Газета «Новости медицины и фармации» 16 (467) 2013

Обширная и распространенная в популяции группа так называемых эндогенно–процессуальных психо–зов требует длительного, сложного и дорогостоящего лечения, эффективного не менее чем у 70 % больных. Существующие многочисленные протокольные схемы оказания помощи при этих состояниях носят об–общенный характер и предполагают достаточно стереотипную терапию, эффективную не более чем в 60 % случаев.

Излагаются принципы дифференцированной терапии этих психотических расстройств для решения –ведущих задач лечения.

Даны рекомендации по обоснованному использованию психофармакологической терапии атипичными антипсихотиками, конвенциальными нейролептиками и препаратами других групп. Проводится позиционирование инсулинокоматозной, электроконвульсивной терапии и немедикаментозных методов лечения как самостоятельных методов лечения, способов преодоления резистентности и потенцирования био–логической терапии. Отдельно анализируются проблемы преодоления резистентности и проведения поддерживающей терапии.

Статья рассчитана на психиатров и врачей общей практики — семейной медицины.

Социальная значимость проблемы

Распространенность среди населения собственно шизофрении F20 составляет около 1 %. Распространенность в популяции всех психических расстройств класса F2 (включая шизоаффективное расстройство (F25), шизотипическое расстройство (F21), острые полиморфные психотические состояния (F23) и бредовые расстройства (F22)) достигает 3 %. При наличии активного лечения и реабилитации большинство этих больных сохраняют трудоспособность (так, инвалидность больных этой группы составляет 15–20 %).

Вопреки социальной мифологизации и мнению о принципиально плохой курабельности этих состояний, в зависимости от особенностей течения психотического расстройства такие пациенты могут быть разделены на три группы:

- неблагоприятное течение с низкой курабельностью психотических расстройств и малой эффективностью поддерживающей терапии, быстрым формированием дефекта у 30 % больных;

- благоприятное рецидивирующее эпизодическое течение с возможностью результативного лечения психотического эпизода и эффективностью поддерживающей терапии у 40 % пациентов;

- завершение приступообразования после первого или другого очередного психотического эпизода с формированием длительной биологической ремиссии, возможно, на всю жизнь пациента — такое развитие заболевания имеет место у 30 % больных.

Таким образом, лечение до 70 % больных с психическими расстройствами класса F2 эффективно и оправданно.

Современные схемы лечения предполагают длительное назначение психофармакологической терапии. Так, активное лечение приступа психоза может длиться до года. Продолжительность поддерживающего лечения и профилактической терапии после перенесенного психотического эпизода должна составлять:

- после первого эпизода — 1 год;

- после второго эпизода — 3 года;

- после третьего эпизода — 5 лет;

- после четвертого и последующих эпизодов — не ограничена (возможно, всю жизнь пациента).

По стоимости терапия психотической шизофрении превышает даже сердечно–сосудистые заболевания и уступает только онкологической патологии.

О значимости диспансерного наблюдения, постоянного лечения и активной реабилитации этих больных для достижения достаточного уровня социальной адаптации свидетельствует тот факт, что в США при страховом принципе организации психиатрической помощи до 60 % бездомных лиц составляют больные шизофренией.

Определение понятий

Под эндогенно–процессуальными расстройствами мы понимаем группу психических расстройств класса F2 ICD–10 (шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства). Операциональная диагностика этих состояний осуществляется с помощью критериев рубрики «шизофрения» ICD–10 и DSM–IVR.

Эти расстройства диагностически определяются рубриками ICD–10 F20 («шизофрения»), F25 («шизоаффективное расстройство») и F21 («шизотипическое расстройство»), для этапной диагностики этих состояний могут быть использованы рубрики F23 («острые полиморфные психотические состояния») и F22 («бредовые расстройства»).

Этим патологическим состояниям присущи определенные концептуальные клинико–патогенетические особенности. Так, они являются эндогенными, то есть имеют мультифакториальные этиологию и патогенез с доминирующим значением генетического фактора. Эти расстройства процессуальны, то есть имеют закономерное течение с определенным синдромокинезом и синдромотаксисом позитивных и негативных синдромов. Им свойственна прогредиентность с формированием специфического эмоционально–волевого дефекта (включающего проявления апатии, абулии и аутизма).

Патогномоничными проявлениями этих состояний являются дискордантные расстройства, близкие к понятию «расщепление» (или splitting), которые включают специфические наруше–ния интеграции психической деятельности с парадоксальностью и разнонаправленностью психических актов (определяемой известным афоризмом «симфонический оркестр без дири–жера»).

Психоз мы определяли как тип тяжелого психического расстройства, который характеризуется регистрами тяжести позитивной симптоматики: аффективными психотическими, паранойяльным бредовым, галлюцинаторными, бредовыми и более тяжелыми. При этом поведение пациента не поддается волевому контролю и определяется психопатологической симптоматикой. Как правило, отсутствует критическая оценка болезненного состояния, психопатологические переживания оцениваются как «особая реальность».

В ICD–10 и DSM–IVR существует понятие «психотические симптомы», включающее психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, бред и кататоническую симптоматику.

Мишени биологической терапии

Лечение эндогенно–процессуальных психических расстройств осуществляется путем воздействия на определенные патогенетические механизмы этих патологических состояний.

Наибольшее значение имеет коррекция следующих нейрохимических и нейродинамических нарушений.

- Расстройства нейромедиаторно–нейрорецепторного взаимодействия практически во всех нейрохимических системах. Так, нарушения в дофаминергической системе (D2–рецептор) коррелируют с появлением позитивной психотической, в первую очередь галлюцинаторно–бредовой, симптоматики.

Нарушения функции серотонинергических структур (5НТ2А–рецепторы) сопровождаются появлением негативной симптоматики и дискордантных нарушений.

- Патогенетическое значение имеют изменения взаимодействия между структурами головного мозга (в контурах кора — лимбико–ретикулярные и диэнцефальные области, функци–о–нальные образования правого и левого полушарий, симпатоадреналовый и вагоинсулярный отделы вегетативной нервной системы).

В частности, патологическая акти–вация левополушарных и лимбико–ретикулярных структур сочетается с появлением галлюцинаторно–бредовой симптома–тики.

Патологическая активация правополушарных и диэнцефальных образований коррелирует с неврозоподобными (соматоформными, обсессивно–компульсивными, тревожно–фобическими, конверсионными и деперсонализационными) расстройствами.

- Иммунологические нарушения с образованием аутоантител к церебральным структурам и снижением общей иммунологической реактивности.

Клиническими мишенями действия биологической терапии эндогенно–процессуальных психозов являются три компонента их клинической картины соответственно: позитивная симптоматика; негативные симптомы; дискордантные расстройства.

Задачи лечения эндогенно–процессуальных психозов

Биологическая терапия этих патологических состояний сопряжена с решением следующих задач (проблем):

- устранение психомоторного возбуждения, напряженности, злобности, агрессивности, тревоги, аффективной насыщенности психопатологической симптоматики;

- лечение собственно психотических продуктивных симптомов, включая галлюцинаторно–бредовые и кататоно––гебефренные расстройства;

- терапия аффективных (депрес–сивных и маниакальных) симптомокомплексов;

- лечение непсихотических неврозоподобных и психопатоподобных расстройств (включая сенестопатические, ипохондрические, деперсонализационно–дереализационные, истероформные, обсессивно–фобические, гебоидно–психо–патоподобные состояния);

- коррекция дискордантных нарушений;

- лечение негативной симптоматики;

- сокращение длительности психотического эпизода и преодоление резистентности к биологической терапии;

- поддерживающая и профилактическая противорецидивная терапия в период ремиссии.

Протокольные критерии и стандарты лечения

Единые критерии, стандарты и алгоритмы биологической терапии эндогенно–процессуальных психозов определены синопсисом по психиатрии США и утверждены в Украине Критериями диагностики и лечения психических расстройств и расстройств поведения, Клиническими протоколами оказания медицинской помощи по специальности «Психиатрия».

В соответствии с этими критериями основным методом биологической терапии эндогенно–процессуальных психозов является психофармакологическая –терапия.

Важным требованием является начало лечения с психотропных препаратов новых поколений, обладающих лучшим профилем переносимости: атипичных антипсихотиков и антидепрессантов –направленного (серотонинергического, –норадренергического и дофаминергического) действия.

Критерии предполагают оказание помощи преимущественно в амбулаторных условиях. Длительность стационарного лечения психотического эпизода должна быть минимально возможной.

Существуют общие стандарты качества оказания медицинской помощи, которые включают:

- купирование психомоторного возбуждения в течение 48 часов;

- устранение психотической симптоматики в течение 2–3 недель;

- существенную редукцию депрессивных расстройств в течение 3–4 недель;

- длительность стационарного лечения не более 2 месяцев;

- кратность стационарного лечения не чаще 1 раза в год.

Атипичные антипсихотики как препараты первой линии при лечении эндогенно–процессуальных психозов

В современной психофармакотерапии эндогенно–процессуальных расстройств при лечение психотических состояний средствами первого выбора являются атипичные антипсихотики.

Это обусловлено их общей фармакодинамической особенностью — действием, направленным на дофаминергические и серотонинергические системы. При этом препараты оказывают высокоселективное действие на D2–дофаминовые и 5НТ2–серотониновые рецепторы, практически не влияя на D1–дофаминовые рецепторы, что позволяет свести к минимуму явления нейролепсии и экстрапирамидные побочные эффекты при применении этих препаратов.

Значимой фармакокинетической характеристикой этих препаратов является значительный период полувыведения, что позволяет сократить кратность приема до 1–2 раз в сутки.

Клиническое действие атипичных антипсихотиков имеет закономерные общие особенности.

Так, их уникальным качеством является влияние на патогномоничные для эндогенно–процессуальных расстройств дискордантные нарушения речи, мышления, памяти, эмоций, волевых процессов, мимики, моторики, поведения, что существенно повышает продуктивность пациентов и качество их жизни.

Атипичные антипсихотики оказывают среднее по силе общее антипсихотическое действие, в некоторых случаях не уступающее конвенциальным нейролептикам.

Это позволяет добиться купирования симптоматики психоза при благо–приятно протекающих психотических эпизодах (например, шизоаффективной структуры).

При неблагоприятном течении в виде хронических психозов (по типу хронической шизофрении) и затяжных психотических (чаще параноидных) эпизодов атипичные антипсихотики вызывают трансформацию психотической симптоматики в гипопсихотические расстройства, близкие к неврозоподобным и психопатоподобным состояниям в рамках шизотипического расстройства.

Так, галлюцинаторная симптоматика трансформируется в обсессивно–параноидную, а бредовые расстройства преобразуются в параноидно–фобические, что сопровождается появлением критической оценки симптоматики, нормализацией поведения и существенным повышением реабилитационного потенциала пациента.

Атипичные антипсихотики обладают определенным избирательным антипсихотическим действием, что учитывается при выборе индивидуально адекватной психофармакологической терапии.

Эти препараты одновременно влияют как на маниакальную, так и на депрессивную симптоматику в структуре психоза, что позволяет добиться более гармоничной редукции симптомокомплекса без депрессивного или маниакального расслоения сложного синдрома. Это дает возможность избежать формирования резидуальных аффективных расстройств в период ремиссии (по типу постшизофренической депрессии).

Атипичные антипсихотики влияют на негативную симптоматику с активацией пациента, ослаблением негативных расстройств в пределах регистра их тяжести и повышением реабилитационного потенциала.

Препараты этой группы эффективно влияют на резидуальную симптоматику в период ремиссии, включая как галлюцинаторно–бредовые, так и аффективные расстройства. Это дает основания рекомендовать атипичные антипсихотики для лечения как постшизофренической депрессии, так и резидуальной шизофрении.

Атипичные антипсихотики были эффективны при некоторых психотических состояниях, резистентных к конвенциальным нейролептикам. Отмечались положительные результаты при лечении как пациентов с плохой переносимостью традиционных препаратов (так называемая негативная резистентность), так и больных с изначальной резистентностью позитивной симптоматики к конвенциальным нейролептикам — как относительной, так и абсолютной (включая случаи идиопатической резистентности при шизоаффективных психотических эпизодах).

Эти препараты эффективно применялись для поддерживающей и профилактической противорецидивной терапии в период ремиссии. При этом удивительной чертой атипичных антипсихотиков является увеличение чувствительности симптоматики к препарату при длительном его применении, что сопровождается снижением минимальной эффективной дозы атипичного антипсихотика.

Наиболее характерной, эталонной особенностью препаратов этой группы является практически полное отсутствие явлений нейролепсии, в первую очередь экстрапирамидной симптоматики. Так, при рандомизированных плацебо–контролируемых исследованиях выраженность экстрапирамид–ных расстройств при назначении –атипичных антипсихотиков не превышала их тяжести в контрольной группе плацебо.

К побочным явлениям атипичных антипсихотиков относятся пролактиновые эффекты с увеличением массы тела.

Отдельного изучения требует возможность неприятных осложнений в виде возобновления психотической симптоматики до исходного уровня. Эти неприятные явления имеют место после завершения многолетнего курса лечения и полной отмены атипичного антипсихотика, хотя психотический эпизод за этот период должен был бы уже завершиться с формированием биологической ремиссии. Такие осложнения описаны при длительном применении клозапина.

Устранение психомоторного возбуждения и аффективной насыщенности симптоматики

На первом этапе лечения назначают препараты новых поколений.

Так, для лечения писхомоторного возбуждения со злобностью и агрессивностью, в частности у больных с параноидной шизофренией, применяется клопиксол; особенно эффективна его пролонгированная форма для парентерального применения — клопиксол акуфаз.

Атипичный антипсихотик зипрасидон в форме таблеток и раствора для парентерального применения был эффективен для лечения психопатоподобного возбуждения, в том числе с гипоманиакальной симптоматикой у асоциальных лиц, употребляющих алкоголь и психоактивные вещества. Препарат мог применяться у этих пациентов даже в период опьянения и абстиненции.

Для купирования маниакального возбуждения эффективен кветиапин, обладающий выраженным общеседативным действием.

Во всех случаях психомоторного возбуждения эффективно применяется парентеральное введение диазепама в высоких дозах.

В качестве препаратов второй линии кратким курсом (до 10 дней) могут использоваться конвенциальные нейролептики общеседативного действия.

Так, для лечения больных с тревогой и растерянностью (в частности, при шизоаффективных состояниях) применяется тизерцин.

Аминазин назначают пациентам со злобностью и агрессивностью.

Психомоторное возбуждение у соматически ослабленных и пожилых пациентов может устраняться назначением мелперона, хлорпротиксена или пропазина.

Лечение психотических расстройств

В соответствии с современными стандартами терапии первой линией лечения психотической симптоматики является назначение атипичных антипсихотиков.

Наиболее мощным общим антипсихотическим действием обладает оланзапин. При транзиторных психотических эпизодах и приступах шизоаффективной структуры этот антипсихотик может вызвать полную редукцию позитивной психотической симптоматики.

Амисульприд по избирательности антипсихотического действия оказывает наиболее мощное действие на галлюцинаторную и бредовую симптоматику в сочетании с депрессивными и негативными расстройствами.

При галлюцинаторной и бредовой симптоматике в сочетании с дискордантными нарушениями, психомоторным возбуждением и маниакальными расстройствами в рамках как эпизодически протекающей, так и хронической параноидной шизофрении успешно применяется кветиапин.

Для лечения галлюцинаторно–бредовых расстройств, включающих депрессивно–бредовую симптоматику на фоне дискордантных проявлений у больных с психотическими эпизодами и хроническим течением параноидной шизо–френии эффективно назначение рисперидона.

В случае недостаточной эффективности атипичных антипсихотиков назначают конвенциальные нейролептики.

Нейролептики с общим антипсихотическим действием эффективно применяются как при затяжных эпизодах шизоаффективной структуры, так и при малокурабельных состояниях в рамках параноидной, кататонической, гебефренной и недифференцированной шизофрении с хроническим непрерывным течением и хрониофицированными эпизодами, включая случаи злокачественной шизофрении.

Так, мажептил наиболее эффективно влияет на кататоническую и гебефренную симптоматику. При лечении шизоаффективных психотических эпизодов с синдромом онейроидной кататонии назначение этого нейролептика позволяло добиться гармонической редукции позитивной симптоматики с быстрым купированием психотического эпизода.

Соответственно, триседил эффективно влияет на галлюцинаторную и бредовую симптоматику и применяется преимущественно при лечении параноидной шизофрении.

Для лечения позитивной психотической симптоматики в качестве средств второй линии широко применяются конвенциальные нейролептики с избирательным антипсихотическим действием.

Так, золотым стандартом антипсихотического действия считается хорошо известный препарат этой группы гало–перидол. Он эффективен при вербальном галлюцинозе, психических автоматизмах, интерпретативном, чувственном, образном и галлюцинаторном бреде.

Трифтазин широко применяется для лечения несистематизированного бреда при параноидной шизофрении.

Для лечения систематизированного бреда, в том числе в рамках паранойяльно–бредового синдрома, успешно применяется метеразин.

Модитен обладает достаточно сильным избирательным антипсихотическим действием на галлюцинаторно–бредовую симптоматику в сочетании с дискордантными и негативными расстройствами в рамках хронической параноидной шизофрении.

Эффективным средством для лечения психотической симптоматики при эндогенно–процессуальных расстройствах являются атипичные нейролептики, занимающие как бы промежуточное положение между атипичными антипсихотиками и конвенциальными нейролептиками в силу селективного влияния на D2– и 5НТ2А–рецепторные системы.

Так, клозапин, анализируемый американским синопсисом по психиатрии как атипичный антипсихотик, обладает общеседативным действием и наиболее эффективен при лечении депрессивно–параноидной симптоматики.

Более близкий к конвенциальным нейролептикам пипортил оказывает активирующее действие и эффективно влияет на кататоно–параноидную симптоматику.

Лечение аффективных расстройств при эндогенно–процессуальных психозах предполагает применение препаратов с антидепрессивным (тимолептическим и тимоаналептическим) и антиманиакальным (нормотимическим) действием на фоне антипсихотической терапии.

Так, для лечения депрессии используют антидепрессанты.

В качестве препаратов первого выбора могут быть рекомендованы антидепрессанты двойного действия (ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина). Соответственно, спектр психотропной активности препарата иксел характеризуется некоторым доминированием тимоаналептического действия на тоскливый аффект. А антидепрессант венлафаксин имеет несколько превалирующее тимоаналептическое действие на тревожный компонент депрессии.

К антидепрессантам первой линии может быть отнесен селективный ингибитор обратного захвата серотонина ципралекс, оказывающий сбалансированное действие как на тревожный, так и на тоскливый аффект.

В случае недостаточной эффективности этих препаратов в качестве средств второй линии могут быть рекомендованы гетероциклические антидепрессанты с большей мощностью общего антидепрессивного действия, но худшим профилем переносимости.

Наиболее сильным общим антидепрессивным действием обладает кломипрамин, оказывающий дополнительное влияние на обсессивно–параноидную и параноидно–фобическую симптоматику на фоне депрессии на этапе обратного развития психотического эпизода. В спектре психотропной активности этого антидепрессанта доминирует тимоаналептическое действие на аффект тоски.

Амитриптилин оказывает сильное общее антидепрессивное и тимоаналептическое действие на тревожный компонент депрессии, имеет плохой профиль переносимости вследствие холинолитических и седативного побочных эффектов.

Мелипрамин сочетает мощное общее антидепрессивное действие с сильным тимоаналептическим, вызывает быструю редукцию тоскливого компонента депрессии, может вызывать обострение галлюцинаторно–бредовой симптоматики.

Редукцию депрессивной симптоматики вызывают атипичные антипсихотики амисульприд и рисперидон.

Для лечения маниакальной симптоматики назначают препараты группы нормотимиков.

Вальпроаты (депакин и вальпроком) следует расценивать как средства первой линии. Эти препараты оказывают быструю и гармоничную редукцию маниакальной симптоматики, хотя могут обострять галлюцинаторно–бредовые расстройства.

В качестве средств второй линии могут быть рекомендованы соли лития. Эти средства обладают наибольшей мощностью антиманиакального действия, оказывают положительный эффект даже при маниакальных расстройствах, устойчивых к нормотимикам–антиконвульсантам. Применение солей лития позволяет добиться редукции как маниакальной симптоматики, так и конгруэнтных маниакальному аффекту галлюцинаторно–бредовых расстройств. Препараты лития плохо совместимы с конвенциальными нейролептиками, которые могут усилить побочные эффекты терапии литием.

Карбамазепин оказывает антиманиакальное действие средней силы. Этот нормотимик активирует систему цито–хромоксидазы P450 печени, что ведет к усилению печеночного метаболизма и снижению концентрации в плазме других психотропных препаратов.

Нормотимик–антиконвульсант ламотриджин сочетает слабое антиманиакальное действие с хорошим профилем переносимости.

Обратное развитие маниакальной симптоматики вызывают атипичные антипсихотики: кветиапин, арипипразол, зипрасидон, клопиксол и конвенциальные нейролептики: галоперидол, триседил, аминазин.

Атипичный антипсихотик оланзапин вызывает редукцию как маниакальной, так и депрессивной симптоматики.

Неврозоподобные и психопатоподобные расстройства при эндогенно–процессуальной патологии имеют место в рамках шизотипического расстройства, в период ремиссий приступообразных психозов и на этапах динамики психотического эпизода.

Для их лечения используют препараты группы малых нейролептиков.

Так, флюанксол эффективен для лечения тревожно–фобической симптоматики. Тиоридазин устраняет тревогу, злобную раздражительность, нарушение влечений и соматоформные расстройства. Неулептил, характеризуемый как универсальный корректор поведения, успешно применяется для лечения широкого спектра психопатоподобных расстройств как возбудимого (включая гебоидно–психопатоподобные состояния), так и тормозного (сенситивные, психастенические, шизоидные проявления) круга. Френолон эффективен при субступорозных, сенестопатических и тревожных состояниях. Терален применяется для лечения сенестопатических и ипохондрических расстройств. Карбидин оказывает влияние на депрессивные расстройства с параноидно–фобической симптоматикой и нарушения влечений.

Дискордантные расстройства (когнитивные, эмоциональные и бихевиоральные) при эндогенно–процессуальной патологии могли носить как острый характер в сочетании с растерянностью, так и хронический на фоне глубоких регистров тяжести негативных расстройств (начиная с изменений личности по типу «фершробен»).

Редукция дискордантных интеллектуально–мнестических и эмоционально–волевых расстройств в ходе лечения атипичными антипсихотиками позволяло существенно повысить реабилитационный потенциал пациента.

Для лечения острых дискордантных нарушений при шизоаффективных психотических эпизодах эффективно применялись оланзапин и амисульприд.

Хронические дискордантные расстройства у больных с неблагоприятным течением параноидной шизофрении редуцировались при назначении рисперидона и кветиапина.

Эффективно влиял на дискордантные нарушения при параноидной шизо–френии конвенциальный нейролептик модитен.

Лечение негативной симптоматики при эндогенно–процессуальных расстройствах является важной задачей медицинской реабилитации пациентов.

Негативная симптоматика обладает наибольшей устойчивостью к биологической терапии. Фактически развившийся регистр тяжести негативных расстройств устранить невозможно. В то же время удается существенно ослабить выраженность симптоматики в рамках этого регистра.

Для лечения негативных расстройств используются атипичные антипсихо–тики: сертиндол, амисульприд, риспе–ридон и конвенциальный нейролептик модитен.

Поддерживающая и профилактическая противорецидивная терапия эндогенно–процессуальных расстройств

Препаратами первой линии выбора для поддерживающей и профилактической терапии в период ремиссии являются атипичные антипсихотики: рисперидон, кветиапин и амисульприд.

Эффективным средством профилактической противорецидивной терапии у больных с резистентностью к психофармакологической терапии является атипичный антипсихотик сертиндол.

В случае невозможности обеспечить регулярный прием таблетированных препаратов профилактическую терапию проводят пролонгированными формами атипичных антипсихотиков.

Рисполепт конста применяется у больных с хронической параноидной шизо–френией и параноидными психотическими эпизодами при наличии резидуальной галлюцинаторно–бредовой симптоматики на фоне дискордантных нарушений.

Клопиксол депо применяется при приступообразных психозах с шизо–аффективной симптоматикой при наличии в структуре ремиссии биполярных аффективных и гипоманиакальных –расстройств, изменений личности с эксплозивно–гиперстеническими проявлениями.

Флюанксол депо применяется у больных с благоприятным течением психо–тических эпизодов преимущественно шизоаффективной и острой бредовой структуры и при шизотипическом расстройстве. Препарат назначают при стойких ремиссиях с неврозоподобной (тревожно–фобической, обсессивно–компульсивной, соматоформной, конверсионной и деперсонализационной) симптоматикой.

При неэффективности атипичных антипсихотиков в качестве второй линии препаратов для поддерживающей и профилактической терапии могут назначаться конвенциальные нейролептики.

Из таблетированных препаратов при ремиссиях параноидной шизофрении с эпизодическим течением эффективно применяется трифтазин. При длительном применении его эффективность –снижается, что делает необходимым повышение дозы.

При отсутствии комплайенса с невозможностью регулярного приема таблеток назначают конвенциальные нейролептики пролонгированного действия.

Модитен депо применяется у больных параноидной шизофренией с наличием в структуре ремиссии резидуальной галлюцинаторно–бредовой симптоматики, выраженных дискордантных и негативных расстройств. При применении этого препарата активация больных сопровождается появлением некоторой злобности.

Галоперидол деканоат эффективен для лечения параноидной шизофрении с резидуальной галлюцинаторно–бредовой симптоматикой на фоне ремиссий низкого качества, включая стойкие состояния, оцениваемые как резидуальная шизофрения. Нейролептик вызывает явления нейролепсии, включая экстрапирамидные расстройства, требующие назначения корректоров.

Пипортил L4 показан для поддерживающей и профилактической терапии у больных эндогенно–процессуальными психозами с кататонической и кататоно–параноидной симптоматикой, неблагоприятным течением и выраженными негативными расстройствами.

У больных с шизоаффективными психотическими эпизодами для профилактики рецидивов в период ремиссии назначают нормотимики.

Вальпроаты (депакин, вальпроком) эффективны при биполярной структуре аффективных расстройств, наличии гипоманиакальной симптоматики и панических атак.

Карбамазепин эффективен при биполярной структуре аффективных расстройств с сенестоалгической симптоматикой и злобностью.

Соли лития эффективны при монополярной структуре аффективных расстройств с доминированием депрессии.

Ламотриджин может применяться как при монополярных депрессивных, так и при биполярных аффективных расстройствах, оказывает умеренное нормотимическое действие, но обладает хорошим профилем переносимости.

Проблема терапевтической резистентностипри эндогенно–процессуальных психозах

Явления терапевтической резистентности имеют место не менее чем у 40 % больных с эндогенно–процессуальными психозами.

Синопсис по психиатрии США и DSM–IV R определяет терапевтическую резистентность как случаи незначительного снижения тяжести продуктивных психопатологических расстройств или полного отсутствия положительной динамики в состоянии больного после последовательного лечения двумя нейролептиками (антипсихотиками) различных фармакологических групп в течение 6–8 недель в среднетерапевтических или максимально допустимых дозировках.

Концептуально выделяют определенные разновидности терапевтической резистентности.

Мы говорим о первичной резистентности, когда назначенная в соответствии с показаниями биологическая терапия недостаточно эффективна для преодоления проявлений болезни.

Вторичная резистентность проявляется в адаптации больного к антипсихотическому действию биологической терапии при длительном лечении нейролептиками (антипсихотиками), что чаще всего имеет место при многолетнем применении однотипного шаблонного лечения.

Абсолютная резистентность констатируется при отсутствии эффекта даже при последовательном применении комплекса противорезистентных мероприятий. Имеет место при злокачественных вариантах течения шизофрении.

Отдельным вариантом такого реагирования на лечение является идиопатическая резистентность психотических синдромов, которые обычно хорошо поддаются психофармакологической терапии. Примером могут быть некоторые аффективно–параноидные состояния при шизоаффективных психотических эпизодах.

При относительной резистентности применение противорезистентных мероприятий позволяет добиться положительного эффекта лечения.

Положительная (позитивная) резистентность определяется как недостаточность или отсутствие эффекта при применении необходимых доз показанных психотропных препаратов.

Отдельно должна анализироваться отрицательная (негативная) резистентность, когда назначение показанных препаратов в необходимых дозах невозможно в силу появления побочных эффектов и осложнений. У больного имеет место плохая переносимость терапии вследствие индивидуальной повышенной чувствительности к побочным эффектам препаратов, что ограничивает возможность проведения показанного адекватного лечения.

При псевдорезистентности эффект недостаточен вследствие несоответствия спектра психотропной активности назначенной терапии клиническим особенностям психического расстройства пациента.

Наконец, причиной недостаточной эффективности применяемого лечения могут быть нарушения комплайенса, когда больной не соблюдает назначенный режим терапии.

Для преодоления явлений терапевтической резистентностии в первую очередь анализируют соблюдение пациентом режима терапии. Применяются меры по улучшению комплайенса и формированию терапевтического сотрудничества.

Оценивается соответствие спектра психотропной активности проводимой терапии синдромологической структуре и течению психоза.

Исключается возможность нежелательного фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия между препаратами.

При выявлении истинной резис–тентности переходят к поэтапному проведению противорезистентных мероприятий.

Проводится замена одного нейролептика (антипсихотика) на другой с большей мощностью общего или избирательного антипсихотического действия.

При резистентности к нейролептикам (антипсихотикам) положительный терапевтический эффект может дать назначение клозапина.

Увеличение дозы нейролептика (антипсихотика) до высокой (максимальной) позволяет получить терапевтический эффект в течение нескольких дней. При отсутствии существенного улучшения состояния длительное шаблонное применение высоких доз (в том числе и клозапина) может сопровождаться появлением побочных явлений с ухудшением состояния пациента.

В резистентных случаях может применяться комбинированная терапия несколькими нейролептиками (антипсихотиками) — полинейролепсия. Такое сочетание позволяет расширить спектр психотропной активности терапии антипсихотиками (нейролептиками).

Так, клозапин успешно сочетается с сульпиридом, амисульпридом, рисперидоном, зипрасидоном, арипипразолом.

Для преодоления терапевтической резистентности применяется комбинация антипсихотиков (нейролептиков) с другими психотропными препаратами.

Такие сочетания эффективны для преодоления терапевтической резистентности определенных состояний. Так, при лечении эндогенно–процессуальных психозов с импульсивностью, агрессивностью, маниакальной и биполярной аффективной симптоматикой применяется сочетание нейролептиков (антипсихотиков) с нормотимиками. К примеру, использовалось сочетание нейролептиков с солями лития, антипсихотиков — с вальпроатами, карбамазепином, ламотриджином.

При наличии в структуре эндогенно–процессуального психотического эпизода депрессивных и некоторых негативных расстройств для преодоления резистентности используют сочетание нейролептиков и антидепрессантов — тимонейролепсию.

У некоторых пациентов с эндогенно–процессуальными психозами при наличии тревоги и возбуждения для преодоления терапевтической резистентности применяют комбинацию нейролептиков с бензодиазепинами.

Одним из методологических направлений преодоления резистентности к психофармакологической терапии является обширная группа методов альтернирующей терапии. При этом назначались высокие (максимальные) дозы нейролептиков (трифтазин, галоперидол, мажептил), антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин) и корректоров (циклодол, паркопан), которые пациент принимал кратким курсом (до 10–15 дней) с последующей отменой этих препаратов на определенное время (до 10–15 дней).

К многочисленным методам альтернирующей терапии относятся:

- отмена лечения;

- одномоментная отмена психотропных препаратов в высоких дозах;

- одномоментная отмена с проведением форсированного диуреза;

- одномоментная отмена с назначением терапии прикрытия (пирацетам, карбамазепин, феназепам);

- одномоментная отмена на фоне приема солей лития;

- серия из 2–3 последовательных одномоментных отмен;

- лечение мажептилом методом химиошоков с проведением трех последовательных одномоментных отмен максимальных доз мажептила;

- одномоментное снижение доз нейролептиков и антидепрессантов от максимальных до среднетерапевтических.

Эти методы применялись преиму–щественно для преодоления относительной терапевтической резистентности у больных с эпизодическим –течением эндогенно–процессуальных психозов, в клинической картине которых имела место депрессивная симпто–матика.

Для преодоления терапевтической резистентности эндогенно–процессуальных психозов применяется ряд технически сложных методов, оказывающих разностороннее действие на организм.

Электроконвульсивная терапия на фоне базового приема конвенциальных нейролептиков и атипичных антипсихотиков. Применяется при доминировании в структуре психотического эпизода аффективных и кататонических расстройств. Назначается при резистентности больных к клозапину или при сочетании устойчивости к лечению конвенциальными нейролептиками и непереносимости клозапина.

Инсулинокоматозная терапия на фоне приема конвенциальных нейролептиков показана при шизоаффективных психотических эпизодах и параноидной шизофрении с непрерывным и эпизодическим течением.

Краниоцеребральная гипотермия для преодоления терапевтической резистентности применяется при эндогенно–процессуальных психотических эпизодах с кататонической симптоматикой.

Отдельную группу методов повышения чувствительности к психофармакологической терапии составляют технологии экстракорпоральной детокси–кации.

Так, гемосорбция применяется при психотических эпизодах с острым течением, депрессивной, депрессивно–параноидной, люцидной кататонической и галлюцинаторно–бредовой симптоматикой. Метод применяют у больных с побочными явлениями и осложнениями нейролептической терапии, включая аллергические реакции и злокачественный нейролептический синдром.

Плазмаферез эффективен при затяжных психотических эпизодах депрессивной и депрессивно–бредовой симптоматикой. Применяется при наличии затяжных и хронических экстрапирамидных синдромов вследствие терапии конвенциальными нейролептиками. Метод оказывает активирующее действие и повышает чувствительность к психофармакологической терапии. При проведении курса плазмафереза психотропные препараты отменяют.

Сокращение длительности эпизода эндогенно–процессуального психоза с достижением биологической ремиссии высокого качества является одной из важнейших проблем биологической терапии.

Есть указания на возможность достижения этой задачи при применении ряда методов биологической терапии, оказывающих влияние на другие компоненты патогенеза эндогенно–процессуальных психозов.

В первую очередь следует упомянуть так называемые шоково–коматозные методы, обладающие наиболее мощным общим антипсихотическим действием и применяемые лишь кратким курсом. Серьезным недостатком этих методов является техническая сложность и необходимость фактически анестезиологического обеспечения, в связи с чем эти методы по трудоемкости могут приравниваться к хирургическим операциям.

Электроконвульсивная терапия применяется в виде двух методологических подходов:

- билатеральная электроконвульсивная терапия оказывает более мощное общее антипсихотическое действие, но сопровождается более выраженным побочным влиянием на когнитивную сферу;

- унилатеральная электроконвульсивная терапия оказывает направленное избирательное антипсихотическое действие с меньшей тяжестью побочных когнитивных нарушений.

Чаще проводится на недоминантном правом полушарии для лечения депрессивной симптоматики с доминированием тоскливого аффекта и неврозоподобными расстройствами (сенестопатическим, ипохондрическими, деперсонализационными, включая дисморфоманические, и обсессивно–компульсивными, включая тягостные контрастные навзчивости).

Реже назначается электроконвульсивная терапия на доминантное левое полу–шарие для лечения галлюцинаторно––бредовой симптоматики.

Электроконвульсивная терапия может применяться как самостоятельный метод лечения эпизодических эндогенно–процессуальных психозов с аффективной и кататонической симптоматикой.

Инсулинокоматозная терапия применяется в виде трех методов:

- традиционная инсулинокоматозная терапия с подкожным введением инсулина с ежедневным увеличением дозы до достижения коматозной. Этот метод оказывает наиболее мощное общее антипсихотическое действие;

- форсированная инсулинокоматозная терапия предполагает внутривенное капельное введение высоких доз инсулина с возможностью достижения коматозной дозы в первый день лечения. Этот метод обладает лучшим профилем переносимости;

- потенцированная инсулинокоматозная терапия — это сочетание лечения инсулином с латеральной физиотерапией (зонально–латеральными электростимуляциями). Проводилось латеральное потенцирование как традиционной, так и форсированной инсулинокоматозной терапии. Это позволило усилить общее антипсихотическое действие инсулиновых ком и их избирательное антипсихотическое влияние на галлюцинаторно–бредовую симптоматику и аффективные нарушения с тревогой и манией. Латеральное потенцирование позволяло –ослабить побочные явления инсулино–коматозной терапии, снизить коматозную дозу, –сократить число ком на курс лечения, повысить эффективность терапии.

Как самостоятельный метод лечения инсулинокоматозную терапию применяли при транзиторных и шизоаффективных психотических эпизодах и для лечения параноидной шизофрении с эпизодическим течением и непрерывно текущей (длительностью до 5 лет после манифестации).

Показанием для применения инсулинокоматозной терапии являлась неблагоприятная динамика клинической картины эндогенно–процессуальных психотических эпизодов: трансформация чувственного и образного бреда в интерпретативный, смена аффектов растерянности, тревоги и мании злобной подозрительностью на фоне гипотетической позиции недоверия.

Безусловным показанием для назначения инсулинокоматозной терапии являлась непереносимость психофармакологического лечения.

Существует обширная группа методов немедикаментозного лечения, основанных на коррекции нарушений взаимодействия между структурами мозга.

Латеральная терапия — группа разномодальных методов направленного воздействия на индивидуальный профиль межполушарно–диэнцефального взаимодействия с достижением закономерного, прогнозированного изменения психического состояния и психопатологической симптоматики — так называемого латерального эффекта.

При эндогенно–процессуальных психозах терапевтически значимое действие оказывает активация правополушарно–диэнцефальных структур под влиянием так называемых правополушарных се–ансов.

При этом отмечается седативно–релаксирующее действие со снижением психомоторной активности и редукцией симптомокомплексов, связанных с патологической активацией структур левого полушария (так называемой левополушарной симптоматики) [56].

 Под влиянием правополушарных сеансов ослабляются: эксплозивно–гиперстенические, тревожно–депрессивные, маниакальные, пресомнические, гебоидно–психопатоподобные, паранойяльные расстройства, интерпретативный, чувственный. Образный и галлюцинаторный бред, вербальные истинные ипсевдогаллюцинации, психические автоматизмы.

Для лечения эндогенно–процессуальных психозов применяется центральная латеральная электроанальгезия. Метод основан на трансцеребральном латеральном воздействии высокочастотным импульсным током. Как самостоятельный метод применяется при шизоаффективных психотических эпизодах и шизотипическом расстройстве.

Латеральная физиотерапия основана на зонально–латеральных электростимуляциях зон кожной иннервации правого или левого полушарий субсенсорным низкочастотным импульсным током.

Применяется как самостоятельный метод лечения резидуальной симптоматики в стадии ремиссии и шизотипического расстройства. Метод используется для латерального потенцирования психофармакологической и инсулинокоматозной терапии на этапе обратного развития психоза.

Латеральная светотерапия основана на латеральных засветках правой и левой половин сетчатки световым потоком седативной или активирующей частоты (цвета). Метод применялся для лечения шизотипического расстройства, неглубоких аффективных и неврозоподобных (преимущественно соматоформных) расстройств в стадии ремиссии.

Парнополяризационная терапия осно–вана на воздействии слабого постоянного электрического поля (под катодом и анодом) на структуры мозга (преимущественно корковые отделы). Метод применялся для лечения аффективной симптоматики, неврозоподобных и резидуальных психотических расстройств в стадии ремиссии эндогенно–процессуальных психозов и при шизотипическом расстройстве.

Близкий к нему метод транскраниальной микрополяризации мозга использовался для лечения вербального истинного и псевдогаллюциноза при параноидной шизофрении на этапе обратного развития психоза.

Метод транскраниальной магнитной стимуляции применялся для лечения депрессии и вербального галлюциноза в стадии ремиссии и на этапе обратного развития психоза.

В комплексном лечении эндогенно–процессуальных психозов используется группа методов, основанных на коррекции иммунологических нарушений.

Так, внутрисосудистое лазерное облучение крови способствовало повышению иммунологической реактивности. Метод применялся у больных с эндогенно––процессуальными психозами для преодоления терапевтической резистентности к психофармакологической терапии и достижения ремиссий более высокого –качества.

Для устранения нарушений гуморального и клеточного иммунитета у больных параноидной шизофренией с непрерывным и эпизодическим типом течения применялась комплексная иммунотропная терапия, включавшая: растительные адаптогены (эхиноцея, родиола), иммуномодуляторы (тимоген, тимолин, эрбисол) и мягкие иммунокорректоры (натрия нуклеинат, спленин, вилазон) на фоне энтеросорбции.

Направленная коррекция иммунологических нарушений сопровождалась повышением чувствительности к психофармакологической терапии со снижением эффективных доз конвенциальных нейролептиков, ускорением обратного развития психотической симптоматики, формированием более качественных ремиссий с большей длительностью.

Влияние биологической терапии на течение эндогенно–процессуальных психозов

Тип течения эндогенно–процессуального психоза генетически детерминирован и относительно стабилен. С точки зрения концепции процессуализма возможности биологической терапии ограничены диапазоном клинических проявлений типа течения эндогенно–процессуального психоза.

Так, в дальнейших исследованиях и обосновании с жестких позиций доказательной медицины и Кокрановского сотрудничества нуждаются две ведущие характеристики действия методов биологической терапии:

— возможность сокращения длительности приступа эндогенно–процессуального психоза до становления биологической ремиссии;

— возможность увеличить длительность биологической ремиссии.

Концепция терапевтического оптимизма отмечает наличие благоприятного влияния биологической терапии на развитие эндогенно–процессуального психоза, включая принципиальную достижимость благоприятной модуляции его генетически определенного стереотипа развития.

Действие биологической терапии на клинические особенности эндогенно–процессуальных психозов находит отражение в явлении так называемого терапевтического патоморфоза.

Его положительными проявлениями являются снижение активности (темпов и диапазона нарастания позитивной симптоматики) и прогредиентности (скорости формирования негативных расстройств).

Так, в настоящее время редко встречаются состояния кататонического ступора и гебефренического возбуждения.

В современной группе больных с эндогенно–процессуальными психозами крайне редко встречаются тяжелые конечные состояния, больные с явлениями апатического слабоумия, становятся редкими случаи развития регресса склада личности, снижается распространенность больных с редукцией энергопотенциала. Доминирующим регистром тяжести негативной симптоматики становится аутизация, нарастание негативной симптоматики, как правило, не превышает уровень изменений личности по типу фершробен.

Применение современной биологической терапии позволяет добиться благоприятной трансформации психотической симптоматики при эндогенно–процес–суальных расстройствах.

Так, при злокачественном течении шизофрении под влиянием современных методов лечения симптоматика кататонического ступора редуцируется до уровня субступорозных расстройств. Пугающее, «холодное», нелепо дурашливое гебефреническое возбуждение трансформируется в маниакально–гебоидное оживление со смешным озорством.

Онейроидный синдром преобразуется в своеобразный грезоподобный бред по типу бреда воображения Дюпре с упорядоченным поведением пациента.

Галлюцинаторные расстройства и психические автоматизмы трансформируются в обсессивно–параноидную симптоматику, а чувственный и острый интерпретативный бред — в параноидно–фобические расстройства с появлением критической оценки этих нарушений.

Представляется возможным изменение течения параноидной шизофрении с достижением биологических ремиссий и трансформацией непрерывного течения в эпизодическое.

При шизоаффективном расстройстве имеет место трансформация аффективно–онейроидных и аффективно–параноидных расстройств с растерянностью, экзальтацией, острым чувственным и образным бредом в биполярные гипопсихотические и непсихотические расстройства с обсессиями, фобиями, феноменами, близкими к паническим атакам на фоне агорафобии.

Существенные проблемы для успешной реабилитации больных создают отрицательные стороны терапевтического патоморфоза. В первую очередь это побочные явления и осложнения психофармакологической терапии; затяжные и хронические экстрапирамидные синдромы, формирующие позднюю дискинезию при применении конвенциальных нейролептиков и пролактиновые эффекты при лечении атипичными антипсихотиками.

Имеет место хронификация приступов с трансформацией очерченных психо–тических эпизодов в затяжные подострые параноидные состояния с клинической картиной, близкой к шизотипическому расстройству, когда на фоне гипопсихотических аффективных расстройств имеет место обсессивно–параноидная и параноидно–фобическая симптоматика.

При применении конвенциальных нейролептиков такие состояния сопровождаются тягостной дисфорической депрессией с высокой суицидальной опасностью. Эти состояния требуют специального лечения с применением системы противорезистентных мероприятий (включая альтернирующие методы, электроконвульсивную и инсулинокоматозную терапию).

Существенной проблемой при лечении эпизодических эндогенно–процессуальных психозов является формирование аффективно–психопатоподобных состояний с эксплозивно–дисфорическими и гипоманиакально–гебоидными проявлениями, антисоциальным поведением, злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами. Несмотря на отсутствие психотических расстройств, становление такой симптоматики резко затрудняет реабилитацию.

Явления нейролепсии при применении конвенциальных нейролептиков сопровождаются депрессивной симптоматикой, вялостью и апатией, что существенно снижает возможности реабилитации этих пациентов.

С побочными явлениями психофармакологической терапии тесно связана проблема наличия остаточных, как правило, биполярно–континуальных, аффективных расстройств в клинической структуре формирующихся ремиссий по типу так называемой нажитой циклотимии.

Применение атипичных антипсихотиков смягчает, но не устраняет эти проблемы.

Заключение

Таким образом, современная психиатрия имеет богатый арсенал методов лечения обширной группы психозов класса F2 ICD–10 («шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства»).

В соответствии с существующими стандартами оказания медицинской помощи в основе лечебно–реабилитационной программы у этих пациентов лежит назначение атипичных анти–психотиков как средств, сочетающих влияние на патогномоничную для этих расстройств симптоматику интрапсихического расщепления с достаточной силы общим и избирательным анти–психотическим действием на галлю–цинаторно–бредовые и аффективные расстройства и хорошим профилем переносимости.

Идея ограничить лечение эндогенно–процессуальных психозов монотерапией атипичными антипсихотиками представляется недостаточно обоснованной. Для лечения аффективных нарушений в рецептуру психофармакологической терапии должны быть включены антидепрессанты (в начале лечения — направленного норадренергического и серотонинергического действия) и, весьма вероятно, тимостабилизаторы (в качестве первой линии назначений — современные нормотимики–антиконвульсанты).

Протокольная терапия в соответствии с едиными критериями позволяет достичь достаточного эффекта не более чем у 60 % больных. В остальных случаях необходимы интенсификация и расширение объема терапии за счет использования конвенциальных нейролептиков, гетероциклических антидепрессантов, а в случаях терапевтической резистентности — специальных схем лечения, включающих сочетание психофармакологической терапии с методами иного механизма действия.

Лечебно–реабилитационная программа должна быть ориентирована на получение максимально возможного терапевтического эффекта, что предполагает необходимость углублен–ного и все–стороннего клинического анализа состояния пациента для оценки реабилитационного потенциала и предикции эффективности биологической терапии.

Для влияния на различные компоненты мультифакториального патогенеза эндогенно–процессуальных психозов психофармакологическая терапия должна сочетаться с другими медикаментозными и немедикаментозными методами биологического лечения, которые могут использоваться для потенцирования психофармакологической терапии или оказывать самостоятельное действие.

Необходимо продолжить клинические и психофармакотерапевтические исследования, направленные на позиционирование существующих методов биологической терапии с обоснованием показаний к их применению в соответствии с методологическими принципами доказательной медицины.