Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (507-508) 2014

Статья опубликована на с. 16-21 (Укр.)

Незважаючи на тенденцію до стабілізації показників захворюваності на туберкульоз (ТБ) та смертності від цієї хвороби, епідситуація щодо ТБ в Україні є нестійкою.

У 2012 році, порівняно з 2011 роком, захворюваність на ТБ мала тенденцію до незначного зростання показника на 1,3 % (з 67,2 на 100 тис. населення до 68,1 на 100 тис. населення).

За підсумками 2013 р., порівняно з 2012 р. спостерігалася стабілізація та зменшення рівня захворюваності на ТБ у всіх регіонах України, окрім Волинської області (збільшення захворюваності на 30,6 %), м. Києва (на 27,4 %) та Чернігівської області (на 17,1 %), що обумовлено упорядкуванням статистичної звітності в означених регіонах.

У 2013 році найвищий показник захворюваності на всі форми активного туберкульозу зареєстровано у південно-східних регіонах України, де розташовані потужні протитуберкульозні заклади пенітенціарної системи [5]

Практично всі регіони України за результатами 2012 року продемонстрували зростання кількості випадків туберкульозу з повторним лікуванням. Ця тенденція свідчить про недоліки в організації ведення випадків туберкульозу в регіонах, особливо відсутність комплексних підходів щодо організації амбулаторного лікування хворих із проведенням заходів соціальної підтримки для запобігання перериванню лікування, низький рівень контрольованого лікування хворих, наявні недоліки фармацевтичного менеджменту [5].

Смертність від туберкульозу в 2013 році (за даними Держстату України) знизилась на 6,6 % порівняно з попереднім роком та становила 14,1 на 100 тис. населення. Суттєве зниження показника смертності (з 2005 по 2009 рік він скоротився на 28,1 %, з 2009 року по 2012 рік — на 17,0 %) значною мірою відбулося внаслідок зміни структури хворих на вперше діагностований туберкульоз. У 2013 році серед хворих із новими випадками був 21,4 % хворих на коінфекцію туберкульоз/ВІЛ. Рівень летальності серед цього контингенту набагато вищий, ніж серед ВІЛ-негативних пацієнтів. Згідно з законодавством усі випадки смерті від ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ реєструються як випадки смерті від СНІДу, а не туберкульозу. Рівень смертності від СНІДу тільки за останні три роки збільшився на 6,8 % (з 11,7 випадка на 100 тис. населення до 12,5 випадка). Для порівняння, у 2005 році, коли рівень смертності від туберкульозу був найвищим, питома вага хворих із коінфекцією туберкульоз/ВІЛ серед пацієнтів із новими випадками туберкульозу становила 8,1 %, що на 47 % менше, ніж у 2012 році, у 2009 році у структурі хворих на вперше діагностований туберкульоз було 10,1 % ВІЛ-інфікованих осіб¹.

Cерйозною проблемою 2009–2013 років було щорічне збільшення кількості зареєстрованих випадків підтвердженого хіміорезистентного (ХР) ТБ.

Зростання цього показника може бути пояснене покращанням виявлення ХР ТБ. Базовою складовою боротьби з ХР ТБ є раціональна стратегія його діагностики. У 2013 році завершено переоснащення лабораторій ІІІ рівня: наразі всі регіони забезпечені автоматичними аналізаторами ВАСТЕК та системами для експрес-діагностики туберкульозу методом ПЛР GeneXpert, що дозволило скоротити термін діагностики рифампіцинрезистентного ТБ до декількох діб та терміни діагностики ХР ТБ до 1,5–2 місяців.

За даними вітчизняної статистики, кількість випадків мультирезистентного (МР) ТБ зросла з 3329 у 2009 р. до 6934 у 2012 році та до 9035 у 2013 р. У аналітично-статистичному довіднику «Туберкульоз в Україні, 2014» це пояснюється налагодженим своєчасним виявленням випадків МР ТБ за допомогою сучасних методів діагностики. Водночас приблизно у 90 % випадків підтвердженого МР ТБ та підозри на МР ТБ розпочали лікування за 4-ю категорією у 2012 р. та у 99 % — у 2013 р. [5].

Слід зазначити, що в 2013 році значно знизився показник поширеності всіх форм активного ТБ (на 21,8 %). Порівняно з 2012 роком він зменшився на 22,8 % (з 135,9 на 100 тис. населення у 2012 році до 104,9 — у 2013 році).

Проблемним питанням щодо контролю за ТБ залишається постійне зростання захворюваності та смертності від поєднаної інфекції ТБ/ВІЛ. Понад 30 % ВІЛ-інфікованих хворіють на туберкульоз і близько 40 % із них помирають від цієї недуги. ВІЛ-інфекція є потужним чинником, що сприяє розвитку активної форми туберкульозу в носіїв латентної інфекції та підвищує ймовірність розвитку рецидивного туберкульозу. Захворюваність на активний ТБ у поєднанні зі СНІДом, за підсумками 2013 р., порівняно з 2012 р. зросла на 1 % та становила 10,5 на 100 тис. населення.

Саме тому, за рекомендацією ВООЗ, необхідно в повному обсязі (на 100 %) забезпечити показник охоплення тестуванням на ВІЛ-інфекцію осіб із зареєстрованими випадками туберкульозу.

У 2012 році показник охоплення тестуванням на ВІЛ-інфекцію вперше виявлених хворих на туберкульоз залишався на рівні показника 2011 року та дорівнював 86,4 %, згідно з оперативними даними ДУ «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України».

У 2013 році цей показник становив 85 %. Цьому сприяло значне покращання співпраці фахівців протитуберкульозних закладів та центрів СНІДу щодо надання комплексної медичної допомоги хворим на коінфекцію ТБ/ВІЛ. У 17 регіонах країни в штатній структурі протитуберкульозних закладів наявна ставка лікаря-інфекціоніста [5].

Залишається проблемним питання профілактики ТБ серед контингенту ВІЛ-інфікованих, які знаходяться на диспансерному обліку в центрах СНІДу. Так, у 2013 році 63 % хворих із вперше встановленим діагнозом ТБ/ВІЛ знали про свій ВІЛ-статус та знаходилися на обліку в службі СНІДу до встановлення діагнозу ТБ, і лише 73 % із числа ВІЛ-інфікованих були охоплені профілактичним лікуванням ізоніазидом. Підвищення якості профілактичних заходів та посилення співпраці протитуберкульозної та служби СНІДу є пріоритетним завданням протидії соціально небезпечним хворобам на 2014 рік [4, 5].

Найбільш важливим заходом протидії ТБ є ефективне лікування, оскільки це запобігає формуванню резервуара інфекції та поширенню нових випадків захворювання. Саме цей показник відображає ефективність реалізації заходів Програми протидії захворювання на ТБ.

Серед факторів, що обумовлюють високий рівень захворюваності на ТБ та поширення його МР-форми, одним з основних можна вважати низьку ефективність лікування хворих, яким вперше встановлено діагноз ТБ, та осіб із рецидивом захворювання:

- через відсутність методів швидкої діагностики МР ТБ;

- відсутність якісного контрольованого лікування;

- негативне ставлення хворих до лікування;

- недостатню кількість протитубер–кульозних препаратів ІІ ряду.

Ефективність лікування серед нових випадків ТБ з позитивним мазком, зареєстрованих у 2011 р., становила 55 %, а відповідно до індикатора, рекомендованого ВООЗ, повинна складати не менше ніж 85 %. Цей показник було обраховано відповідно до рекомендацій ВООЗ із виключенням із загальної кількості хворих осіб з 4-ю категорією ТБ. Кількість таких хворих по країні у 2012 році становила 1505 осіб, або 13,1 % від загальної кількості хворих.

Ефективність лікування хворих на вперше діагностований ТБ легень з позитивним мазком, за підсумками 2013 року, сягнула 60 %. Найвища ефективність лікування хворих на вперше діагностований ТБ легень з позитивним мазком у 2013 році була у Тернопільській (81 %), Хмельницькій (77 %) та Львівській (74 %) областях.

Нижчий, ніж в середньому по Україні, показник ефективного лікування хворих на ТБ виявився у Луганській (50 %), Дніпропетровській (53 %), Херсонській (57 %), Харківській (59 %) областях та АР Крим (59 %).

На формування показника ефективності лікування впливають багато чинників. До основних показників належать:

- високий рівень смертності в когортах (16–20 %);

- значно вища, ніж у середньому по Україні, частка випадків із невдалим лікуванням за мазком (9–17 %).

На сьогодні залишаються невирішеними такі важливі питання, як організація контрольованого лікування та формування прихильності до лікування у хворих на амбулаторному етапі.

Відсоток ефективного лікування вперше діагностованих випадків МР ТБ, зареєстрованих у 2011 році, був найвищим у Хмельницькій (70,8 %), Чернівецькій (69,2 %), Житомирській (67 %), Донецькій (66 %) областях; найнижчим — у Івано-Франківській (33 %), Дніпропетровській та Черкаській (по 35 %) областях.

Викликає сумніви якість обліку результатів лікування хворих в областях, де лікування хворих на МР ТБ продовжується понад 36 місяців. Значна частка таких хворих зареєстрована в АР Крим (22,2 %), Полтавській (25 %) та Закарпатській (14,3 %) областях.

У 2013 р. високий показник відриву від лікування був у Волинській (10,6 %), Одеській (12,2 %), Закарпатській (13,9 %) областях, у Києві (12,9 %) та АР Крим (10,1 %).

На думку авторів цієї публікації, трикратне зростання у 2013 році кількості випадків МР ТБ у порівнянні з 2011 роком, збільшення кількості випадків із повторним лікуванням, зростання захворюваності та смертності від поєднаної інфекції ТБ/ВІЛ слід розглядати не лише через призму досягнень у виявленні та діагностиці ТБ, співпраці інфекціоністів та фтизіатрів, рівня забезпечення хворих на ТБ протитуберкульозними препаратами (ПТП) І ряду та ін. Слід розглядати прогалини в протидії ТБ з урахуванням виявлення, вивчення та аналізу їх причин та спрямовувати наявний потенціал системи охорони здоров’я, громадських організацій тощо в напрямку мінімізації цих проблем чи їх усунення.

Серед причин, що створюють бар’єри у боротьбі з ТБ, однією з основних є низька прихильність до лікування [7, 9–12, 14–17, 19, 21, 25–27, 30, 31], що, зокрема, зумовлює виникнення стійких штамів мікобактерій ТБ [6, 8, 18, 28, 29, 32].

Недотримання принципів лікування ТБ негативно впливає на результати терапії, являє загрозу як для окремо взятого пацієнта, так і для соціуму загалом, оскільки сприяє процесу інфікування, призводить до зростання захворюваності та поширеності ТБ, формування мультирезистентного і ТБ з широкою лікарською стійкістю та суттєвих витрат на програми з боротьби з ТБ [24].

Прихильність до лікування певною мірою залежить від соціального статусу пацієнтів, хворих на ТБ, оскільки цей фактор впливає на розуміння пацієнтом серйозності захворювання, необхідності лікування, на оцінку результатів лікування, як позитивних, так і негативних, тощо. Аналіз соціальної структури вперше виявлених хворих на ТБ (за даними 2013 року) показав, що серед тих, хто вперше захворів на ТБ, 56,0 % становили безробітні особи працездатного віку, 12,9 % — пенсіонери, 3,0 % — особи без постійного місця проживання, 1,0 % — особи, які повернулись з місць позбавлення волі. Серед захворілих соціально незахищені верстви населення становлять понад 70 % [5]. Зважаючи на соціальну структуру хворих на ТБ в Україні, для формування їх прихильності до лікування необхідно прикласти більше зусиль, як медичному персоналу, так і громадським організаціям.

Salla A. Munro  та співавтори (2007) серед факторів, що впливають на прихильність пацієнта до лікування ПТП, виділяють такі:

- організація лікування та догляду;

- інтерпретація хвороби та доброго самопочуття;

- фінансовий тягар лікування;

- знання та відносини при лікуванні;

- законодавство та імміграційні процеси;

- особисті якості пацієнта та поведінка дотримання лікування;

- наявність підтримки та розуміння з боку сім’ї, медичних працівників, соціуму щодо хворих на ТБ;

- побічні реакції (ПР) ПТП [23].

Щодо ПР, то інші автори [13, 22] також зазначають те, що цей фактор сприяє зменшенню прихильності хворих на ТБ до лікування.

Відрив від лікування ТБ з причини ПР найчастіше виникає:

- через страх пацієнта щодо можливості виникнення ПР;

- ненадання інформації пацієнтам про ймовірність виникнення ПР ПТП та алгоритм дій у разі, коли сталася ПР;

- відсутність знань пацієнтів, що робити у разі виникнення ПР ПТП та як їм протистояти;

- неуважність медичних працівників у напрямку збору та оцінки анамнезу життя та хвороби та інформації про погіршення самопочуття пацієнта під час застосування ПТП;

- хибну поведінку медичних працівників при отриманні інформації від пацієнтів про випадки ПР ПТП (глузливі відповіді, кепкування, неправильна оцінка клінічного стану тощо) [13, 22, 23].

За даними літератури, при застосуванні ПТП І ряду частота виникнення ПР коливається у межах від 8 до 20 %, резервних препаратів — до 85 % [3]. Найбільш часто ПТП спричиняють ПР з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (32,8 %), рідше — з боку нервової системи (21,5 %), органів слуху (17,1 %), опорно-рухового апарату (16,4 %), обміну електролітів (10,8 %), щитоподібної залози (3,5 %), сечовидільної системи (1,2 %). Реакції гіперчутливості виникають у 5,1 % випадків. Зазвичай ПР виникають у перші 6 місяців лікування: протягом перших 1–2 місяців застосування препаратів І ряду та 3–4 місяців застосування ПТП ІІ ряду. У подальшому частота виникнення ПР ПТП зменшується і сягає 10–15 % випадків [3].

Протягом останніх років в Україні спостерігається стійка тенденція до зростання надходжень карток-повідомлень (КП) із вказівкою на випадки ПР ПТП (рис. 1).

Слід зазначити, що у 2013 р. у порівнянні з 2012 р. кількість КП зросла більше ніж удвічі. Однак, з огляду на існуючі літературні дані та рівень захворюваності на ТБ в Україні, наявний рівень надходження КП про ПР ПТП не відповідає дійсній ситуації щодо виникнення ПР ПТП. Дані різних джерел інформації свідчать про те, що в середньому ПР від прийому лікарських засобів (ЛЗ) виникають у 6,5–20 % госпіталізованих хворих [1, 2, 20], у країнах, що розвиваються, цей показник сягає 30–40 % [2]. В амбулаторних хворих ПР виникають з частотою 4–6 % [1].

Протягом 2013 р. до Департаменту післяреєстраційного нагляду (далі — департамент) ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі — Центр) надійшла 981 карта-повідомлення (КП) про 1024 випадок ПР на ПТП (табл. 1). В 40 КП підозрюваних лікарських засобів було декілька.

КП надійшли з різних регіонів України (табл. 2). Найбільш активно повідомляли про випадки ПР ПТП лікарі Донецької (16,7 %), Запорізької (12,8 %), Харківської (12,4 %) та Одеської (11,1 %) областей. З Рівненської області не надійшло жодного повідомлення, з Волинської, Житомирської, Івано-Франківської, Черкаської та Чернівецької областей надійшло до 10 КП про ПР ПТП.

Зважаючи на рівень захворюваності та поширеності ТБ в Україні, використання ПТП та частоти виникнення ПР, властивих ПТП, слід відзначити низьку прихильність лікарів до процесу інформування про випадки ПР, а відповідно, і до виконання наказу МОЗ України № 898. Однак не лише це перешкоджає надходженню інформації про ПР ЛЗ та її цільовому використанню, а й неузгодженість нормативно-правових актів МОЗ України, якими повинні керуватися лікарі в своїй повсякденній діяльності, що буде обговорено нижче.

Наведені в табл. 3 дані дозволяють констатувати факт, що у квітні, липні, жовтні та грудні 2013 р. надійшла найбільша кількість КП, та не виявляють впливу сезонності на виникнення ПР ПТП.

У більшості КП (58,6 %) повідомлялося про те, що ПР виникли в дорослих пацієнтів чоловічої статі. Найчастіше повідомлялося, що ПР виникали у пацієнтів віком 31–45 років (36,4 %). Щодо дітей, то повідомлялося, що в більшості випадків ПР виникали в дівчат (2,4 %), найбільш часто зазначався вік 12–17 років (2 %) (табл. 4).

Серед усіх повідомлень про випадки ПР ПТП діагноз МР ТБ було зазначено в 210 випадках. Гендерні та вікові особливості цієї групи пацієнтів були аналогічні щодо усіх випадків ТБ: найчастіше повідомлялося про те, що ПР виникали у віці 31–45 років (7,8 %), у дорослих пацієнтів чоловічої статі (14,5 %). Стосовно дітей, то найчастіше повідомлялося про виникнення ПР при лікуванні МР ТБ у віці 12–17 років (0,3 %), у дівчат (0,2 %) (табл. 5).

Дані, узагальнені у табл. 4, 5, свідчать про те, що групами ризику щодо виникнення ПР ПТП є дорослі пацієнти віком 31–45 років, особливо чоловіки, і діти віком 12–17 років, особливо дівчатка.

Усі ПР, про які повідомлялося у КП, були передбаченими, оскільки про ймовірність їх виникнення зазначено в інструкціях для медичного застосування ПТП. У 91,1 % КП мова йшла про випадки несерйозних ПР, у 8,9 % — про випадки серйозних ПР ПТП (табл. 6).

Залежно від виробника ПТП, ПР розподілилися майже порівну: у 56,7 % повідомлялося про ПР ЛЗ вітчизняного виробництва та у 43,3 % — закордонного.

У 5,5 % КП відзначалося, що ПР були причиною подовження термінів госпіталізації, у 23 % ПР загрожували життю пацієнтів, про іншу важливу оцінку ПР йшлося в 1,8 % КП.

Подовження термінів госпіталізації сталося в результаті виникнення ангіоневротичного набряку — при застосуванні рифампіцину, болю у руці — при застосуванні ізоніазиду, набряку Квінке та болю у ділянці нирки — при застосуванні капреоміцину, у 2 випадках — у результаті виникнення психічних, когнітивних порушень та судом при застосуванні циклосерину. У 3 КП у виникненні ПР, що призвели до подовження терміну госпіталізації, підозрювалися декілька ПТП. Рифампіцин та ізоніазид спричинили виникнення іктеричності склер і шкірних покривів, загальної слабкості, зниження апетиту. У виникненні епілептичного нападу підозрювалися рифампіцин та піразинамід. Рифампіцин, ізоніазид, піразинамід та етамбутол стали причиною збільшення печінки, порушення її функції та погіршення самопочуття пацієнта (табл. 7).

У 23 КП лікарі зазначили, що ПР загрожували життю пацієнтів (табл. 8). При цьому повідомлялося, що етіонамід спричинив виникнення тромбоцитопенії, ізоніазид — судом, капреоміцин — порушень із боку печінки. У 10 КП повідомлялося про порушення з боку центральної нервової системи та/або психічної сфери при застосуванні циклосерину. В одному повідомленні сповіщалося, що піразинамід спричинив диспептичні явища, у другому — реакцію гіперчутливості. Протіонамід в одному випадку став причиною виникнення нудоти і гіпоглікемії, у другому — диспептичних розладів, запаморочення, бронхоспазму. У 2 КП у виникненні ПР підозрювався рифампіцин, який в одному випадку спричинив реакцію гіперчутливості, а у другому — нудоту, блювання, пожовтіння шкіри та слизових. Ще у 2 КП у виникненні токсико–алергічної та нефротоксичної реакції підозрювалися два ПТП — піразинамід та рифампіцин (табл. 8).

У 18 КП була представлена важлива медична оцінка ПР. Повідомлялося про значні зміни лабораторних показників, порушення з боку органів, але ці ПР не призводили до госпіталізації та не становили загрози життю (табл. 9).

Клінічні прояви ПР ПТП наведені в табл. 10. Слід зазначити, що частіше за все виникали порушення з боку шлунково-кишкового тракту (360 випадків), зміни шкіри та її похідних (233 випадки) і неврологічні порушення (128 випадків).

Найбільша кількість КП надійшла з вказівкою на ПР, у виникненні яких підозрювалися піразинамід, протіонамід та рифампіцин.

Піразинамід зазначався як підозрюваний ЛЗ у 385 випадках, з яких у 96,1 % ПТП були українського, у 3,6 % — індійського виробництва та в одному випадку виробник не був зазначений.

Протіонамід підозрювався у виникненні ПР у 135 випадках, з яких у 83,7 % випадків ПТП були українського та у 16,3 % — індійського виробництва.

Рифампіцин підозрювався у виникненні ПР у 119 випадках, з яких у 94,1 % випадків ПТП були виробництва Республіки Білорусь, у 3,4 % випадків — українського, у 2,5 % — індійського виробництва та в одному випадку виробник не був зазначений.

Зміни шкіри та її похідних, порушення з боку ШКТ та гепатобіліарної системи частіше пов’язувалися лікарями із застосуванням піразинаміду (151, 99 та 38 випадків відповідно). Неврологічні розлади частіше за все викликав циклосерин (58 випадків).

Як зазначалося вище, у 40 КП повідомлялося про те, що прийом двох та більше ПТП асоціювався з виникненням ПР.

У половині цих КП зазначалося, що у виникненні ПР підозрюється піразинамід та рифампіцин. У переважній більшості цих повідомлень (85 %) клінічними проявами ПР були розлади гепатобіліарної системи, у 2 випадках — реакції гіперчутливості, а також епілептичний напад, нефротоксичність, диспепсія та нудота і головний біль (по одному випадку).

У 5 випадках у виникненні ПР лікарі підозрювали піразинамід та протіонамід. Клінічними проявами цих ПР були розлади з боку гепатобіліарної системи. В одному випадку також спостерігалися й порушення з боку нирок.

Піразинамід і етіонамід (2 випадки), піразинамід і ізоніазид (1 випадок) підозрювалися у виникненні розладів із боку гепатобіліарної системи, піразинамід і етамбутол (1 випадок) — диспептичних розладів.

Протіонамід і натрію аміносаліцилат (2 випадки) спричинювали зміни функції щитоподібної залози, протіонамід і капреоміцин (1 випадок) викликали відчуття жару і гіперемію.

Ізоніазид і рифампіцин підозрювалися у збільшенні АлТ, етіонамід і натрію аміносаліцилат — у порушенні функції щитоподібної залози, етіонамід і капреоміцин — у виникненні диспепсії, порушень із боку нирок, крові, погіршенні загального самопочуття (по одному випадку).

Усього зафіксовано 4 випадки ПР, у виникненні яких підозрювалися 3 ПТП, в одному з них у розвитку епідермального некролізу підозрювалися піразинамід, протіонамід і циклосерин. В 1 випадку у виникненні порушень із боку гепатобіліарної системи та болю у суглобах підозрювалися 4 ПТП (табл. 11).

У 220 КП була надана інформація про ПР ПТП, що виникали при лікуванні МР ТБ. Найбільш часто повідомлялося про порушення з боку ШКТ (37,3 %), у виникненні яких найбільш часто підозрювався натрію аміносаліцилат; про неврологічні розлади (17,7 %), у виникненні яких найбільш часто підозрювався циклосерин; про зміни шкіри та її похідних (12,7 %), у виникненні яких найбільш часто підозрювався піразинамід (табл. 12).

У 21 КП було зазначено, що хворі на ТБ були ВІЛ-інфіковані, з них у 10 випадках йшлося про мультирезистентний ТБ.

В одному повідомленні була виявлена медична помилка: хворому, у якого в анамнезі була реакція гіперчутливості на піразинамід, було повторно призначено цей препарат, що призвело до виникнення дерматиту.

Інформація, що була наведена в КП, дозволила зробити аналіз, поданий вище. Обмеження можливостей аналізу були зумовлені низкою причин. Основною серед них слід виділити незначну кількість КП про ПР ПТП через недостатню інформацію. Зважаючи на рівень захворюваності на ТБ (67,9 на 100 тис. населення) та МР ТБ (19,9 на 100 тис. населення), поширеності ТБ (104,9 на 100 тис. населення), кількість пролікованих хворих на ТБ ПТП (61429) та охопленість лікуванням (97,9 %) [5], середньостатистичні дані щодо ймовірності виникнення ПР ЛЗ (від 6,5 до 40 %, залежно від рівня розвитку країни та виду лікування) [1, 2, 20] та властивості ПТП, кількість повідомлень про випадки ПР ПТП повинна бути значно більшою, ніж та, що була отримана у  2013 р. (981 повідомлення).

Однак, як зазначалося вище, не лише низька прихильність до надання КП про ПР ЛЗ є причиною низького рівня інформування, а й неузгодженість нормативно-правових актів МОЗ України, які містять взаємовиключаючі та дублюючі вимоги, що перешкоджає надходженню інфор–мації про ПР ЛЗ та її цільовому використанню.

Як відомо, у лютому 2007 року в Україні набув чинності наказ МОЗ України № 898 від 27.12.2006 р., зареєстрований у Міністерстві юстиції України 29.01.2007 р. за № 73/13340. Цей наказ затвердив Порядок здійснення нагляду за ПР ЛЗ, дозволених до медичного застосування (далі — Порядок). Згідно з цим Порядком лікарі зобов’язані надавати до Центру у відповідні терміни повідомлення про всі випадки ПР ЛЗ. Ця інформація повинна надаватися за формою 137/о (карта-повідомлення про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні). Отримані в такий спосіб дані аналізуються, узагальнюються та використовуються для виявлення факторів та груп ризику, що сприяють виникненню ПР, оцінки ефективності та безпеки ЛЗ, формування пропозицій для МОЗ України щодо подальшого обігу ЛЗ, включаючи внесення змін та доповнень до інструкцій для медичного застосування ЛЗ та до інших медико-технологічних документів.

Однак у квітні 2009 р. набув чинності наказ МОЗ України № 199 від 31.03.2009 р. Він затвердив форму первинної облікової документації №137–1/о (карту моніторингу побічних реакцій). Ця карта, у разі виникнення ПР ПТП, повинна заповнюватися лікарем та … залишатися в історії хвороби. Гіпотетично ця інформація може бути використана лікуючим лікарем у разі продовження лікування хворого на ТБ. Якщо ж лікування завершено, форма 137–1/о у складі історії хвороби зберігається в архіві закладу охорони здоров’я. Отже, інформація залишається, так би мовити, під сукном, оскільки нікуди більше не направляється та ніким і ніде не береться до уваги, навіть закладом охорони здоров’я, де стався випадок ПР.

Отже, хоча обидві карти (137/о та 137–1/о) є обов’язковими до заповнен–ня, що потребує часу та зусиль лікаря, та містять подібну, але не ідентичну інформацію, вони принципово відрізняються за своєю метою та значенням. Даремна трата часу та зусиль лікаря на заповнення форми 137–1/о сьогодні є недопустимою.

Зараз вирішується низка важливих питань з оптимізації протидії ТБ в Україні, тому на часі є внесення змін і до наказу № 199 з метою вирішення питання пріоритетності документів, що дозволяють надавати та отримувати інформацію про несприятливі наслідки застосування ПТП.

Крім цього, слід зазначити, що:

- не в усіх КП лікарі зазначали супутні ЛЗ та заходи, що були вжиті для усунення ПР ПТП та їх наслідків;

- у жодній КП не зазначалося про наявність таких шкідливих звичок, як тютюнопаління, зловживання алкоголем тощо;

- у більшості КП лікарі не зазначали уточнюючих даних щодо основного та супутнього захворювань;

- у КП не надавалась інформація про те, чи було виникнення ПР ПТП причиною заміни фармакотерапії ТБ, відмови від лікування, переривання лікування тощо.

Відрив від лікування та низька прихильність до нього, як зазначалося вище, є важливими факторами, що в кінцевому результаті впливають на показник ефективності лікування. Однією з причин цього є виникнення ПР ПТП, тому потребує вивчення питання наявності взаємозв’язку між зміною курсу лікування, відривом від лікування та виникненням ПР ПТП в Україні. У свою чергу, це питання може бути вивчене за наявності інформації щодо відсотка хворих на ТБ, щодо яких повідомлялося про випадки ПР ПТП, до загальної кількості хворих на ТБ, які отримували ПТП. Не менш важливим є показник частоти ПР ПТП у хворих на ТБ. Ці показники дозволять оцінити й результативність загальнодержавних заходів із протидії ТБ.

Вивчення зазначених питань є можливим за умови надання інформації про випадки ПР ЛЗ. У свою чергу, розуміння лікарями, наскільки ПР ПТП впливають на результативність лікування, є основним мотивуючим фактором до інформування про випадки ПР ПТП, проведення аналізу кожного окремого випадку ПР та узагальнення отриманої інформації.

Питання ефективності та безпеки ПТП є наріжним каменем при зустрічах із фахівцями, які займаються лікуванням та профілактикою ТБ.

З якими ж викликами при цьому стикаються спеціалісти з фармаконагляду?

Серед них у першу чергу слід відзначити недостатній рівень знань як керівної ланки, так і лікарів фтизіатричної служби щодо ПР ЛЗ та підходів до здійснення фармаконагляду.

У зв’язку із цим слід наголосити, що інформація про властивості будь-яких ЛЗ, включаючи ПТП, є загальнодоступною і подана в Державному реєстрі ЛЗ (www. drlz.kiev.ua) та у Державному формулярі ЛЗ (далі — Формуляр) (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20140408_0252.html).

На сайті Центру (www.dec.gov.ua) у рубриці «Фармаконагляд» є сторінка «Нормативно–правова база здійснення фармаконагляду», де є наказ МОЗ України від 27.12.2006 р., що затвердив Порядок здійснення нагляду за ПР ЛЗ, дозволених до медичного застосування. Положення цього документу роз’яснюють, якими є підходи та вимоги МОЗ України до інформування лікарями про випадки ПР ЛЗ.

КП, яку лікарю потрібно заповнити та надіслати до Центру у разі виникнення ПР, також доступна на сайті Центру в паперовому та електронному вигляді у тій же рубриці, на сторінці «Карти-повідомлень про ПР та/або відсутність ефективності ЛЗ». Крім цього, КП є у Додатку 7 Формуляру. Кожен випуск Формуляру у вигляді інформаційно-пошукової системи щорічно Центр надсилає в усі заклади охорони здоров’я та надає кожному випускнику медичних вузів України.

Досить поширеною є хибна думка медиків, що переважна більшість ЛЗ мають невідповідну якість та є фальсифікованими.

На думку авторів цієї публікації, така точка зору є результатом:

- недостатності знань лікарів про несприятливі наслідки застосування ЛЗ;

- неврахування факту, що певні ПР ПТП виникають з відповідною частотою;

- низького рівня надання повідомлень про ПР ПТП до Центру;

- непроведення в закладах охорони здоров’я аналізу випадків ПР ПТП та причин їх виникнення;

- порушень умов зберігання ПТП у закладах охорони здоров’я;

- намагань пояснити власні недоврахування при проведенні фармакотерапії недоліками інших учасників процесу обігу ЛЗ (адміністрації закладу охорони здоров’я, Департаменту охорони здоров’я обладміністрації, МОЗ, Центру, Держлікслужби тощо);

- обмежених можливостей аналізу та об’єктивізації оцінки ефективності та безпеки ПТП на центральному рівні у зв’язку із недостатнім повідомленням про ПР ПТП.

Розуміння зазначених проблем дозволить як керівній ланці, так і кожному окремому лікарю фтизіатричної служби уникати необґрунтованих звинувачень у бік інших учасників процесу обігу ЛЗ та сприятиме пошуку й аналізу об’єктивних причин проблем та правдивих відповідей на запитання, що виникають при проведенні лікування ТБ.

З іншого боку, сформувати точку зору фахівця з будь-якого питання можна лише за наявності в нього відповідного рівня знань. Тільки просвітницькі заходи дозволять усунути наявну прогалину в осередку фтизіатрів щодо ПР ПТП та фармаконагляду. Слід використовувати такі форми навчання та надання інформації, як конференції, симпозіуми, семінари, лекції тощо. Однак найбільш результативними є тренінги, з високим рівнем інтерактивності учасників. Надзвичайно важливим є створення методичних рекомендацій, де будуть наведені сучасні підходи до профілактики, оцінки, виявлення, інформування, купірування та мінімізації ПР ПТП. Сподіваємося, що і ця публікація сприятиме формуванню позитивного погляду лікарів стосовно необхідності здійснення фармаконагляду та його значення.