Газета «Новости медицины и фармации» 11-12 (505-506) 2014

Статья опубликована на с. 20-21 (Укр.)

Думается, в настоящее время никто не будет оспаривать тот факт, что хирургия достигла больших успехов. Вполне понятно, что это касается и неотложной хирургической помощи как важнейшей ее составляющей.

Касаясь организации экстренной хирургической помощи в Донецкой области, следует подчеркнуть, что проведенная ранее ее реорганизация и специализация, несомненно, принесли положительные результаты. В частности, были организованы городские специализированные центры по лечению больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями (ЦГКБ № 16 г. Донецка, ГБ № 1 г. Макеевки, ГБ № 2 г. Мариуполя), городские специализированные центры по лечению больных с острым панкреатитом (ЦГКБ № 21 г. Донецка, ГБ № 2 г. Макеевки, больница скорой медицинской помощи в г. Мариуполе), организована ургентная торакальная служба в городах Мариуполе и Макеевке (кроме ДОКТМО), ургентная проктологическая служба (ЦГКБ № 16 г. Донецка). По линии ДОЦЭМП (санавиации) были организованы также выездные эндоскопические бригады, осуществляющие круглосуточные выезды во все города и районы области, и др.

Колоссальное влияние на эффективность и качество экстренной хирургической помощи оказало внедрение в области современных медицинских технологий в хирургии, в частности лапароскопической холецистэктомии и др.

Достаточно отметить, что в настоящее время в лечебных учреждениях области функционирует 34 лапароскопические стойки, что позволило за 2013 год выполнить 67 % лапароскопических холецистэктомий у больных с острым холециститом.

Использование малоинвазивных вмешательств дало возможность существенно снизить послеоперационную летальность при большинстве острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

В частности, при острой кишечной непроходимости — с 4,38 % в 2009 году до 2,1 % в 2013 году; при остром аппендиците — с 0,02 до 0,13 % соответственно; ущемленной грыже — с 1,48 до 0,69 %; в целом по экстренной хирургии — с 1,51 до 1,32 %.

Но до сих пор, к сожалению, люди еще умирают от заболеваний, которые, в общем-то, могут успешно лечиться.

Происходит это в значительной степени оттого, что заболевшие люди поздно обращаются за медицинской помощью.

Следует отметить, что на протяжении последних лет в Донецкой области, впрочем, как и в большинстве других регионов, отмечаются парадоксальные ситуации.

С одной стороны, современные средства общения между людьми получили колоссальное развитие. Кроме того, телевидение, радио, печать и в особенности Интернет уделяют вопросу санитарно-гигиенического воспитания населения достаточно большое внимание.

С другой стороны, уровень поздней обращаемости больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, снизившись в свое время до определенных пределов, продолжает оставаться высоким. Более того, последний показатель имеет четкую тенденцию к росту в последние годы.

Подтверждением сказанному являются показатели деятельности хирургической службы области за 2013 год.

Так, уровень поздней доставки при острой кишечной непроходимости составил 52,9 %, при остром аппендиците — 30,27 %, перфоративной язве — 25,6 %, ущемленной грыже — 20,57 %, остром холецистите — 53,17 %, в целом по экстренной хирургии — 38,6 %.

То есть практически каждый второй больной с острой кишечной непроходимостью и острым холециститом, каждый третий с острым аппендицитом, каждый четвертый с перфоративной язвой, каждый пятый с ущемленной грыжей доставляются в хирургические стационары спустя сутки и более от начала заболевания!

В абсолютных цифрах это выглядит следующим образом: с острой кишечной непроходимостью за истекший год поздно доставлено 912 больных, с острым аппендицитом — 2012, с перфоративной язвой — 189, ущемленной грыжей — 459, острым холециститом — 2206. Всего с острыми хирургическими заболеваниями спустя сутки и более доставлено в хирургические стационары 9723 больных!

А ведь, как известно, у заболевшего человека со временем развиваются грозные осложнения и наступают такие необратимые изменения, что операция, проведенная даже специалистом самой высокой квалификации, не всегда приносит желаемый результат [1, 3, 7, 8, 14, 15 и др.].

По сути, эта группа дает абсолютное большинство смертельных исходов среди всех больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Уровень послеоперационной летальности среди доставленных в поздние сроки составил: при острой кишечной непроходимости — 4,83 %, остром аппендиците — 0,33 %, перфоративной язве — 17,79 %, ущемленной грыже — 2,04 %, остром холецистите — 0,9 %, в целом по экстренной хирургии — 2,17 %.

Всего по экстренной хирургии среди больных, доставленных в поздние сроки, умерло 210 человек! А ведь за указанными цифрами стоят конкретные люди.

Каковы же причины такого, на наш взгляд, парадоксального положения?

К сожалению, в доступной медицинской литературе прошлых лет, а также в современных источниках зачастую констатируется только уровень поздней доставки больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Причины же поздней обращаемости, равно как и поздней доставки в целом, не анализируются.

В связи с этим мы решили воспользоваться данными анализа, проведенного одним из соавторов статьи в бытность работы в должности главного хирурга г. Донецка и опубликованного в свое время на страницах газеты «Вечерний Донецк» [5].

Изучение анализируемого вопроса проводилось в виде анкетирования поздно доставленных больных главными хирургами районов г. Донецка (И.И. Зиновьев, И.А. Беда, К.К. Скворцов, Ю.Н. Виноградов, М.А. Фриденталь, В.Е. Баркалов).

При проведении анализа установлено, что 9 % из числа опрошенных при первых признаках болей в животе легли в постель и использовали грелку, 11 % приняли болеутоляющее средство, 6 % поставили очистительную клизму, 35 % промыли желудок, 39 % ничего не предпринимали и ожидали самостоятельного прекращения боли в животе. Особенно удручает то, что никто из них не поступил правильно, т.е. своевременно не обратился за медицинской помощью.

Чем же руководствовались эти люди, принимая то или иное решение?

Оказалось, что в 29 % случаев они пользовались советами «сведущих людей», ранее перенесших то или иное заболевание, 71 %  внимали советам родственников. И никто из них не воспользовался знаниями, полученными из журналов, брошюр, телевидения, радио и др. А между тем 79 % из них отмечали, что ранее слушали лекции и беседы медицинских работников или читали литературу о необходимости своевременного обращения к врачу при появлении боли в животе.

Полученные результаты анализа позволяют сделать следующие выводы.

Несмотря на постоянно проводимую медицинскими работниками санитарно-просветительную работу и имеющиеся определенные начальные гигиенические знания у населения, часть заболевших не использует правильно эти знания в реальной жизни. Это приводит к позднему обращению за медицинской помощью, что существенно ухудшает исход заболевания, вплоть до смертельного исхода, и отрицательно влияет на показатели экстренной хирургической помощи.

Представляет интерес и уровень поздней госпитализации с экстренной хирургической патологией за анализируемый период (середина 80-х годов прошлого столетия): острая кишечная непроходимость — 15 %, острый аппендицит — 12,6 %, ущемленная грыжа — 12 %, перфоративная язва — 5 %, острый холецистит — 25 %, поздняя доставка в целом по экстренной хирургии составила 10 %.

То есть в указанные годы каждый 10-й больной по экстренной хирургии доставлялся в хирургические отделения спустя сутки от начала заболевания.

Для сравнения: в 2013 г. в поздние сроки доставлялся каждый 2-й больной! Думается, комментарии излишни.

Безусловно, за эти годы произошли существенные социальные и экономические изменения среди всех слоев населения.

С одной стороны, как было отмечено, средства массовой информации продвинулись в своих возможностях далеко вперед. С другой стороны, произошли серьезные социально-экономические изменения, приведшие буквально к обнищанию довольно значительной части населения.

Весьма характерно, что часть больных позднее обращение за медицинской помощью объясняет боязнью предстоящих денежных расходов, которые им «не по карману». Эта категория больных обращается за помощью фактически в крайних ситуациях, в тяжелом состоянии, с далеко зашедшим патологическим процессом в брюшной полости.

Таким образом приходится констатировать, что в настоящее время социальный фактор в вопросах поздней обращаемости играет практически ведущую роль. По сути, эта проблема уже давно превратилась из сугубо медицинской в социальную.

В связи с этим указанную проблему усилиями только одних медицинских работников решить не представляется возможным.

Говоря о проблемах поздней доставки в целом, нельзя не затрагивать и чисто субъективные, человеческие факторы, оказывающие существенное влияние на ее уровень.

Речь идет о возможных диагностических и тактических ошибках, допускаемых иногда медицинскими работниками на различных этапах оказания медицинской помощи и возникающих в связи со специфическими трудностями. Имеется в виду осмотр больного на дому, на производстве, в учреждениях, общественных местах и т.д., когда врач лишен возможности применения хотя бы элементарных дополнительных методов исследования, консультации коллег, возможности динамического наблюдения и др. [2, 4, 10 и др.].

Большие диагностические сложности имеют место при осмотре больных пожилого и старческого возраста, у которых абдоминальная катастрофа развивается на фоне различных сопутствующих заболеваний, являющихся неблагоприятным фоном [6, 9, 11, 13]. При этом следует подчеркнуть, что осмотр указанной категории больных нередко осуществляется на фоне проводимой больному терапии указанных заболеваний (спазмолитики, обезболивающие и т.д.), неизбежно маскирующей истинную картину острого процесса в брюшной полости.

Не следует забывать и о так называемом атипичном течении ряда острых хирургических заболеваний [12 и др.].

Все это лишний раз подтверждает тот факт, что неотложная хирургия брюшной полости во все времена была, есть и, несомненно, будет наиболее сложной проблемой медицины вообще и хирургии в частности.

А это значит, что, несмотря на рекомендации съездов, пленумов, конференций, любой практический совет, любые рекомендации, направленные на пусть даже частичное улучшение качества оказания экстренной хирургической помощи, никогда не будут лишними.

Обладая определенным опытом организации оказания неотложной хирургической помощи в таком крупном и сложном регионе, как Донецкая область, авторы взяли на себя смелость поделиться некоторыми практическими советами, которые, возможно, будут полезными в повседневной жизни врачей-хирургов и организаторов здравоохранения. Причем эти советы не требуют дополнительного финансирования для их реализации.

Не стоит напоминать, что, как говорится, рабочий день заведующего хирургическим отделением и заместителя главного врача по лечебной работе должен начинаться с приемного отделения. Это должно быть аксиомой! Речь идет не только об ознакомлении с особенностями прошедшего дежурства. Особое внимание должно быть уделено изучению причин отказов в госпитализации доставленных больных и обратившихся самостоятельно по поводу подозрения на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. Нелишним будет напомнить, что все отказы в госпитализации должны осуществляться только после личного осмотра и за личной подписью старшего ургентного хирурга.

Понятно, что при малейшем сомнении или неуверенности в диагнозе необходима обязательная госпитализация этих больных с целью дополнительного обследования и динамического наблюдения.

Считаем недопустимым отказ в госпитализации больным с так называемой вправившейся ущемленной грыжей любой локализации. Указанные больные также должны быть госпитализированы для динамического наблюдения.

Особое внимание должно быть уделено случаям повторной доставки и повторных самообращений больных с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости, т.е. больных, которым по той или иной причине ранее было отказано в госпитализации, либо они сами отказались от последней.

Необходимо помнить, что крайне сложную проблему представляют больные с подозрением на абдоминальную катастрофу, находящиеся на стационарном лечении в отделениях нехирургического профиля (инфекционное, неврологическое, психиатрическое и т.д.). Как показывает опыт, именно этот контингент пациентов является постоянным поставщиком случаев так называемых «неоперированных смертей» больных от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Вполне понятно, что за указанными отделениями должны быть закреплены в качестве консультантов хирурги наиболее высокой квалификации. В случае возникновения необходимости в повторной консультации указанных больных ее должны осуществлять только заведующие хирургическими отделениями.

Что касается проблемы поздней обращаемости больных за медицинской помощью как составной части общей проблемы поздней доставки, авторы рекомендуют проводить анкетирование среди всех поздно доставленных больных. Вопросник или анкету можно разработать произвольно. Мы убеждены, что только с помощью анкетирования можно установить истинные причины поздней обращаемости за медицинской помощью и разработать эффективные мероприятия по снижению этого важного показателя.

Касаясь санитарно-гигиенической пропаганды, относясь к ней в целом положительно, авторы рекомендуют обязательно использовать данные анкетирования с приведением наглядных конкретных примеров (вполне понятно, не называя фамилии больных). Только в таких случаях эта работа будет действенной.

Говоря о проблемах неотложной хирургической помощи, нельзя в очередной раз не затронуть проблему бюджетного финансирования. Сказать, что оно крайне недостаточно, — значит ничего не сказать. Фактически оно катастрофическое, однако и при этом хирургическая служба продолжает работать весьма эффективно.

Вместе с тем можно было бы привести множество примеров оказания весомой материальной помощи (особенно в вопросах оснащения службы современным оборудованием) спонсорами, фирмами и фондами только благодаря авторитету и настойчивости врачей-хирургов. Авторам остается только пожелать удачного взаимодействия и успехов.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что авторы ни в коем случае не претендуют на оригинальность предложенных советов и не настаивают на их обязательном выполнении. Но если хотя бы часть из них окажется полезной, особенно для начинающих организаторов здравоохранения и руководителей служб, мы будем весьма рады.