Газета «Новости медицины и фармации» 3 (487) 2014

Статья опубликована на с. 6-7 (Мир)

Экссудативный средний отит — достаточно распространенное заболевание, являющееся следствием острых респираторных вирусных инфекций, острых ринитов и синуситов и приводящее в последующем к возникновению кондуктивной тугоухости [1, 2]. Экссудативный средний отит — полиэтиологичное заболевание, характеризующееся наличием транссудата в полостях среднего уха и развитием рецидивирующего, вялотекущего негнойного воспаления в слуховой трубе, барабанной полости и клетках сосцевидного отростка. Чаще всего отек слизистой оболочки слуховой трубы является основным патогенетическим механизмом экссудативного среднего отита и свидетельствует о нарушении дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы. Отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а затем и слуховой трубы создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной микрофлоры, обусловливая таким образом развитие бактериальных осложнений. Поэтому очень важно устранить отек слизистой оболочки в области верхних дыхательных путей для предотвращения развития осложнений и восстановления дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы. С этой целью традиционно принято применять интраназальные деконгестанты. Не секрет, что их применение должно быть краткосрочным (не более 3–5 дней) и сопряжено с риском возникновения осложнений и побочных эффектов.

По результатам исследований, приведенных в литературе, известно, что последствия экссудативного среднего отита имеют наиболее высокий удельный вес в детской практике (45–58 %) и лишь в 12–17 % случаев у взрослых [3, 4].

В научных публикациях дискутабельной остается проблема выбора способа лечения экссудативного среднего отита. Большинство авторов придерживаются активной хирургической тактики лечения экссудативного среднего отита, которая заключается в длительном шунтировании барабанной полости. По мнению J. Sedeberg-Olsen и соавт. [5], U. Fish [6], даже своевременное и качественное лечение экссудативного среднего отита в ряде случаев заканчивается формированием ретракционной холестеатомы. Последнее обстоятельство подтолкнуло отохирургов к поиску методик, предупреждающих осложнения экссудативного среднего отита. По инициативе K. Jahnke [7] в зарубежной литературе появилось словосочетание nasal surgery preceding cholesteatoma, что буквально означает «носовая хирургия, предупреждающая холестеатому». В своих исследованиях автор опирался на данные W. Meyer, A. Krebs [7, 8], которые опубликовали работы по улучшению вентиляционной функции слуховой трубы. По их мнению, санирующие мероприятия в полости носа, околоносовых пазухах и носоглотке, в основе которых лежит устранение отека слизистой оболочки, существенно улучшают прогноз экссудативного среднего отита. В связи с этим остается актуальным поиск эффективных средств лечения с учетом патогенетических механизмов развития экссудативного среднего отита. Поэтому своевременное выявление и нивелирование причин дисфункции слуховой трубы во многих случаях приводит к полному выздоровлению пациентов.

В настоящее время большое внимание уделяется ирригационной (элиминационной) терапии, которая является неотъемлемой частью лечения ринологической патологии, что отражено в таких международных согласительных документах, как EPOS 2012 г. (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps). Применение патогенетической терапии рекомендовано также при воспалительных заболеваниях среднего уха и носоглотки [9].

Целью исследования явилась разработка эффективных методов лечения экссудативного среднего отита в соответствии с этиопатогенетическими особенностями течения заболевания.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением были 65 больных экссудативным средним отитом, находящихся на лечении в лор-клинике Харьковского национального медицинского университета. Возраст пациентов составлял от 18 до 57 лет. Мужчин — 35, женщин — 30. Из числа обследованных у 48 был диагностирован двусторонний экссудативный отит, у 17 — односторонний процесс, у 41 больного — острая, у 24 — хроническая форма экссудативного среднего отита.

Оценку терапевтической эффективности лечения проводили на основании жалоб, данных клинического осмотра лор-органов с отоскопией барабанной перепонки и эндоскопии глоточного устья слуховой трубы, акуметрии, тональной пороговой аудиометрии, акустической импедансометрии. Определение проходимости слуховых труб определялось методом тимпанометрии, в соответствии с классификацией Jerger (1970).

Мукоцилиарный клиренс исследовался с помощью сахаринового теста.

Объективным методом исследования дыхательной функции носа пациентов по результатам проводимого лечения явилось обследование с помощью компьютерного риноманометра КРМ типа ТНДАПРХ, основанное на получении данных инспираторной динамической задней активной риноманометрии.

В соответствии с проводимым консервативным лечением все пациенты были разделены на две группы.

I группа больных в количестве 55 человек с экссудативным средним отитом получала спрей Квикс эндоназально в течение 5–7 дней на фоне общепринятой базисной терапии (антибиотикотерапия, жаропонижающие, противовоспалительные, общеукрепляющие средства, пункции околоносовых пазух при синуситах), за исключением сосудосуживающих капель и мазей в нос. Пациентам этой группы полость носа орошали спреем Квикс 3–4 раза в день по 1–2 дозы.

Квикс — это гипертонический раствор местного действия на основе воды Атлантического океана с оптимальным содержанием соли 2,6 % и комбинацией минералов и микроэлементов.

За счет выраженного осмотического действия он эффективно поддерживает влажность слизистых оболочек при местном применении, способствует восстановлению физиологических функций носа, повышает местную иммунную защиту, снижает отечность слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что облегчает носовое дыхание, механически элиминирует возбудителей и аллергены. Солевой раствор усиливает выпот тканевой жидкости из межклеточного пространства в носовой секрет, что уменьшает его вязкость и активизирует мукоцилиарный транспорт. Минералы и микроэлементы (такие как медь, марганец, золото и серебро) раствора Квикс улучшают обменные энергетические процессы в мерцательном эпителии слизистой оболочки носовой полости, повышают разжижение слизи, а также оказывают прямое бактерицидное действие, что способствует подавлению местного воспаления в полости носа.

II группа — группа сравнения из 10 пациентов получала интраназальный деконгестант: 0,5% раствор фармазолина. Также в схему лечения входили препараты базисной терапии.

Результаты исследования

На момент поступления у превалирующего большинства отмечалась заложенность уха — 42 пациента, чувство полноты в ухе — 12, снижение слуха, шум в ушах — 13, явление аутофонии и чувство переливания жидкости — 30. У 34 больных были выявлены жалобы на затруднение носового дыхания и выделения из носа. При изучении анамнеза следует отметить следующее: 34 пациента связывали заболевание с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией, в 14 случаях имел место отягощенный аллергологический анамнез.

При отоскопии отмечались разнообразные изменения: у 58 пациентов выявлено наличие инъекции сосудов и втяжение барабанной перепонки, у 43 — сосудистая инъекция и выпячивание барабанной перепонки, у 25 — просвечивание горизонтального уровня жидкости. Результаты эндоскопии носа и носоглотки показали следующее: у 25 больных были проявления вазомоторно-аллергического ринита, у 24 аллергический ринит сочетался с разными видами деформации перегородки носа, у 13 пациентов определялись аденоидные вегетации II–III степени, из них у 10 они сочетались с гипертрофией трубных валиков. У 15 пациентов определялось гнойное отделяемое, стекающее в область носоглотки и к области глоточного устья евстахиевой трубы. В 100 % случаев у всех обследуемых наблюдался отек слизистой оболочки полости носа либо слизистой оболочки носоглотки по данным передней и задней риноскопии, а также данным оптической эндоскопии. Всем больным выполняли пробы Вальсальвы и Тойнби: у 37 больных барабанная перепонка была подвижная, у 22 — неподвижная. Исследования тональной пороговой аудиометрии свидетельствовали о нарушении слуха по кондуктивному типу со средней потерей слуха в пределах до 40 дБ на низкие и средние частоты. У 19 пациентов при проведении тимпанограммы было выявлено наличие экссудата в барабанной полости, что соответствовало уплощенной горизонтальной кривой типа В (в соответствии с классификацией Jerger, 1970), при которой акустический рефлекс не регистрировался. Кроме того, у 17 были выявлены кривые типа С с отклонением пика в сторону отрицательного давления (до –200 dPa и более, отражающие нарушение вентиляционной функции слуховой трубы).

После проведения анализа регресса субъективных симптомов экссудативного среднего отита было выявлено, что пациенты I группы уже на 3-й день применения лекарственной терапии отмечали нивелирование субъективных симптомов в отличие от II группы наблюдения (табл. 1).

Оценку регресса симптомов проводили по 5-балльной шкале: 5 — выраженное ощущение полноты и периодическая боль в ухе; 4 — выраженное ощущение полноты в ухе; 3 — заложенность + шум в ухе; 2 — умеренная заложенность уха; 1 — легкая заложенность уха; 0 — полное отсутствие симптомов.

Как видно из табл. 1, применение терапии в I группе наблюдения способствовало уменьшению субъективных ощущений уже к 5-му дню лечения, что соответствовало умеренной заложенности в ухе, а во II группе наблюдения только к 7-му дню лечения пациенты зафиксировали эти симптомы.

Улучшение отоскопической картины в I группе наблюдения происходило быстрее к 5-му дню в виде уменьшения втянутости барабанной перепонки, инъецированности сосудов по ходу рукоятки молоточка, выбухания в отличие от II группы наблюдения.

При анализе результатов объективной оценки функции слуховой трубы, по данным тимпанометрии, критерием нормализации состояния вентиляционной функции слуховой трубы служила последовательная смена тимпанограммы от типа В к типу С с выравниванием до типа А. Следует отметить, что восстановление показателей импедансометрии до физиологической нормы наблюдали в I исследуемой группе на 2 дня раньше, чем во II группе наблюдения.

По данным проведенной аудиометрии, восстановление слуховой функции в I группе пациентов происходило несколько быстрее (к 8-му дню), чем во II группе наблюдения.

В мазках-отпечатках со слизистой оболочки носа у больных аллергической формой вазомоторного ринита и экссудативным средним отитом наблюдалось достоверное уменьшение количества эозинофилов после применения спрея Квикс в среднем на 3,4 ± 1,1 клетки, в группе сравнения — 2,1 ± 0,7 (р < 0,05). У остальных обследуемых взрослых больных клеточный состав в мазках-отпечатках до и после лечения имел незначительные отличия. У пациентов с острым синуситом и экссудативным средним отитом также отмечалось уменьшение нейтрофильных лейкоцитов по сравнению с пациентами II группы (2,8 ± 1,7 и 1,9 ± 1,4), однако эти показатели были недостоверны (р > 0,05).

При определении времени мукоцилиарного клиренса установлено, что в I группе наблюдения отмечалось ускорение времени работы этого защитного механизма на 2,1 ± 0,5 минуты, чем до лечения, а в группе сравнения — на 1,6 ± 0,1 минуты.

Как видно из табл. 2, у пациентов I группы в отличие от группы сравнения отчетливо прослеживается ускорение времени мукоцилиарного транспорта, а значит, более быстрое уменьшение отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей и соответственно восстановление функции носового дыхания.

По данным компьютерной риноманометрии у 65,3 % обследуемых I группы наблюдения отмечалось улучшение носового дыхания (или уменьшение носового сопротивления) на 2-е сутки применения лечения, тогда как в группе сравнения подобный результат появлялся на 5-е сутки. Так, по данным задней активной риноманометрии при форсированном дыхании показатель носового сопротивления, составивший изначально 10–15 кПа/(л/с), снизился I группе в 2,5 раза и соответственно составлял 4–6 кПа/(л/с), а в группе сравнения — в 1,5 раза и составлял 7,5–8 кПа/(л/с).

Заключение

Таким образом, элиминационная терапия в виде солевого гипертонического раствора Квикс направлена на снижение вирусной и бактериальной обсемененности верхних дыхательных путей и поэтому является одним из главных направлений в лечении экссудативных средних отитов. Кроме того, элиминационная терапия является перспективным направлением, имеющим целью устранение основного патогенетического механизма воспаления — отека слизистой оболочки слуховой трубы и полости носа пациентов природным способом.