Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (54) 2013

Україна посідає одне з перших місць у Європі за показниками захворюваності на гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) та смертності від інсульту. Згідно з офіційною статистикою, щороку стається 100–110 тис. інсультів (понад третина з них — у людей працездатного віку), 30–40 % хворих на інсульт помирають впродовж перших 30 днів і до 50 % — протягом 1 року від початку захворювання, 20–40 % хворих, які вижили, стають залежними від сторонньої допомоги (12,5 % первинної інвалідності), і лише близько 10% повертаються до повноцінного життя [5]. У більшості випадків наслідком ГПМК є не смерть, а обмеження життєдіяльності, тому інсульти є провідною причиною інвалідності серед людей старшої вікової групи. Такі показники різко контрастують із завданнями, які зазначені у Гельсинборзькій декларації 2006 року щодо стратегії боротьби з інсультом у Європі, затвердженій 2­ю Об’єднаною конференцією Європейського регіонального бюро ВООЗ та Європейської інсультної організації: до 2015 р. довести 30­денну летальність при інсульті до рівня < 15 % і незалежність у побуті через 90 днів серед тих, хто вижив, до рівня > 70 %. Таким чином, інсульт є однією з найгостріших медико­соціальних проблем, для вирішення якої необхідні об’єднання зусиль, ретельне вивчення світового досвіду та рішучі послідовні дії [1]. В Україні проводиться велика робота з удосконалення надання сучасної допомоги хворим на ГПМК. Зокрема, у 2012 році вийшов у світ «Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги. Ішемічний інсульт», підготовлений фахівцями МОЗ України.

Огляду сучасних рекомендацій із діагностики, ведення та інтенсивної терапії хворих на ішемічний інсульт і присвячена ця стаття.

Надання допомоги хворим з інсультом на догоспітальному етапі

В останні роки змінилися погляди на стратегію та тактику ведення хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу. Наслідком розвитку наукових досліджень у галузі інсультології стала концепція «час = мозок», що сформувала нове ставлення до інсульту з визнанням його як невідкладного стану, лікування якого вимагає екстреної госпіталізації, а надання медичної допомоги здійснюється в перші хвилини й години з моменту його розвитку у спеціалізованих інсультних відділеннях. Проміжок часу від появи перших симптомів до дзвінка в службу екстреної медичної допомоги є одним із значущих факторів затримок на догоспітальному етапі.

Основні напрямки догоспітальної допомоги полягають у швидкому розпізнаванні інсульту, стабілізації стану хворого та його швидкому транспортуванні до відповідної лікувальної установи. Проміжок часу від появи перших симптомів інсульту до дзвінка в станцію швидкої медичної допомоги (ШМД) є одним зі значущих чинників, що впливають на перебіг інсульту при подальшому лікуванні, тому зменшити втрату часу на цьому етапі вкрай важливо [8, 11, 14, 21].

Бригада ШМД забезпечує прохідність дихальних шляхів, стабілізацію кровообігу; виявлення ознак і симптомів інсульту, перешкоджає розвитку гіпоксемії, контролює рівень глюкози у крові та температури тіла; негайно транспортує пацієнта у найближчу, найбільш відповідну для пацієнта установу [2]. Пацієнти з давністю симптомів інсульту в межах трьох годин повинні бути оглянуті і транспортовані в першу чергу. На шляху до стаціонару слід моніторувати основні життєві показники (АТ, ЕКГ) та встановити венозний доступ [13]. Протокол надання допомоги хворим [4] з підозрою на інсульт бригадою працівників ШМД наведений у табл. 1.

Невідкладні діагностичні та лікувальні заходи після доставки в лікарню

У приймальному відділенні обстеження та ранній початок лікування пацієнтів з інсультом повинні бути пріоритетними. Обстеження пацієнта спеціалістом, діагностичні тести, враховуючи ней­ровізуалізацію, для скорочення часу повинні проводитися майже одночасно (табл. 2).

Пацієнти з можливим інсультом повинні пройти ретельне загальноклінічне та неврологічне обстеження. Рекомендується використовувати клінічні інсультні шкали; перевагу слід віддавати таким шкалам, як шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я (NIH Stroke Scale (NIHSS)) (рівень обґрунтованості А) [AHA/ASA, 2007].

Хворим з можливим інсультом або ТІА рекомендується проведення в екстреному порядку КТ (рівень обґрунтованості B) [СSS, 2008] або МРТ головного мозку (рівень обґрунтованості A) [СSS, 2008].

Судинна візуалізація повинна бути проведена так швидко, наскільки це можливо для кращого розуміння причини інсульту та покращення лікування. Судинна візуалізація включає КТ­ангіографію, МР­ангіографію, катетерну ангіографію і дуплексну ультрасонографію (рівень обґрунтованості А) [AHA/ASA, 2007].

Рекомендується проводити обмежену кількість гематологічних, коагуляційних та біохімічних тестів (рівень обґрунтованості В) [ESO, 2008]. Не рекомендується рутинне проведення тестів на тромбофілію, визначення антифосфоліпідних антитіл, інших автоантитіл або рівень гомоцистеїну (рівень обґрунтованості С) [SIGN118, 2010].

Окремі пацієнти можуть потребувати проведення додаткових досліджень: катетерна ангіографія, рентгенографія органів грудної клітки, серологія на сифіліс, ВIЛ­дослiдження, скринінг на васкуліт або тромбофілію. Ці тести повинні проводитися так швидко, наскільки це можливо від появи симптомів інсульту, а в деяких пацієнтів може виникнути потреба в терміновій процедурі (рівень обґрунтованості С) [NSF, 2010].

У пацієнтів із клінічними або іншими ознаками гострих серцевих або легеневих захворювань обґрунтованим є проведення рентгенологічного дослідження грудної клітки (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007]. Більшість хворих на гострий інсульт не потребують рутинного проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки під час госпіталізації (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007].

Рекомендується рутинне проведення ЕКГ у 12 відведеннях, оскільки серед хворих на гострий інсульт поширені серцеві захворювання (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007].

Більшість хворих на гострий інсульт не потребують рутинного проведення дослідження церебро­спінальної рідини (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007].

Невідкладні діагностичні тести, що повинні проводитися у хворих з підозрою на гострий інсульт [ESO, 2008]

— КТ чи МРТ без контрасту;

— рівень глюкози крові;

— електроліти крові;

— маркери ниркової функції (креатинін, сечовина);

— ЕКГ;

— маркери серцевої ішемії (креатинфосфокіназа, тропонiн);

— повний загальний аналіз крові із формулою і підрахунком кількості тромбоцитів*;

— протромбіновий час/міжнародне нормалізоване співвідношення*;

— активний частковий тромбопластиновий час*;

— пульсоксиметрія;

— С­реактивний білок;

Окремим пацієнтам за показаннями:

— маркери печінкової функції (аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, тимолова проба, бiлiрубiн загальний та фракцiйно, лужна фосфатаза);

— токсикологічні тести;

— рівень алкоголю в крові;

— тест на вагітність;

— рівень газів в артеріальній крові (якщо підо­зрюється гіпоксія);

— рентгенографія грудної клітини (якщо підо­зрюється захворювання легень);

— люмбальна пункція (якщо підозрюється САК, але КТ­сканування негативне).

— електроенцефалографія (при судомах в анамнезі).

* Бажано мати результати цих аналізів до того, як буде введений рекомбінантний активований тканинний плазміноген, але тромболітична терапія не повинна відкладатися заради очікування на результати тестів, окрім таких випадків:

— клінічні ознаки підвищеної кровоточивості чи тромбоцитопенії;

— пацієнт отримував гепарин чи варфарин;

— невідомо напевно, чи вжив пацієнт антикоагулянти.

Верифікація діагнозу. Пацієнти з ГПМК повинні мати пріоритет перед іншими пацієнтами для проходження методів нейровізуалізації. У хворих із підозрою на транзиторну ішемічну атаку (ТІА) або ішемічний інсульт (ІІ) загальний і неврологічний огляд, що завершується діагностичним нейровізуалізаційним методом, необхідно виконувати відразу ж після прибуття в лікарню, для того щоб лікування можна було розпочати негайно [10]. Обстеження пацієнтів з ТІА є однаково терміновим, тому що до 10 % цих пацієнтів переносять інсульт у межах наступних 48 годин [13]. Діагностичні кабінети повин­ні працювати 24 години на добу 7 днів на тиждень.

Пацієнти, госпіталізовані в межах 3–4,5 години від початку симптомів, можливо, є кандидатами для внутрішньовенного тромболізису. Проведення спіральної комп’ютерної томографії (СКT) достатнє перед тромболізисом [EFNS, 2006].

СКТ широко доступна, надійно ідентифікує більшість станів, що імітують інсульт (наприклад, пухлина, субдуральна гематома та ін.), і відрізняє гострий ішемічний від геморагічного інсульту в межах перших 5–7 днів. Ургентне сканування СКТ є найрентабельнішою стратегією для візуалізації головного мозку в пацієнтів з ТІА та ІІ, оскільки СКТ доступніший, недорогий і швидкий метод візуалізації [EFNS, 2006; AHA/ASA, 2007].

Висока чутливість МРТ особливо стає в нагоді у виявленні інфаркту в ділянці вертебробазилярного басейну, лакунарного інфаркту та маленьких кіркових інфарктів. Дифузійно­зважена MРТ (ДЗ МРТ) набагато чутливіша у виявленні гострої ішемії в межах 8–12 годин від початку симптомів, ніж СКТ [2, 4, 10, 21]. Інші МРТ­послідовності (fluid­attenuated inversion recovery — FLAIR, T2, Т1) менш чутливі в ранньому виявленні ішемічного пошкодження мозку, проте необхідні для ідентифікації патології, що імітує інсульт (наприклад, розсіяний склероз, енцефаліт, гіпоксичне мозкове пошкодження, тощо) [21]. Проведення МРТ особливо важливе у пацієнтів з підозрою на ІІ з незвичайними клінічними проявами та незвичайною етіологією або в пацієнтів з підозрою на інші захворювання, що імітують інсульт, але не підтверджені на СКТ [AHA/ASA, 2007]. Таким чином:

— Всі пацієнти з підозрою на ІІ або ТІА повин­ні бути терміново обстежені шляхом візуалізації головного мозку СКТ або МРТ (терміново — це щонайшвидше, у межах 24 годин від початку симптомів) (рівень обґрунтованості А) [EFNS, 2006; СSS, 2008; NSF, 2010].

— У більшості випадків початковим нейровізуалізаційним методом є безконтрастна СКТ (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007; СSS, 2008].

— Візуалізація головного мозку рекомендується перед проведенням будь­якої специфічної терапії в лікуванні гострого ІІ (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].

— Усім хворим з ТІА та ІІ (з легким неврологічним дефіцитом) в каротидному басейні, хто потенційно є кандидатом на каротидну реваскуляризацію (ендартеректомію, стентування або ангіопластику) та госпіталізовані у спеціалізовані центри необхідно проводити термінову (протягом 24 годин) візуалізацію інтра­ та екстракраніальних артерій (рівень обґрунтованості В) [EFNS, 2006; СSS, 2008; NSF, 2010; AHA Imaging, 2009]_..

Базисне лікування та відновлення гомеостазу

Під базисним лікуванням розуміють основні терапевтичні стратегії, що направлені на стабілізацію стану хворого та корекцію тих порушень, що можуть ускладнити відновлення неврологічних функцій. Базисна терапія включає підтримку функцій дихання і кровообігу, корекцію метаболічних та волемічних порушень, контроль рівня артеріального тиску.

Моніторинг та загальне ведення. У хворих з неускладненим перебігом інсульту рекомендується моніторинг неврологічного статусу, частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, температури тіла та насичення гемоглобіну киснем (SpO₂) (рівень обґрунтованості С) [ESO, 2008].

Рекомендується проведення моніторування серцевої діяльності протягом 24 годин після інсульту з метою виявлення фібриляції передсердь та інших потенційно небезпечних аритмій, які можуть потребувати невідкладного втручання (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].

Основною метою інтенсивної терапії є запобігання гіпоксії та пов’язаному з нею збільшенню ушкодження головного мозку. Найбільш поширеними причинами гіпоксії є часткова обструкція верхніх дихальних шляхів, гіповентиляція, аспіраційна пневмонія та ателектази [19].

Пацієнти без ознак гіпоксії не потребують додаткової подачі кисню (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007]. Додаткова подача кисню рекомендується хворим із SpO₂ < 92–95 % (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].

У пацієнтів з гострим інсультом та порушенням свідомості або функцій черепних нервів бульбарної групи необхідно підтримувати прохідність дихальних шляхів, санувати трахеобронхіальне дерево та оптимізувати вентиляцію легень (може знадобитися штучна вентиляція легень) (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].

Гіпертермія у хворих на гострий ішемічний інсульт асоціюється з несприятливим прогнозом та підвищенням ризику летальності, що вірогідно пов’язано з підвищенням активності метаболічних процесів, збільшенням вивільнення нейромедіаторів, підвищенням проникності гематоенцефалічного бар’єра, індукцією апоптозу та запалення, накопиченням лактату та підвищенням рівня продукції вільних радикалів. Під час експериментальних досліджень був встановлений прямий зв’язок між гіпертермією, розміром вогнища і несприятливим прогнозом [9, 15].

У міжнародних настановах рекомендується лікування лихоманки (при температурі > 37,5 °C) за допомогою парацетамолу (ацетамінофену) у дозі 6000 мг/добу та фізичного охолодження (рівень обґрунтованості С) [ESO, 2008].

Профілактичне призначення антибіотиків в імунокомпетентних пацієнтів не рекомендується (рівень обґрунтованості В) [ESO, 2008].

Рекомендується пошук супутньої інфекції при підвищенні температури тіла > 37,5 °C (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].

Артеріальна гіпертензія. Існує поняття U­подібного взаємозв’язку між АТ і летальністю хворих на інсульт: як високі, так і низькі цифри АТ асоціюються з підвищеним ризиком ранньої і пізньої летальності [10]. У найгострішій фазі інсульту (перші 24 години — 7 діб) треба уникати використання вазоактивних (судинорозширюючих) і специфічних антигіпертензивних препаратів [19]. Швидке зниження АТ у хворих на гострий ішемічний інсульт може бути небезпечним. Існує консенсус, що активне зниження АТ проводять, коли діастолічний АТ перевищує 120 мм рт.ст. або систолічний АТ — понад 220 мм рт.ст. Зокрема:

— Не рекомендується рутинне зниження АТ в гострому періоді інсульту (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].

— Рекомендується обережне зниження АТ у пацієнтів з рівнем АТ > 220/120 мм рт.ст. при повторних вимірюваннях, з вираженою серцевою недостатністю, дисекцією аорти, гіпертонічною енцефалопатією (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].

— Слід уникати різкого зниження АТ (рівень обґрунтованості C) [ESO 2008]. Знижувати АТ доцільно приблизно на 15 % протягом 24 годин. Рівень цільового АТ не визначений (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].

— Немає достатньо даних щодо переваги окремих препаратів для зниження артеріального тиску в пацієнтів із гострим інсультом (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].

Загальний алгоритм та підходи до зниження АТ у хворих на ішемічний інсульт наведені нижче.

Підходи до зниження АТ у хворих на гострий інсульт [SIGN118, 2010; AHA/ASA, 2007]

Лікування пацієнтів, яким планується проведення тромболітичної терапії або інші реперфузійні втручання.

Рівень АТ: САТ > 185 мм рт.ст. або ДАТ > 110 мм рт.ст.:

— лабеталол від 10 до 20 мг в/в протягом 1–2 хв, можна повторювати (тривалість дії 10–20 хв) до максимальної дози 300 мг. Не слід застосовувати блокатори при ЧСС менше 60 скорочень за 1 хв, або

— урапідил 1,25–2,5 мг в/в болюсно з наступною інфузією 5–40 мг/год, або

— есмолол 250–500 мг в/в болюсно з наступною інфузією 50–100 мкг/кг/хв.

Препарати другої лінії:

— нікардипін 5 мг/годину в/в краплинно під контролем АТ (титрувати, додаючи по 2,5 мг/годину кожні 5 хвилин до 15 мг/годину) або

— еналаприлат 1,25–5 мг в/в струминно протягом 5 хв (тривалість дії 6 годин).

Контроль АТ під час і після тромболітичної терапії або інших реперфузійних втручань. Слід проводити моніторинг АТ кожні 15 хв під час терапії і наступних 2 годин, потім кожні 30 хв протягом 6 годин, потім кожну годину протягом 16 годин.

Якщо під час або після тромболітичної терапії АТ підвищується: систолічний АТ > 185 мм рт.ст. або діастолічний АТ > 110 мм рт.ст., проводяться заходи зі зниження АТ, як вказано вище. У випадку коли не вдалося досягнути бажаного антигіпертензивного ефекту, вводять нітропрусид натрію 0,5–10 мкг/кг/хв під контролем АТ.

При ДАТ > 140 мм рт.ст. Нітропрусид в/в 0,5 мкг/кг/хв і постійний моніторинг АТ (манжетка на протилежній руці)!

Терапія у хворих, які не є кандидатами для тромболітичної терапії (АТ > 220/120 мм рт.ст.):

— лабеталол від 10 до 20 мг в/в протягом 1–2 хв, можна повторювати (тривалість дії 10–20 хв) до максимальної дози 300 мг. Препарат не слід застосовувати при ЧСС менше 60 уд/хв, або

— урапідил 1,25–2,5 мг в/в болюсно з наступною інфузією 5–40 мг/год, або

— есмолол 250–500 мг в/в болюсно з наступною інфузією 50–100 мкг/кг/хв.

Препарати другої лінії:

— інфузія нікардипіну 5 мг/год, титрувати по 0,25 мг/год з інтервалом від 5 до 15 хв. Максимальна доза 15 мг/год; коли цільовий тиск досягнутий, необхідно зменшити дозу до 3 мг/год, або

— еналаприлат 1,25–5 мг в/в струминно протягом 5 хв у 50 мл фізіологічного розчину (тривалість дії 6 годин), або

— при ДАТ > 140 мм рт.ст. — нітропрусид в/в 0,5 мкг/кг/хв під постійним контролем АТ!

Клінічні дослідження показали, що гіперглікемія у хворих з інсультом асоціюється з несприятливими наслідками лікування та більшим за об’ємом вогнищем із залученням кори, враховуючи пацієнтів після тромболітичної терапії. На сьогодні рекомендується:

— проводити моніторинг рівня глюкози (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008]. Рівень глюкози слід визначити повторно, якщо попередній її рівень виходив за межі норми або у пацієнта в анамнезі є цукровий діабет (рівень обґрунтованості В) [ESO 2008];

— при рівні глікемії >10 ммоль/л рекомендується зниження рівня глюкози крові за допомогою інсуліну — 2 ОД/годину в/в повільно (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008];

— при гіпоглікемії (< 2,8 ммоль/л) рекомендується внутрішньовенне введення декстрози чи інфузія 10–20 % розчину глюкози (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].

Інфузійна терапія. Більшість пацієнтів з гострим інсультом є дегідратованими вже при надходженні до стаціонару, що асоціюється з несприятливими наслідками лікування. Як правило, пацієнтам з гострим інсультом вводять рідину внутрішньовенно, особливо із порушеною свідомістю та розладами ковтання. Найбільш ефективний тип чи об’єм інфузії не визначений [9, 19]. Сучасні рекомендації по проведенню інфузійної терапії при ІІ передбачають:

— рутинне раннє визначення стану водного балансу та внутрішньовенне введення рідини для підтримки нормальної осмолярності плазми крові (285–310 мосм/л), тобто еуволемії (рівень доведеності C) [SIGN118, 2010];

— рекомендується активний моніторинг водно­електролітного балансу в пацієнтів із тяжким неврологічним дефіцитом і розладами ковтання (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008];

— для відновлення водного балансу протягом перших 24 годин від початку інсульту рекомендується 0,9% розчин NaCl (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008];

— для запобігання ятрогенній гіперглікемії перевагу слід надавати 0,9% розчину NaCl перед глюкозовмісними препаратами (рівень обґрунтованості В) [SIGN118, 2010];

— гемодилюція не рекомендується як рутинний метод у хворих на гострий інсульт, за винятком випадків поліцитемії (рівень обґрунтованості А) [SIGN118, 2010];

— гіпотензію, що виникла внаслідок гіповолемії, слід корегувати шляхом внутрішньовенного введення рідини (0,9% розчину NaCl); при низькому артеріальному тиску, що виник унаслідок зменшення серцевого викиду, рекомендується лікування аритмій чи відновлення скоротливої здатності серця (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].

Клінічне харчування. Усі хворі на гострий інсульт повинні бути обстежені на предмет зниженого харчування (мальнутриції) або виявлення факторів ризику розвитку мальнутриції. Скринінг повинен повторюватися кожного тижня (рівень обґрунтованості C) [NICE, 2008].

Хворим, які здатні адекватно харчуватися, рутинна харчова підтримка не рекомендується (рівень обґрунтованості C) [NICE, 2008]. Крім того:

— у хворих на гострий інсульт повинен проводитися скринінг здатності до ковтання перед тим, як будуть призначені пероральні медикаменти та проведене харчування (рівень обґрунтованості C) [NICE, 2008];

— у пацієнтів, які не можуть отримувати адекватну кількість рідини та поживних речовин per os, рекомендується раннє встановлення назогастрального зонда (рівень обґрунтованості C) [NICE, 2008].

Специфічне лікування в ранньому періоді ішемічного інсульту

Антитромботичні засоби

Результати проведених досліджень свідчать про невелике, але статистично значуще зниження летальності та частоти ускладнень (включаючи повторні ішемічні події) при призначенні ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у дозі 160–325 мг на день протягом 48 год після появи симптомів ішемічного інсульту. Переваги АСК пов’язані скоріше з профілактикою повторних інсультів у ранньому періоді, ніж з обмеженням власне неврологічних наслідків інсульту. Лікування АСК також зменшує ризик тромбозів глибоких вен та тромбоемболій, але в цьому відношенні поступається за ефективністю прямим антикоагулянтам. Тому існують такі рекомендації:

— АСК (160–325 мг на добу) має бути призначена всім хворим з ішемічним інсультом якомога швидше від початку захворювання, але не пізніше 48 год з моменту появи симптомів. Першу дозу АСК слід прийняти одразу після того, як за допомогою нейровізуалізації було виключено внутрішньочерепний крововилив (рівень обґрунтованості A) [ESO, 2008, RCP, 2008, AHA/ASA, 2007];

— Після перших 14 днів лікування дозу АСК можна зменшити до профілактичної (75–100 мг на день), яку використовують протягом тривалого часу, доки не прийнято рішення щодо іншого антитромботичного лікування (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008].

Наразі бракує даних клінічних випробувань щодо безпечності та ефективності інших антитромботичних засобів (як монотерапії або у комбінації з АСК) у ранньому періоді ішемічного інсульту. Тому використання інших антитромботичних засобів, включаючи комбіновані, в ранньому періоді ішемічного інсульту не рекомендується (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008, AHA/ASA, 2007].

Лікування прямими антикоагулянтами (гепарин, гепарини з низькою молекулярною масою або гепариноїди) не зменшує ризик ані повторних інсультів у ранньому періоді (при будь­яких підтипах ішемічних інсультів, включаючи кардіоемболічні), ані прогресування інсульту. Натомість при лікуванні прямими антикоагулянтами зростає ризик як симптомної геморагічної трансформації інфаркту мозку (особливо у хворих з тяжкими інсультами), так і позачерепних кровотеч. Тому сьогодні вважається, що за відсутності спеціальних показань (наприклад, тромбоемболія легеневої артерії), при ішемічному інсульті не рекомендується використання лікувальних доз антикоагулянтів (наприклад, внутрішньовенна інфузія гепарину) (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].

Слід пам’ятати також, що лікування антикоагулянтами не можна використовувати замість тромболізису алтеплазою у хворих, які відповідають критеріям відбору для тромболітичної терапії (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].

Тромболітична терапія

Тромболітична терапія шляхом внутрішньовенного введення рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (рТАП, алтеплаза) є єдиним видом специфічного медикаментозного лікування хворих на ішемічний інсульт з доведеною ефективністю, яке схвалено в AHA/ASA (2007). Тромболітична терапія рТАП асоціюється зі зниженням ризику інвалідності та поліпшенням наслідків захворювання в багатьох категорій хворих. Продовжуються дослідження інших засобів для тромболітичної терапії (тенектеплаза, десмотеплаза, проурокіназа тощо), але наразі використання жодного з них при ішемічному інсульті не рекомендується.

Згідно з офіційною інструкцією лікарського засобу, починати тромболізис (вводити болюсно рТАП) дозволено протягом перших 3 годин з моменту появи перших симптомів інсульту, хоча межі «терапевтичного вікна» ще остаточно не визначені. Вже майже два десятиріччя девізом спеціалістів з лікування гострого інсульту є вислів «час — це мозок!». Він підкреслює: чим швидше розпочато тромболізис, тим вища ймовірність хорошого результату. При гострій вогнищевій ішемії мозку кожної хвилини гине близько 2 млн нейронів, тому ефективність лікування зменшується буквально з кожною хвилиною. Лікування хворих, які відповідають критеріям відбору, слід розпочинати якомога раніше (незалежно від того, скільки ще залишається часу в межах «терапевтичного вікна»).

Критерії відбору хворих для тромболітичної терапії при ішемічному інсульті, показання та протипоказання до проведення тромболізису, дозування тромболітика, підготовка хворих та сам протокол проведення тромболізису при ішемічному інсульті детально висвітлені в сучасних клінічних настановах, зокрема у згаданому вище «Уніфікованому протоколі» [1]. Тут же вважаємо потрібним додати таке.

Незважаючи на доведену ефективність, тромболітична терапія застосовується в країнах Європи лише в 1–7 % хворих з ішемічним інсультом, що пов’язано з жорсткими критеріями відбору хворих для проведення цього методу лікування. Іншими факторами, що обмежують широке використання цього методу, є його висока вартість та необхідність нейровізуалізації шляхом проведення МРТ або КТ, які недоступні в більшості клінік України. Враховуючи всі обставини та умови застосування рТАП, малоймовірно, що цей препарат у найближчому майбутньому широко увійде в рутинну клінічну практику лікування ішемічного інсульту в нашій країні. Впровадженню тромболітичної терапії в Україні, на думку багатьох експертів, могли б сприяти такі заходи:

— підвищення інформованості населення про інсульт як ургентне захворювання, що вимагає госпіталізації у профільний заклад протягом лічених хвилин;

— налагодження взаємодії між усіма структурами, що беруть участь у лікуванні хворих — співробітниками швидкої допомоги, приймального та діагностичного відділень, неврологічною, нейрохірургічною, анестезіологічною службами, які могли б упродовж золотої години встановити діагноз і розпочати лікування;

— створення достатньої кількості інсультних відділень та їх адекватне оснащення;

— впровадження страхової медицини, яка могла б покрити витрати на проведення тромболітичної терапії.

Підсумовуючи інформацію про тромболітичну терапію при ІІ, хочемо нагадати сучасні рекомендації:

— всі хворі з ішемічним інсультом мають бути негайно розглянуті як кандидати для проведення тромболітичної терапії, якщо є можливість розпочати лікування протягом перших 4,5 год від початку захворювання. Тромболізис протягом перших 3 год слід проводити тільки у хворих, які відповідають критеріям відбору (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008; RCP, 2008; AHA/ASA, 2007];

— внутрішньовенний тромболізис рТАП має проводитись виключно у лікарнях, які відповідають певним вимогам (необхідна інфраструктура, підготовлений персонал, локальні протоколи тромболітичної терапії, подальшого спостереження та лікування ускладнень) та тільки під наглядом лікаря, який є спеціалістом з лікування інсульту та має досвід тромболітичної терапії (рівень обґрунтованості С) [NSF, 2010; RCP, 2008];

— усі хворі, які відповідають критеріям відбору для тромболітичної терапії, мають отримати лікування протягом 60 хвилин з моменту доставки у лікарню (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008; RCP, 2008];

— лікування алтеплазою має проводитись згідно з рекомендаціями Американської інсультної асоціації: загальна доза — 0,9 мг/кг маси тіла (не більше 90 мг), 10 % від загальної дози (0,09 мг/кг) вводять як внутрішньовенний болюс за 1 хвилину, а 90 % (0,81 мг/кг) — шляхом внутрішньовенної інфузії протягом 60 хвилин (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008; AHA/ASA, 2007; RCP, 2008];

— використання інших фібринолітиків (зокрема, стрептокінази) для тромболізису при ішемічному інсульті поза межами наукових досліджень не рекомендується (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007];

— будь­які додаткові втручання, що можуть використовуватись разом з тромболізисом, не рекомендуються (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007];

— кожному хворому, у якого немає протипоказань, через 24 год після тромболізису має бути призначена АСК (рівень обґрунтованості С) [RCP, 2008].

Нейропротектори

Лікувальні засоби, що зменшують пошкодження, запобігають загибелі або сприяють відновленню клітин мозку після гострої ішемії або реперфузії (так звані нейропротектори), можуть зменшувати неврологічний дефіцит та поліпшувати результати лікування інсульту. Концепція нейропротекції має достатнє наукове обґрунтування, а потреба в нейропротекторах сьогодні є навіть більшою, ніж раніше. В експерименті при ішемічному інсульті досліджено понад 1000 речовин, і в багатьох випадках результати були дуже обнадійливі. Однак наразі жодна з цих речовин не продемонструвала беззаперечної ефективності (тобто здатності істотно поліпшувати клінічно значущі результати лікування захворювання) у контрольованих клінічних випробуваннях при ішемічному інсульті і, відповідно, не отримала дозволу на клінічне використання. Слід зазначити, що не всі потенційні нейропротектори виявилися безпечними — у деяких дослідженнях результати в групі активного лікування були гіршими, ніж у контрольній групі, або частота небажаних подій виявилася неприпустимою.

Ми можемо констатувати, що на теперішній час жодні втручання або засоби з потенційними властивостями нейропротектора (здатністю зменшувати пошкодження або стимулювати відновлення мозку) не мають доведеної ефективності (поліпшення клінічно значущих результатів лікування ішемічного інсульту) і не можуть бути рекомендовані для клінічного використання поза межами наукових досліджень (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008; RCP, 2008; NSF, 2010].

Лікування та профілактика набряку мозку

Набряк головного мозку зазвичай розвивається в перші 24–48 годин від початку інсульту, досягає свого максимуму на 3­тю — 5­ту добу і починає повільно регресувати на 7–8­му добу [10, 19]. У деяких хворих з інфарктом у басейні середньої мозкової артерії набряк мозку і внутрішньочерепна гіпертензія можуть призвести до грижового випинання та дислокації найбільш рухомих ділянок мозку, що спричиняє компресію стовбурових структур. Розвиток великого півкульного інсульту внаслідок повної чи значної оклюзії середньої мозкової артерії обов’язково супроводжується розвитком масивного набряку мозку і значним підвищенням внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) [ESO, 2008]. Помірний набряк мозку може розвиватися під час реперфузії після успішного тромболізису з використанням рТАП (алтеплази).

При виникненні симптомів підвищення ВЧТ необхідно в першу чергу усунути больовий синдром, нормалізувати температуру тіла, виключити гіпоксемію, гіперкапнію, виражене підвищення АТ, запобігти поворотам голови для уникнення компресії вен шиї [ESO, 2008].

Для практичних лікарів подаємо рекомендації з застосування осмотично активних речовин:

— при симптомах гострого підвищення ВЧТ застосовують осмотично активні розчини: манітол (25–50 г з інтервалом у 3–6 годин), гіпертонічні розчини NaCl (10% по 50–100 мл) (рівень обґрунтованості В) [ESO, 2008];

— при внутрішньочерепній гіпертензії більш ефективне повторне застосування невеликих доз манітолу (0,25–0,5 г/кг) струминно чи болюсно, ніж постійна краплинна інфузія сумарної дози (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007];

— при застосуванні осмотично активних речовин осмолярність плазми не повинна перевищувати 320 мосм/л (рівень обґрунтованості C) [15];

— застосування гліцеролу знижує короткострокову летальність, проте не впливає на довгострокове виживання хворого (рівень обґрунтованості В) [NSF, 2010]. Препарат для парентерального використання (для зниження ВЧТ) в Україні не зареєстрований.

Стосовно інших методів лікування набряку мозку та внутрішньочерепної гіпертензії існують такі рекомендації.

Для швидкого зниження ВЧТ можуть бути застосовані внутрішньовенні анестетики: барбітурати (тіопентал натрію), пропофол та бензодіазепіни (сибазон, мідазолам) — болюсно чи у вигляді постійної інфузії (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].

Застосування внутрішньовенних анестетиків вимагає моніторингу АТ та встановлення контролю дихальних шляхів (інтубація трахеї).

У хворих із підвищеним ризиком клінічно­значимого набряку легень рекомендують обмежити використання гіпоосмолярних розчинів (та потенційно гіпоосмолярних, таких як 5% глюкоза) як для в/в, так і для ентерального введення (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].

Кортикостероїди не рекомендовані для рутинного застосування при лікуванні набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008].

Фуросемід не рекомендований для рутинного застосування при лікуванні набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії (рівень обґрунтованості C).

Гіпервентиляція не рекомендована для рутинного застосування при лікуванні внутрішньочерепної гіпертензії (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008].

Висновки

1. Результати лікування хворих з тяжкими ішемічними інсультами залежать переважно від якості проведення інтенсивної терапії.

2. При виборі методики інтенсивної терапії слід надавати перевагу тим, ефективність яких найбільш доведена.

3. Специфічне лікування ішемічного інсульту ефективне лише в межах вузького «терапевтичного вікна», що суттєво обмежує застосування цього методу терапії.

4. Цілеспрямована неспецифічна інтенсивна терапія, що базується на даних сучасних методів моніторингу, повинна застосовуватись у переважної більшості хворих з тяжким перебігом інсульту.