Газета «Новости медицины и фармации» 17 (471) 2013

Розум полягає не лише у знанні, але й у вмінні застосовувати ці знання.

Сенека

Протягом останніх років МОЗ України приділяє велику увагу якості підготовки випускників медичних закладів. Створено державні стандарти освіти лікаря, що передбачають мінімально допустимий рівень знань та вмінь. За основу взято поширену в світі систему ліцензійного іспиту для всіх майбутніх медиків. Болонський процес сьогодні для України не просто стратегічний вибір, а та, очевидно, остання можливість, яка дозволить нинішньому і майбутньому поколінню молодих людей отримати вищу освіту на рівні європейських (світових) стандартів і мати можливість гідно проявити себе на ринку праці, в науці та творчості.

Очікується обговорення у Верховній Раді закону про вищу освіту, що повинен стосуватися як поглиблення теоретичних знань, так і практичної досконалості, зокрема формування медика­гуманіста, медика­інтелігента. Давно і справедливо було підмічено, що клінічна діяльність — це різновид мистецтва (ars medica), тобто сплав знань і досвіду, мислення й інтуїції. Це залишається актуальним і сьогодні, хоча сучасна клінічна медицина включається в єдиний цивілізований процес науково­технічної, інформаційно­технологічної перебудови всіх сфер життєдіяльності людини. Цей процес за своїми наслідками для здорового способу життя та здоров’я наших співвітчизників неоднозначний. Водночас із упровадженням новітніх технологій іноді ми відходимо від усталених традицій, від надбань вітчизняної медичної науки та практики.

У клініці студент, молодий лікар, курсант безпосередньо спостерігають за хворим, проводять діагностичну та лікувальну роботу під керівництвом більш досвідчених колег, тобто йде передача майстерності клінічного мислення. Про важливу роль клініки С.П. Боткін у 1867 році писав: «...клиницист­преподаватель ставит себе первой задачей передать учащимся тот метод, руководствуясь которым молодой практик был бы в состоянии впоследствии самостоятельно применять свои теоретические врачебные сведения к больным индивидуумам, которые ему встретятся на его практическом поприще».

До початку ХІХ століття було досить поверхневе спостереження за хворим. Із винаходом методів перкусії (Л. Ауенбруггер), аускультації (Р. Лаеннек), пальпації (В.П. Образцов), удосконалення опитування (Г.А. Захар’їн) у клініці стало проводитися всебічне обстеження хворого. Прогрес лабораторних та інструментальних методів значно збагатив можливості діагностики й уточнив вивчення особливостей функціональних порушень у хворої людини. Нинішнє лабораторно­технічне оснащення лікувальних закладів усе більше вклинюється між лікарем і хворим, що призводить до зменшення контакту між ними. Ця обставина сприяє звуженню поля зору і втраті цілісного бачення хворого, деперсоналізації і навіть дегуманізації лікувального процесу. Уже створюються автоматизовані комп’ютерні технології, що дозволяють приймати діагностичні рішення на основі всебічного аналізу клініко­лабораторних даних, зіставлення різних часових зрізів хвороби та врахування її динаміки.

Однак унаслідок надмірної технізації медицини настає девальвація ціни клінічного мислення, невиправданим є сподівання на «комп’ютерний діагноз», викладачі та лікарі все більше цікавляться результатами параклінічного дослідження, що сприяє відходу від безпосереднього всебічного обстеження хворого, хоча ВООЗ проголосила нинішнє 100­річчя століттям сімейної медицини. Адже ніяка штучна інтелектуальна система не в змозі вийти за межі тієї парадигми, яка формалізована в мові її програми. Тільки лікар здатен адекватно інтерпретувати «висновки» названої програми. Тому основним фігурантом клінічної медицини, як і раніше, залишається лікар із його живим мисленням, знаннями і досвідом, безмежними можливостями їх удосконалення й поповнення. Тим більше, що хворі з поліорганною патологією зустрічаються досить часто. А сімейний лікар, відвідуючи пацієнтів удома, має з собою лише термометр, апарат для вимірювання артеріального тиску, неврологічний молоточок та на відміну від земського лікаря портативний електрокардіограф.

У деяких клініках канули в Лету клінічні обходи хворих професором зі своїм почтом, на яких кожен із співробітників клініки міг висловити свої міркування з приводу діагностики та лікування, навести цікаві приклади з лікарської практики, разом із тим у ліжка хворого панував дух наукового пошуку. Нині навіть у процесі післядипломного навчання подібні обходи стали рідкістю.

Ясно всім:

мета навчання полягає не стільки в безперервному нарощуванні знань, скільки в формуванні здатності самостійно ці знання знаходити, засвоювати та обновляти, ефективно використовувати в професійній діяльності.

Поки що в навчальному процесі все ще більше натаскування, зубрячки, ніж орієнтації на розуміння суті справи, на узагальнення, систематизацію, самостійну аналітичну роботу студента. Тобто ми недостатньо навчаємо клінічному мисленню майбутнього лікаря, в основному навчання зводиться до того, як складати іспити. Неможливо змусити когось наслідувати тебе робити по­своєму. Якщо тобі потрібні учні, які підуть далі вчителя, зуміють стати кращими, то твоє завдання — не повчати, а закохати у справу, якій служимо. Тоді і тебе, і твій приклад вони наслідуватимуть.

Важко розраховувати на успіх, якщо випускники не в змозі сформулювати умови правильності клінічного діагнозу, дати дефініцію діагностичної помилки, викласти загальні принципи диференціальної діагностики, охарактеризувати критерії прийняття або відхилення діагностичної гіпотези, відрізнити постійний симптом від специфічного, вирішальний від провідного тощо. Діагноз — це творчий акт клініциста, а не результат ЕОМ, яка сама є продуктом людського мислення. Мислення і мудрість — талант тільки людини! У роботі лікаря багато не тільки раціональної, але й емоціональної діяльності. Розпізнавання хвороби ґрунтується на «трьох китах»: знан­ня семіології і вміння логічно мислити, клінічному досвіді та здібностях інтуїтивно відчувати характер недуги. Тому немає заочної медичної освіти — навчатися клінічної медицини можна тільки біля ліжка пацієнта. Клінічне мислення формується в процесі самостійних спроб, намагання студента вирішувати клінічну задачу в реальних умовах біля ліжка хворого і на поліклінічному прийомі, а не в аудиторіях.

У клініці молодий лікар має можливість переконатися, що хвороба — це, за визначенням В.Х. Василенка, непряма реакція організму на його пошкодження, прояви її останнім часом часто атипові. Реакція організму виникає не безпосередньо на фізичний чи біологічний патогенний фактор, а на пошкодження, вона викликана ним, тобто опосередкована змінами органа, системи в результаті пошкодження. Безумовно, що в основі хвороби лежить взаємодія зовнішнього фактора, соціального середовища та індивідуальних особливостей організму людини. Різна реактивність організму призводить до клінічної палітри індивідуальних проявів захворювання. Наприклад, розвиток пневмонії (вогнищева або крупозна) залежить не стільки від інфекційного збудника, скільки від реактивності організму. Реакція організму включає і процес пристосування, компенсації, що може переходити в свою протилежність, стати шкідливою для організму. Наприклад, процеси рубцювання іноді призводять до стенозу різних отворів, каналів. У хворих на цироз печінки компенсаторний варикоз вен стравоходу може стати причиною летального наслідку в результаті кровотечі. А при гіпоглікемії настає компенсаторна активація симпатоадреналової системи (адреналін сприяє переходу глікогену в глюкозу), яка у людей похилого віку (атеросклероз) може закінчитися судинною катастрофою.

Найкращий підручник не зможе в усій повноті передати особливості клінічного перебігу недуги у різних хворих. Тому, крім розборів конкретних хворих під керівництвом досвідчених викладачів, для студентів та співробітників клініки особливу цінність мають клінічні лекції професора (доцента). На тлі появи нових форм викладання, навчально­технічного забезпечення клінічна лекція, на жаль, іноді залишається поза увагою. Вважаємо, що клінічні лекції повинні бути основою дисципліни, визначати рівень та обсяг інформаційного навантаження, бути програмним документом для практичних занять, самостійної роботи студента.

Клінічна лекція з детальним розбором тематичного хворого має носити проблемний характер, не уподібнюватися диктантам, сухому наведенню фактів, перерахуванню відомих істин. Вона повинна бути творчою і цікавою, що вимагає від лектора не тільки високої наукової, педагогічної та лікарської кваліфікації, але й акторського хисту. Лекція одночасно повинна бути джерелом інформації, способом формування клінічного мислення, розвивати у слухачів логіку. Отже, у навчальному процесі клінічна лекція посідає одне з провідних місць, є найкращим засобом для розвитку професійної майстерності, творчого ставлення до професії лікаря, альтернативи їй немає. Лекція має бути адаптованою до відповідного курсу і розрахована на середнього студента.

Нині видається достатньо національної медичної літератури (підручники, посібники), однак вона також має бути адаптованою як для студента, так і для післядипломного навчання курсантів. Багаторічний досвід свідчить, що якість навчання майбутнього лікаря залежить від кількох факторів: від студента (у першу чергу), від викладача (якості викладання) і рівня клінічної й матеріальної бази. Про створення оптимальних умов для проведення педагогічного процесу в клініках не повинна стояти осторонь і адміністрація клінічних баз. А весь медичний персонал, передусім кафедральний, вся атмосфера лікувально­профілактичного закладу мають бути за приклад у вихованні та навчанні майбутніх лікарів.

Проте процес взаємодії персоналу клінічних кафедр з працівниками клінічних баз часто негативно позначається на рівні підготовки майбутніх спеціалістів. За таких умов потенціал клінічних науково­педагогічних працівників вишів реалізується неповною мірою, не може задовольнити стан впровадження у діяльність клінік власних наукових розробок, передового світового досвіду. Ось чому питання організації університетських клінік заслуговує на найбільшу увагу. У 2005 році в Україні почав працювати платний проект зі створення університетських клінік. Університетська клініка — це унікальне поєднання освіти, науки і практики, де налагоджено позитивний ланцюжок від ідеї до наукової розробки та практичного її втілення і при цьому здійснюється підготовка високо­кваліфікованих кадрів. Одним із варіантів створення таких клінік є реконструкція багатопрофільних комунальних клінічних лікарень. Безумовно, досить складним і проблемним залишається питання експлуатації та фінансування діяльності університетських клінік.

Викладач медичного вишу, виховуючи в студентів культуру клінічного мислення, повинен підкреслювати значення мистецтва для майбутнього лікаря, що сприяє розвитку уяви та творчості. Усе це розширює світогляд — одну з ознак інтелігентності майбутнього лікаря. Перед професорсько­викладацьким персоналом стоїть також завдання: піднести рівень культури мови студентів, уміння грамотно спілкуватися, що є ознакою загальної культури, освіченості та професіоналізму. Ринкова економіка і приватна практика підсилили конкуренцію між лікарями, тому слід оптимізувати підготовку випускників у галузі медичної етики.

Таким чином, формування клінічного мислення необхідно розглядати як органічну частину становлення особистості майбутнього лікаря.

Це і завдання виховання лікаря як носія духовних цінностей, суб’єкта моральних відносин, і завдання розвитку культури його почуття. Тому що сьогодні на хвилі комерціалізації та комп’ютеризації проглядається тенденція звести клінічну діяльність до технологічної її «іпостасі», відірвати мислення лікаря від деонтологічних його вимірів. Лікар розпочинається з розуміння свого професійного обов’язку, чуйності, співчуття і, врешті­решт, з елементарної порядності. Сьогодні, запозичуючи багато цінного із системи вищої медичної освіти західних країн, не слід забувати про одну незаперечну перевагу вітчизняної медичної школи: вона завжди навчала майбутніх лікарів логічно мислити, вміла закликати їх до милосердя та співчуття. У виконанні цих завдань роль клінічної бази університетських клінік важко переоцінити.