Статья опубликована на с. 18-19 (Укр.)
Совместными усилиями стоматологов, врачей общей практики, семейных врачей, врачей-психиатров, психотерапевтов, невропатологов можно успешно справиться с таким тяжелым, труднокурабельным заболеванием, как стомалгия.
Стомалгия (глоссалгический синдром) — заболевание, которое часто встречается в клинической практике врача-стоматолога. По статистическим данным, 5 % взрослого населения страдает персистирующими болями и жжением языка.
В настоящее время отмечается тенденция роста неврогенных заболеваний языка. Согласно имеющимся данным, глоссалгия встречается у 34 % пациентов, обратившихся к врачам-стоматологам. Помимо этого, отмечаются повышение степени тяжести заболевания и снижение его возрастного порога.
На сегодняшний день установить нозологическую принадлежность данной патологии к конкретному классу заболеваний не представляется возможным. Это симптом многих заболеваний, поэтому конечные результаты лечения, показатели эффективности терапии глоссалгии остаются невысокими.
В последние годы в научных работах встречается мнение о важности участия в формировании глоссалгий психогенной составляющей.
В настоящей работе поставлена цель изучить патогенетическую связь стомалгии с психосоматической патологией и разработать тактику лечения и реабилитации больных с глоссалгией.
Под нашим наблюдением за последние 3 года находилось 158 больных с диагнозом «глоссалгия». Из них 147 женщин и 11 мужчин, возраст больных варьировал от 25 до 60 лет.
Пациенты жаловались на жжение и боли в языке, чаще в области кончика и передней 2/3 языка. В некоторых случаях синдром жжения распространялся на губы, заднюю часть языка и горло. Как правило, больных беспокоили сухость во рту, онемение или покалывание языка.
Из общих симптомов отмечались повышенная раздражительность, нарушение сна, плаксивость, чувство тревоги. Многие больные страдали канцерофобией (89 человек), у 69 пациентов были жалобы на нарушение функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), 28 пациентов связывали появление симптомов стомалгии с протезированием, наличием разнородных металлов в полости рта или удалением зубов. У большинства пациентов (79 человек) наблюдаемой группы заболеванию предшествовали психоэмоциональные расстройства. У 48 больных наблюдались сосудистые расстройства.
Наблюдаемая группа больных обследовалась клинически и лабораторно. При осмотре полости рта у 89 пациентов изменений на слизистой оболочке выявлено не было (рис. 1).
Однако больные обращали внимание на разрастания у корня языка и на его боковых поверхностях, которые принимали за злокачественные опухоли. Обращала на себя внимание сухость слизистой оболочки (рис. 2).
У 68 пациентов, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, наблюдали налет на спинке языка бело-серого цвета, на боковых поверхностях языка — отпечатки зубов, слизистая оболочка щек отечна, у некоторых больных — ярко-красного цвета. У 32 пациентов отмечались очаги десквамации (рис. 3).
При осмотре зубов и тканей пародонта оценивали состояние зубных протезов, наличие разнородных металлов в полости рта, хронических травм языка вследствие прикуса или острыми краями зубов, зубным камнем, неправильно наложенными пломбами, коронками. Оценивали высоту прикуса и состояние височно-нижнечелюстного сустава.
Всем больным проводили исследование основных параметров стоматологического статуса вкусовой чувствительности языка, микробиологическое и цитологическое исследование, оценивали состояние слюнных желез по данным ультразвукового исследования, состояние твердых тканей зубов и пародонта оценивали на основании ортопантомограмм. Всем больным проводили анализ крови: клинический, биохимический и на сахар.
Больные с заболеванием ЖКТ обследовались у врача-гастроэнтеролога, по показаниям — у эндокринолога, невропатолога и психиатра.
При обследовании больных у 39 человек была выявлена железодефицитная анемия, у 18 пациентов — пернициозная анемия, вызванная дефицитом витамина В12, 12 больных страдали сахарным диабетом.
У 72 женщин глоссалгия развилась в период дисгормональной перестройки (предклимактерической), а также после оперативных вмешательств по поводу фибром и фибромиом матки и кистозных поражений яичников.
Больные (158 человек) были разделены на 2 группы. Первая — 69 человек, страдающие заболеваниями желудочно-кишечного тракта, диабетом и эндокринной патологией, которые лечились параллельно у соответствующего врача. Вторая группа — 89 пациентов, у которых превалировала психосоматическая патология. Эта группа больных обследовалась у врача-психиатра с целью установления психических расстройств и проведения адекватной психотерапии и соответствующей фармакотерапии.
Пациентам обеих групп проводилась тщательная санация полости рта — лечение зубов, тканей пародонта, при необходимости больным рекомендовали провести рациональное протезирование, при наличии гальваноза полости рта — протезирование из одноименного стоматологического материала.
Группе больных, у которых имелась патология нейроэндокринной системы, проводилась гормональная диагностика. Учитывая стимулирующее влияние низких температур на трофические процессы в тканях, а также выраженный анестезирующий эффект, который приводит к блокаде рецепторных образований, заложенных в слизистой оболочке, мы использовали криотерапию в комплексном лечении глоссалгий и стомалгий.
С учетом стимулирующего влияния низких температур на процессы регенерации тканей мы сочли целесообразным применить в комплексе с препаратами половых стероидных гормонов такие дозы холода, которые оказывают обезболивающее действие, не повреждая при этом тканей языка. Низкотемпературное охлаждение слизистой оболочки языка вызывает выраженный анестезирующий эффект, усиливает трофические, регенеративные процессы. При этом происходят криогенный шок и блокада рецепторных образований слизистой оболочки языка.
Методика лечения включает многократные криовоздействия для последовательного охлаждения различных участков слизистой оболочки языка путем перемещения струи криоагента по поверхности очагов поражения по следующей схеме:
1) правая боковая поверхность языка;
2) левая боковая поверхность языка;
3) передняя треть спинки языка;
4) средняя треть спинки языка.
В течение одного посещения под визуальным контролем криовоздействие проводили трехкратно с экспозицией 10 с в указанной последовательности с интервалами 3–4 мин. Повторные многократные криовоздействия проводили через 2–3 сут. Курс лечения состоял из 7–10 посещений.
После криовоздействия назначали аппликацию на слизистую оболочку языка препаратов половых стероидных гормонов, которые активно всасываются ею. Для аппликации применяли растворы фолликулина-эстрона и прогестерона. К 1 мл фолликулина-эстрона добавляли 1 мл оливкового масла. В 1 мл фолликулина-эстрона содержится 1000 мЕд. Курс лечения состоял из ежедневных аппликаций продолжительностью 15 мин, проводимых в течение 10 сут. Лечение назначали в первую половину месяца. Во вторую половину месяца проводили 10 ежесуточных аппликаций 1 мл 2,5% масляного раствора прогестерона, к которому добавляли 1 мл растительного масла. Продолжительность аппликации — 15 мин. Криогормональную терапию по описанной методике назначали женщинам, страдающим стомалгией и десквамативным глосситом. Мужчины получали криотерапию и тестобромлецит по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 20 сут. Больные находились под диспансерным наблюдением в течение 3 лет.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения с использованием разработанного метода криотерапии изучены у 157 больных. Ближайшие результаты — в сроки от 3 до 6 месяцев, отдаленные — до 3 лет. У женщин и мужчин положительные ближайшие и отдаленные результаты лечения примерно одинаковы — 75 и 75,5 % соответственно. Однако в отдаленные сроки у тех и других отмечены случаи возникновения рецидивов, причем у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Всем больным с рецидивами проведено повторное лечение, которое дало положительные результаты.
Разработанную методику криотерапии применяли в группе больных стомалгией на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта и аллергии на многие лекарственные препараты.
Пациенты, имеющие в катамнезе психотравмы (чернобыльцы, военнослужащие АТО), обследовались и лечились у врача-психиатра.
Как показали нам клинический опыт и многочисленные литературные публикации, стоматологическая патология тесно связана с психической патологией по коморбидности. Чаще всего у больных стомалгиями встречается пограничная психическая патология как реакция личности на различные неприятные нарушения в полости рта, что приводит к неврозам, а затем и невротическому развитию личности; такие больные нуждаются прежде всего в психотерапевтической коррекции с назначением мягких транквилизаторов типа меновалена, персена, гидазепама с активной психотерапевтической коррекцией в различных ее видах, желательно у психотерапевта.
Ряд больных со стомалгиями страдает депрессивными расстройствами в форме биполярного депрессивного расстройства, когда в клинической картине преобладают депрессия, страх, тревога, мысли о своей никчемности, а порой и суицидальные высказывания; эти больные нуждаются в комплексной терапии и у психиатра, и у стоматолога. Показано назначение антидепрессантов типа амитриптилин, золофт, доксепин, петилил, флуоксетин с обязательным контролем и наблюдением психиатра во избежание суицидальных действий.
Небольшую группу больных со стомалгией представляют больные, страдающие параноидной формой шизофрении, когда психопатологическая симптоматика преобладает над стоматологической патологией, в этих случаях показано прежде всего лечение у психиатра, который назначает адекватную терапию современными нейролептиками, а стоматолог лишь проводит паллиативную терапию.
Большую группу больных со стомалгиями представляют лица геронтологического возраста. У геронтологических больных, как правило, наблюдается выраженная патология в полости рта в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами и когнитивными нарушениями. Психотерапевтическая коррекция в сочетании с мягкими транквилизаторами преимущественно растительного происхождения дает положительный эффект в сочетании с длительным приемом ноотропов, с улучшением когнитивных функций появляется критика к своему страданию и опосредованно наступает значительное улучшение. Психотерапия, бережное отношение к психике лиц преклонного возраста всегда дает обнадеживающие результаты.
Особое место в развитии и неблагоприятном течении стомалгии занимают алкоголизм и наркомания, обязательно лечение и у стоматолога, и у нарколога. Только комплайенс «стоматолог — нарколог — пациент» может решить проблему лечения труднокурабельного заболевания, каким является стомалгия, особенно у лиц наркологического профиля, ибо наркозависимость всегда ухудшает течение стомалгии.
Острые и хронические психогенные реакции в ответ на стомалгию требуют комплексной терапии как стоматолога, так и психотерапевта, психолога, психиатра, нарколога, — в этом залог успеха лечения.
Следует упомянуть, что современные нетрадиционные методы лечения стомалгии, такие как криотерапия, в значительной мере дают обнадеживающие результаты в лечении (Панченко О.А.).
Родоначальником психотерапии в Украине является заведующий кафедрой психотерапии, психогигиены и психопрофилактики — первой в мире кафедры такого направления в Украинском институте усовершенствования врачей (ныне — Харьковская медицинская академия последипломного образования) И.З. Вельвовский, который мудро говорил, что лечение любого заболевания нужно начинать с психотерапии и что каждый врач должен быть и психотерапевтом. Начинать с психотерапии нужно и в лечении стомалгии.
Список литературы
1. Караков К.Г., Лузин М.Н., Хачатурян Э.Э., Абдулазимов М.-А.С. Групповая когнитивно-поведенческая психотерапия у пациентов с синдромом жжения полости рта // Клиническая неврология. — 2014. — № 1. — С. 16-19.
2. Александрин В.А. Жжение в полости рта. Часть 1 // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2015. — № 2. — С. 25-35.
3. Рединова Т.Д., Рединов И.С., Вальков В.А., Злобина О.А., Кожевников С.В. Глоссалгия или синдром жжения полости рта: равно-значность или различие // Стоматология. — 2014. — № 4. — С. 15-19.
4. Злобина О.А., Бабинцева А.А. Связь синдрома эмоционального выгорания и глоссалгии // Стоматолог-практик. — 2014. — № 1. — С. 64-65.
5. Кожевников С.В., Вальков В.А. Синдром жжения полости рта: причины, дифференциальная диагностика // Институт стоматологии. — 2012. — № 1. — С. 96-97.
6. Шумский А.В., Мацкевич А.А., Юрченко С.Ю. T-Scan в диагностике неврогенных заболеваний полости рта // Клиническая стомато-логия. — 2011. — № 2. — С. 76-78.
7. Пузин М.Н., Скуридин П.И. Факторы риска и клинические особенности синдрома жжения полости рта // Российский стоматологи-ческий журнал. — 2010. — № 3. — С. 42-43.
8. Николаенко Е.В., Пузин М.Н., Скуридин П.И. Эффективность комплексного лечения больных с синдромом жжения полости рта // Российский стоматологический журнал. — 2010. — № 2. — С. 38-40.
9. Николаенко Е.В., Пузин М.Н., Голубев М.В. Психокоррекция при синдроме жжения полости рта // Клиническая неврология. — 2009. — № 4. — С. 18-20.
10. Пузин М.Н., Кипарисова Е.С., Котова М.А., Гараева А.Г. Клинические подходы в диагностике и лечении синдрома жжения поло-сти рта в стоматологической практике // Российский стоматологический журнал. — 2004. — № 1. — С. 32-35.
11. Гришина Н.В. Психологические и нейрофизиологические особенности пациентов с синдромом жжения полости рта // Пробле-мы стоматологии и нейростоматологии. — 1999. — № 1. — С. 39-41.
12. Защихин Е.Н., Орешака О.В., Мартьянова Л.И., Пельганчук Т.А., Звездкина Г.С. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов при синдроме жжения языка, обусловленнном дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава // Российский стома-тологический журнал. — 2012. — № 3. — С. 35-36.
13. Панченко Л.В., Онищенко В.О. Психологическое состояние человека в результате влияния криотерапии // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Криотерапия: безопасные технологии применения». — К., 2012. — С. 109-116.
14. Панченко О.А. Экстремальная воздушная криотерапия как безопасный метод в клинической практике // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Криотерапия: безопасные технологии применения». — К., 2012. — С. 117-126.
15. Панченко О.А. Клиническое применение криотерапии // Материалы научно-практической конференции с международным уча-стием «Криотерапия как инновационный метод в клинической практике» / Под ред. О.А. Панченко. — К., 2013. — С. 10-21.
16. Низкие температуры в стоматологии: Монография / Веркин Б.И., Никитин В.А., Божко К.В. и др.; АН УССР, ФТИНТ. — К.: Наукова думка, 1990. — 272 с.
/18_u.jpg)
/18_u2.jpg)