Газета «Новости медицины и фармации» 19 (476) 2013

В структуре ишемической болезни сердца наиболее распространенным клиническим состоянием ­является стабильная стенокардия напряжения.

Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий. Стенокардия появляется во время физической нагрузки или стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарных артерий, как правило, не менее чем на 50–70 %. Чем больше степень стеноза коронарных артерий, тем тяжелее стенокардия. Часто стенокардия по пато­генезу является смешанной, и наряду с органическим атеросклеротическим поражением в ее возникновении имеет значение преходящее уменьшение коронарного кровотока, обычно связанное с изменениями сосудистого тонуса, спазмом, дисфункцией эндотелия. В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких ситуациях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов.

Наличие симптомов стенокардии у пациентов с ИБС является прогностическим признаком повышенного риска смерти, при этом возрастание указанного показателя напрямую связано с тяжестью симптомов заболевания. Кроме того, у пациентов с ИБС и симптомами стенокардии в сравнении с больными без таковых значительно ухудшается качество жизни. Поэтому приоритетными целями лечения пациентов со стабильной стенокардией являются предупреждение инфаркта миокарда, снижение риска смерти от ИБС, уменьшение частоты и выраженности симптомов стенокардии, улучшение качества жизни.

К препаратам, предупреждающим приступы стенокардии, относятся антиангинальные средства, которые за счет профилактики ишемии миокарда значительно улучшают самочувствие больного и повышают переносимость физической нагрузки. На сегодняшний день перспективным направлением, особенно в условиях развившейся толерантности к нитратам, является применение мол­сидомина (Сиднофарма).

При попадании в организм молсидомин метаболизируется в печени, превращаясь в активное производное — SIN­1. Последний, попадая в кровь, активируется (SIN­1A), и от него отщепляется NO­группа, воздействующая на процесс активации гуанилатциклазы. В результате гуанозинтрифосфат превращается в циклический гуанозинмонофосфат, что приводит к расслаблению клеток мышечной оболочки сосудов и вазодилатации. Вазодилатирующий эффект молсидомина (Сиднофарма) близок к эффекту эндотелиального расслабляющего фактора. В коронарной системе расширяются главным образом эпикардиальные артерии. В венозной системе молсидомин расширяет преимущественно мелкие и средние сосуды, что способствует депонированию крови в ней, уменьшает приток крови к сердцу и преднагрузку на сердце. Снижается сопротивление коронарных артерий, и на 20 % увеличивается кровоток, что улучшает кровоснабжение ишемизированных участков миокарда.

Гемодинамические эффекты SIN­1 включают уменьшение систолического и конечного диастолического давления в левом желудочке, ударного объема, среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления, увеличение частоты сердечных сокращений и диастолического коронарного кровотока. Кроме того, SIN­1 ингибирует внутри­коронарную агрегацию тромбоцитов и при внутрикоронарном введении способствует высвобождению простациклина, также препятствующего тромбообразованию.

Клиническая эффективность молсидомина (Сиднофарма) при стабильной стенокардии напряжения оценена в ряде клинических исследований.

R. Messin и соавт. провели многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо­контролируемое 6­недельное исследование эффективности обычной (4 мг) и ретардированной (8 мг) форм препарата у 90 больных стабильной стенокардией напряжения. На фоне терапии выявлены достоверное повышение толерантности к нагрузке и уменьшение депрессии сегмента ST во время нагрузочных проб, уменьшение частоты ангинозных приступов и потребности в нитроглицерине.

Клиническая эффективность молсидомина (Сиднофарма) при ИБС оценена в многоцентровом рандомизированном двой­ном слепом исследовании, в котором у больных с ИБС при длительном приеме молсидомина (8 мг 3 р/д) отмечались снижение приступов стенокардии на 93 % и понижение дозы нитратов на 83 % без развития толерантности к препарату (S.­D. Lee и соавт., 2006).

В исследовании А.В. Муравца, проведенном на кафедре внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета, оценивались нарушения биомеханики миокарда и малого круга кровообращения у больных стабильной стенокардией напряжения и их коррекция Сиднофармом. В нем приняли участие 22 пациента с ИБС и стабильной стенокардией напряжения II ФК в возрасте от 35 до 65 лет. Давность заболевания составила от 1 до 5 лет. Отмечались снижение толерантности к физической нагрузке и ишемическая реакция на ВЭГ.

До начала лечения всем пациентам была проведена апекскардиография, которая выявила нарушения биомеханики миокарда и малого круга кровообращения в виде уменьшения показателей скорости, силы, мощности и работы в фазу снижения давления и их резко выраженное уменьшение в фазу быстрого наполнения, а также увеличение продолжительности этих фаз. Определялась гиперфункция левого предсердия и циркулярного слоя миокарда, выражающаяся в повышении показателей скорости и мощности в фазы систолы предсердий, повышенного давления и максимального изгнания.

После этого пациентам была назна­чена монотерапия Сиднофармом в дозе 2 мг 3 раза в день. Контрольное исследование проводилось через 14 дней от начала лечения.

Данные биомеханических исследований продемонстрировали, что на фоне лечения Сиднофармом улучшилась сократимость миокарда в диастолу и уменьшилась гиперфункция левого предсердия. Это подтверждалось  снижением работы в фазу систолы предсердий на 30 %, в фазу повышения давления на 21 %, а также увеличением работы в фазу быстрого наполнения на 34 % и в фазу снижения давления на 11 %. Биомеханические параметры в малом круге кровообращения и фазовая структура кровотока приближались к аналогичным показателям у здоровых лиц. Таким образом, был сделан вывод, что Сиднофарм является высокоэффективным препаратом у пациентов со стабильной стенокардией напряжения и может применяться как в условиях стационара, так и для амбулаторного лечения.

В исследовании В.Ю. Приходько на кафедре терапии и гериатрии Национальной мед. академии им. Шупика наблюдали 17 пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения II–III ФК в возрасте 58–74 лет с плохой переносимостью нитратов в виде постоянной головной боли, ухудшения когнитивных функций, по причине чего данная терапия была отменена. Всем пациентам был назначен Сиднофарм: 15 — в дозировке 4 мг/сут, 2 — до 6 мг/сут.

При оценке эффективности терапии Сиднофармом было отмечено, что у всех пациентов частота приступов стенокардии снизилась с 4 в начале лечения до 2,5 в неделю через 1 месяц лечения и до 1,5 в неделю через 3 месяца терапии. Соответственно, уменьшилось количество принимаемого больными нитроглицерина — с 6,5 табл. на момент включения в исследование до 3,5 табл. в неделю через 1 месяц терапии и до 2,5 табл. в неделю через 3 месяца лечения. При этом некоторые пациенты отметили, что несколько недель подряд у них не было необходимости в приеме нитро­глицерина. Показатели функционального состояния сердца продемонстрировали ­тенденцию к улучшению. Так, достоверно увеличилась ФВ (до 55,6 ± 3,0 %), уменьшился размер левого предсердия (ЛП) (до 3,7 ± 0,4 см). По сравнению с исходными данными эти изменения были достоверными. КДО достоверно не изменился, а уровень АД имел тенденцию к уменьшению (до 136,1 ± ± 5,1/82,1 ± 3,4 мм рт.ст.). Положительная динамика со стороны ФВ и ЛП свидетельствовала об улучшении как систолической, так и диастолической функции сердца, что клинически выражалось в увеличении толерантности к физической нагрузке и уменьшении выраженности одышки.

Таким образом, данные исследований позволяют сделать вывод, что Сиднофарм эффективно контролирует симптомы стенокардии напряжения, что особенно актуально при формировании резистентности к нитратам. Уменьшение количества приступов стенокардии в течение суток вплоть до их полного устранения на фоне терапии Сиднофармом дает возможность пациентам сохранять не только повседневную, но и во многих случаях профессиональную активность, если она не связана с тяжелым физическим трудом, а положительная динамика физического и психологического статуса способствует существенному улучшению качества жизни.