Газета «Новости медицины и фармации» 20-22 (477, 483-484) 2013

Боль является одним из важных симптомов заболеваний органов пищеварительной системы, и ее устранение определяет эффективность лечения любой патологии. Боль воспринимается через ноцицептор — периферический сенсорный нейрон с аксоном и дендритами, который активируется различными повреждающими факторами. Характер боли зависит от активации афферентов определенного типа. При возбуждении А­дельта­афферентов быстро формируется хорошо локализованная боль. При активации С­афферентов болевые ощущения возникают постепенно. При этом отсутствует четкая локализация боли. Причины ноцицептивной боли могут быть различными: травмы, растяжения тканей, воспаление, ишемия, дегенеративные метаболические изменения и др.

По продолжительности боли разделяют на острые и хронические.

Острыми принято называть боли, которые возникают на протяжении нескольких минут, часов, не более суток. К хроническим относятся боли, беспокоящие на протяжении 3 месяцев и более. По течению выделяют боли нарастающие, постоянные, убывающие, перемежающиеся.

Абдоминальная боль имеет свои характерные клинические проявления, специфические причины и механизмы развития. В практике гастроэнтеролога, терапевта, семейного врача абдоминальная боль — самый частый симптом, с которым к ним обращаются пациенты.

По нейропатологической природе абдоминальной боли выделяют: висцеральную, париетальную и отраженную боль. По длительности и течению выделяют: острую хирургическую, острую нехирургическую и хроническую — органическую и функциональную боль. В зависимости от характера патологического процесса боль может быть  воспалительная, ишемическая, обструктивная, ретенционная, дистензионная, онкологическая, неврологическая, травматическая. Часто причиной боли является нарушение двигательной функции, и в зависимости от характера изменений моторной функции выделяют боль гиперкинетическую, гипокинетическую, атоническую. С учетом поражения органа абдоминальную боль делят также: на пищеводную, желудочную, билиарную, панкреатическую, кишечную, почечную, прокталгию, гинекологическую, брюшную жабу.

Висцеральная боль имеет диффузный характер, отсутствует четкая локализация боли, что обусловлено мультисегментарной иннервацией внутренних органов и небольшим количеством в них нервных окончаний по сравнению с кожей и мышцами. Висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию. Зоны восприятия висцеральной боли ограничиваются эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной областью.

При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы боли локализованы в эпигастральной области; при патологии тонкой, слепой кишки — в мезогастральной; при поражении толстой кишки и органов малого таза — в гипогастральной. Для висцеральной боли характерны вегетативные реакции — слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота. Больные с приступом висцеральной боли (при желчной, кишечной или почечной колике) беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихнет.

Париетальные боли возникают при повреждении париетального листка брюшины, которая иннервируется межреберными и диафрагмальными нервами. По своему характеру она соматическая, носит острый характер, имеет четкую локализацию и зоны восприятия, соответствующие проекции участка поврежденной брюшины на переднюю брюшную стенку.

Проекции париетальной боли в правом верхнем квадранте наблюдаются при заболеваниях желчного пузыря, печени, поджелудочной железы; в эпигастрии — при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря; в левом верхнем квадранте — при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, перисплените; в правом нижнем квадранте — при аппендиците, мезентериальном лимфадените, дивертикуле Меккеля; в левом нижнем квадранте — при дивертикулите; боль в надлобковой области свидетельствует о наличии патологии органов малого таза, эпидидимите, мочекаменной болезни.

Париетальная боль может быть нестерпимой (кинжальная — при перфорации язвы желудка, остром панкреатите), что объясняется поступлением кислого содержимого желудка или панкреатического сока в брюшную полость и раздражением брюшины. При воспалении брюшины боль усиливается под влиянием малейшего давления или растяжения, поэтому она уменьшается, когда больной лежит неподвижно. Часто пациент принимает в постели характерную позу эмбриона, лежа на боку с подтянутыми к животу коленями для ограничения движения брюшины даже при дыхании. Признаком раздражения брюшины служит непроизвольный тонический спазм мышц живота, локализованный в пораженном сегменте. Бережная пальпация живота позволяет обнаружить отчетливый симптом мышечной защиты, положительный симптом Щеткина — Блюмберга над областью боли, «доскообразный» живот, что указывает на наличие перфоративного перитонита. Для больных с «острым животом» (билиарной, кишечной, почечной коликой) характерна схваткообразная боль, которая то усиливается, то ослабевает на протяжении небольшого промежутка времени. Изначально это боль висцеральная, с высоким риском трансформации в париетальную. Для пациента с острой болью характерна нарастающая тяжесть общего состояния, симптомы интоксикации — тошнота, головокружение, сухость языка, гипотония, частый нитевидный пульс. При осмотре страдальческое выражение лица, бледные, с землистым оттенком, влажные кожные покровы, заостренные черты лица. Высока вероятность острой боли у больных с желчнокаменной болезнью, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), у пациентов с дивертикулами толстой кишки и др.

При отраженных болях восприятие боли удалено от пораженного органа. В основе отраженной боли лежит конвергенция висцеральных афферентных волокон на уровне нейронов второго порядка спинного мозга с соматическими афферентными волокнами, иннервирующими определенные анатомические зоны на одном уровне спинального сегмента. Отраженные боли четко локализованы, могут ощущаться поверхностно на коже и более глубоко, в мышцах. Отраженные боли, возникающие от повреждающих висцеральных стимулов, доминируют в картине заболевания и нашли отражение в названиях: холецисто­кардиальный синдром, гастралгическая форма стенокардии и инфаркта миокарда, острый аппендицит с атипичным расположением аппендикулярного отростка, под^­диафрагмальный абсцесс и др. Следует учитывать то, что гастроэнтерологические боли, не всегда обусловлены патологией органов пищеварения. Это связано с тем, что боль может быть не только ноцицептивной, обусловленной возбуждением специализированных болевых рецепторов пораженного органа, но и нейропатической, которая развивается при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон. При этом не находят связи боли с пораженным органом.

Лечебная тактика

Лечебная тактика при болях в животе зависит от интенсивности боли и течения заболевания, являющегося причиной болевого синдрома.

Значительную проблему для практических врачей составляют хронические боли в животе, которые подразделяют на органические и функциональные. Органические боли, в зависимости от нарушений проходимости пищеварительного тракта, билиарных, панкреатических протоков, делят на обструктивные (блок проходимости), ретенционные (нарушения проходимости) и дистензионные (связанные с чрезмерным расширением отделов желудочно­кишечного тракта и протоков).

Хроническая функциональная боль в животе — это диагноз исключения.

К признакам, исключающим функцио­нальную боль, относят немотивированную потерю массы тела, боли в ночной период, наличие лихорадки, начало заболевания в возрасте после 50 лет, наличие органических изменений, выявленных при исследовании больного.

Проблема рационального лечения хронической боли имеет свои особенности. Патофизиологическим механизмом хронической боли в животе служит спазм гладких мышц стенки желудочно­кишечного тракта, пищевода, желчных и панкреатических протоков. Это объясняет выбор спазмолитиков в качестве препаратов для обезболивания. По механизму действия выделяют: миотропные спазмолитики, оказывающие прямое влияние на биохимические процессы в гладкомышечных клетках либо избирательно действующие на отдельные гладко­мышечные органы, и нейротропные спазмолитики, нарушающие передачу нервных импульсов в вегетативных ганглиях или в окончаниях вегетативных нервов.

В практике используются следующие спазмолитические препараты: бускопан из группы холинолитиков, дуспаталин (мебеверин) из группы блокаторов натриевых каналов, папаверин, но­шпа (дротаверин) из группы ингибиторов фосфодиэстеразы IV типа, спазмомен, метеоспазмил и др. Однако при длительных болях в животе, которые в ряде случаев поддерживаются другими механизмами, связанными с нарушенным восприятием боли, монотерапия спазмолитиками может быть неэффективной. К таким механизмам относятся нарушения пищеварения, метеоризм, психопатическая симптоматика.

Одним из факторов, вызывающих изменения процесса ноцицепции, является метеоризм. Метеоризм может как выступать самостоятельной причиной боли в животе, грудной клетке, холецисто­кардиального синдрома, гастралгической формы стенокардии и инфаркта миокарда, так и повышать чувствительность болевых рецепторов. В этих случаях предпочтительнее использовать препараты с комбинированным механизмом действия, в частности Энтероспазмил, в состав которого входит неатропиновое спазмолитическое средство флороглюцинол дигидрат и антифлатулент симетикон. После приема внутрь флороглюцинол быстро абсорбируется, выводится из организма в виде метаболитов, преимущественно с мочой. Клинические исследования подтверждают расслабляющий эффект препарата на гладкую мускулатуру желудочно­кишечного тракта и желчевыводящих путей. Наличие симетикона дает дополнительный клинический эффект в устранении дистензионной составляющей болевого синдрома, в том числе протекающего с вегетативными изменениями — слабостью, тошнотой, рвотой, диареей. Системная биодоступность после перорального приема Энтероспазмила составляет 30 %, что оказывает дополнительное системное влияние и уменьшает спазм гладкой мускулатуры других органов. Показаниями к применению Энтероспазмила являются спазмы гладкой мускулатуры, в том числе те, которые сопровождаются болевым синдромом различной интенсивности, и метеоризм различной этиологии: вздутие живота при функцио­нальных желудочно­кишечных заболеваниях, диспепсия, аэрофагия, синдром Ремхельда, послеоперационный период, гастрит, кардио­ и/или пилороспазм, энтерит, колит, функцио­нальная диарея, спастический колит с запором, синдром раздраженной толстой кишки, холецистолитиаз, холангиолитиаз, холецистит, перихолецистит, холангит, папиллит, заболевания мочевыводящих путей и гинекологические заболевания, сопровождающиеся спазмами гладкой мускулатуры и флатуленцией. Энтероспазмил также используется как вспомогательное средство перед рентгенологическим, ультразвуковым и инструментальным обследованием органов брюшной полости и малого таза. Препарат принимают до еды, запивая небольшим количеством воды. Доза составляет 2 капсулы 3 раза в день. Для подготовки к рентгенологическим и/или ультразвуковым исследованиям рекомендуется принимать за сутки до исследования по 1 капсуле 2 раза в сутки и 1 капсулу утром в день исследования.

Таким образом, боль — это не только физическое страдание, но и тяжелейшая психоэмоциональная, стрессовая ситуация в жизни больного, которая существенно снижает качество его жизни и нарушает трудоспособность, поэтому она должна купироваться эффективно и быстро.