Газета «Новости медицины и фармации» 15 (509) 2014

Статья опубликована на с. 9 (Укр.)

Желчнокаменную болезнь (ЖКБ) справедливо называют болезнью цивилизации. Не случайно выдающийся академик-терапевт XX века В.Х. Василенко писал: «…в последние десятилетия на нас надвигается целая туча воспалительных процессов желчных путей, желчнокаменная болезнь учащается во всем мире невиданными темпами». И на сегодняшний день данная патология является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний у взрослых, занимая третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Ильченко А.А., 2004).

Действительно, только в США насчитывается более 30 млн больных желчнокаменной болезнью и 15 млн пациентов после перенесенной холецистэктомии, что составляет около 15 % от всего населения страны. Такая же неутешительная статистика в Украине: по данным немногочисленных эпидемиологических исследований и оценки экспертов, частота желчнокаменной болезни составляет от 5 до 25 %.

Современная теория литогенеза

Одной из важных функций печени является функция внешней секреции — образование желчи. Она состоит из следующих компонентов: вода — > 80 %, соли желчных кислот — 12 %, фосфолипиды — 4 %, холестерин — 0,7–1,6 %, плазменные белки — 0,8–1,0 %, билирубин — 0,1–0,6 %. Помимо этого, в состав желчи входят неорганические электролиты. Вместе с холестерином соли желчных кислот и лецитин формируют водорастворимые молекулярные агрегаты, так называемые мицеллы. Благодаря этому холестерин, который сам по себе в воде нерастворим, может транспортироваться в жидкой среде желчи.

При изменении соотношения различных желчных кислот и других компонентов желчи, снижении общего количества желчных кислот, фосфолипидов или увеличении концентрации холестерина в секретируемой гепатоцитами желчи нарушается стабильность его белково-липидного комплекса, что способствует выпадению холестерина из коллоидного раствора. Также большую роль играют процессы, происходящие в желчном пузыре. Создание в желчи кристаллизационного центра за счет положительно заряженных протеинов, гиперсекреции мукоидных субстанций, бактериохолии ведет к нарушению стабильности липидного комплекса и формированию ядер будущих камней. Этому способствует снижение рН желчи, диспротеинхолия, повышение концентрации холестерина и кальция при снижении содержания в желчи лецитина и желчных кислот, повышающих гидрофильность холестерина. Вспомогательное значение имеет инфекционный фактор: если начальное образование холестериновых и пигментных камней может происходить в стерильной желчи, то присоединение инфекции способствует их дальнейшему росту. При воспалении желчного пузыря выделение его стенкой богатого белками экссудата еще больше нарушает коллоидный и химический состав желчи, вследствие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция и образование камней.

К факторам, способствующим образованию камней, относится застой желчи, вызывающий повышение содержания холестерина и билирубина в 10–12 раз, нарушение нервно-гуморальной регуляции сократительной функции желчного пузыря и протоков (дискинезия) и анатомические изменения в желчевыделительной системе (перегибы, рубцы, спайки).

Виды желчных камней у человека(Leuschner U., 1996)

Холестериновые камни встречаются в 80–90 % случаев. Часто содержат центральное ядро, в котором преобладают пигменты; могут быть гомогенно кальцифицированы или же иметь кальцифицированную оболочку; в других случаях эти камни состоят из серовато-белых отложений холестерина (более 50 %). Наиболее типичным местом их локализации является желчный пузырь. Рентгенопрозрачные.

Коричневые пигментные камни состоят из билирубината кальция. Встречаются в 10–20 % случаев после операций на билиарном тракте. Располагаются в желчном протоке. Рентгеноконтрастные.

Черные пигментные камни состоят из полимеров билирубина, дипирролена и муцина. Чаще локализуются в желчном пузыре, реже  — в желчных протоках. Выявляются у 10–20 % пациентов, чаще в пожилом возрасте. Рентгеноконтрастные.

Урсохол (производства фармацевтической фирмы «Дарница» ) —препарат урсодезоксихолевой кислоты, обеспечивающий консервативный литолиз и профилактику желчнокаменной болезни.

Со времени введения холецистэктомии в 1882 году этот метод стал основным видом лечения желчнокаменной болезни, а после того как в 1987 году Муре провел первую лапароскопическую холецистэктомию, она получила статус золотого стандарта хирургического лечения ЖКБ. Однако холецистэктомия не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, лежащих в основе данной патологии, — дисхолию, билиарную недостаточность и дисфункцию сфинктерного аппарата желчных путей. Поэтому с ростом оперативной активности в отношении больных с желчнокаменной болезнью отмечается и рост числа больных с постхолецистэктомическим синдромом. В связи с этим особую актуальность и практическую значимость приобретают консервативные методы лечения ЖКБ.

Урсохол — препарат урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в настоящее время является базисным в лечении и профилактике желчнокаменной болезни. Это объясняется воздействием Урсохола на обмен холестерина: он снижает секрецию холестерина в желчь, уменьшает кишечную абсорбцию холестерина и стимулирует его выход из камней в желчь. Также препарат, тормозя ГМГ-КоА-редуктазу, обеспечивает умеренный подавляющий эффект на синтез холестерина в печени. Кроме этого, препарат обладает гепатопротекторным, желчегонным, антиапоптическим, антифибротическим, антиоксидантным, антиканцерогенным и иммуномодулирующим действием (Саблин О.А., 2013).

Но именно холелитолитическое и гипохолестеринемическое действие Урсохола послужило основанием для его широкого применения в целях профилактики и медикаментозного литолиза желчнокаменной болезни.

Несмотря на то что желчные камни образуются только у 8–20 % больных с билиарным сладжем, его наличие может вызвать такие осложнения, как билиарная колика, острый холангит и острый панкреатит. Кроме того, есть данные, свидетельствующие о том, что билиарный микролитиаз является причиной постхолецистэктомических билиарных болей и дисфункции сфинктера Одди (Abeysuriya V., Deen K., 2010). Важность профилактических мероприятий показало и проведенное в США проспективное популяционное исследование с использованием данных более чем 14 000 пациентов, в ходе которого было обнаружено, что у пациентов с ЖКБ повышен общий уровень смертности, в частности летальность от сердечно-сосудистых заболеваний и рака (Ruhl C., Everhart J., 2011). Известно, что урсодезоксихолевая кислота особенно активна в отношении недавно сформированного сладжа. Примером эффективного воздействия УДХК на быстро сформированный сладж является лечение пациентов, находящихся на разгрузочных диетах в связи с патологическим ожирением (Shiffman M., 1995).

В 2007 году в Германии были приняты Рекомендации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни, в которых зафиксировано, что урсодезоксихолевая кислота (≥ 500 мг в день в течение 3–6 месяцев) достоверно снижает риск развития ЖКБ, связанный со значительной потерей массы тела (более 1,5 кг в неделю), и должна назначаться до тех пор, пока вес пациента полностью не стабилизируется (Lammart F., 2007). Особое внимание было обращено на то, что профилактика с помощью УДХК является экономически эффективным решением, существенно снижающим затраты на лечение.

Отдельно необходимо отметить стойкий эффект урсотерапии. Так, у пациентов с идиопатическим панкреатитом и сладжем после начального курса УДХК последующие профилактические курсы более эффективно предотвращают рецидивы обострения панкреатита и возникновения билиарной взвеси (Ros E., 1991; Testoni P., 2000; Saraswat V., 2004).

Успешность лечения билиарного сладжа урсодезоксихолевой кислотой отмечалось в исследовании С.А. Алексеенко и соавт. (2006). В нем приняли участие 20 пациентов с начальной стадией желчнокаменной болезни, выявленной методом ультразвукового исследования. Осадок в желчном пузыре составлял 1/3–1/2 его объема. Кроме того, 70 % пациентов предъявляли жалобы на горечь во рту, тяжесть и боль в правом подреберье. Курс лечения УДХК составлял 2 месяца, препарат назначали по 2 капсулы на ночь (500 мг). Сонографический контроль после проведенного лечения выявил положительную динамику в 100 % случаев. Клинически отмечалось значительное улучшение самочувствия пациентов. Длительное наблюдение в течение 4 месяцев после лечения по данным УЗИ показало отсутствие признаков камнеобразования.

Эффективность превентивного действия урсодезоксихолевой кислоты показана в работе M. Premkumar, T. Sabk (2012), в которой проводилось динамическое наблюдение за участниками антарктической экспедиции. Прием УДХК приводил к растворению камней, образовавшихся в течение последних 6 месяцев у 3 человек из 4 и исчезновению билиарного сладжа у всех исследуемых.

На более поздних стадиях желчнокаменной болезни, когда уже произошло образование холестериновых камней, применение урсодезоксихолевой кислоты способствует растворению камней в 85 % случаев, а эффективность растворения составляет в среднем 3,86 мм за 3 месяца (Скворцова Т.Э., 2007; Радченко В.Г., 2010).

При этом необходимыми условиями для проведения пероральной литолитической терапии Урсохолом (урсодезоксихолевой кислотой) является рентгенопрозрачность желчных камней (камни холестериновые; плотность < 100 HU); максимальный диаметр камней, как правило, не должен превышать 15–20 мм (возможно растворение камней и большего диаметра — до 25–30 мм, но при условии, что их плотность не превышает 75 НU); желчный пузырь должен иметь хорошую сократительную способность, его просвет должен быть наполнен камнями не более чем наполовину (максимум — до 2/3 объема); пузырный проток должен быть проходим; должны отсутствовать осложнения ЖКБ.

При наличии оптимальных условий применение урсодезоксихолевой кислоты в течение 6–12 месяцев приводит к полному растворению небольших холестериновых камней у 70–80 % пациентов (Лейшнер У., 2001). Терапевтический эффект зависит от адекватного отношения (комплайенса) пациентов, поскольку урсодезоксихолевая кислота должна приниматься регулярно.

В исследовании М.М. Зарецкого и соавт., проведенном в период с 2002 по 2007 год, была показана эффективность литолитической терапии урсодезоксихолевой кислотой. В нем приняли участие 18 мужчин и 52 женщины, у которых амбулаторно были выявлены камни в желчном пузыре. УДХК назначали из расчета 10 мг/кг массы тела в сутки. Курс лечения составил от 1 месяца до 1 года.

Через 1 месяц после лечения полное растворение камней отмечено у 10 пациентов с мелкими и единичными камнями, через 3 месяца — у 26, через 6 — у 21, через 9 — у 4, через 12 — у 3. У 6 человек, которые имели камни размером более 10 мм, отмечено их уменьшение в размере. Этим больным был проведен дополнительный 2-месячный курс лечения, после которого конкременты полностью растворились.

В результате проведенного исследования установлено, что эффективность литолитической терапии зависит от количества камней и их размеров. Одиночные и маленькие камни растворяются чаще и быстрее, чем множественные и большие. При длительной терапии урсодезоксихолевой кислотой наблюдается эффективное растворение холестериновых камней.

Следует отметить, что после успешной литолитической терапии необходимо рекомендовать пациенту в течение 1 месяца продолжать прием терапевтической дозы Урсохола с последующим снижением дозы на 250 мг каждый месяц. После полной отмены препарата для исключения рецидива желчнокаменной болезни через 1, 3 и 6 месяцев проводят контрольное УЗИ желчного пузыря. При отсутствии билиарного сладжа каждые 6 месяцев рекомендуется проведение профилактического курса лечения (Урсохол в дозе 250–500 мг в течение 1 месяца).

Таким образом, на основании всего вышеперечисленного можно сделать вывод, что Урсохол относится к лекарствам первого выбора для профилактики и патогенетической терапии желчнокаменной болезни. Его применение обеспечивает эффективное растворение билиарного сладжа в 90–100 % случаев и эффективный литолиз камней у 70–85 % пациентов.