Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (60) 2014

Статья опубликована на с. 113-116

Вступ

Гострий жировий гепатоз вагітних (ГЖГВ) відноситься до рідкісних ускладнень вагітності з високою материнською та перинатальною смертністю. У МКХ-10 ця патологія віднесена до рубрики К-72 «Печінкова недостатність, яка не класифікована в інших рубриках». Термінологія цього захворювання не має однозначного визначення: «гостра жирова дистрофія печінки вагітних» (ГЖДПВ), «гостра жирова інфільтрація печінки вагітних», «гострий жировий гепатоз вагітних», аcute fatty liver of pregnancy (AFLP).

Етіологія захворювання до кінця не відома. Але більшість дослідників відносять ГЖДПВ до мітохондріальних цитопатій, за яких жирове переродження печінки є проявом системної патології мітохондрій. Не виключена можливість розвитку ГЖДПВ у III триместрі вагітності внаслідок впливу на організм матері, гетерозиготної за дефектом метаболізму жирних кислот, плода, який має цей дефект (власне вагітність може погіршити функцію мітохондрій). Повторна вагітність не протипоказана, тому що рецидиву ГЖДПВ не спостерігається.

Клінічний перебіг включає два періоди:

1) безжовтяничний — може тривати від 2 до 6 тижнів. Проявляється такими симптомами, як зниження або відсутність апетиту, слабкість, печія, нудота, блювота, болі й відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, свербіж шкіри, зниження маси тіла;

2) жовтяничний період, при якому спостерігається клініка печінково-ниркової недостатності: жовтяниця, олігоанурія, периферичні набряки, накопичення рідини в серозних порожнинах, маткова кровотеча, антенатальна загибель плода. При біохімічному дослідженні крові виявляються: гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції; гіпопротеїнемія (< 60 г/л); гіпофібриногенемія (< 2 г/л); невиражена тромбоцитопенія; незначний приріст трансаміназ. Клінічні прояви ГЖГВ різноманітні. Зустрічаються випадки з незначною клінічною симптоматикою, із жовтяницею та без неї, а також варіанти, коли клінічний перебіг захворювання є тяжким, швидко прогресуючим, що призводить до розвитку гострої печінково-ниркової недостатності, розвитку ДВЗ-синдрому та загибелі як вагітної жінки, так і дитини.

Ця патологія зустрічається рідко, чим і обумовлені проблеми її діагностики та лікування. Частота ГЖДПВ становить 1 випадок на 10–13 тис. пологів. Розвивається переважно в молодих першороділь, як правило, у III триместрі вагітності. Смертність до недавнього часу залишалася високою — 60–85 %, але з упровадженням високотехнологічних методів лікування та завдяки сучасним можливостям інтенсивної терапії спостерігається зниження летальності до 25–33 %. ГЖДПВ є прямим показанням до кесаревого розтину.

Розглянемо випадок із практики.

Пацієнтка Б., 22 років, госпіталізована 18.07.13 р. (02:00) у пологовий будинок зі скаргами на загальну слабкість, запаморочення, болі в епігастрії, що супроводжувалися нудотою з подальшою блювотою шлунковим умістом, потемніння кольору сечі, іктеричність шкіри та склер. При об’єктивному обстеженні загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Температура тіла — 36,4 °С. Шкірні покриви сухі, іктеричні. Склери помірно жовтушні. Периферичні лімфовузли не пальпуються. Язик чистий, вологий. Набряки нижніх кінцівок. ЧД — 17/хв. Аускультативно в легенях везикулярне дихання, хрипи не прослуховуються. АТ — 130/70 мм рт.ст. ЧСС — 80/хв. Серцево-судинна система без особливостей. Живіт збільшений за рахунок вагітності терміном 39 тижнів. Серцебиття плода 140 уд/хв. Печінка перкуторно не збільшена. Сеча темного кольору.

Анамнез життя: вагітність перша. Вірусний гепатит, туберкульоз, цукровий діабет, ревматичні та венеричні захворювання заперечує.

З анамнезу захворювання: 16.07.13 р. з’явилися загальна слабкість, відчуття нудоти, потемніння сечі. 17.07.13 р. — пожовтіння шкірних покривів та склер, з’явились болі в епігастрії, блювання.

18.07.13 р. (08:36) народила самостійно живу доношену дитину. У зв’язку з коагулопатичною кровотечею з матки, що не зупинялася консервативним методом лікування, 18.07.13 р. (12:15–14:45) проведено оперативне втручання — нижньосерединна лапаротомія, екстирпація матки без придатків; біопсія правої частки печінки; дренування черевної порожнини. Знаходилася на подовженій штучній вентиляції легень до 22.07.13 р.

Дані лабораторних методів дослідження: ер. — 2,45 • 10¹²/л, Hb за Салі — 72 г/л, тр. — 530 г/л, лейк. — 15,3 • 10⁹/л, ШОЕ — 10 мм/год, гематокрит — 25,3 %, час рекал. — 1'40'', фібриноген А — 1,9 г/л, фібриноген Б — +++, загальний білок — 50,8 г/л, альбумін — 31,1 г/л, білірубін загальний — 213,9 мкмоль/л (прямий — 142,6 мкмоль/л, непрямий — 71,3 мкмоль/л), тимолова проба — 4,8 Од, АЛТ — 0,76 мкмоль/л, АСТ — 1,44 мкмоль/л, ЛДГ — 1943 Од/л, сечовина — 16,2 ммоль/л, креатинін — 375,7 мкмоль/л, РНК HCV не виявлено, ДНК HВV не виявлено, ацетон та жовчні пігменти в сечі відсутні.

Рентгенографія органів грудної клітки: у легенях без вогнищевих та інфільтративних змін. При ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини (УЗД ОЧП) та нирок: печінка звичайної форми, косий вертикальний розмір правої частки 121 мм, візуалізується великовогнищева дифузна неоднорідність паренхіми печінки зі значним неоднорідним підвищенням її ехогенності. Печінкові вени без особливостей. Селезінка — 121 х 66 мм, заокруглені контури. Жовчний міхур неправильної форми розмірами 42 х 23 мм, товщина стінки — 3–4 мм, конкрементів не виявлено. Вільна рідина не визначається. Нирки — гідронефроз І–ІІ ст. зліва. Дрібні конкременти в нирках. Дані патогістологічного дослідження біоптату печінки: портальні тракти дифузно інфільтровані масивними запальними інфільтратами (в основному лімфоцити, гістіоцити, поодинокі сегментоядерні лейкоцити та фібробласти); гепатоцити центральної зони часточок із явищами зернистої та дрібно-краплинної жирової дистрофії; гепатоцити периферичної зони часточок із явищами жирової дистрофії різного ступеня вираженості, деякі гепатоцити з явищами некрозу; місцями спостерігається в цитоплазмі гепатоцитів накопичення крапель жовчного пігменту.

Проведено консиліум 22.07.13 р. у складі головного токсиколога ГУОЗ та МОЗ міста Києва Недашківського С.М. спільно з обласними позаштатними спеціалістами. Установлено діагноз: післяпологовий період, 5-та доба після термінових пологів. Гостра жирова дистрофія печінки. Печінково-ниркова недостатність. Токсична енцефалопатія. Респіраторний дистрес-синдром ІІ. Анемія тяжкого ступеня. ДВЗ-синдром. Стан після екстирпації матки без придатків у зв’язку з коагулопатичною кровотечею з матки після пологів. Вирішено перевести породіллю у лікувальний заклад III рівня у відділення анестезії та інтенсивної терапії (ВА та ІТ) КУ «Обласна клінічна лікарня м. Чернівці».

22.07.13 р. огляд хворої у ВА та ІТ КУ «Обласна клінічна лікарня м. Чернівці» черговим реаніматологом: загальний стан хворої тяжкий, зумовлений печінково-нирковою недостатністю. Свідомість — сопор (оцінка за шкалою коми Глазго — 11 балів). Положення в ліжку вимушене. Продуктивний контакт обмежений. Шкірні покриви вологі, бліді, іктеричні. Пастозність гомілок та обличчя. Температура 36,4 °С. Периферичні лімфовузли не збільшені. АТ — 160/90 мм рт.ст. ЧСС — 105/хв, пульс задовільних властивостей. SaO₂ — 97 % із дотацією киснем за допомогою лицевої маски. Тони серця ритмічні, ослаблені. ЧД — 16/хв. Аускультативно над легенями з обох сторін вислуховується везикулярне дихання з жорстким відтінком, хрипи відсутні. Живіт бере участь в акті дихання рівномірно, при пальпації живіт болісний у ділянці післяопераційної рани, дещо здутий. Пов’язка на рані промокла серозним умістом. Печінка +1 см з-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Симптоми подразнення очеревини негативні. Патологічні рефлекси та менінгеальні симптоми негативні. Сечовипускання через постійний катетер. Олігурія. Виділення з піхви серозно-слизово-кров’янисті, незначні.

Враховуючи дані об’єктивного та інструментального дослідження, призначено лікування: ентеральне харчування (Osmeral Complete Tetra, фрезубін ВП енергія), дезінтоксикаційна терапія (гепасол нео 8% 10 мл/кг/добу, Гепа-Мерц 20 г/добу), антибіотикотерапія (цефтріаксон 2 г/добу), антиоксидантна терапія (цитофлавін 10 мл/добу), ентерол 250 2 капс/добу, панкреатин 8000 по 1 табл. 3 р/добу, омез 40 мг/добу, квамател 40 мг/добу, фуросемід 40 мг/добу, гормонотерапія (преднізолон 90 мг/добу), переливання одногрупної свіжозамороженої плазми крові.

29.07.13 р. (11-та доба після оперативного втручання) на фоні проведеного лікування стан хворої залишається тяжким. Скарги на підвищення температури до 37,8 °С, загальну слабкість, ниючі болі в правому підребер’ї. При об’єктивному обстеженні: свідомість ясна. Ps — 80/хв, задовільних властивостей. АТ — 140/80 мм рт.ст. Шкірні покриви та склери жовтушні. Живіт при пальпації м’який, болісний у ділянці післяопераційної рани та правому підребер’ї. Набряки гомілок та обличчя дещо зменшилися. Добовий діурез — 1800 мл.

Враховуючи скарги, дані об’єктивного та інструментального дослідження, до лікування додатково призначено: збільшена доза препарату Гепа-Мерц до 40 г/добу, змінено антибактеріальний засіб (тієнам 2 г/добу), дуфалак 30 мл 3 р/день, есенціале по 2 капс. 3 р/добу, трибудат 600 мг/добу, ербісол по 2 мл/добу, переливання одногрупних відмитих еритроцитів, призначено лікування методом гіпербаричної оксигенації (кількість сеансів буде визначено за динамікою захворювання).

02.08.13 р. (16-та доба після оперативного втручання) стан хворої покращився, скарги на загальну слабкість. Шкірні покриви вологі, зменшилась іктеричність. Склери фізіологічного забарвлення. АТ — 140/80 мм рт.ст. Ps — 86/хв, задовільних властивостей. Аускультативно тони серця ритмічні, ослаблені. ЧД — 16/хв. Аускультативно над легенями з обох сторін вислуховується везикулярне дихання, ослаблене в нижніх відділах, хрипи відсутні. Живіт дещо збільшений за рахунок вільної рідини, при пальпації безболісний. Печінка +1 см з-під краю реберної дуги, безболісна. Селезінка не пальпується. Добовий діурез — 2000 мл.

У клінічному аналізі крові: Hb — 80 г/л, ер. — 2,7 • 10¹²/л, тр. — 130 г/л, ШОЕ — 18 мм/год, білірубін загальний — 69,7 мкмоль/л (прямий — 48,4 мкмоль/л, непрямий — 21,3 мкмоль/л), сечовина — 6,1 ммоль/л, креатинін — 133 мкмоль/л. Дані УЗД плевральної порожнини, ОЧП та нирок: у лівій плевральній порожнині вільна рідина 10 мм. Печінка звичайної форми, підвищеної ехогенності, дифузно ущільнена, дрібнозернистої структури, косий вертикальний розмір правої частки 135 мм. Селезінка — 94 х 39 мм. Жовчний міхур скорочений, невелика кількість жовчі. Нирки: права — 100 мм, ліва — 101 мм, товщина — 20 мм, чашечки ущільнені, конкрементів немає. У черевній порожнині визначається вільна рідина.

Враховуючи скарги, дані об’єктивного та інструментального дослідження, до лікування додатково призначено: верошпірон 200 мг/добу.

18.08.13 р. (31-й день після операції). Загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості. Скарги на загальну слабкість, ниючий біль у правому підребер’ї. Гемодинамічні показники стабільні. Печінка на 1 см нижче від краю правої реберної дуги.

Дані клінічного дослідження крові: ер. — 3,0 • 10¹²/л, Нb — 92 г/л, тр. — 298 г/л, ШОЕ — 18 мм/год, загальний білірубін — 26,5 мкмоль/л (прямий — 8,8 мкмоль/л, непрямий — 17,6 мкмоль/л). При УЗД плевральної порожнини, ОЧП та нирок: в обох плевральних порожнинах вільна рідина відсутня. Печінка звичайної форми, підвищеної ехогенності, дифузно ущільнена, дрібнозернистої структури, косий вертикальний розмір правої частки 132 мм. Селезінка 95 х 40 мм. Жовчний міхур скорочений, невелика кількість ехогенної жовчі. Нирки: права — 100 мм, ліва — 101 мм, товщина — 20 мм, чашечки ущільнені, конкрементів немає.

Враховуючи скарги, дані об’єктивного та інструментального дослідження, хвора переведена для подальшого лікування в гастроентерологічне відділення.

29.08.13 р. пацієнтка на фоні клініко-лабораторного видужання виписана для лікування за місцем проживання. Дані клінічного дослідження крові на момент виписки: ер. — 3,1 • 10¹²/л, Нb — 92 г/л, тр. — 230 г/л, лейк. — 3,4 • 10¹²/л, ШОЕ — 24 мм/год, загальний білірубін — 21,0 мкмоль/л (прямий — 7,0 мкмоль/л, непрямий — 14,0 мкмоль/л), протромбіновий індекс — 83,3 %, гематокрит — 34,0 %.

У даному клінічному випадку наявність у хворої синдромів ураження печінки та розвиток печінкової енцефалопатії визначили необхідність у призначенні препарату комбінованої дії — гепатопротектора-детоксиканту. На практиці вибір гепатопротектора залежить від наявності та вираженості певного клініко-біохімічного синдрому/синдромів пошкодження печінки, у нашої хворої — вираженого цитолітичного, холестатичного, жовтяничного синдромів. Наш пошук був націленим на гепатопротектор-детоксикант, що діє не на один, а одразу на декілька синдромів пошкодження печінки. До таких препаратів, на нашу думку, відноситься оригінальний L-орнітин-L-аспартат, відомий під торговою маркою Гепа-Мерц. Кожна з амінокислот, що входять до складу Гепа-Мерц, має свої особливості механізму впливу на печінку: орнітин є основним субстратом обміну та утилізації аміаку, що забезпечує механізми детоксикації. За рахунок зменшення метаболічного навантаження на гепатоцит орнітин забезпечує також і гепатопротекцію. Аспартат чинить багатогранну фармакологічну дію на організм: є субстратом у циклі синтезу сечовини та відіграє важливу роль у знешкодженні аміаку в реакції синтезу глутаміну з глутамату, який відбувається в перивенозних гепатоцитах та м’язових тканинах в умовах зменшення функціональних можливостей печінки.

Упровадження додаткових субстратів із Гепа-Мерцу в орнітиновий цикл призводить до зростання біосинтезу макроергічних молекул, які виробляються в циклі Кребса, що є основним джерелом енергії в людини. У першу чергу це пов’язано з фумаратом, що включається в цикл Кребса без додаткових перетворень і служить джерелом енергії. Поєднання цих двох факторів призводить до так званого ергогенного ефекту — зростання енергетичного потенціалу організму внаслідок посилення обмінних процесів. Тому при збільшенні вмісту орнітину й аспартату в організмі збільшується продукція енергії в циклі Кребса. Аспартат призводить до зменшення залежності клітин від отримання енергії в результаті гліколізу і зростання отримання енергії з жирних кислот, що проходять через печінку. Крім того, аспартат, що входить до складу препарату Гепа-Мерц, підвищує проникність біологічних мембран для іонів калію й магнію, сприяючи стабілізації заряду мембран, підвищуючи стійкість клітин до різного роду ушкоджуючих і руйнівних факторів, включаючи активні форми кисню. Мембраностабілізуючий ефект обумовлює антиоксидантну дію L-орнітину-L-аспартату. Таким чином, ефективність препарату Гепа-Мерц обумовлена не тільки метаболічним захистом печінки та головного мозку, а й впливом на покращення енергетичного потенціалу гепатоцитів та можливостей мембран стабілізуючої дії.

На прикладі нашого клінічного випадку оригінальний L-орнітин-L-аспартат (Гепа-Мерц) призначався за схемою: внутрішньовенне краплинне введення 20 г препарату в 500 мл ізотонічного розчину по 6–10 крапель за хвилину із подальшим збільшенням до 40 г на добу, щоденно впродовж 14 днів.

Незважаючи на те що немає чіткого протоколу ведення хворих із ГЖДПВ із розвитком печінково-ниркової недостатності, основою діагностики ГЖДПВ є клінічні дані, мислення лікаря, його вміння аналізувати й зіставляти дані анамнезу, клінічної картини й результати лабораторно-інструментального обстеження в динаміці. Своєчасне встановлення діагнозу ГЖДПВ та призначення терапії з урахуванням ускладнень основного захворювання покращує прогноз стосовно видужання хворих та зменшує летальність.