Газета «Новости медицины и фармации» 7-8 (499-500) 2014

Статья опубликована на с. 10-12 (Укр.)

Применение низкотемпературного воздействия на организм человека в лечебных целях имеет многовековую историю. Врачи разных народов на протяжении веков использовали целебные свойства холода для закаливания, лечения различных недугов, обезболивания, снятия воспалительных реакций, восстановления бодрости духа.

Криотерапия (греч. kryos — холод, therapya — лечение) — раздел физиотерапии, включающий методы лечения с применением холода в качестве основного физического фактора. Основой действия метода является процесс отвода теплоты от тканей, органов или всего тела человека. Криотерапия — одно из актуальных и перспективных направлений медицинской науки и практической медицины. На современном этапе влияние низких температур на организм человека и возможность оценки лечебных эффектов данного метода приобретают особую актуальность в связи с появлением новых технических возможностей — с конструированием криокамер, способных создавать температуру ниже –110 °С.

Родоначальником современной крио–терапии считают японского ученого Тосимо Ямаучи, который впервые в 1986 году применил в медицине искусственный экстремально низкотемпературный фактор с температурой криоагента ниже –100 °С. Новый метод был с энтузиазмом встречен в Германии, где исследования возглавил Р. Фрике. В 90-х годах появилось новое поколение криотерапевтических установок, в которых в качестве криоагента используют охлажденный до экстремально низких температур воздух, что было экономически выгодно и безопасно.

Применение экстремально низких температур значительно расширяет возможности традиционных методов лечения, а в некоторых случаях даже превосходит их по своей эффективности. Накоплен некоторый эмпирический опыт по применению криотерапии с лечебной и профилактической целью в ревматологии, дерматологии, спортивной и восстановительной медицине.

Достижения последних лет в области криогенной техники и физической химии привели к существенному расширению арсенала средств, применяемых для проведения криотерапевтических мероприятий. На сегодняшний день наиболее распространенными являются следующие методики: общая воздушная криотерапия, которая связана с полным погружением в газовую среду тела человека, при которой применяют крио–камеры с рабочим диапазоном температур от –100 до –120 °С; криосауны с температурой от –130 до –180 °С для погружения всего тела, за исключением головы, где действие криоагента происходит в течение 0,5–3 мин; локальное обдувание холодным воздухом при температуре –30 °С в течение 10 мин или при температуре –120 °С в течение 0,5–5 мин; локальное воздействие парожидкостной смесью азота, СО2-аэрозолем температурой от –60 до –140 °С, воздействие на биологически активные точки (криопунктура).

Физиологические основы влияния экстремально низких температур обосновывались как отечественными, так и зарубежными учеными. По мнению некоторых из них, основная лечебная эффективность криотерапевтических процедур связана со стрессовым стимулирующим воздействием на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему через стимуляцию периферического кровообращения. Кратковременное воздействие на организм человека экстремально низкой температуры является своеобразным физиологическим стрессом. Стресс рассматривают и как особое функциональное состояние, и как психофизиологическую реакцию организма на воздействие среды, выходящее за границы адаптивной нормы. Сущность реакции на стрессор заключается в активации всех систем организма, необходимой для возвращения организма к нормальным условиям существования, таким образом, биологическим смыслом стресса является адаптация. Для ее достижения возникают особое функциональное состояние и целый комплекс психологических и физиологических реакций.

Биологический смысл реакции организма на стрессовое воздействие объясняет возможность использования экстремально низких температур в качестве фактора лечебного воздействия. Влияние криотерапии на организм представляет собой нервно-рефлекторное действие, реализуемое через систему взаимосвязанных звеньев: а) рефлекторного, включающего афферентные сигналы, воспринимающий центр и эфферентные сигналы; б) гуморально-гормонального — гуморальные агенты и нейрогормоны, продуцируемые эндокринными железами и нейронами; в) биохимических, биофизических реакций и метаболических процессов, протекающих на тканевом, клеточном и молекулярном уровнях.

Нервная система контролирует все функции пяти эффекторов, и только при долгосрочной адаптации в регуляции начинают участвовать также и гормональные механизмы. По данным многих авторов, общая криотерапия активирует адренокортикотропную систему и приводит к усилению синтеза адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза и кортизола корой надпочечников. У больных с заболеваниями периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата ревматического происхождения, в частности страдающих ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, происходит значительное снижение выраженности симптомов заболевания.

При применении общей криотерапии ликвидируются отеки лимфатического происхождения, улучшается отток лимфы и нормализуется микроциркуляция крови в тканях. Происходит умеренное улучшение венозного и лимфатического оттока, в результате чего уменьшается внутрисуставной выпот. Выраженные противовоспалительный и противоотечный эффекты криотерапии у больных с ревматическими заболеваниями суставов также сочетаются со снижением активности медиаторов воспаления и снижением скорости оседания эритроцитов. Регенеративный эффект заключается в улучшении трофики тканей, за счет которой стимулируются процессы регенерации, в том числе мышечной, костной и хрящевой тканей. Противовоспалительное действие проявляется за счет дегидратации тканей вследствие снижения гиперемии, отека, стаза, нормализации лимфооттока, уменьшения активности медиаторов воспаления и инактивации энзима коллагеназы. Иммуномодулирующий эффект проявляется в улучшении показателей клеточного и гуморального иммунитетов. Улучшение показателей клеточного иммунитета подтверждается увеличением числа Т-лимфоцитов и ростом продукции антивоспалительных цитокининов. Об улучшении показателей гуморального иммунитета свидетельствуют стойкое повышение лизосомальных белков в гранулоцитах периферической крови, увеличение иммуноглобулина А, снижение сывороточных интерлейкинов (IL-1, IL-6) и фактора некроза опухоли (TNF).

Иммунная система тесно связана с нейроэндокринной, поэтому иммунокорректирующее действие криотерапии связано с нормализацией оси нейро–гуморальной системы «гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников». Установлено, что функциональное состояние ЦНС после курсового криовоздействия улучшается, происходит оптимизация скорости зрительно-моторных реакций, увеличение мышечной силы и мышечной выносливости у пациентов, а также улучшение самочувствия, активности, настроения пациентов, повышается их работоспособность и неспецифическая резистентность к неблагоприятным факторам окружающей среды.

Криотерапия, имея вышеперечисленные биофизические эффекты, становится одним из элементов комплексного лечения патологии сердечно-сосудистой, опорно-двигательной систем, дерматологических заболеваний.

Клинические аспекты воздействия общей воздушной криотерапии на организм человека разрабатываются в ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины».

В соответствии с МКБ-10 нами уточнены показания к общей криотерапии:

• заболевания костно-мышечной системы: остеохондроз позвоночника, ревматоидный артрит, артрозы, болезнь Бехтерева, подагра;
• болезни системы кровообращения: гипертензивная болезнь сердца I–II степени тяжести, гипертензивная энцефалопатия I–II степени тяжести, церебральный атеросклероз, последствия инфаркта мозга и инсульта в стадии компенсации, головная боль;
• заболевания нервной системы: рассеянный склероз, поражения отдельных нервов, нервных корешков и спле–тений;
• болезни кожи и подкожной клетчатки: псориаз, атопический и аллергический дерматиты;
• болезни эндокринной системы: нарушение обмена веществ, ожирение;
• психические расстройства: смешан–ные тревожные, депрессивные и соматоформные расстройства, неврастения.

К курсу общей воздушной криотерапии допускаются лица в возрасте от 18 до 70 лет при условии прохождения обследования с целью исключения противопоказаний к данному виду лечения.

Существует ряд противопоказаний к общей криотерапии:

• артериальное давление (АД) свыше 180/100 мм рт.ст. перед проведением процедуры;
• инфаркт миокарда либо мозга (в течение последних 6 месяцев);
• острые декомпенсированные состояния со стороны внутренних органов и систем;
• васкулиты, артерииты, болезнь Рейно;
• тромбоэмболическая патология ма-гистральных сосудов;
• тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нервной системы, мочевыделительной системы в стадии обострения;
• клаустрофобия;
• холодовая аллергия;
• злокачественные опухоли;
• индивидуальная непереносимость процедуры;
• острые инфекционные и вирусные заболевания;
• беременность и период кормления грудью.

По нашим наблюдениям, у пациентов, которые наряду с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением получали процедуры криотерапии, значительно улучшались показатели соматического и психологического состояния, сокращался прием медикаментов, сокращалось время пребывания на больничном листе.

Для стандартизации эффектов криовоздействия во времени нами был внедрен показатель суммарного времени криовоздействия (СВК), который представляет собой общую сумму полученных обследуемым минут криовоздействия за один непрерывный курс. В среднем за один курс пациенту может быть назначено от 30 до 90 мин СВК. Перед назначением курса криотерапии обязательно изучается состояние здоровья пациентов по результатам осмотра, лабораторных анализов, физикального обследования, а также в процессе анализа амбулаторных карт. Нами предложен следующий комплекс обследований для исключения пациентов с противопоказаниями к крио–воздействию:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови (содержание билирубина, креатинина, мочевины, холестерина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в плазме крови; содержание глюкозы в капиллярной крови);
• коагулограмма;
• измерение артериального давления (мм рт.ст.);
• электрокардиографическое исследование;
• ультразвуковое исследование сердца;
• спирография;
• психологический тест САН;
•  психологический возраст.

После уточнения наличия показаний и отсутствия противопоказаний врач обязан предупредить пациента о возможных негативных реакциях на холодовое воздействие, побочных эффектах и получить от пациента добровольное согласие на воздействие экстремально низкой температуры и обследования в процессе курса. Побочные эффекты при соблюдении всех правил безопасности встречаются очень редко, к ним можно отнести повышение АД после процедуры более чем на 15 мм рт.ст., холодовую аллергию.

Для общей криотерапии применяются специальные установки, например крио–камеры Cryo Therapy Chamber «Zimmer Midizin Systeme» (–110 °С) (Германия), Linde Gas Therapeutics GmbH (Германия), криосауны КАЭКТ-01 «КРИОН» (г. Санкт-Петербург, Россия), криосауны Space Cabin (г. Херсон, Украина) и др.

В качестве объекта, который создает экстремально низкую температуру (ниже –100 °С), рассмотрим криокамеру Cryo Therapy Chamber «Zimmer Mеdizin Systeme» (–110 °С) (Германия). Криокамера состоит из предкамеры, выполняющей функцию шлюза (теплового шлюза, теплового затвора) и главной камеры (комнаты). Эти помещения отделены друг от друга изолированными дверями со встроенными видеокамерами с каркасами, которые обогреваются.

Установка имеет несколько систем безопасности. Все комнаты контролируются через видеомониторы и имеют специальные окна с обогревом. Лечебная комната также дополнительно имеет интеркоммуникационную связь. Во время процедуры за обследуемым ведется непрерывный визуальный видео- и аудиоконтроль. В случаях резкого ухудшения состояния оператор имеет возможность экстренно выключить установки.

Методика проведения процедуры общей воздушной криотерапии неизменна при любом заболевании. Для проведения общей воздушной криотерапии допускается персонал, прошедший инструктаж по технике безопасности и обученный техническим навыкам работы в крио–камере. Перед процедурой пациенту рекомендуется предварительный отдых в течение 10–20 мин для адаптации к условиям помещения, нормализации функции кожных (потовых) желез (повышенная влажность кожных покровов является неблагоприятным фактором для проведения процедуры общей воздушной криотерапии в связи с повышением теплоемкости и теплопроводности поверхностного слоя кожи). Медицинская сестра проводит первичный инструктаж пациента о ходе процедуры, правилах поведения в криокамере, тактике дыхания и движения. Медицинский работник ежедневно до и после процедуры проводит осмотр, измерение АД, частоты сердечного сокращения, поверхностной температуры тела, температуры в ушном проходе, динамометрию.

Группа пациентов в количестве 3 человек одевается в нижнее белье из хлопчатобумажной ткани, акральные участки тела дополнительно защищают: на уши надевают повязку или шапку, на нос и губы — марлевую повязку (не менее 3 слоев), на руки — перчатки, на ноги — носки (выше голеностопного сустава) и комфортную обувь; снимают ювелирные изделия, часы, контактные линзы. Медицинский работник криотерапевтического кабинета оценивает правильность подготовки пациентов и открывает двери предкамеры, начиная процедуру. В предкамере происходит адаптация к холоду, удаление «тепловой подушки» и влаги с поверхности тела. Через 10 с пациенты переходят в основную камеру. В основной камере при температуре –110 °С они двигаются в произвольном темпе под музыку или команды оператора. Во время процедуры медицинский работник контролирует состояние пациентов и время их пребывания в криокамере, подает команду об окончании сеанса. При возникновении любой негативной реакции или по желанию пациента сеанс, а также курс общей криотерапии могут прекратиться. Чтобы избежать побочных эффектов, необходимо во время процедур криотерапии оценивать влажность на поверхности тела, в камере и предкамере, поскольку субъективные ощущения пациентов при постоянной температуре и различной влажности отличаются. После процедуры пациентам рекомендуется отдых в течение 10 мин. Процедуры проводят в фиксированное время ежедневно, максимум с двухдневным перерывом.

Известен способ проведения общей воздушной криотерапии по методике Рейнхальда Фрике, который осуществляется в условиях двухкамерной криокамеры с температурой воздуха –110 °С в основной камере и –60 °С в предкамере. Во время первого сеанса длительность пребывания обследуемого в предкамере составила 10 с, в основной камере — 30 с. При последующих сеансах время пребывания обследуемого в основной камере постепенно увеличивалось на 30 с и после достижения максимальной длительности 180 с оставалось на таком уровне до окончания курса. Курс общей воздушной крио–терапии составляет 20 сеансов.

По данной методике время пребывания в основной камере составляет не более 3 минут, при этом терапевтический эффект достигается при снижении поверхностной температуры кожи до +2 °С. Однако при проведении термометрии после сеанса криотерапии зафиксировано, что нахождение в камере в течение данного времени часто сопровождается менее выраженным снижением температуры кожи. Это может препятствовать возникновению желаемых эффектов. В ходе нашей практики установлено: чтобы достичь необходимого снижения температуры часто требуется 3,5, а иногда и 4 минуты нахождения в основной камере.

По результатам проведенных исследований нами разработана следующая методика общей воздушной криотерапии О.А. Панченко: длительность пребывания пациента в предкамере перед входом в основную камеру составляет 30 с, после выхода из нее — 10 с; нахождение в основ–ной камере в 1-й день составляет 30 с, во 2-й день — 1 мин, 3-й день — 2 мин, 4-й и последующие дни — 3–4 мин; количество процедур в курсе составляет от 20 до 30 (табл. 1).

Новым, по методике О.А. Панченко, является удлинение времени пребывания пациента в предкамере (–60 °С) до процедуры и изменение времени пребывания в основной камере (–110 °С). Результат данной методики заключается в индивидуализации, повышении эффективности проведения общей воздушной криотерапии и достижении максимального лечебного эффекта.

Получение этого эффекта осуществляется благодаря тому, что усовершенствованная методика проведения общей воздушной криотерапии основана на продолжении времени пребывания пациента в предкамере (–60 °С) до 30 с, позволяет ему адаптироваться к температуре основной камеры (–110 °С), а также способствует уменьшению увла–жнения поверхности тела, снижает влажность воздуха в основной камере, тем самым предотвращая возникновение нежелательных эффектов в виде обморожений. Изменение времени пребывания в основной камере (–110 °С) приводит к снижению поверхностной температуры тела на голенях в диапазоне от +2 до 0 °С, что способствует достижению лечебного эффекта, снижению расходов на обслуживание крио–камеры, изменению порядка проведения общей воздушной криотерапии.

Применение данной методики по–зволяет повысить эффективность проведения общей воздушной криотерапии, достичь появления желаемого лечебного эффекта и рекомендовать применение данной методики в клинической практике.

Перспективность применения крио–терапии в клинической практике очевидна, однако как длительность курса, так и схема проведения сеансов криотерапии объективно не могут быть идентичными при разных заболеваниях. Появляется необходимость в проведении научных исследований на доказательном уровне, результаты которых будут обосновывать применение криотерапии при заболеваниях различной нозологии, способствовать повышению доверия к этому новому методу лечения среди врачей и пациентов.

По результатам наших исследований разработан способ контроля системы терморегуляции, позволяющий посредством оценки фактического прироста суммарной поверхностной температуры тела выбирать оптимальный режим криопроцедур индивидуально для каждого пациента. Разработана методика общей воздушной криотерапии, которая путем продления времени пребывания в предкамере (–60 °С) до 30 с позволяет пациенту адаптироваться к температуре основ–ной камеры (–110 °С), способствует уменьшению влажности на поверхности тела, что снижает влажность воздуха в основной камере, тем самым предупреждая возникновение обморожений.

С лечебной целью применяют локальную криотерапию, которая отличается от общей площадью воздействия экстремального низкотемпературного фактора. Локальная криотерапия — это метод физиотерапии, заключающийся в воздействии твердыми, жидкими или газообразными хладоагентами для отведения тепла от отдельных участков поверхности тела человека в той мере, в какой температура тканей снижалась бы в пределах их криоустойчивости и не происходило бы значимых сдвигов терморегуляции организма.

Показаниями к локальной криотерапии являются:

• хирургия (раны, ожоги, трофические язвы, пролежни, рожистое воспаление, послеоперационный период);
• травматология и ортопедия (заболевания и травмы мягких тканей, связок, сухожилий, суставов и костей, в т.ч. свежие спортивные травмы, травматические повреждения);
• опорно-двигательный аппарат (пост-иммобилизационные контрактуры, нарушение двигательных функций различного генеза);
• неврология (спастические геми- и парапарез, мигрень, невралгии, рассеянный склероз, состояние после нарушения мозгового кровообращения, вертеброгенная патология);
• ревматология: воспалительные заболевания суставов (ревматоидный, подагрический, псориатический артрит и т.д.); ревматическое поражение мягких тканей (периартрит, спондилоартрит и т.д.), дегенеративные заболевания суставов (остеоартроз I–IV стадии);
• дерматология и косметология: воспалительные экссудативные болезни кожи, угри, себорея, атопический дерматит;
• реабилитационные программы эсте-тического профиля: возрастная, антицеллюлитная, посттравматическая.

Противопоказаниями к локальной криотерапии являются общие противопоказания к физиотерапии; нарушения периферического кровообращения: болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит; серповидно-клеточная анемия; холодовая аллергия; наличие в тканях имплантатов, изменяющих свои свойства под влиянием снижения температуры.

Для локального криовоздействия применяется следующее современное оборудование: Cryo 5, Cryo 6, С Mini, C200, C600, «Иней-2», «Гипотерм-1», «Термод», «Холод-2Ф» и др.

Аппарат Cryo 6 фирмы Zimmer Medizin Systeme получает воздух из окружающей среды, фильтрует и охлаждает его до необходимой температуры (около –35 °С). Продолжительность процедуры составляет от 3 до 15–18 мин. При кратковременном воздействии (не более 3 мин) охлаждаются только поверхностные ткани (эпидермис и дерма), при действии более 5 мин охлаждается мышечная, околосуставные и внутрисуставные ткани. Обычно курс лечения предусматривает проведение 5–15 процедур. Временной интервал между воздействиями составляет не менее 24 часов. Допускается проведение 2 процедур в сутки с интервалом не менее 6 часов при остром болевом синдроме. Количество и интенсивность воздействий, площадь охла–ждаемой поверхности тела определяются целью и методикой криотерапевтического воздействия. Использование локального криовоздействия сокращает общее время лечения и имеет противовоспалительное, анальгетическое, активирующее, расслабляющее действия. Эффект снятия воспаления и боли длится от 90 до 180 мин в зависимости от длительности терапевтического сеанса и состояния пациента.

Используя современные технологические возможности для осуществления процедур общей и локальной криотерапии, имеющийся опыт научных исследований, в ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины» пролечили 1259 пациентов, из них методом общей воздушной криотерапии — 965 человек, методом локальной криотерапии — 294 человека, проведено 19 557 процедур общей и локальной криотерапии и 138 883 исследования.

В 2014 году на основе имеющихся публикаций и собственного опыта применения различных методов криотерапии в медицинской практике выходит монография О.А. Панченко «Криотерапия», в которой содержатся сведения об основ–ных принципах воздействия холода на организм человека, изложены основы клинического применения низких температур в медицине, приводятся способы лечения острых и хронических заболеваний при помощи экстремально низких температур.

Сегодня по мере все более широкого внедрения в медицине возрастает популярность метода криотерапии, а также посещаемость процедур общей и локальной криотерапии. Несомненно, что эти тенденции объясняются широкими возможностями и безопасностью применения крио–терапии, демонстрируют, какое место может и должен занять данный метод в практике врачей-клиницистов.

Будущее будет принадлежать методам криотерапии в плане как профилактики старения организма и активного творческого долголетия, так и оптимального лечения и реабилитации заболеваний, которые в настоящее время являются трудно курабельными.