетом.
- Люди без діабету з ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2 [2008 р., з поправками 2014].
Лабораторно визначайте ступінь альбумінурії або протеїнурії у людей із ШКФ 60 мл/хв/1,73 м2 або більше, якщо є ґрунтовна підозра на наявність ХХН (див. також «Хто повинен бути перевірений на наявність ХХН», нижче) [2008].
- Гематурія
При тестуванні на наявність гематурії використовуйте індикаторні смужки, а не мікроскопію сечі:
- Оцінюйте додатково, якщо є результат 1+ або більше.
- Не використовуйте мікроскопію сечі для підтвердження позитивного результату [2008].
- Супровід ізольованої прихованої гематурії
Коли є необхідність диференціювати персистуючу невидиму гематурію за відсутності протеїнурії з транзиторною гематурією, розцінюйте 2 із 3 позитивних тестів за смужкою як підтвердження наявності персистуючої прихованої гематурії [2008].
Постійна (персистуюча) невидима (прихована) гематурія з протеїнурією або без неї визначає необхідність діагностики злоякісних пухлин сечовивідних шляхів у відповідних вікових групах [2008].
Постійна невидима гематурія за відсутності протеїнурії потребує щорічного повторного тестування на її наявність (див. рекомендації вище) разом із визначенням протеїнурії або альбумінурії, ШКФ та моніторингом артеріального тиску до того часу, поки гематурія зберігається [2008].
- Хто повинен бути перевірений на наявність ХХН
Моніторуйте ШКФ як мінімум щорічно у людей, яким призначено ліки з відомою нефротоксичністю, такі як інгібітори кальциневрину (наприклад, циклоспорин або такролімус), літію та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) [2008 р., з поправками 2014].
Пропонуйте тестування на наявність ХХН за допомогою рШКФ за креатиніном і САК для людей із будь-яким із наступних факторів ризику:
- діабет;
- гіпертензія;
- гостре ураження нирок (див. рекомендацію по гострому ураженню нирок і ХХН, нижче);
- серцево-судинні захворювання (ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, захворювання периферичних судин або захворювання головного мозку судинного походження);
- структурні захворювання нирок, рецидивуючі камені в нирках або гіпертрофія передміхурової залози;
- мультисистемні захворювання з потенційною участю нирок, наприклад системний червоний вовчак;
- сімейній анамнез із наявності термінальної стадії ниркової недостатності (ШКФ категорії G5) або спадкового захворювання нирок;
- випадково виявлена гематурія [нова 2014].
Не використовуйте вік, стать або етнічну приналежність в якості маркерів ризику для визначення людей із ХХН. У відсутності метаболічного синдрому, цукрового діабету або гіпертензії не слід використовувати саме ожиріння в якості маркера ризику наявності у людей ХХН [2008 р., з поправками 2014].
Класифікація хронічної хвороби нирок
Класифікуйте ХХН, використовуючи поєднання ШКФ і категорію САК (як описано в табл. 1 в оригінальній настанові). Пам’ятайте, що:
/17_u.jpg)
- збільшення САК пов’язане з підвищеним ризиком несприятливих результатів;
- зниження ШКФ пов’язане з підвищеним ризиком несприятливих результатів;
- одночасне збільшення САК і зниження ШКФ помножує ризик несприятливих результатів [нова 2014].
Не визначайте необхідність нагляду за людьми з ХХН виключно за віком [нова 2014].
Встановлення причин ХХН і визначення ризику несприятливих результатів
Узгодьте план встановлення причини ХХН під час переконливого обговорення цього питання з людиною, що має ХХН, особливо якщо причиною можуть бути виліковні хвороби (наприклад, обструкція сечовивідних шляхів, прийом нефротоксичних препаратів або гломерулярна хвороба) [нова 2014].
Використовуйте персональні значення ШКФ і категорію САК (див. табл. 1 в оригінальних настановах), щоб вказати на ризик несприятливих результатів (наприклад, прогресування ХХН, гостре ураження нирок, смертність від усіх причин і серцево-судинних подій), і обговоріть це питання з ними [нова 2014].
Показання до УЗД нирок
Запропонуйте УЗД нирок для всіх людей із ХХН, у яких:
- прискорене прогресування ХХН (див. «Визначення прогресування», нижче);
- явна або постійна невидима гематурія;
- симптоми обструкції сечових шляхів;
- полікістоз нирок у сімейному анамнезі і вік понад 20 років;
- ШКФ менше 30 мл/хв/1,73 м2 (ШКФ категорії G4 або G5);
- на думку нефролога, потрібна біопсія нирки [2008 р., з поправками 2014].
Дайте пораду людям з сімейним анамнезом спадкового захворювання нирок про можливі наслідки отримання аномального результату УЗД нирок [2008].
- Частота моніторингу
Погодьте періодичність моніторингу (рШКФ креатинін і САК) з людиною з наявною ХХН або ризиком її розвитку; майте на увазі, що ХХН не прогресує у багатьох людей [нова 2014].
Використовуйте табл. 2 в оригінальних настановах для визначення періодичності моніторингу ШКФ для людей з наявною ХХН або її ризиком розвитку, але адаптуйте його до особи відповідно до:
/17_u2.jpg)
- основної причини ХХН;
- попередніх значень ШКФ і САК (але пам’ятайте, що прогресування ХХН часто є нелінійним);
- супутніх захворювань, особливо наявності серцевої недостатності;
- змін у її лікуванні (наприклад, антагоністи ренін-ангіотензин-альдостеронової системи [РААС], НПЗП і діуретики);
- наявності інтеркурентної хвороби;
- вибору консервативного нагляду за ХХН [нова 2014].
Визначення прогресування
Визначайте прискорення прогресування ХХН на підставі:
- стійкого зниження ШКФ на 25 % або більше і зміни категорії ШКФ протягом 12 місяців або
- стійкого зниження ШКФ понад 15 мл/хв/1,73 м2 за рік [нова 2014].
- Виконуйте такі дії з метою визначення швидкості прогресування ХХН:
- Проведіть мінімум 3 визначення ШКФ протягом не менше ніж 90 днів.
- У людей з уперше виявленим зниженням ШКФ повторіть розрахунок ШКФ протягом 2 тижнів, щоб виключити причини різкого погіршення ШКФ, наприклад гостре ушкодження нирок або наслідки призначення антагоніста ренін-ангіотензинової системи [2008 р., з поправками 2014].
Пам’ятайте, що людям із ХХН загрожує підвищений ризик прогресування до термінальної стадії захворювання нирок, за наявності однієї з таких ознак:
- стійке зниження ШКФ на 25 % або більше протягом 12 місяців або
- стійке зниження ШКФ на 15 мл/хв/1,73 м2 і більше протягом 12 місяців [2008 р., з поправками 2014].
При оцінці прогресування ХХН екстраполюйте поточні темпи зниження ШКФ і беріть це до уваги при плануванні стратегії втручань, особливо якщо вона передбачає, що людині у своєму житті, можливо, буде потрібно проведення замісної ниркової терапії [2008 р., з поправками 2014].
Фактори ризику, пов’язані з прогресуванням ХХН
Працюйте з людьми, які мають будь-який із наступних чинників ризику прогресування ХХН, для оптимізації їх здоров’я:
- серцево-судинні захворювання;
- протеїнурія;
- гостре ураження нирок;
- гіпертензія;
- діабет;
- паління;
- африканське, афро-карибське або азіатське походження;
- постійне вживання НПЗП;
- неліковані обструкції сечового тракту [нова 2014].
У людей із ХХН хронічне вживання НПЗП може спричинити її прогресування, а ситуативне використання НПЗП — зворотне зниження ШКФ. Будьте обережні при лікуванні людей із ХХН НПЗП протягом тривалого часу. Моніторуйте вплив на ШКФ, особливо в людей із низькою початковою ШКФ та/або за наявності інших ризиків прогресування ХХН [2008].
Гостре ураження нирок і ХХН
Спостерігайте за людьми на предмет розвитку або прогресування ХХН принаймні протягом 2–3 років після гострого ураження нирок, навіть якщо концентрація креатиніну сироватки повернулася до базового значення [нова 2014].
Нагадайте людям, які мали гостре ураження нирок, що вони перебувають у групі підвищеного ризику з розвитку або прогресування ХХН [нова 2014].
- Інформаційна підтримка та освіта
Пропонуйте людям із ХХН навчання та інформаційну підтримку відповідно до тяжкості і причини ХХН, пов’язаних із нею ускладнень і ризику прогресування [2008].
При розробці інформаційних або навчальних програм залучайте людей із ХХН із самого початку її розвитку. Пропонуємо такі розділи для таких програм:
- Що таке ХХН і як вона впливає на людей?
- Які питання люди повинні ставити про свої нирки?
- Які методи лікування доступні при ХХН, які їх переваги і недоліки, які ускладнення або побічні ефекти можуть виникнути в результаті лікування/призначення ліків?
- Що люди можуть робити, щоб впливати на свій власний стан та управляти ним?
- Яким чином ХХН та її лікування може впливати на повсякденне життя людей, громадську діяльність, можливості роботи й фінансове становище, у тому числі пільги й отримання допомоги?
- Як люди можуть подолати і пристосуватися до ХХН і які джерела психологічної підтримки є?
- За необхідності надавайте інформацію про нирково-замісну терапію (наприклад, про частоту і тривалість сеансів діалізу або заміну та додіалізну трансплантацію) та необхідну для неї підготовку (наприклад, встановлення фістули або перитонеального катетера).
- Консервативне лікування і коли його можна проводити [2008].
Пропонуйте людям із ХХН інформацію або освітні програми високої якості, які відповідають тяжкості їх стану, щоб дати їм час повністю зрозуміти і зробити усвідомлений вибір свого лікування [2008].
Медичні працівники, які реалізують інформаційні та освітні програми, повинні бути переконані, що вони мають спеціальні знання про ХХН і необхідні навички, щоб полегшити навчання [2008].
Медичним працівникам, які працюють із людьми з ХХН, слід враховувати психологічні аспекти подолання сучасних обставин та забезпечити доступ до відповідної підтримки, наприклад групи підтримки, консультування фахівця або медсестри [2008].
- Поради зі способу життя
Заохочуйте людей із ХХН кинути палити, займатися фізичними вправами, щоб досягти здорової ваги [2008].
- Дієтичні заходи
Пропонуйте дієтичні рекомендації щодо вживання калію, фосфору, калоражу і солі, відповідні тяжкості ХХН [2008 р., з поправками 2014].
Якщо людина згідна з дієтичними рекомендаціями, це має відбуватися в контексті її обізнаності із забезпеченням підтримки і контролю для запобігання недоїданню [2008].
- Дієти з низьким вмістом білка
Не пропонуйте низькобілкові дієти (дієтичне споживання білка менше ніж 0,6–0,8 г/кг/день) людям з ХХН [нова 2014].
- Самоконтроль
Переконайтеся, що системи надання допомоги знаходяться в місці перебування людини, щоб забезпечити:
- Інформування людей із ХХН про діагностику.
- Надання людям із ХХН можливості брати участь у прийнятті рішень, що стосуються їх лікування.
- Підтримку самоконтролю (інформація про артеріальний тиск, відмову від куріння, фізичні вправи, дієту і ліки) і надання можливості зробити усвідомлений вибір [нова 2014].
Дайте людям доступ до їх медичних даних (діагноз, наявність супутніх захворювань, результати досліджень, лікування та листування) через інформаційні системи, такі як Renal Patient View External Web Site Policy, заохочуйте і допомагайте їм самостійно керувати своєю ХХН [нова 2014].
Критерії спрямування до спеціаліста
Беріть до уваги бажання людини і наявні супутні захворювання при визначенні спрямування [2008].
Люди із ХХН наступних груп повинні, як правило, направлятися на обстеження до спеціаліста:
- ШКФ менше 30 мл/хв/1,73 м2 (ШКФ категорії G4 або G5) з діабетом або без;
- САК 70 мг/ммоль або більше, якщо невідомо, чи спричинена саме діабетом, та вже відповідним чином ліковані;
- САК 30 мг/ммоль або більше (САК категорії А3) із супутньою гематурією;
- стійке зниження ШКФ на 25 % або більше, зміна категорії ШКФ або стійке зниження ШКФ 15 мл/хв/1,73 м2 або більше протягом 12 місяців;
- гіпертензія, що залишається незадовільно контрольованою, незважаючи на використання принаймні 4 антигіпертензивних препаратів у терапевтичних дозах (див. також резюме настанови NІCЕ з гіпертензії. Тактика ведення первинної артеріальної гіпертензії у дорослих [NICE, клінічна рекомендація, 127]);
- ХХН відомих або підозрюваних рідкісних чи генетичних причин;
- підозра на стеноз ниркової артерії [2008 р., поправки 2014].
Розгляньте можливість обговорення питань спостереження зі спеціалістом поштою, електронною поштою або телефоном у тих випадках, коли не є необхідним для людини з ХХН бути оглянутим спеціалістом [2008].
Після того, як людина спрямована до спеціаліста і розроблений спільно узгоджений план (між людиною з ХХН або медичним працівником, що її доглядає, та лікуючим лікарем), можливе рутинне спостереження в амбулаторії лікаря загальної практики, а не в спеціалізованій клініці. У цьому випадку повинні бути визначені критерії для наступного або повторного направлення [2008].
Люди з ХХН і обструкцією ниркового відтоку, як правило, повинні бути спрямовані до урологічної допомоги, якщо не потрібне термінове медичне втручання, наприклад лікування гіперкаліємії, тяжкої уремії, ацидозу або перевантаження рідиною [2008].
Фармакотерапія
- Контроль кров’яного тиску
У людей із ХХН прагнемо зберегти систолічний артеріальний тиск нижче 140 мм рт.ст. (цільовий діапазон 120–139 мм рт.ст.) і діастолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт.ст.** [2008].
У людей із ХХН і цукровим діабетом, а також у людей з САК 70 мг/ммоль або більше прагнемо зберегти систолічний артеріальний тиск нижче 130 мм рт.ст. (цільовий діапазон 120–129 мм рт.ст.) і діастолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт.ст.** [2008].
- Вибір антигіпертензивного препарату
Запропонуйте недорогий антагоніст ренін-ангіотензинової системи людям з ХХН і тим, у яких:
- діабет і САК 3 мг/ммоль або більше (САК категорії А2 або А3);
- гіпертензія і САК 30 мг/ммоль або більше (САК категорії A3);
- САК 70 мг/ммоль або більше (незалежно від наявних гіпертензії або серцево-судинних захворювань)*** [нова 2014].
Не пропонуйте поєднання антагоністів ренін-ангіотензинової системи людям із ХХН [нова 2014].
Дотримуйтесь рекомендацій із лікування згідно з резюме настанов NICE із гіпертензії. Дотримуйтесь тактики ведення первинної артеріальної гіпертензії у дорослих згідно з настановою (NICE, клінічна рекомендація, 127) для людей із ХХН, гіпертензією і САК менше 30 мг/ммоль (САК категорій А1 і А2), якщо вони не хворі на діабет [нова 2014].
Для поліпшення злагодженості інформуйте людей, яким призначені антагоністи ренін-ангіотензинової системи, про важливість:
- досягнення оптимально переносимої дози антагоністів ренін-ангіотензинової системи і
- моніторування ШКФ і калію в сироватці при досягненні цієї мети [2008].
У людей із ХХН визначте концентрацію калію в сироватці крові й оцініть ШКФ до початку призначення антагоністу ренін-ангіотензинової системи. Повторюйте визначення між 1-м і 2-м тижнем після початку призначення антагоністів РАС і після кожного збільшення дози [2008].
Не пропонуйте антагоніст РАС людям із ХХН рутинно, якщо до його призначення концентрація калію в сироватці перевищує 5,0 ммоль/л [2008 р., з поправками 2014].
Якщо гіперкаліємія виключає використання антагоністів РАС, оцініть, визначте та призначте лікування з метою усунення інших відомих факторів, що викликають гіперкаліємію, після чого знов перевірте концентрацію калію в сироватці крові [2008].
Одночасне призначення лікарських засобів, що можуть призводити до гіперкаліємії, не є протипоказанням до застосування антагоністів ренін-ангіотензинової системи, але пам’ятайте, що може знадобитися частіший контроль концентрації калію в сироватці крові [2008].
Відмініть антагоністи РАС, якщо концентрація калію в сироватці крові зростає до 6,0 ммоль/л або більше та припиніть застосування інших препаратів, що можуть спричиняти гіперкаліємію [2008].
Після призначення або збільшення дози антагоністів РАС не змінюйте дозу, якщо зниження ШКФ від попередньої становить менше 25 % або концентрація креатиніну в сироватці крові збільшилася порівняно з його раніше відомим значенням менше ніж на 30 % [2008].
Якщо виникають зменшення ШКФ або збільшення концентрації сироваткового креатиніну після початку або збільшення дози антагоністів РАС, але менше ніж 25 % (рШКФ) або 30 % (сироватковий креатинін) від базового значення, повторіть тест через 1–2 тижні. Не змінюйте дозу антагоністу РАС, якщо зміна ШКФ менше 25 % або зміна концентрації сироваткового креатиніну менше 30 % [2008].
Якщо зниження ШКФ становить 25 % і більше або зміна концентрації креатиніну в сироватці крові становить 30 % і більше:
- дослідіть інші причини, що викликають погіршення функції нирок — гіпогідратація або паралельно призначені ліки (наприклад, НПЗП);
- якщо жодна інша причина погіршення функції нирок не знайдена, призупиніть прийом антагоніста РАС або зменшіть його дозу до такої, що переносилась раніше, і додайте альтернативний антигіпертензивний препарат, якщо це потрібно [2008].
- Статини
Дотримуйтесь рекомендацій щодо модифікації вмісту ліпідів (NICE керівництво CG181) для використання статинів у хворих на ХХН [нова 2014].
- Оральні антитромбоцитарні препарати й антикоагулянти
Пропонуйте антитромбоцитарні препарати для людей із ХХН для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань, але будьте уважні у зв’язку з підвищеним ризиком кровотечі [нова 2014].
Надайте перевагу апіксабану порівняно з варфарином у людей із підтвердженою рШКФ 30–50 мл/хв/1,73 м2 і неклапанною фібриляцією передсердь, у яких наявний 1 або більше з таких факторів ризику:
- попередні інсульт або транзиторна ішемічна атака;
- вік 75 років і більше;
- гіпертензія;
- цукровий діабет;
- симптоматична серцева недостатність [нова 2014].
- Інші ускладнення
Метаболізм кісткової тканини й остеопороз
Рутинно не визначайте концентрацію кальцію, фосфату, паратиреоїдного гормона (ПТГ) і рівні вітаміну D у людей із ШКФ 30 мл/хв/1,73 м2 або більше (категорії ШКФ G1, G2 або G3) [2008].
Визначайте концентрацію сироваткового кальцію, фосфату і ПТГ у людей із ШКФ менше 30 мл/хв/1,73 м2 (категорії ШКФ G4 або G5). Визначте подальшу частоту тестування, базуючись на отриманих значеннях і наявних клінічних умовах. Якщо є сумніви, зверніться за порадою до спеціаліста [2008].
Пропонуйте бісфосфонати, якщо вони показані для профілактики й лікування остеопорозу в людей із ШКФ 30 мл/хв/1,73 м2 або більше (категорії ШКФ G1, G2 або G3) [2008].
Добавки вітаміну D у веденні ХХН-обумовлених мінеральних і кісткових порушень
Докладні консультації щодо управління ХХН-обумовленими мінеральними і кістковими порушеннями виходять за рамки даного керівництва. Якщо виникають питання, порадьтеся з місцевим спеціалістом нефрологічної допомоги.
Рутинно не пропонуйте добавки вітаміну D для управління або запобігання ХХН-обумовленим мінеральним і кістковим порушенням [нова 2014].
Пропонуйте холекальциферол або ергокальциферол для лікування дефіциту вітаміну D у людей із ХХН і дефіцитом вітаміну D [нова 2014].
Якщо дефіцит вітаміну D був скорегований і симптоми ХХН-обумовлених мінеральних і кісткових порушень зберігаються, пропонуйте альфа-кальцидол (1-альфа-гідроксихолекальциферол) або кальцитріол (1-25-дігідроксихолекальциферол) для людей із ШКФ менше 30 мл/хв/1,73 м2 (категорії ШКФ G4 або G5) [нова 2014].
Моніторуйте вміст кальцію і фосфату в сироватці крові у людей, які отримують альфа-кальцидол або кальцитріол [2014].
Анемія
Якщо попередньо не вимірювався, перевірте рівень гемоглобіну у людей із ШКФ менше 45 мл/хв/1,73 м2 (категорії ШКФ G3в, G4 або G5), щоб визначити наявність анемії (гемоглобін менше 110 г/л [11,0 г/дл], см. резюме NGC керівництва з ведення анемії у людей із ХХН [NICE клінічні рекомендації 114]). Визначте подальшу частоту перевірок згідно з отриманими результатами і наявними клінічними умовами [2008].
Пероральний бікарбонат у корекції метаболічного ацидозу
Докладні консультації з питань корекції метаболічного ацидозу виходять за рамки даного керівництва. Якщо виникають питання, порадьтеся з місцевим спеціалістом нефрологічної допомоги.
Розгляньте необхідність призначення пероральних добавок бікарбонату натрію для людей, що мають дві ознаки:
- ШКФ менше 30 мл/хв/1,73 м2 (категорії ШКФ G4 або G5) і
- концентрація бікарбонату в сироватці менше 20 ммоль/л [нова 2014].