Газета «Новости медицины и фармации» 19 (476) 2013

6–8 ноября в Киеве в Национальном центре делового и культурного сотрудничества «Украинский дом» при поддержке МЗ Украины, НАМН Украины, Ассоциации фтизиатров и пульмонологов Украины, Ассоциации специалистов по проблеме бронхиальной астмы в Украине, Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины прошел V съезд фтизиатров и пульмонологов Украины.

С докладом «Оптимальный выбор цефалоспоринов для лечения пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей», в котором был представлен клинический случай из врачебной практики, выступил заведующий кафедрой внутренних болезней Винницкого НМУ доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Мостовой.

Пациент 65 лет обратился к семейному врачу с жалобами на кашель с отделением гнойной мокроты, общую слабость, повышение температуры тела и одышку. Заболел 2 дня назад после переохлаждения. Курит в течение 45 лет. Имеет сопутствующие заболевания — артериальную гипертензию и хронический холецистит.

При объективном обследовании: состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, пациент активен, частота дыхания 22 в минуту, ЧСС — 82/мин, АД — 140/90 мм рт.ст., при аускультации легких справа определяется ослабленное дыхание со звучными мелкопузырчатыми хрипами и крепитацией, а также акцент II тона над аортой, что подтверждает наличие у больного артериальной гипертензии. Со стороны других органов и систем организма патологические изменения отсутствуют. Выявленные на рентгенограмме органов грудной полости изменения свидетельствуют о наличии у пациента пневмонии. На основании данных объективного обследования, рентгенологического исследования и наличия воспалительных изменений в общем анализе крови больному установлен диагноз «внебольничная пневмония» и рекомендовано стационарное лечение. В стационаре ему назначен цефтриаксон в дозе 1 г 2 раза в день внутримышечно и кларитромицин, а также дезинтоксикационная терапия. Через 2 суток у больного нормализовалась температура тела, уменьшился кашель, симптомы интоксикации отсутствуют. Больной еще в течение 8 дней продолжал лечение в стационаре, через 10 дней от дебюта заболевания выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Приведенный клинический случай требует обсуждения и рассмотрения следующих вопросов:

1. Существовали ли показания к госпитализации пациента?

Решая вопрос о том, где должен получать лечение пациент — на дому или в стационаре, необходимо руководствоваться Приказом № 128 МЗ Украины, в котором четко сказано, что для определения места лечения следует использовать специальную шкалу CURB­65. Согласно данной шкале, у пациента был 1 балл, поэтому он не должен был лечиться в стационаре. Следует отметить, что неоправданная госпитализация больных — не единичный случай. Анализ историй болезней показал, что около 50 % пациентов, находящихся в стационаре, имеют по этой шкале от 0 до 1 балла, то есть им стационарное лечение не показано. При этом нерационально тратятся средства на пребывание такого пациента в стационаре (койко­день), а также средства самого пациента, создается дополнительная нагрузка на медицинский персонал.

2. Оправданно ли назначение цефтриаксона в данной клинической ситуации?

В данной клинической ситуации назначение цефтриаксона не является оправданным, потому что пациент относится ко II клинической группе. К данной группе относят больных с нетяжелым течением заболевания, которые не требуют госпитализации, с наличием сопутствующих заболеваний. Согласно протоколу лечения данных пациентов, с учетом эмпирического подхода к терапии целесообразно применение препаратов первого ряда — амоксициллина/клавуланата и цефуроксима проксетила. Так как по клиническим признакам пациент относится ко II клинической группе, назначение цефтриаксона как стартового антибиотика ему показано не было.

Профессор акцентировал внимание аудитории на том, что в последние годы назначение цефтриаксона стало настолько глобальным, что его сравнивают с первичной реакцией на применение пенициллина. На сегодняшний день наблюдается совершенно необоснованный рост назначения цефтриаксона, к тому же на фармацевтическом рынке Украины есть около 30 генериков этой молекулы, эффективность которых зачастую сомнительна. Положительной тенденцией можно считать то, что в нашей стране уменьшается назначение цефалоспоринов I поколения, уже во многом себя исчерпавших, применение которых не всегда является оправданным. В то же время антибиотик цефалоспоринового ряда II поколения цефуроксима аксетил (Зиннат) по спектру антибактериальной активности является оптимальным препаратом, обладает высокой активностью в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры. Клиническая эффективность Зинната при внегоспитальной пневмонии высока и составляет 92 %. Более того, цефуроксима аксетил (Зиннат) является единственным представителем цефалоспоринов II поколения, который не подвергается гидролизу лактамазами. Цефуроксима аксетил (Зиннат) обладает хорошим профилем безопасности, и ему не свойственно большинство тех побочных эффектов, которые присущи другим антибиотикам цефалоспоринового ряда.

Поэтому в амбулаторной клинической практике пациентам с внегоспитальной пневмонией из II клинической группы может быть назначен цефалоспорин II поколения Зиннат, что соответствует протоколу.

Резюмируя свое выступление, Юрий Михайлович Мостовой отметил, что проведенный анализ продемонстрировал несколько серьезных ошибок, совершенных на разных этапах курации пациента. Они не критичны и не имели трагических последствий. Однако налицо ряд неоправданных с морально­этической и социально­экономической точек зрения негативных факторов, которые были бы мгновенно выявлены и учтены, если бы мы работали в формате страховой медицины. А авторы и соавторы случившихся «погрешностей» ощутили бы немалый груз штрафных санкций, который в дальнейшем удержал бы их от подобных безответственных решений.