Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (478) 2013 (тематический номер)

Сочетанные алкогольно­вирусные поражения печени (АВПП) составляют около 80 % среди всех хронических заболеваний печени (ХЗП) и представляют собой значимую медико­социальную проблему во многих странах мира и особенно в Украине.

Сочетанная патология характеризуется более тяжелым клиническим течением, ранним возникновением осложнений, высоким уровнем смертности по сравнению с изолированным поражением печени вирусного или алкогольного генеза, а также более частым развитием первичного рака печени.

Наблюдаемый значительный рост количества смешанных алкогольно­вирусных поражений печени (3 % — алкоголь + HBV, 14 % — алкоголь + HCV, 19 % — алкоголь + микст­вирусные инфекции) протекает на фоне токсичных для печени экологических факторов внешней среды (экзогенные ксенобиотики, радиация, метеотоксичность), употребления ГМО, полипрагмазии, что существенно ухудшает дезинтоксикационную, метаболическую, синтетическую функции печени и делает ее уязвимой для любых патогенных влияний.

Большинство больных с алкогольной болезнью печени (АБП) и инфицированных вирусами попадает в поле зрения врача при развитии тяжелых форм поражения печени (например, цирроза (ЦП)) ввиду того, что более ранние стадии нередко не имеют выраженных клинических проявлений (более 80 % случаев ЦП у больных в госпиталях США, а также у пациентов в России обусловлены чрезмерным потреблением спиртных напитков, и у 2/3 из них обнаруживаются вирусные маркеры поражения печени). При этом частота алкогольной этиологии в общей структуре заболеваемости ЦП возросла почти на 16 %, тогда как вследствие инфицирования гепатитом С — только на 10 %, а гепатитом В — на 8 %.

Наблюдаемый рост «вирусного алфавита» на фоне очевидной и продолжающейся алкоголизации населения приводит к резкому снижению качества жизни больных, их социальной дезадаптации, нередко — к летальному исходу, что обусловливает необходимость своевременной диагностики и адекватного лечения

Алкоголь в дозах 40–80 г/сут ухудшает течение и прогноз хронического гепатита С (ХГС). Согласно положениям по ведению больных ХГС, принятым Американской ассоциацией по изучению печени (2002), «больным ХГС вредно употребление алкоголя более 80 г в день; безопасная доза алкоголя представляется неясной; у некоторых пациентов даже умеренные дозы алкоголя могут ускорять прогрессирование ХГС. Отрицательное значение малых доз алкоголя (< 20 г) для течения ХГС пока лишено доказательной базы. Алкоголь является независимым фактором риска развития ЦП: доказан дозозависимый синергизм алкоголя и НСV на риск формирования ЦП при употреблении более 125 г этанола в сутки».

Одним из важнейших гепатотоксических эффектов ацетальдегида, возникающих в результате инициации ПОЛ, является нарушение функции фосфолипидов как важнейшего структурного компонента клеточных мембран. При этом происходит повышение проницаемости клеточных мембран, угнетаются клеточные биоэнергетические процессы, что способствует прогрессированию воспаления и некрозу гепатоцитов.

Под влиянием алкоголя активируется клеточный фактор каппа В (NFkB), усиливающий репликацию HCV. Алкоголь увеличивает виремию, которая прямо зависит от доз регулярно употребляемого этанола и снижается в период отказа от него, способствует появлению мутаций вируса гепатита C, росту гетерогенных штаммов вируса, стимулирует продукцию провоспалительных цитокинов: ФНО­ при АБП стимулирует клетки Ито, участвующие в фиброгенезе и формировании фиброза и цирроза печени. Алкоголь, повреждая печень, оказывает иммуносупрессивное действие, нарушает иммунологический гомеостаз организма, вызывает синдром клеточного иммунодефицита, что способствует появлению вирусных мутаций.

Под влиянием алкоголя у больных с НСV­инфекцией происходит прогрессирование стеатоза печени, резкое усиление апоптоза гепатоцитов с трансформацией в фиброз.

Повышенный уровень свободных радикалов при окислении этанола («оксидативный стресс») и индуцируемая им умеренная иммуносупрессия усиливают экспрессию Х­антигена, поддерживающего репликацию НВV, усиление перекисного окисления липидов, нарушение электронно­транспортной цепи в митохондриях, подавление репарации ДНК и стимуляцию апоптоза, чем объясняют большую частоту выявления маркеров НВV среди алкоголиков.

Для пациентов с НВV­ и HCV­инфекцией, зло­употребляющих алкоголем, характерны алкогольные стигмы («алкогольный орнамент») и нарушенный психоневрологический статус. Характерным является наиболее частое употребление алкоголя в молодом возрасте (от 21 года до 30 лет), что способствует в дальнейшем поражению печени с развитием хронического гепатита и ЦП.

Сочетание HCV­инфекции и воздействия алкоголя может привести к развитию трех вариантов поражения печени: вирусному, алкогольному и смешанному.

Вирусный вариант поражения печени — характерно умеренное увеличение печени или его отсутствие при формировании макронодулярного ЦП, увеличение селезенки (частота спленомегалии при вирусной микст­инфекции НВV + НСV — 73 %), превалирование АЛТ над АСТ. Значимыми являются высокий цитолиз (АЛТ > 8–10 N) и высокая вирусная нагрузка (возможно инфицирование несколькими гепатотропными вирусами — микст­инфекция), анемия, лейкопения. В этом случае необходима современная антивирусная и метаболическая терапия. Только отказ от приема алкоголя не приводит к стабилизации уровня РНК HCV, АСТ и АЛТ сыворотки крови, что характерно для хронического вирусного гепатита C.

Алкогольный вариант поражения печени проявляется синдромом холестаза с повышением щелочной фосфатазы, гамма­глутамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина, холемией, лейкоцитозом. Клинические проявления характерны для алкогольного стеатогепатита умеренной или высокой активности, алкогольного фиброза или алкогольного ЦП, маркеры НСV­инфекции определяются в низких титрах или вообще не определяются. Сохраняется гепатомегалия, несмотря на отказ от алкоголя, спленомегалия не выражена. Атаки острого алкогольного гепатита приводят к быстропрогрессирующему течению заболевания и развитию гепатоцеллюлярной карциномы. В период абстиненции нивелируются висцеральные признаки алкоголизма и превалируют признаки вирусного поражения печени.

Смешанный вариант поражения печени характеризуется наличием вирусных и алкогольных печеночных маркеров, аутоиммунными нарушениями, прогрессированием стеатоза печени. Виремия и цитолиз умеренно выражены. Непрерывная стимуляция фиброгенеза в условиях продолжающегося алкоголизма сопровождается нарастанием фиброза.

Сочетание HBV­, HCV­инфекций и алкоголя вы­явило признаки, свойственные алкогольному поражению печени (значительная гепатомегалия, умеренная спленомегалия, превалирование АСТ над АЛТ, высокие показатели ГГТП и IgA в сыворотке, а также их положительная динамика при отказе от приема алкоголя), у больных с HCV­инфекцией, злоупотребляющих алкоголем.

Внепеченочные проявления HCV­инфекции на фоне приема алкоголя отмечаются реже (у 30 % больных) и представлены васкулитом в виде кожной пурпуры (у всех пациентов при наличии криоглобулинемии), суставным синдромом, синдромом Шегрена, фиброзирующим альвеолитом. Значимым кофактором, ускоряющим темпы прогрессирования фиброза и повышающим риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных ХГС, злоупотребляющих алкоголем, является синдром перегрузки железом. Алкоголь усугубляет репликацию и канцерогенность HCV­инфекции.

При АВПП проводят мониторинг биохимических проб печени, определяют наличие вирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), генотип вируса, вирусную нагрузку (количественная ПЦР), наличие IL28B для прогнозирования положительного ответа на лечение препаратами ИФН­ при НСV­инфекции с генотипом 1b. Определяют маркеры алкогольного поражения печени (средний объем эритроцитов — макроцитоз, повышение ГГТП, АСТ, АЛТ, безуглеводистый трансферрин), алкогольные стигмы, алкогольный анамнез. Скрытую алкогольную зависимость пациента выявляют при помощи опросника CAGE.

Пункционная биопсия печени устанавливает характерные гистологические особенности у больных с АВПП. Показания к проведению биопсии печени устанавливаются индивидуально.

ФиброМакс проводится при невозможности выполнить пункционную биопсию печени или нежелании пациента, позволяет получить точную количественную и качественную оценку фиброза и некровоспалительных изменений в печени на всех стадиях независимо от локализации в 95–99 % случаев. Представляет собой единство пяти неинвазивных тестов: ФиброТест и АктиТест, СтеатоТест, НешТест, АшТест.

УЗИ выявляет умеренную гепатомегалию, повышенную эхогенность ткани печени. Эластометрия печени — неинвазивная оценка выраженности и темпов прогрессирования фиброза, позволяет в течение 5–10 минут установить степень фиброза печени (по системе METAVIR) по эластичности печеночной ткани.

КТ и МРТ позволяют получить изображение органа в виде последовательных горизонтальных срезов. При алкогольном стеатогепатите чаще определяется диффузное снижение показателей плотности паренхимы.

Лечение АВПП включает модификацию образа жизни, устранение провоцирующих факторов (строгая абстиненция, отмена потенциально гепатотоксичных препаратов: НПВП, парацетамол, психостимуляторы, слабительные), сбалансированную диету (липотропные продукты — овсяная и гречневая крупы, изделия из творога, нежирные сорта рыбы): продукты, содержащие естественные пребиотики (пищевые волокна, инулин, олигосахариды, витамины), медикаментозное воздействие на сочетанные этиологические факторы (вирус + алкоголь), снижение активности воспалительного процесса в печени, коррекция метаболических и психических нарушений, обязательное соблюдение комплайенса, лечение сопутствующих заболеваний.

Все обследованные пациенты с хроническим гепатитом сочетанной этиологии при наличии репликативной формы вирусной инфекции (НСV, HBV) рассматриваются в качестве кандидатов для противовирусного лечения. Предварительно пациентам рекомендуется 6­месячный период абстиненции или же в случае невозможности со стороны пациента полностью воздерживаться от употребления алкоголя — снижение дозы принимаемого алкоголя.

При отсутствии активной репликации вирусной инфекции и доминировании алкогольного поражения печени целесообразно проводить метаболическую терапию альфа­липоевой кислотой (берлитион) в сочетании с эссенциальными фосфолипидами (эссенциале форте Н, л’эсфаль, ливенциале, фосфоглив). При преобладании холестатического синдрома показаны препараты урсодеоксихолевой кислоты (урсофальк, урсолизин, холудексан, укрлив) в сочетании с препаратами, содержащими аминокислоты, — гептрал, гепадиф, орнитокс, гепа­мерц. Показано назначение пребиотиков (дуфалак), антиастенических препаратов (стимол).

У больных с АВПП при доминировании вирусной инфекции (НСV и HBV) на фоне абстиненции проводится противовирусная терапия препаратами пегилированного интерферона — ПЕГ­ИФН 2а в сочетании с ингибиторами обратной транскриптазы вируса (рибавирин) или тройная терапия (ПЕГ­ИФН 2а, рибавирин и ингибиторы протеаз вируса).

Сочетание двух этиологических факторов (НВV­, НСV­инфекция + алкоголь) значительно утяжеляет поражение печени, что требует дифференцированной своевременной патогенетической коррекции.