Газета «Новости медицины и фармации» 15 (509) 2014

Статья опубликована на с. 22-25 (Укр.)

В критических ситуациях, когда речь идет о жизни или смерти, исход дела нередко решают первые часы, а иногда и минуты. Очень важно сохранить преемственность на всех этапах оказания экстренной помощи, которая не заканчивается поступлением пациента в соответствующее медицинское учреждение. Несоблюдение такого требования обязательно приводит к снижению эффективности самой экстренной медицинской помощи и сказывается на ближайших и отдаленных результатах лечения.

В случае внезапного появления жалоб или приступа болезни, аварии или широкомасштабной катастрофы медицинские знания и опыт тех, кто оказывается и готов помочь, в сочетании с надежной инфраструктурой экстренного реагирования могут сыграть решающую роль. Часто в роли прохожего может случайно оказаться и практикующий медик, что, естественно, делает дальнейшие действия более целенаправленными (подробнее о действиях медика ниже).

В связи с огромным ростом количества международных путешествий и имеющимися процессами глобализации массовые скопления разного масштаба, характера и цели стали представлять серьезную проблему для современного здравоохранения. Опасность для здоровья в современном мире увеличивается в результате концентрации людей на открытых и закрытых мероприятиях. Граждане должны знать, что массовые скопления создают благоприятную среду для распространения инфекционных болезней [15, с. 217–118]. Наиболее частая причина смерти на мероприятиях с массовым скоплением людей — сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [15, с. 215–217].

По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от несчастных случаев и внезапной остановки сердца в Центральной Европе и на территории бывшего Советского Союза примерно в три раза выше, чем в США. Такой высокий уровень смертности, вероятно, обусловлен недостаточной осведомленностью населения и относительно слабой инфраструктурой экстренного реагирования (в развитых странах срочная фибрилляция доступна практически каждому прохожему во многих общественных местах). Вероятно, по этой причине многие страны в качестве одной из приоритетных задач реформирования здравоохранения выделили совершенствование первичной медико-санитарной помощи [13, c. 47–64], или медицины на догоспитальном этапе, к которой непременно относится медицина неотложных состояний. Среди 10 ведущих причин смерти в мире за период с 2000 по 2012 год уверенно лидируют ССЗ, а в 2012 году в мире от ССЗ умерли 17,5 миллиона человек, то есть 3 из каждых 10 [12].

Неотложные состояния — совокупность симптомов и синдромов, требующих оказания первой помощи, неотложной медицинской помощи (НМП) либо госпитализации пострадавшего или пациента.

Закон Украины «Об экстренной медицинской помощи» от 5 июля 2012 года (5081–17) (Із змінами, внесеними згідно з Кодексом № 5403-VI від 02.10.2012, ВВР, 2013, № 34–35, ст. 458 та Законом № 333-VII від 18.06.2013) в статье 1 (пункты 5 и 7) дает, среди других, следующие определения:

— экстренная медицинская помощь — медицинская помощь, которая заключается в осуществлении работниками системы экстренной медицинской помощи в соответствии с настоящим Законом неотложных организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на спасение и сохранение жизни человека в неотложном состоянии и минимизацию последствий влияния такого состояния на его здоровье;

— неотложное состояние человека — внезапное ухудшение физического или психического здоровья, которое представляет прямую и неотвратимую угрозу жизни и здоровью человека или окружающих его людей и возникает вследствие болезни, травмы, отравления или других внутренних или внешних причин.

Данные определения являются базисными с законодательной точки зрения в вопросах о НМП в Украине.

Есть много определений НМП, одно из них гласит: «НМП — незамедлительная и быстрая медицинская квалифицированная помощь человеку с остро развившимся заболеванием, в том числе сердечно-сосудистого характера, или повреждениями, при которых требуется немедленное медицинское вмешательство, без оказания которого пациент погибнет».

Именно вовремя оказанная НМП иногда помогает сохранить драгоценную жизнь. Ключевые слова — «быстрота» и «квалифицированная помощь», которые не всегда можно сочетать на практике из-за недостаточной комплектации или чрезмерной занятости медицинского персонала не обоснованными по профилю вызовами.

НМП — профессиональная медицинская помощь при неотложных состояниях, важная область в медицине, требующая от своих представителей, как и от представителей других медицинских специальностей, постоянного изучения, непрерывного совершенствования и саморазвития.

При оказании НМП и по сей день остается актуальной проблема реализации принципа «золотого часа» не только в сельских районах, но и в крупных городах. Бригады скорой медицинской помощи (СМП) все же стараются соблюдать время прибытия на вызов — 10–15 мин, как это зафиксировано в приказе № 500 от 29 августа 2008 года. В отношении качества оказания самой медицинской помощи проблем на сегодня достаточно много [10, с. 44–45].

Малоинформативная статистика о количестве обслуживаемых вызовов, госпитализаций и списанных медикаментов не отражает всей реальной картины, а относительно благополучные показатели и вовремя предпринятые службами экстренной медицинской помощи действия могут иногда оказаться напрасными. В приемных отделениях многопрофильных или узкоспециализированных больниц, куда пациент доставляется, проблемы и препятствия появляются с самого начала, и их становится еще больше в самих отделениях стационарной медицинской помощи. Поступление экстренного больного в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) может быть неожиданностью (из рассказов самих пациентов), а иногда сопряжено с долгим ожиданием дежурных врачей. Нужно подчеркнуть, что ответы на вопросы о соответствующей комплектации и медикаментозном обеспечении в службах НМП далеко не оптимистичны (подробнее читайте приказ МЗ Украины № 500).

Отсутствие преемственности на этапах оказания экстренной медицинской помощи (которая не заканчивается поступлением пациента в соответствующее медицинское учреждение) приводит к снижению ее эффективности и сказывается на ближайших и отдаленных результатах лечения [6, с. 57–62].

В практической деятельности самыми деликатными для медиков являются препятствия, имеющие место из-за человеческого фактора. Немало случаев, когда больному (и родственникам) приходится ждать неопределенное время без всякой на то необходимости, после того как службы СМП оперативно доставили его в больницу. Именно из-за долгого ожидания упускается драгоценное время для оказания успешной медицинской помощи, особенно при экстренных сердечно-сосудистых и острых хирургических состояниях. Причина таких случаев — существующее коррупционное поведение на местах, куда срочно доставляется пациент, когда в ущерб здоровью пациента некоторые медики ставят выше самой медицины свои коммерческие интересы, неоправданно опираясь на низкую зарплату и сложности финансирования здравоохранения [1, с. 24–27]. Подобную ситуацию можно себе представить на примере из реальной жизни, случившемся примерно в сентябре — октябре 2013 года.

Пациентка А. с диагнозом острого инфаркта миокарда (в анамнезе сахарный диабет) доставлена в стационар практически сразу после вызова СМП. Дочку (молодая медсестра одного из ЛПУ города) пациентки медики спрашивают: «Есть ли деньги (колоссальная для них сумма — примерно 2500 дол. США), чтобы начинать лечение на месте?» Беспомощная девушка позвонила автору этой статьи. Последний, узнав о времени начала приступа и о том, что в этой больнице не делается катетеризация и соответствующее стентирование, дал совет: срочно обращаться по телефону доверия Кабинета министров страны! Только после этого по данному случаю начаты реальные организационные действия, и пациентка почти сразу была переведена в институт сердца. Примерно через пару часов она уже была в реанимации после стентирования, которого могло бы и не быть (речь уже не идет о более тяжелых последствиях), если бы у родственников нашлись деньги. Время срочной реперфузии было бы упущено.

Вышеописанный пример является всего лишь единичным показателем того, как кто-то пытался аморально нажиться на здоровье пациента, не жалея при этом драгоценного времени, подвергая больного необоснованным рискам [1, 10].

Обычная работа медика НМП:

1. Ранняя (быстрая, максимально объективная) диагностика разнообразных состояний, которые возникли вследствие травм, отравлений, внезапных нарушений витальных функций организма, путем осмотра больного, опроса родственников.

2. Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе.

3. Направление больного на госпитализацию в зависимости от характера патологий или повреждений с соблюдением должностных инструкций. При этом больному и его родственникам следует доступно рассказать о необходимости предстоящей госпитализации (особенно при отказе от госпитализации), об опасностях, которые из этого следуют.

4. Своевременная передача данных в поликлинику, если больной остается дома по причине нетранспортабельности или отказа от госпитализации, а также если выявлены инфекционные болезни.

5. Своевременное пополнение медицинского ящика необходимыми лекарствами и изделиями медицинского назначения, контроль исправности аппаратуры (если имеется в наличии).

6. Всесторонняя врачебно-консультативная помощь при обращении пациентов амбулаторно.

На практике во время вызовов медики могут:

— приехать по поводу одних жалоб, а на самом деле столкнуться с другой проблемой, причем несрочной (затянувшейся по собственной безответственности пациентов), без описанных при оформлении вызова жалоб;

— встретить агрессивно настроенных родственников или самих пациентов, столкнуться с угрозами не только словесного характера, но и физическими;

— долго искать квартиру из-за неправильно озвученных данных пациентами (или их родственниками), СМП, а иногда и диспетчерами НМП («Ничего страшного, пусть врач ищет!»);

— долго идти к пациенту из-за таких «мелких» проблем, как неработающий лифт, а подниматься надо на 16–20-й этажи, отсутствие домофона («Ничего, может кто-то откроет в 3 или 4 часа ночи!»);

— внезапно стать объектом нападения, мести и других эмоций со стороны людей с неуравновешенной психикой, находящихся под действием наркотических веществ, алкогольного опьянения или просто выражающих таким образом свое недовольство из-за «долгого» ожидания или невыслушивания их «медицинских» назначений.

Конфликтные ситуации, имеющие место при работе медиков в отделениях неотложной медицинской помощи (ОНМП), авторы освещали в других статьях [3, 8, 9].

В рамках данной статьи считаем уместным добавить, что во время выполнения вызова или на приеме амбулаторных пациентов медики часто получают значительную психоэмоциональную нагрузку от граждан, которые считают, что хорошо разбираются в медицине, и поэтому часто дают необоснованные, а иногда и вредные для здоровья советы. Немало случаев, когда пациент или его родственники открыто оскорбляют врача, угрожают ему, необоснованно предъявляют претензии (к примеру, «Так долго ехали, за это время и умереть можно», «Что будете колоть, я должен (должна) знать», «Я этого лекарства не знаю», «Сделайте мне это (то)…», «Сразу заберите или направьте меня в больницу» и т.д.) [8, с. 153–157].

На других, весьма свежих примерах можно утверждать, что подобные вопросы поднимаются людьми, любимое занятие которых — бегать по всевозможным инстанциям всего лишь потому, что они хотят показать свое превосходство (у них есть «нужные» связи) или подчеркнуть свое служебное положение, тем самым злоупотребляя им. Они могут легко и без повода во время приема или вызова на дом оскорблять, угрожать, выгонять, кричать на медика без всякого основания. Причины: врач, по их мнению, быстро осмотрел пациента, сразу уходит и куда-то спешит (на что следуют высказывания: «Ты должен был…»), пациенту захотелось, чтобы врач помыл руки у него дома, а не брызгал их каким-то «вонючим» средством и т.д. Такие граждане если уже начали конфликт или преследование, то удовлетворяются только тогда, когда добиваются «расправы» над медиком, чаще всего врачом [3, 8].

С целью непрерывного улучшения качества медицинской помощи научные исследования стали обязательным компонентом современной медицинской деятельности [14]. В связи с этим изучение результатов непосредственной практической деятельности может служить серьезным стимулом для разработки методик и рекомендаций, адаптированных к реальным трудностям работы медика.

На основе отчетов врачей НМП показатель среднего времени, затраченного на один вызов, достаточно большой (в среднем 52–63 мин). Медики объясняют это большой частотой запущенной и сопутствующей патологии, что требует дополнительного времени для установления основного диагноза и назначения адекватного лечения, множеством вопросов и желанием пациентов и их родственников решать все на месте, чтобы не ходить на прием к участковому или семейному врачу, а также потерей времени, обусловленной доездом к месту обслуживания и ожиданием милиции (в случаях, когда согласно законодательству требуется ее присутствие), особенно в зимнее время.

По этим же отчетам количественный анализ обслуженных вызовов по нозологическим единицам позволяет сделать вывод, что в условиях НМП в основном обслуживаются вызовы по поводу болезней органов кровообращения, гипертонической болезни с кризами, болезней органов дыхания, пищеварения и нервной системы (далее — основные группы). Для наглядности авторы сочли нужным отражать некоторые данные трехгодичного аттестационного отчета за период 2010–2012 гг. (отметим, что при сравнительном анализе показатели 2013 г. по отделению НМП остаются в целом такими же) [10, с. 44–56].

По основным группам 1 бригадой НМП за отчетный период в среднем обслужен 4951 вызов, что составляет 89,5 % всех вызовов бригады (рис. 1).

Как видно из рис. 1, в работе врача НМП преобладают вызовы по поводу болезней кровообращения. В процентном соотношении данная группа вызовов имеет следующие показатели относительно всех обслуженных вызовов: 2010 г. — 42,3 %, 2011 г. — 43,03 %, 2012 г. — 37,42 %.

Вызовы, обслуженные 1 бригадой за отчетный период по основным группам, представлены на рис. 2.

В процентном соотношении основные группы относительно всех обслуженных вызовов имеют (в сумме за 3 года) следующие показатели: болезни органов кровообращения — 40,84 %, гипертоническая болезнь с кризами — 25,74 %, болезни органов дыхания — 12,94 %, болезни органов пищеварения — 5,18 %, болезни нервной системы — 4,8 % (рис. 3).

При НМП часто приходится проводить раннюю диагностику и оказывать ургентную помощь больным в коматозном и посттравматическом состояниях, а также с острым отравлением, эндокринными заболеваниями, тяжелой сердечно-сосудистой патологией, в частности острым коронарным синдромом (ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), сердечной астмой; с тяжелой бронхолегочной патологией, включая острые бронхоспазмы аллергического и инфекционно-воспалительного характера, приступы бронхиальной астмы, отеки легких; с угрожающими жизни нарушениями сердечного ритма, а иногда и после передозировки наркотиками. В таких случаях приходится вызывать специализированные бригады СМП, а до их приезда по возможности проводить дифференцированную терапию больным с ОКС, ОНМК и прочими патологиями, требующими узкоспециализированного подхода.

На практике медицины неотложных состояний медики довольно часто имеют дело с большим контингентом пациентов, нуждающихся в экстренной госпитализации, хирургического, урологического и гинекологического профиля. С точки зрения дифференциальной диагностики часто встречающиеся при этом состояния следующие:

— острые хирургические патологии, в том числе сосудистого характера;

— сердечная астма вплоть до отека легких;

— ОКС в разных своих вариантах;

— ОНМК ишемического и геморрагического характера;

— торакалгии разного генеза у пациентов с ишемической болезнью (ИБС), на фоне гипертонии или без нее;

— приступы бронхиальной астмы с гипертензивным синдромом, которая иногда осложняется сердечной астмой.

Сложной и ответственной является дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний. Помогают в диагностике тщательный, быстро собранный анамнез и данные осмотра больного. Такие заболевания, как острый панкреатит, перфоративная язва желудка, острый холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов, желудочно-кишечное кровотечение, могут сопровождаться симптомами острой сердечно-сосудистой недостаточности и требуют неотложных мер по коррекции объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного состояния, борьбе с шоком. В таких случаях незамедлительное оформление направления и вызов машины СМП для транспортировки в стационар являются обязательными условиями.

При оказании НМП приходится проводить быструю (практически молниеносно!) дифференциальную диагностику, назначать наиболее эффективную медицинскую помощь (в пределах возможностей лекарственной и другой комплектации) и обеспечивать наилучшие срочные результаты. В плане срочной дифференциальной диагностики сердечной и бронхиальной астмы уместно пользоваться практическими алгоритмами. Для своей работы авторами составлена такая схема (рис. 4).

Данный алгоритм дает возможность быстро ориентироваться относительно необходимой лекарственной помощи больному [4, с. 14–15]. Наркотические анальгетики (в отделениях НМП в основном отсутствуют) или любые другие препараты, действие которых прямо или косвенно подавляет дыхательный центр, недопустимы при бронхиальной астме, однако необходимы для купирования сердечной астмы.

Осторожность относительно сердечной астмы связана с тем, что она очень быстро может перейти в отек легких. Отек легких чаще всего наблюдается при тех же заболеваниях, что и сердечная астма (инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардио–склероз, пороки сердца), и является в этих случаях наиболее тяжелой формой (стадией) сердечной астмы.

Именно в отношении болезней системы кровообращения и гипертонии с кризами (среди которых случаи сердечной астмы) в основном и фиксируются вызовы в отделениях НМП. Такие вызовы в сравнении с вызовами всего отделения по этим же группам представлены на рис. 5.

Анализ вызовов по годам показывает, что самое большое их количество было связано с болезнями органов кровообращения и гипертонией с кризами (в сумме) по отделению и в среднем обслуженных одной бригадой в последнем году отчетного периода. В процентном соотношении данные группы болезней в отделении (2010 г. — 69,93 %, 2011 г. — 80,90 %, 2012 г. — 79,48 %), а также по данным автора (2010 г. — 64,32 %, 2011 г. — 64,44 %, 2012 г. — 70,68 %) имеют похожие показатели относительно всех вызовов (рис. 6).

Несмотря на то, что увеличение показателя год за годом относительно небольшое, тенденция остается нарастающей. Но важнее всего, что показатели вызовов по болезням органов кровообращения и гипертонии с кризами все же остаются высокими среди всех других. Это дает основание сконцентрировать все больше внимания здравоохранения в целом именно на проблемах сердечно-сосудистого характера.

В группе неврологических заболеваний особое место занимают больные с ОНМК, в частности с геморрагическим или ишемическим инсультом. Поскольку патогномоничных признаков для того или иного вида ОНМК практически не существует (кроме внезапного начала и резкой появившейся головной боли при геморрагическом инсульте), на практике можно последовательно и быстро подходить к дифференцировке инсульта таким образом (табл. 1).

Из табл. 1 следует, что диагностика ОНМК проводится на основе наличия очаговой симптоматики с нарушением функции черепно-мозговых нервов, гемиплегии, патологических рефлексов.

Лечебные мероприятия при ОНМК в условиях НМП направлены в первую очередь:

— на коррекцию нарушений мозгового кровообращения путем улучшения реологических свойств крови с использованием реополиглюкина (из-за его отсутствия в практике НМП в лучшем случае можно использовать физиологический раствор);

— устранение регионарных спазмов сосудов головного мозга (для этого в основном используется эуфиллин);

— борьбу с гипоксией мозга (поскольку оксибутират натрия, рекомендованный для этой цели, отсутствует, в лучшем случае используем сульфокамфокаин);

— профилактику и превентивное лечение отека мозга, с использованием мочегонных средств, 25% сульфата магния и гормональных препаратов.

Что касается дифференциальной диагностики, то в рамках данной статьи уместно упомянуть следующий пример из практики.

Больная 68 лет с гипертонической болезнью в анамнезе в течение последних 8–10 лет регулярно принимает назначенное лечение в виде таких препаратов, как энап, аспекард, периодически — фенигидин и фуросемид. Со слов родственников, она ведет активный образ жизни (работает преподавателем в техническом учебном заведении, читает лекции), совершенно адекватная и без каких-либо умственных отклонений. Была доставлена домой в день заболевания коллегами, так как «родственников не узнает и забыла адрес проживания, свои паспортные данные». На момент осмотра пациентка жалоб не предъявляет, родственников не узнает или сомневается, о себе рассказать не может, дезориентирована в пространстве и времени. На вопросы отвечает неуверенно (отмечается некая заторможенность), не понимает сути вопросов, беспричинно улыбается, простые действия (застегивание пуговиц, написание букв) ей даются с трудом. Состояние возникло внезапно и впервые в жизни. Наследственный анамнез по психическим заболеваниям не отягощен. На момент осмотра АД 170/95 мм рт.ст., пульс 76 в 1 мин, ЧД 18 в 1 мин. Физических телесных повреждений при осмотре не обнаружено.

Выставлен предварительный диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне задней мозговой артерии (исходя из того, что основная жалоба — потеря долговременной памяти, за что отвечают глубинные структуры гиппокампа, которые кровоснабжаются ветвями задней мозговой артерии). Проведено лечение: в/в введение 10,0 мл 25% магния сульфата, 20,0 мл пирацетама, 5,0 мл 2% эуфиллина, 1 таблетка кардиомагнила (100 мг). Вызвана бригада СМП, выписано направление в стационар. Примерно через 2 месяца, при повторном вызове по поводу дисциркуляторной энцефалопатии, стало известно, что практически с этим же диагнозом больная лечилась стационарно 1 месяц.

При оказании помощи пациентам с онкологическими болезнями чаще всего требуются наркотические анальгетики (обычные анальгетики и спазмолитики практически не действуют), но в отделении НМП по месту деятельности автора они отсутствовали и отсутствуют сейчас, из-за чего симптоматическая помощь таким больным минимальна. При терминальных или угрожающих жизни состояниях врачебная помощь ограничивается имеющимися лекарствами, без какой-либо аппаратуры для проведения профессиональных реанимационных мероприятий (нет аппарата для искусственной вентиляции легких, дефибриллятора и пр.). В связи с этим при наличии минимума препаратов для сердечно-легочной реанимации помощь пациенту, к сожалению, часто оказывается малоэффективной и недостаточной.

При необходимости и возможности (исправны ли аппараты ЭКГ, имеются ли у бригады в наличии) регистрируется ЭКГ. Это позволяет участковым врачам и врачам скорой и неотложной медицинской помощи ориентироваться при повторных вызовах.

После оказания соответствующей помощи бригада НМП обеспечивает необходимую госпитализацию больных в соответствии с профилем. При угрожающих жизни пациента случаях бригада лично передает больного специализированной бригаде или бригаде СМП для транспортировки в стационар. В направлении указывается предварительный диагноз, а также прилагается сопроводительная записка (в ней отмечается время оказания помощи, артериальное давление, частота пульса, температура тела, перечень вводимых лекарств, эффект от лечения).

Широкое внедрение Интернета в жизнь людей и медицинскую деятельность, активное использование виртуальных ресурсов с лечебно-консультативной и санитарно-просветительной целью заставляет многих врачей переживать за происходящее в этом современном информационном пространстве.

Нами разработаны некоторые документы: «Рекомендации врача», «10 правил здоровья» и «Кодекс медика в режиме он-лайн (on line)» [10, с. 130–135].

Несмотря на трудности, некоторые медики считают, что все же возможно адаптироваться к имеющимся условиям и улучшить выполнение своих должностных обязанностей, в частности по вопросам неотложных состояний. В связи с этим подчеркивается необходимость следующего:

1. Оснащение врачебной бригады НМП (принимая за основу приказ МЗ Украины № 500) необходимыми средствами и аппаратурой. Оно должно включать как минимум электрокардиограф, экспресс-тест для определения сахара (глюкометр), экспресс-тест на инфаркт миокарда (для определения тропонина I, КК-МВ и миоглобина), имеющиеся на рынке страны, чувствительность и специфичность которых достигают почти 100 %, средства для катетеризации периферических сосудов. Также необходимо улучшить состав имеющихся медикаментов, в частности нужны антикоагулянты (гепарин), фибринолитики (альтеплаза, актилизе), тромболитики (метализе, который как раз ценен на догоспитальном этапе, так как позволяет избежать кардиогенного шока и отека легких), наркотические анальгетики. И конечно, очень хотелось бы, чтобы были в наличии кислород и дефибриллятор.

2. Единой оперативно-диспетчерской службе рекомендуется четко разграничивать ожидания пациентов: если по вызову не отправляют бригаду СМП, то следует открыто сообщать об этом, иначе у населения появляется минимальный повод для конфликтов. Если вызов перенаправляется (а иногда и не сразу) существующим службам НМП, обслуживание может быть не через 10 мин (население уже заранее настроено на это), как нормирует приказ и обещают государственные чиновники. В случае ложного вызова (не соответствующего неотложному состоянию согласно должностным инструкциям) можно ли будет заставить пациента платить штраф и возмещать расходы на использование материалов и топлива? На сегодня это только теория!

3. Медикам любой специальности нужно активнее включаться в профилактическую работу в связи с высоким уровнем заболеваемости. Необходимо шире пропагандировать здоровый образ жизни, направить свои усилия на ликвидацию факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, коррекция режима питания, борьба с избыточной массой тела и т.д.), включиться в этот процесс своим собственным примером (читайте статью «В преддверии Всемирного дня без табака 2013 г.» — www.mif-ua.com). Важную роль медика любой специальности мы видим в участии в работе с населением на предприятиях, не связанных со здравоохранением: в школах, в вузах и т.д.

4. Заведующий отделением или руководитель ЛПУ должен не только требовать профессионального выполнения обязательств своими подчиненными согласно должностным инструкциям, но и защищать их в рамках законодательства — перед конфликтными людьми, вышестоящими чиновниками и милицией. Внедрить правила работы и вызова бригады своего подчинения, руководствуясь медицинскими критериями, законодательством, особенностями обслуживаемого контингента и местного руководства. Другими словами, адаптировать должностные инструкции к специфике района обслуживания и возможностям самого отделения НМП.

5. В компетенции районных или горадминистраций — обеспечение качественными автомобильными дорогами и обозначение домов номерами. Данный вопрос руководители ЛПУ могут поднять на уровне местных руководств медицинских учреждений.

В целом в повседневной жизни медицинского работника его профессиональная помощь при неотложных состояниях может потребоваться:

— когда он находится на работе непосредственно в медицинском учреждении;

— когда он находится на работе вне медицинского учреждения (бригада СМП или неотложной медицины, любой медицинский работник при вызове к пациенту);

— когда он не находится на работе (на улице, в метро, в гостях или в каком-либо другом месте).

Медиками делается акцент на соблюдении этики и деонтологии, основанных на законах страны и международных документах в области здравоохранения [2]. Подробнее авторы старались отражать это в других статьях: «Работа в неотложной медицине и основы закона» и «Биоэтика и закон в здравоохранении» (читайте в последних выпусках журнала «Медична практика: організаційні та правові аспекти»). Вопросы законодательства в работе медиков были в основном освещены в ранее опубликованных наших статьях [5, 7].

Профессионал здравоохранения должен считать своим правом и обязанностью работать в пределах нормативно-правовой базы в области здравоохранения — своей страны и международно признанных организаций (ВОЗ (WHO), ВМА (WMA), МОТ (ILO), других подразделений ООН (ЮНИСЕФ, ЮНЕСКО), а также на основе собственных медицинских рассуждений и профессиональной эрудиции. Этика и мораль в современном понимании, постоянное профессиональное самообразование и самосовершенствование наряду с научно-техническим прогрессом являются залогом достижения наилучших результатов в процессе своей медицинской деятельности.

На основании проведенного анализа работы врача НМП можно сделать следующие выводы:

1. Санитарный транспорт, который выделяется врачебным бригадам отделения НМП, не всегда надежен и недостаточно оборудован необходимой медицинской аппаратурой. Также обеспечение медикаментами не соответствует врачебным требованиям (см. «Примірний перелік оснащення бригади пункту (відділення) невідкладної медичної допомоги (для дорослого та дитячого населення)», наказ МОЗ Украины № 500 від 29 серпня 2008 року), из-за чего больные не имеют возможности получить полную медицинскую помощь. Машины выполняют только роль средства передвижения, причем не всегда оптимального.

2. Необоснованные вызовы несрочного характера часто задерживают другие, действительно неотложные вызовы. Это в основном связано с уровнем культуры и необоснованными требованиями населения, из-за чего количество вызовов, в том числе непрофильных (не неотложных), имеет тенденцию к нарастанию. Подобные моменты, а также ожидание милиции заставляют терять время, столь драгоценное при неотложных случаях. При обслуживании вызовов время теряется еще и по вполне очевидным на сегодня причинам: некачественные дороги, отсутствие нумерации домов и т.д.

3. Согласно изученным отчетным данным, показатели по болезням органов кровообращения и гипертонии с кризами остается высокими среди всех вызовов бригад НМП. Это дает основание сконцентрировать все больше внимания здравоохранения в целом именно на ССЗ. На конец отчетного периода количество этих вызовов, так же как и вызовов к онкологическим пациентам (из-за отсутствия сильных анальгетиков у бригад таким пациентам помочь нечем!), продолжает расти. Основные нозологические группы, наряду с болезнями системы кровообращения, — это болезни органов дыхания и пищеварения, нервной и мочеполовой системы, острые респираторные вирусные инфекции, гипертоническая болезнь с кризами.

4. Приходится отметить и трудности, связанные с незащищенностью медиков (врачи НМП внезапно могут стать объектом нападения или оскорбления, а, к сожалению, им обращаться некуда!).

5. Авторы призывают всех субъектов оказания медицинской помощи сохранять преемственность на всех этапах оказания экстренной помощи, которая не заканчивается доставкой и поступлением пациента в соответствующее медицинское учреждение.

Авторы подчеркивают, что все материалы, опубликованные от их имени, являются исключительно личным мнением и результатом собственных рассуждений, наблюдений и опыта и не претендуют на то, чтобы читатели их разделяли. Указание места работы является всего лишь справкой об основной занятости.