Газета «Новости медицины и фармации» 16 (467) 2013

Чума ХХ века, как окрестили ВИЧ/СПИД журналисты в прессе, — первая вирусная инфекция не с локальными очагами, а с пандемией, охватившей к концу 1987 года 124 страны мира. В настоящее время ВИЧ/СПИД стал ведущей темой, привлекающей внимание работников медицинской науки и практического здравоохранения всех стран мира в связи с быстрым распространением инфекции, не знавшей аналогов в изучении других инфекционных заболеваний. Проблема ВИЧ/СПИДа приобрела чрезвычайную актуальность в глобальном масштабе. Быстрое пандемическое распространение заболевания, высокая летальность, длительный инкубационный период, широко распространенное вирусоносительство — вот характерные черты ВИЧ/СПИДа, определяющие сложность борьбы с этой инфекцией.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ, HIV), вызывающий синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД, AIDS), необычен и в определенной мере уникален среди прочих возбудителей инфекционных заболеваний человека. Это связано со сложностью генетического строения вируса; наличием трансактивирующих генов, способных существенно интенсифицировать процессы транскрипции; интеграцией провирусной ДНК в геном клетки; высокой изменчивостью возбудителя, в сотни раз превышающей изменчивость других вирусов. Необычны механизмы патогенеза ВИЧ/СПИДа, наиболее существенным элементом которого является разрушение вирусом Т4­лимфоцитов — хелпер­индукторов, которые занимают принципиальное место в системе взаимодействующих клеток, принимающих участие в иммунном ответе. При ВИЧ/СПИДе страдает клеточный, гуморальный, иммунный ответ, ослабевает функциональная активность нормальных клеток­киллеров и макрофагов, стоящих в первом ряду защиты организма от чужеродных антигенов, включая генетически измененные клетки. Ранее не были известны возбудители инфекционных заболеваний человека, которые избирательно разрушали бы Т­лимфоциты, и в этом отношении ВИЧ уникален.

Избирательный тропизм к Т­лимфо­цитам, несущим на поверхности рецептор CD4, характерен также для двух известных в настоящее время лимфотропных онкогенных вирусов человека — HTLV­I и HTLV­II Будучи близким к этим вирусам по некоторым свойствам, ВИЧ принципиально отличается тем, что сам не инициирует злокачественное перерождение инфицированных клеток.

Ситуация с распространением ВИЧ/СПИДа, к сожалению, с каждым годом только ухудшается. Сегодня ее можно характеризовать как состояние концентрированной эпидемии.

В Украине масштабы эпидемии ВИЧ/СПИДа продолжают возрастать. По состоянию на 1 января 2010 г. в стране официально зарегистрировано свыше 161 тыс. случаев ВИЧ­инфекции. В 2009 г. было зарегистрировано наибольшее количество новых случаев ВИЧ­инфекции — 19 840 человек. С начала эпидемии в Украине (1987) у 31 241 гражданина Украины был диагностирован СПИД, из них 17 791 человек умерли от этой инфекции (Здоров’я України. — 2010. —№ 17(246). — С. 30). Общеизвестно, что официальные данные не в полной мере отражают реальный масштаб эпидемии ВИЧ/СПИДа, в частности, действительное количество людей, инфицированных ВИЧ. Многие жители Украины, инфицированные ранее, не догадываются о своем статусе. Предполагается, что реально инфицировано не менее 1 % населения страны.

Всемирный день борьбы с ВИЧ/СПИДом впервые отмечался 1 декабря 1988 г., после того, как на встрече министров здравоохранения всех стран — членов Организации Объединенных Наций (ООН) прозвучал призыв к социальной терпимости и расширению обмена информации по ВИЧ/СПИДу.

Понимая все возрастающие сложности, связанные с пандемией ВИЧ/СПИДа, ООН создала в 1996 г. союз шести всемирных организаций. Совместная программа Объединенных Наций по проблеме ВИЧ/СПИДа (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS — UNAIDS) объединяет в качестве спонсоров ­этого совместного проекта: Детский фонд ООН; Программу ООН по развитию; Фонд ООН по вопросам ­народонаселения; Организацию ООН по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО); Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ); Всемирный банк.

UNAIDS поддерживает долгосрочные глобальные проекты по профилактике ВИЧ­инфекции и СПИДа; помогает в борьбе за права человека независимо от ВИЧ­статуса, осуществляет помощь всем странам посредством проведения обучения мерам профилактики, поддержки следований по вопросам ВИЧ/СПИДа и работы с программами расширения международного фронта борьбы с ВИЧ/СПИДом.

Украина занимает первое место в Европе по числу больных, имеет наиболее неблагоприятную структуру заболеваемости (среди ВИЧ­инфицированных 88 % составляют лица молодого репродуктивного возраста). Отмечены наиболее интенсивные темпы роста эпидемии/пандемии. На протяжении 2010 г. в стране зарегистрировано 20,5 тыс. новых случаев ВИЧ­инфекции, что составляет 44,7 на 100 тыс. населения, в то время как в Испании — 7,8, во Франции — 7,6 на 100 тыс. населения и т.д. В Украине только в феврале 2011 г. было зарегистрировано 1783 новых случая ВИЧ­инфицирования. Из них у 681 пациента уже развился СПИД, а 270 человек умерли от этой патологии. И это при отсутствии в Украине отечественных препаратов для лечения ВИЧ/СПИДа. По данным ВОЗ, лечение ВИЧ­инфекции для одного больного ежегодно обходится в 12 тыс. долл. США.

В то же время самым проблемным регионом в мире, по данным ВОЗ, остаются страны Африки, находящиеся южнее Сахары. В настоящее время там проживает 22,5 млн ВИЧ­инфицированных, то есть 68 % от общего числа таких больных в мире (во всем мире было зарегистрировано 33,4 млн человек с ВИЧ/СПИДом).

ВИЧ/СПИД является основной инфекционной причиной смерти в мире. Ежегодно от ВИЧ­инфекции умирает 2 млн человек, и на сегодня эта болезнь унесла жизни более 27 млн человек. Ежедневно ВИЧ­инфицированными становятся 7 тыс. человек, из которых 2,5 тыс. — молодые люди в возрасте 15–24 лет. Из них женщины во всем мире составляют 60 %, а в Южной Африке этот показатель достигает 72 %. Большинство из них даже не знают о своем статусе.

Нобелевская премия за открытие ВИЧ нашла героев через 25 лет.

6 октября 2009 г., Стокгольм, Швеция. В этот день были названы лауреаты Нобелевской премии в области физиологии и медицины. Ими стали французские ученые — Люк Монтанье (Luc Montagnier) и Франсуаза Барр­Синусси (Francoise Barre­Sinoissi) — за открытие вируса иммунодефицита человека; а также немецкий ученый Харальд цур Хаузен (Harald zur Hausen) — за открытие вируса папилломы человека (VPH), вызывающего рак шейки матки.

 Первые случаи инфицирования вирусом, известным в настоящее время под названием ВИЧ, были зарегистрированы в США в 1981 г. В журнале Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), издаваемом Центром по контролю и профилактике заболеваний США (Centers fоr Disease Control and Prevention — CDC), было описано 5 случаев финальной стадии ВИЧ­инфекции, проявившейся редкой формой пневмонии со смертельным исходом (Centers for Disease Control. Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men — New York City and California, 1981; Centers for Disease Control. Pneumocystis Pneumonia — Los Angeles, 1981).

В очередном отчете MMWR появились сообщения еще о подобных случаях ВИЧ­инфекции в Лос­Анджелесе, Сан­Франциско, Нью­Йорке. Во всех этих случаях отмечали тяжелое протекание воспаления легких, которое было обусловлено пневмоцистами, в некоторых случаях — рак кожи, так называемую саркому Капоши. Дальнейшее обследование выявило у пациентов выраженное угнетение иммунной системы, на фоне которого развились так называемые оппортунистические инфекции.

Уже в июле 1982 г. на встрече ученых в Вашингтоне, округ Колумбия (www.avert.org), был предложен акроним «СПИД» — синдром приобретенного иммунодефицита (Acquired Immune Deficiency Syndrom — AIDS), а в августе 1982 г. это название появилось уже в медицинских газетах и журналах (Herman R., 1982; Marx J.L., 1982; McKeown P., 1982). Центр по контролю и профилактике заболеваний США позже, в сентябре 1982 г., также дал определение — Current Trends Update on Acqured Immune Dificiency Syndrome (AIDS­United States, 1982; www.cdc.gov). Вскоре похожий синдром выявили у пациентов в других странах, в том числе и во Франции. Однако попытки найти взаимосвязь между данным заболеванием и всеми известными ранее вирусами закончились в тот период времени безуспешно.

Французский клиницист Вилли Розенбаум (Willy Rozenbaum), работающий в госпитале Буша (Hopital Bichat) в Париже, в 1982 г. на конференции в госпитале Луи Пастера (Hopital Pasteur) рассказал об этом новом иммунном заболевании, надеясь убедить вирусологов из Института Пастера (Institute Pasteur) начать совместно изучение этой новой инфекции неизвестного происхождения. Однако особого интереса и энтузиазма его предложение не получило. В последующем Жан­Клод Шерманн (Jean Claude Chermann) во Французском институте национального здоровья и медицинских исследований (Institut national de la sante et de la recherche medicale­INSERM) совместно с Франсуаза Барр­Синусси, а также Люк Монтанье продолжили исследования в этом направлении. Они имели доступ к некоторым технологиям по работе с ретровирусами и согласились принять участие в исследованиях по изучению причин нового заболевания.

Исследователи обнаружили, что у пациентов с развивающимся заболеванием отмечается снижение титра лимфоцитов CD4. В связи с этим было высказано предположение, что клетки CD4 являются мишенью, поражаемой вирусом, который они стремились идентифицировать, и, следовательно, нужно было изолировать вирус, получить для этого образец из лимфатического узла пациентов, больных СПИДом, с выраженной лимфаденопатией.

Чарли Дауге (Charlie Dauguet) при электронной микроскопии удалось визуалировать вирус. После того, как вирус был обнаружен, стало возможным определить некоторые его характеристики и название: вирус, ассоциированный с лимфаденопатией (Lymphadenopathy Associated Virus — LAV), поскольку впервые был изолирован из лимфатического узла больного СПИДом с выраженной лимфаденопатией. Исследователи из подразделения вирусной онкологии обратились для проверки своих результатов к американским коллегам из биологической лаборатории по изучению опухолевых клеток (Laboratory of Tumor Cell Biology — LTCB) Американского национального института рака (National Cancer Institute), в частности к профессору Роберту Галло (Robert Gallo). Ими было дано описание ретровируса человека, известного как Т­лимфотропный вирус человека (Human T­limphotropic virus — HTLV­I). Роберт Галло сообщил, что тоже ведет поиск вируса, который являлся бы причиной заболевания, известного теперь под названием ВИЧ/СПИД. Он считал, что это может быть HTLV­I. Этот вирус, связанный с редкой болезнью — лейкемией Т­лимфоцитов, был обнаружен американскими учеными в 1980 г. Однако первоначальные сравнения дали вначале возможность предположить, а затем и подтвердить необоснованность этой взаимосвязи, особенно после иммунофлуоресцентного сравнения, проведенного Марией­Терезой Нужейр (Marie­Therese Nugeyre).

Таким образом, первое описа­ние вируса, вызывающего ВИЧ/СПИД, который был назван LAV, было сделано исследовательской группой из Института Пастера, которая в мае 1983 г. в журнале Science опубликовала несколько статей по этой проблеме (Barre­Sinoussi F., Chermann J.C., Rey F. et al., 1983), где сообщалось об обнаружении нового вируса, принадлежащего к группе HTLV­вирусов.

Выдвигалась гипотеза о том, что выделенный учеными вирус может вызывать ВИЧ/СПИД. В Институте Пастера исследовались лабораторные образцы, полученные от многих других пациентов, которые подозревались в носительстве ВИЧ­инфекции или уже заболели СПИДом.

Как уже было сказано ранее, изучение вируса, вызывающего ВИЧ/СПИД, параллельно велось и командой американских ученых под руководством Роберта Галло. В мае 1984 г. в том же журнале Science его команда исследователей сообщила о выделении вируса, носившего на тот момент название HTLV­III, из лимфоцитов обследованных больных СПИДом (Gallo R. et al., 1984; Schupbach J. et al., 1984; Popovic M. et al., 1984; Sarngadharan M. et al., 1984). Несмотря на то, что публикации об открытии вируса американскими учеными появились позже, тем не менее 23 апреля 1984 г. о первенстве в его открытии прозвучало официальное заявление министра здравоохранения и социальной политики США Маргарет Хеклер (Margaret Heckler), которая объявила также о том, что уже в скором времени на фармацевтическом рынке будет доступен тест, который поможет «практически со 100% уверенностью» обнаружить этот вирус, и выразила надежду, что в ближайшие два года будет представлена вакцина, готовая для проведения клинических испытаний: «Все же эта ужасная болезнь поступится нашему терпению, упорству и человеческому гению», — заключила М. Хеклер (Heckler M.M., 1984). В тот же день были поданы патентные заявки, связанные с работой, проводимой Робертом Галло, хотя и было понятно, что LAV и HTLV­III были в общем­то одним и тем же вирусом (Altman L.K., 1984; Culliton B.J., 1984).

17 мая 1984 г. частные акционерные компании обратились в Департамент здравоохранения и медицинского обслуживания США (Department of Health and Human Services) за получением лицензий для разработки на коммерческой основе тестов для определения вируса в крови, в том числе донорской. Разумеется, что французская сторона встретила эти заявления массой возмущений, поскольку право первенства в открытии ВИЧ/СПИДа было для них не только предметом гордости. На карту были поставлены миллионы долла­ров, которые были вложены в патентную защиту, на проведение различных испытаний, не говоря уже о возможности получить такую престижную ­награду, как Нобелевская премия. Таким образом, открытие чумы ХХ века стало еще и самым продолжительным и громким скандалом в науке прошлого века.

В январе 1985 г. появился ряд более подробных исследований, касающихся конкретно LAV и HTLV­III, а к марту 1985 г. стало ясно, что эти вирусы одинаковые (Marx J.L., 1985). В том же месяце в Управлении по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) была получена лицензия на коммерческое производство первого теста — анализа крови на ВИЧ/СПИД. Этот тест показывал наличие антител к вирусу LAV/HTLV­III, и позже было объявлено о том, что каждый, у кого обнаружены эти антитела, в будущем не будет иметь права сдавать донорскую кровь (Pear R., 1985). Скандал по поводу первенства открытия вируса LAV/HTLV­III продолжался вплоть до 1987 г., из­за чего возникшие трения пришлось устранять на самом высоком уровне — президентам США и Франции.

Борьба с эпидемией/пандемией ВИЧ/СПИДа продолжается. В 2011 г. исполнилось 30 лет с того момента, когда ученые впервые упомянули о ВИЧ­инфекции в научной литературе. Тогда это было всего несколько пациентов с нетипичной клиникой течения заболевания, которое не подходило под описание ни одного из ранее известных. Сейчас же трудно найти человека, ­который ничего не слышал о вирусе ­иммунодефицита человека.

Со времени выявления первого ВИЧ­инфицированного пациента человечество внедряло различные методы борьбы с эпидемией этого заболевания. Пройдя через все этапы негативного отношения к ВИЧ­инфицированным людям и группам риска, эпидемия не только не остановилась, но и начала распространяться на группы людей с низким риском заражения. Поэтому в настоящее время ВОЗ (2012) утверждает, что единственный способ остановить эпидемию/пандемию ВИЧ/СПИДа — использовать современные научно обоснованные методики ее профилактики. Одна из программ, рекомендованных ВОЗ для локализации эпидемии ВИЧ/СПИДа, — программа «Снижение вреда», которая в Украине осуществляется Международным альянсом по ВИЧ/СПИДу в Украине при финансовой поддержке Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией.

Итак, ВОЗ констатирует, что на территории Евросоюза и Украины эпидемия ВИЧ­инфекции продолжается. Основным путем передачи ВИЧ­инфекции в Украине с 1995 по 2007 г. был парентеральный, преимущественно при введении наркотических веществ инъекционным путем. В 2008 г. впервые отмечено превалирование полового пути передачи над парентеральным. В 2009 г. доля лиц, которые были инфицированы половым путем, увеличилась до 44 % случаев от общего числа инфицированных людей. Превалирование гетеросексуального пути передачи и количества ВИЧ­инфицированных женщин репродуктивного (детородного) возраста спровоцировало увеличение количества детей, рожденных от ВИЧ­инфицированных матерей. Несмотря на то, что движущей силой эпидемии в Украине остаются потребители инъекционных наркотиков, только 7 % из них получают антиретровирусную терапию, что свидетельствует об ограниченном доступе упомянутой категории лиц как к антиретровирусной терапии, так и к медицинской помощи в целом. Поскольку основная масса ВИЧ­инфицированных людей при­надлежит к социально уязвимым слоям общества, существуют особые слож­ности в обеспечении их адекватной ­защиты.

3 июня 2011 г. в ООН был представлен доклад Mishel Sigibe на тему «30 лет эпидемии СПИДа: страна на перепутье» (www.who.int; www.hiv.lanl.gov; www.unaids.org; www.fiercebiotechresearch.com), который был посвящен национальным достижениям в борьбе с этой болезнью. В докладе отмечалось, что в странах с низким и средним уровнем доходов в концу 2010 г. почти 6,6 млн человек получали антиретровирусную терапию, что почти в 22 раза больше, чем в 2001 г. Доступность лечения для детей также улучшилась — к концу 2010 г. как минимум 420 тыс. детей с ВИЧ­инфекцией получали антиретровирусную терапию. По данным этого доклада в период с 2001 по 2009 г. глобальные показатели числа новых случаев ВИЧ­инфекции сократились почти на 25 %. В Индии заболеваемость ВИЧ/СПИДом снизилась на более чем 50 %, в странах Южной Африки — на 35 %.

 В Украине в феврале 2011 г. было зарегистрировано 1783 ­новых случая ВИЧ­инфицирова­ния. Среди этих ВИЧ­инфициро­ванных также 334 ребенка в возрасте до 14 лет.(Примечание: лечение ВИЧ­инфекции для одного больного ежегодно обходится в 12 тыс. долларов).

В докладе также указано, что практически во всех странах распространенность ВИЧ­инфекции среди групп повышенного риска — мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, потребителей инъекционных наркотиков, работников секс­индустрии и их клиентов и трансгендерных лиц — выше, чем в других группах населения. Доступ к профилактике и лечению ВИЧ­инфекции для представителей групп высокого риска, как правило, ниже из­за действия карательных и дискриминационных законов в этих странах. В докладе рассмотрены не только эпидемиологические, но и финансовые аспекты проводимых мероприятий в области профилактики и лечения ВИЧ­инфекции. Инвестиции, вкладываемые в мероприятия по борьбе с ВИЧ­инфекцией, в странах с низким и средним уровнем доходов в период 2001–2009 гг. возросли почти в 10 раз — с 1,6 до 15,9 млрд долл. США. Однако в 2010 г. объем международных ресурсов для противодействия ВИЧ­инфекции сократился. Многие страны с низким уровнем доходов до сих пор сильно зависят от внешнего финансирования. Оценка рамочного механизма инвестирования, предложенного партнерами ООН, в 2011 г. показала, что к 2015 г. потребуется инвестировать в мероприятия по борьбе с ВИЧ­инфекцией как минимум 22 млрд долл., что на 6 млрд долл. больше, чем имеется в ООН в наличии на эти цели в настоящее время. Максимального эффекта удается достичь, когда эти инвестиции направляются на осуществление ряда приоритетных программ с учетом типа эпидемии, развивающейся в той или иной стране. Результатами таких инвестиций станут 12 млн предупрежденных новых случаев ВИЧ­инфицирования и 7,4 млн предотвращенных смертей, обусловленных СПИДом, к 2020 г. Число новых случаев инфицирования сократится с почти 2,5 млн в 2009 г. до около 1 млн в 2015 г.

В настоящее время установлены механизмы передачи ВИЧ, действие его на организм человека и последствия этих действий. Остается два вопроса:

Как предотвратить распро­странение этого заболевания и как его лечить?

Ученые практически единогласно ­утверждают, что очень скоро грядет большой прорыв в лечении ВИЧ/СПИДа и распространении ВИЧ­инфекции. И не только потому, что исследования в этом направлении, пожалуй, одни из наиболее финансируемых в мире. Причиной тому служит огромный багаж знаний, полученных в ходе многолетних исследований. Хочется верить, что огромные финансовые ресурсы при этом были и будут потрачены не напрасно. Из года в год выдвигались новые предположения о способах борьбы с ВИЧ­инфекцией, и ни одно из них не подтвердилось на практике. Однако отрицательный результат — тоже результат, значит, необходимо двигаться в другом направлении. В настоящее время это направление становится более четким и ясным, особенно для тех, кто рассчитывает на значительные финансовые инвестиции в ближайшей и отдаленной перспективе.

Новые открытия в генетике, производстве лекарственных средств и вакцин, компьютерном моделировании заболевания и других смежных областях сходятся в едином — сделать ВИЧ/СПИД лишь частью истории. Вопрос в том, как правильно применить результаты исследований на практике, считает Alan Bernstein, исполнительный директор Global HIV Vaccine Enterprise. Задача в таком случае достаточно ясна — помочь клеткам иммунной системы распознать вирус. Проблема лишь в том, что сделать это не так просто, как может показаться на первый взгляд, — антигены ВИЧ настолько вариабельны и многочисленны, что являются почти уникальными у каждого из ВИЧ­инфицированных людей. Как же быть в такой ситуации? Свое решение предлагают ученые Лос­Аламосской национальной лаборатории США (Los Alamos ational Laboratory), где происходит разработка «мозаичных» вакцин.

Напомним, что для распознавания чужеродного агента в организме Т­киллеру не обязательно контактировать со всей поверхностью клетки, на которой имеются специфические антигены. В их составе есть определенные последовательности аминокислот, которые являются ключом к распознаванию возбудителя. Состав аминокислот в таких пептидах приблизительно одинаков, однако последовательность их в каждом случае уникальна. Именно эти последовательности определяют вариабельность антигенной структуры ВИЧ. Принцип же «мозаичных» вакцин заключается в том, что в лабораторных условиях пептиды вирусов путем гидролиза расщепляют до аминокислот; будто, образно выражаясь, обрезают нить у ожерелья и рассыпают все бусинки на столе, а после этого из них собирают искусственным путем новые всевозможные «бусы». В результате можно получить образцы из множества новых вариантов, с которыми потенциально могут столкнуться Т­киллеры в реальной жизни. И тогда к моменту контакта с ВИЧ иммунная система человека будет готова к активной борьбе с инфекцией. Такие вакцины были успешно протестированы на животных, а в 2012 г. проведена I фаза их клинических испытаний, которые профинансированы фондом Билла и Мелинды Гейтс (Bill and Melinda Gates Foundation) и Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний США (National Institute of Allergy and Infectious Disease).

Исследование еще одной вакцины, именуемой RV144, проводили в Таиланде в 2003–2006 гг., поэтому широкому кругу специалистов оно более известно как «тайские исследования». В 2009 г. были опубликованы результаты, в которых сообщалось о том, что в группе пациентов, принимавших вакцину, риск заражения ВИЧ­инфекцией был на 31 % ниже по сравнению с плацебо. Первая версия такой вакцины называлась ALVAC­HIV и была выпущена компанией Sanofi­Aventis S/A. Эта вакцина представляет собой вирусный вектор генетически сконструированных версий трех антигенов ВИЧ — env, gag, pro. Более новая версия препарата выпускается компанией Genentech при поддержке компании Vax Gen.

Основываясь на результатах тайских исследований, компания Crugell планирует усовершенствовать полученную вакцину при поддержке ученых из Медицинской школы Бет Диконес Гарвардского университета (Harvard University’s Beth Israel Deacones Medical School) и Института Рэгон (The Ragon Institute) и приступить (и уже приступили) к I фазе клинических испытаний. В случае подтверждения безопасности вакцины и способности ее провоцировать иммунный ответ у здоровых добровольцев исследования перейдут во II фазу. Финансовую поддержку этого проекта обеспечивает Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний США (National Institute of Allergy and Infecnion Disease). За прошедшие годы ученые достигли определенных результатов не только в предотвращении заражения ВИЧ­инфекцией, но и в лечении ВИЧ­инфицированных людей. В настоящее время существует целый перечень лекарственных средств, таких как зидовудин, ламивудин, абакавир, эмтрицитабин и др. Для простоты их применения и дозировки фармкомпании часто комбинируют несколько антиретровирусных препаратов: трувада (эмтрицитабин ++ тенофовир, Gilead); атрипла (эфа­виренз + эмтрицитабин + тено­фовир (Gilead и Bristol­Myers Squibb); комбивир (зидовудин + ламивудин, GlaxoSmithKline Plc.), калетра (лопинавир + ритонавир, Abbott Laboratories). Напомним, что лечение ВИЧ­инфекции для одного больного ежегодно обходится в 12 тыс. долл. США, да и побочные действия антиретровирусной терапии никто не отменял.

Когда же начинать антиретровирусную терапию?

Этот вопрос до сих пор остается в сфере дискуссий. Национальный институт здоровья США провел масштабные исследования, где стремились установить связь между временем начала терапии против ВИЧ­инфекции и степенью риска передачи инфекции половому партнеру. Ранее антивирусную терапию рекомендовали начинать после того, как количество CD4­позитивных клеток уменьшится до критического уровня (менее 250 на 1 мм³ плазмы крови). В этом случае иммунная система перестает справляться со своими защитными функциями, и тогда, несмотря на все побочные эффекты лечения, оно просто необходимо. В этом клиническом испытании 1763 пары (из Южной Африки, Кении, Ботсваны, Малави, Зимбабве, Индии, Таиланда и Бразилии) разделили на 2 группы. В первой группе лечение ВИЧ­инфицированного партнера начинали сразу после установления диагноза, во второй — после снижения уровня CD4­позитивных клеток до 250 на 1 мм³ плазмы крови.

Результаты свидетельствуют, что в случае начала лечения болезни сразу после установления диагноза риск передачи ВИЧ­инфекции половому партнеру был на 96 % ниже по сравнению с теми, кто начинал лечение через некоторое время после снижения уровня CD4­позитивных клеток до определенного уровня. В этом случае антиретровирусная терапия не только замедляет скорость репликации вируса и развитие симптомов СПИДа, но и является методом профилактики распространения инфекции. Но опять же — побочные эффекты антиретровирусных препаратов, вплоть до развития почечной недостаточности, следует учитывать при оценке результатов. «Никогда ранее нами не был отмечен более эффективный метод профилактики распространения ВИЧ­инфекции», — заявил Robert Grant, профессор Института вирусологии и иммунологии Глэдстона в Калифорнии, США (Gladstone Institute of Virology and Immunology at the University of California). Бюджет исследования составил 73 млн долл. США. Лекарственные средства были предоставлены такими компаниями: Gilead; Bristol­Myers Squibb; Abbott Laboratories; Doehringer Jngelheim GmbH; Merck & Co; Viiv Healhcare, которая является дочерней компанией Pfizer Inc. и GlaxoSmithKline Plc (по материалам www.blomberg.com).

 Несмотря на наличие на мировом рынке эффективных анти­ретровирусных препаратов (АРВ), способных продлить жизнь ВИЧ­инфицированным людям, их высокая стоимость ограничивает доступность ­лечения для большинства в нем нуждающихся в странах с развивающейся экономикой. Особые надежды возлагаются на разработку вакцины против СПИДа, которая могла бы спасти миллионы жизней. Пока значительных прорывов в биомедицинских ­исследованиях не произошло.

Тем не менее более 30 стран принимают (или планируют принять) участие в клинических испытаниях различных ВИЧ­вакцин. Учитывая, что во многих развивающихся странах участие в клинических испытаниях — одна из немногих возможностей для ВИЧ­инфицированных получить современное инновационное лечение, такая активность не удивительна, хотя имеет особый этический акцент. Множественные тонкости и проблемы в работе с ВИЧ­инфицированными людьми вызывают необходимость четкого согласования работы государственных и негосударственных организаций Украины как в отношении финансового обес­печения (ценовой политики и политики закупок лекарственных средств), так и в сфере клинических исследований (обеспечение безопасности и информированности пациентов).

Координация работы ряда организаций, задействованных в профилактике и лечении ВИЧ­ассоциированных заболеваний, является в настоящее время одним из проблемных приоритетных направлений. Всеукраинский благотворительный фонд (Коалиция ВИЧ­сервисных организаций) в рамках проекта Международного совета СПИД­сервисных организаций (International Conscil of AIDS servise Organization — ICASO) и Коалиция рационального и безопасного использования лекарственных средств (Coalition for rational and safe use of medicine — CoRSUM) разработали консолидированный план, направленный на улучшение национальной политики в области интеграции лечения и профилактики ВИЧ/СПИДа. Здесь следует подчеркнуть неравномерность распространения ВИЧ­инфекции на территории Украины, повышенное выявление которой (более 90 случаев на 100 тыс. населения) отмечают в Юго­Восточном регионе, а также в Черкасской и Хмельницкой областях, что в определенной мере связано с социально­экономическими причинами (www.hiv.org.ua). По оценкам экспертов, в Украине реальная цифра составляет более 440 тыс. ВИЧ­инфицированных людей (www.euro.who.int).

Принимая во внимание, что финансовое обеспечение закупок препаратов для АРВ­терапии осуществляется за счет Глобального фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, а не из государственного бюджета, Украина находится на грани значительного риска. Учитывая высокую вероятность возникновения резистентности вируса к существующим препаратам, в случае прекращения дотации возникнет необходимость резкого финансового вливания для обеспечения беспрерывности лечения и предупреждения преждевременной резистентности.

Руководители проекта развития ВИЧ/СПИД­сервиса в Украине (USAID/Constella Group) выразили обеспокоенность последствиями возможного прерывания финансирования программ по лечению СПИДа и профилактики ВИЧ­инфекции.

В Украине нет лаборатории по определению резистентности штаммов ВИЧ, а высокий уровень стигмации среди политиков препятствует тому, чтобы этой проблеме уделялось должное внимание. Создание подобной лаборатории, равно как и сохранение приверженности пациентов с ВИЧ­инфекцией к лечению (комплайентности), имеет особую важность в предотвращении развития резистентности. В отличие от России, где сохранение комплайентности — одна из самых важных проблем в лечении ВИЧ­инфицированных, в Украине существует положительный опыт работы с такими пациентами благодаря широкому и эффективному обеспечению лекарственными средствами даже в условиях недостаточного финансирования.

Заслуживает внимания и кажется интересным относительно вопросов финансирования проект MeTA (Brenda Waning, 2008), где были проанализированы цены на АРВ­препараты в странах постсоветского пространства. Согласно данным исследования, в Украине средняя цена на оригинальные препараты диданозин (100, 250, 400 мг) и нелфинавир (250 мг) выше мировой медианной цены (Global Median Price Ratio — GMPR) и ниже таковой европейской (European Median Price Ratio — EMPR). Однако в отношении генерических версий — невирапин (200 мг), лавимудин (150 мг), ставудин (40 мг) — наблюдается противоположная тенденция: их цена ниже медианной мировой, хотя и превышает средний европейский показатель на два последних препарата.

В странах с переходной экономикой на лекарственные препараты приходится 15–30 % расходов на здравоохранение, а в развивающихся странах — 25–66 %, потому ориентир государственной политики на генерические копии лекарственных препаратов целиком понятен. Несмотря на экономическую целесообразность применения генериков, которые составляют большую часть от общего числа зарегистрированных лекарственных средств в Украине, стимулирование инноваций просто необходимо.

Мировые инвестиции в разработку и создание новых лекарственных препаратов превышают 100 млрд долл. США в год, из которых больше половины идет на клинические исследования, а выведение на рынок нового лекарственного препарата обходится в среднем в 0,8–1 млрд долл., и более 1,2 млрд долл. — для биотехнологических препаратов (ВОЗ, 2008; Dimasi A., Grabowski H.G., 2007).

Существует необходимость более активного участия стран с развивающейся экономикой в международных клинических исследованиях для предупреждения ВИЧ­инфицирования. Вопрос определения и соблюдения медицинской этики в клинических исследованиях на ВИЧ­положительных пациентах представляет особую актуальность. Например, актуальными остаются моменты конфиденциальности информации и обеспечения участников клинического исследования препаратами после прекращения самого исследования, а также более активное вовлечение медицинских работников и пациентов в сбор информации о побочных реакциях в ходе постмаркетинговых исследований. Поскольку основная масса ВИЧ­инфицированных людей принадлежит к социально уязвимым слоям общества, существуют особые сложности в обеспечении им адекватной защиты. В подобных условиях роль общественных некоммерческих организаций особо важна.

Глобальная некоммерческая организация IAVI (International AIDS Vaccine Initiative) поставила своей целью ускорение работы по разработке вакцины против ВИЧ/СПИДа. Созданная в 1996 г. IAVI в настоящее время ведет работу в 23 странах по разработке вакцин­кандидатов с последующим обеспечением доступности будущей вакцины для всех нуждающихся людей. В Евросоюзе организация IAVI работает над реализацией пяти проектов по разработке вакцины в партнерстве с академическими институтами, биотехно­логическими и фармацевтическими компаниями, включая Оксфордский университет (Великобритания); Bioption (Швеция); FIT Biotech (Финляндия); Crucell (Нидерланды); GSK Biologicals (Бельгия) и другие. На сайте IAVI можно найти перечень всех исследований ВИЧ­вакцин, тестируемых на людях. Имеются и другие объединения, такие как «Сеть по клиническим испытаниям вакцин против ВИЧ»; SOMO (Centre for Research on Multinational Corporations), регулярно рапортующие о нарушениях международных норм при проведении клинических испытаний ВИЧ­вакцин в развивающихся странах.

По мнению Минздрава Украины, за период действия Национальной программы обеспечения профилактики ВИЧ­инфекции, помощи и лечения ВИЧ­инфицированных и больных СПИДом на 2004–2008 гг. тенденции по стабилизации темпов распространения ВИЧ/СПИДа в Украине не отмечено. Аналогичная напряженная ситуация сохранилась и в период 2009–2012 гг. Поэтому проведение мероприятий, дающих возможность определить существующие проблемы и разработать дальнейшую стратегию предотвращения развития эпидемии ВИЧ­инфекции, очень важно. Существует необходимость оптимизации финансирования АРВ­терапии для лечения ВИЧ­инфицированных пациентов, логистики лекарственных препаратов, информационной открытости и доступности, а прежде всего — улучшения координации работы негосударственных организаций и их взаимодействия с государственными структурами.

Несмотря на наличие в Украине до­статочного количества социальных негосударственных организаций, работающих с ВИЧ­инфицированными людьми, их вовлеченность в процесс принятия решений, связанных с клиническими испытаниями, минимальна в отличие от их европейских коллег, так как де­факто нет систематически доступной общественности информации. Имеется необходимость защиты и поддержки интересов негосударственных организаций, занимающихся проблемами ВИЧ­инфицированных лиц. В частности, следует повышать роль подобных объединений в организации и проведении клинических исследований, а также повысить активность данных ­организаций в процессе регистрации побочных явлений, связанных с приемом АРВ лекарственных препаратов.