Газета «Новости медицины и фармации» 19 (476) 2013

Вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек (пузырьковая лихорадка, опоясывающий лишай) распространены на всех континентах, и в последние годы наблюдается тенденция к их росту. Для вирусных болезней типичными являются хроническое рецидивирующее течение, частые осложнения, переход в латентное состояние, трудности терапии. Возбудителем пузырьковой лихорадки является фильтрирующий вирус простого герпеса (ВПГ) типа 1, который относится к семейству Herpetoviridae, роду Herpesvirus. В настоящее время около 95 % населения земного шара инфицированы ВПГ типа 1; лишь у 10–20 % из них отмечаются видимые клинические проявления, а у остальных ВПГ находится в латентном состоянии в нервных ганглиях. Согласно данным статистики, чаще стали регистрироваться случаи опоясывающего лишая (герпес опоясывающий, herpes zoster, zona), заболеваемость которым наблюдается в осенний и весенний периоды года. Возбудителем является вирус — virus varicella zoster (сокращенно V­Z). Опоясывающий лишай возникает у людей пожилого возраста (старше 50–55 лет) с тяжелыми хроническими заболеваниями (болезни крови и органов кроветворения, ­злокачественные новообразования, ВИЧ­инфицированные), а также у лиц, принимающих препараты с иммуносупрессивным действием (глюкокортикостероидные гормоны, цитостатики и др.).

Вирусная инфекция передается при тесном контакте с лицами без симптомов, которые выделяют вирус (вирусоносители). Инфицирование происходит путем инокуляции вируса через губы, кожу, слизистые оболочки, гениталии и конъюнктиву. Наибольшую опасность представляют больные во время рецидива заболевания, в период пузырьковых высыпаний, а также вирусоносители. Проникнув через кожные покровы или слизистые оболочки при первичном инфицировании, которое может сопровождаться симптомами или быть асимптомным, вирус по периферическим нервам попадает в чувствительные или автономные ганглии, где возникает латентная инфекция. Рецидив, как правило, обусловливается реактивацией вируса, вызывает герпетические высыпания, и довольно часто отмечается тяжелое длительное течение. При вирусной ин­фекции могут поражаться кожа и слизистые оболочки, центральная нервная система (энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит), глаза (кератит, конъюнктивит, увеит), печень (гепатит), половые органы.

Клиника

Пузырьковый лишай (herpes simplex), пузырьковая лихорадка, «лихорадка», простой пузырьковый лишай

У многих пациентов обнаруживаются везикулезные или язвенные поражения. В последние годы наблюдается все большее число больных с атипичными поражениями (трещины, эрозии, язы, мелкие изъязвления). Симптомы заболевания появляются в среднем через 5–7 дней после инфицирования. Субъективные ощущения (зуд, жжение, болезненность), сопровождающие высыпания, являются следствием инфекционного воспаления нервов. На эритематозно­отечном фоне кожи и слизистых оболочек возникают множественные или единичные, болезненные, размером до 1–3 мм в диаметре везикулы с прозрачным или серозным содержимым, которое затем мутнеет. В среднем через 3–5 дней пузырьки подсыхают с образованием желтых корок или вскрываются, и появляются мелкие розово­красного цвета эрозии. Нередко везикулы сливаются и образуется многокамерный пузырь с мелкофестончатыми очертаниями, который может вскрываться, появляется розово­красного цвета болезненная эрозия. Затем образуются корки, которые позднее отпадают и оставляют после себя временную вторичную пигментацию. Чаще пузырьковый лишай локализуется на лице (herpes facialis), губах (herpes labialis), крыльях носа (herpes nasalis), в области половых органов (herpes progenitalts), реже — в полости рта (herpes buccalis). Клинические проявления обычно длятся 2–3 недели. Может наблюдаться ряд осложнений: присоединение вторичной инфекции, реинфекция выделяющимся вирусом кожных покровов и слизистых оболочек, неврологические проявления (асептический менингит, поперечный миелит и др.). Рецидивирующий герпес может протекать на фоне нарушения общего состояния пациентов (недомогание, головные боли, субфебрильная температура). Субъективные расстройства (зуд, жжение, болезненность) встречаются чаще. У ряда пациентов наблюдаются длительно существующие невралгии. Первичный или рецидивирующий герпес у иммуносупрессивных пациентов сопровождается более интенсивными изъязвлениями на коже и слизистых оболочках, чем у пациентов с нормальной иммунной системой, и ВПГ может диссеминировать во многие органы. У беременных женщин при первичных проявлениях заболевания может произойти инфицирование плода (задержка его развития, прежде­временные роды). Часто у новорожденных поражаются кожа, слизистые оболочки глаз и полости рта. Редкими осложнениями являются энцефалиты, поражение внутренних органов. Клинические проявления инфекции возникают на 2–3­й неделе жизни (везикулезные высыпания на коже). Передача ВПГ ребенку может происходить внутриутробно или трансплацентарно, при прохождении через родовой канал матери, после родов, при контакте с больными лицами. Наибольшее число заболеваний у новорожденных наблюдается при первичной инфекции у матери на поздних сроках беременности, что может вызвать диссеминированную инфекцию у новорожденного.

Опоясывающий лишай (herpes zoster, zona)

Характерным является острое начало заболевания. Часто наблюдаются общая слабость, повышение температуры тела и предшествующие появлению сыпи невралгические боли различной интенсивности. На фоне отечной и гиперемированной кожи возникают узелки, через 3–4 дня трансформирующиеся в напряженные пузырьки с толстой покрышкой и серозным содержимым, которое в среднем через 3–4 дня мутнеет. На 5–7­й дни пузырьки ссыхаются в желтовато­коричневые корки. Через 7–10 дней корки отпадают, и остается временная пигментация или депигментация. Типичными являются одностороннее расположение сыпи по ходу нервов и интенсивные болезненные ощущения. Регионарные лимфатические узлы болезненные, увеличенные. Наиболее часто патологический процесс локализуется на лице в области лба, головы, глаз, затылка, на шее, плечах, груди, животе, бедрах и ягодицах. После перенесенного заболевания остается иммунитет. Как правило, рецидивов не наблюдается.

Могут встречаться абортивные формы опоясывающего лишая.

Абортивный опоясывающий лишай (herpes zoster abortivus). Выявляются гиперемия, отечность кожи, отдельные узелки. Субъективные ощущения выражены незначительно.

Пузырный опоясывающий лишай (herpes zoster bullosus). Одновременно с обычными пузырьками определяются пузыри, достигающие размеров голубиного яйца.

Геморрагический опоясывающий лишай (herpes zoster haemorrhagicus). Отмечаются пузырьки с геморрагическим содержимым, геморрагические пятна, петехии.

Гангренозный, или некротический, опоясывающий лишай (herpes zoster gangraenosus, necroticans). Наблюдаются пузырьки с черным струпом на поверхности, при удалении которого отмечается язвенная поверхность. Характерны тяжелое длительное течение (2–3 месяца и более), сильные боли, длительное выздоровление.

Генерализованный, или диссеминированный, опоясывающий лишай (herpes zoster generalisatus seu disseminatus). На различных участках кожного покрова и слизистых оболочках выявляются без субъективных ощущений высыпания, напоминающие элементы ветряной оспы, которые через 1–2 недели регрессируют. Нарушается общее состояние (лихорадка, недомогание). Болеют в основном лица пожилого возраста.

Диагностика

Для выявления вирусной инфекции преимущественно используются лабораторные диагностические реакции, которые отличаются быстротой, специфичностью и высокой чувствительностью. В то же время при интерпретации результатов исследований возникает немало трудностей, что связано с вариабельностью вирусов, различными клиническими проявлениями, асимптомным течением у большинства пациентов. Согласно данным ряда авторов, диагноз, основанный только на клинической картине, позволяет выявить менее 40 % пациентов, инфицированных вирусом.

Методы диагностики

Выделение ВПГ в культуре клеток — золотой стандарт для острой инфекции, но менее показательный на стадии образования язв и корочек. Тесты для определения АГ ВПГ или ДНК ВПГ с помощью ПЦР, при которой в образцах происходит амплификация ДНК ВПГ. Техника гибридизации ДНК. Серологические тесты. Биологические (реакция нейтрализации антител АТ­РНАТ, реакция связывания комплемента — РСК). Твердофазные (реакция обратной пассивной гемаг­глютинации (РОПГА), иммуноферментный анализ (ИФА) и непрямая реакция иммунофлуоресценции). Белок­специ­фические иммунные тесты (в частности, иммунодот).

В настоящее время актуальной проблемой является разработка новых эффективных методов лечения вирусной инфекции, что представляет затруднения из­за способности вирусов пер­систировать в организме человека, длительно находиться в латентном состоянии и реактивироваться под влиянием внутренних и внешних неблагоприятных факторов [1, 9, 12, 19]. Следует отметить, что эффективность противовирусных средств при острых вирусных инфекциях становится значительно выше в том случае, если они раньше назначены (в продромальный период или в первые сутки заболевания). Наибольший эффект отмечается тогда, когда лечение начинают сами пациенты, так как врачи в большинстве случаев назначают медикаментозные препараты на 48 часов позже. Такой подход позволяет облегчить клиническое течение, предотвратить возникновение тяжелых осложнений, ограничить прием противовоспалительных и антибактериальных средств, сократить сроки излечения пациентов.

Лечение

В клинике кожных и венерических болезней Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького при лечении пузырьковой лихорадки и опоясывающего лишая применялся препарат Ацикловир Стада («Нижфарм»). После проникновения ацикловира в инфицированные вирусами герпеса клетки происходит его фосфорилирование в ацикловир монофосфат с участием фермента тимидинкиназы, который находится в инфицированных вирусом клетках. Ацикловир монофосфат превращается в ацикловир трифосфат, который обладает противовирусной активностью. Затем происходит ингибирование активности фермента вирусной полимеразы, что приводит к ингибированию синтеза вирусной ДНК и соответственно к ингибированию репликации вируса. Ацикловир Стада при первичном обострении назначался по 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в сутки в течение 7–10 дней. При лечении рецидивов Ацикловир Стада применялся по 200 мг 5 раз в сутки, или по 400 мг 3 раза в сутки, или по 800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Супрессивная терапия назначалась пациентам при 6–8 и более обострениях в год — Ацикловир Стада по 200 мг 4 раза в сутки или по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3–12 месяцев.

В комплексной терапии назначался иммунокорригирующий препарат Лавомакс (внутрь первые 2 дня по 1 таблетке (0,125 г) 1 раз в сутки, затем по 0,125 г 1 раз в 2 дня (на курс лечения 2,5 г)), который обладает свойством индуцировать продукцию интерферона 3 типов: ­интерферона. Противовирусное действие Лавомакса реализуется в результате и интерферонпродуцирующего эффекта, что приводит к угнетению внутриклеточного размножения вирусов в инфицированных клетках и защите неинфицированных от проникновения вирусов. Отличием от других индукторов интерферона является способность Лавомакса длительно сохранять терапевтический уровень интерферонемии (до 8 недель после курса лечения), что способствует профилактике рецидивов. Иммуностимулирующий эффект препарата Лавомакс обусловлен ­интерферониндуцирующим действием, что вызывает активацию Т­лимфоцитов, усиление антителоообразования и стимуляцию фагоцитоза макрофагами.

По показаниям назначались инъекции витамина В₁. По протяжению нервных волокон — диадинамик, ультразвук, новокаиновая блокада соответствующей области. Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах.

В наружной терапии применялся 5% крем Ациклостад®, который наносился тонким слоем на пораженный участок кожи 5 раз в день через каждые 4 часа в течение 5–10 дней. На ватный тампон наносится необходимое количество крема, достаточное для покрытия пораженного участка кожи. При нанесении препарата Ациклостад® необходимо следить за тем, чтобы крем покрывал не только места с видимыми признаками поражения (пузырьки, припухлости, покраснения), но и соседние участки кожи. Если препарат наносится руками, то следует тщательно вымыть руки до и после процедуры, чтобы предотвратить возможное дополнительное инфицирование пораженных участков кожи бактериями или перенос вирусов на еще не инфицированные участки слизистой оболочки и кожи. Для достижения наилучшего эффекта Ациклостад® следует применять уже на раннем этапе, после обнаружения первых признаков заболевания (жжение, зуд, отек, покраснение).

Согласно клиническим наблюдениям, лечение пациенты переносили хорошо, побочных явлений в процессе лечения выявлено не было.

Выводы

Полученные результаты позволяют утвер­ждать, что комплексное лечение пузырьковой лихорадки и опоясывающего лишая с применением препаратов Ацикловир Стада, Лавомакс и наружно 5% крема Ациклостад® является эффективным и доступным, хорошо переносится, не вызывает побочных явлений. После проведенной терапии наступало выздоровление (исчезновение субъективных ощущений, регресс высыпаний). Широкое применение препаратов Ацикловир Стада, Лаво­макс и наружно 5% крема Ациклостад® при лечении пузырьковой лихорадки и опоясывающего лишая в амбулаторных и стационарных условиях в практике лечебных учреждений ­будет способствовать излечению больных.