Газета «Новости медицины и фармации» 11-12 (462-463) 2013

Ожирение превратилось в глобальную эпидемию, которая сопровождается значительным увеличением рисков для здоровья в связи с развитием клинически важных и ассоциированных заболеваний, о чем объявила ВОЗ еще в 1997 году. В ноябре 2006 года министры здравоохранения европейских стран подписали в Стамбуле Европейскую хартию по борьбе с ожирением. В ней ожирение также названо эпидемией.

Жировая ткань может накапливаться ограниченно в различных местах организма, например под кожей, в брюшной полости, в капсуле или паренхиме органов (например, в печени с формированием жирового гепатоза), между мышечными волокнами и в других местах. Одновременное накопление этой ткани в разных частях тела приводит к развитию общего ожирения, сопровождающегося увеличением индекса массы тела (ИМТ).

На протяжении суток человек многократно меняет свой род деятельности — от активного движения до пассивного отдыха. И независимо от рода деятельности теряет энергию. В моменты отдыха энергия тратится на пищеварение, работу головного мозга и т.д. Ожирение, независимо от наличия предрасполагающих факторов, всегда реализуется за счет превышения поступления калорий в организм (с пищей) над расходом калорий, то есть является результатом поддержания положительного энергетического баланса в течение длительного времени, ­часто вследствие сформированных пищевых привычек. Доля этого механизма в развитии ожирения составляет 75 %, а всех вместе предрасполагающих факторов — лишь 25 %. Ежедневный положительный баланс энергии на уровне 100 ккал приводит к увеличению массы тела на 3–5 кг/год.

Больные ожирением всегда не­дооценивают калорийность употребляемой пищи и переоценивают свои двигательные нагрузки.

При ведении журнала самоконтроля они занижают калорийность питания в два раза и более. Такое питание и психологическая мотивация приводят к развитию этого заболевания.

Коррекция массы тела является ключевой целью, направленной на снижение рисков, связанных с ожирением, увеличение качества и продолжительности жизни пациентов с ожирением и СД 2­го типа.

Основными задачами для достижения этой цели являются:

-  предотвращение дальнейшего увеличения массы тела;

-  уменьшение массы тела на 10–15 % (от исходных значений) за 6 месяцев;

При выраженном ожирении не следует стремиться достичь идеальной массы тела, поскольку большинство пациентов никогда не достигнут этих значений, вне зависимости от своего желания. Кроме того, такая неудача часто приводит к снижению чувства собственного достоинства с быстрым восстановлением массы тела и/или к отказу от дальнейшего лечения.

Поддержание достигнутых значений массы тела является более трудной задачей, чем само похудение. Оно требует пожизненной коррекции образа жизни, поведенческих реакций и диетотерапии. Поэтому программы коррекции массы тела должны подчеркивать непрерывность такой терапии на протяжении всей жизни.

Основой лечения ожирения является ограничение калорийности питания и увеличение физической активности для достижения энергетического баланса, что входит в понятие образа жизни.

Сегодня это самые эффективные и относительно недорогие подходы, имеющиеся на вооружении у врачей. Уменьшение калорийности питания и увеличение расхода энергии позволяет не только предотвратить дальнейшее нарастание массы тела, но и уменьшить ее. Для большинства пациентов, страдающих ожирением, целевая потеря массы тела должна составлять до 10–15 % от исходных значений, а еженедельная потеря массы тела — около 0,5 кг. Быстрая потеря массы тела сопряжена с увеличением рисков и обязательно приведет к возврату веса. Для любой активной программы лечения избыточной массы тела потеря веса менее 5 % является неудовлетворительной, а результат — малоэффективным. Идеальным результатом лечения является приведение массы тела к нормальному диапазону (ИМТ 25 кг/м² или ниже) без последующего ее увеличения. Это не представляется возможным для большинства пациентов.

В первые недели лечения пациенты должны посещать врача дважды в неделю, измерять массу тела. В дальнейшем контроль лечения должен осуществляться ежемесячно. Врач обязан анализировать рацион питания, причины избытка массы тела, физическую нагрузку, обсуждать факторы риска, осложнения ожирения, требовать от пациента ведения дневника самоконтроля. У большей части больных ожирением имеются поведенческие дефекты (злоупотребление алкоголем, прием пищи в вечернее или ночное время и др.). В связи с этим такие пациенты должны ежедневно фиксировать свой рацион питания, физические нагрузки в специальном журнале, в котором регистрируют и массу тела 1–2 раза в неделю.

Лечение избыточной массы тела и ожирения представляет собой многоступенчатый процесс, включающий изменение образа жизни, медикаментозную терапию и, в некоторых случаях, хирургическое лечение.

Тем не менее имеются многочисленные данные о том, что модификация образа жизни не очень эффективна для длительного лечения ожирения у большей части пациентов. Несмотря на низкую результативность консервативного лечения, многие врачи отказались от применения инвазивных методов лечения этого заболевания. В настоящее время фармакотерапия ожирения является стандартом для лечения большинства других хронических заболеваний, но с большой предосторожностью. Не следует забывать о том, что медикаментозная терапия ожирения рекомендуется как дополнение к модификации образа жизни.

Изменение образа жизни

Модификация образа жизни включает изменение отношения к своему питанию и его характеру, физической активности и массе тела. Помимо самих пациентов в процесс лечения обязательно стоит включать супругов. Отсутствие заинтересованности в снижении массы тела у членов семьи увеличивает вероятность отказа пациента от программ похудения. Пациенты должны ежедневно вести журнал самоконтроля, проводить взвешивание продуктов питания и оценивать их калорийность. Пациенты могут участвовать в занятиях закрытых групп поддержки (по 10–20 человек), которые должны создавать положительные эмоции, способствовать самоутверждению, визуально демонстрировать успехи других пациентов.

Регулярные визиты к врачу нужны для достижения стабильного, контролируемого снижения массы тела у больных.

Диетотерапия ожирения

Слово «диета» возникло от латинского diaeta — «образ жизни», что подчеркивает важность употребления не просто тех или иных продуктов питания, но и соблюдения правильного режима питания на протяжении всей жизни.

Ограничение калорийности питания

Ограничение в питании у больных ожирением может быть умеренным или значительным, в зависимости от возможных рисков для здоровья. Различают два уровня ограничения калорийности питания — низкокалорийная диета (питание составляет от 800 до
1800 ккал/день), которая допустима для большинства пациентов с ожирением, а также специализированная сверхнизкокалорийная диета (питание составляет 250–799 ккал/день), назначаемая пациентам с высоким уровнем рисков ожирения для здоровья.

Успешное снижение массы тела во многом зависит от соблюдения низкокалорийной диеты, когда расход энергии за сутки больше, чем количество калорий, полученных при употреблении пищи. Применение низкокалорийной диеты позволяет снизить массу тела на 10 % за 6 месяцев. Однако лишь 15 % больных ожирением соблюдают такую диету.

Любая диета должна содержать достаточное количество фруктов, овощей, продуктов с высоким содержанием клетчатки и вытеснять из питания высококалорийные продукты. В результате проведения множества исследований было сделано заключение о том, что потеря массы тела в большей степени зависит не от набора продуктов, а от калорийности питания.

Низкокалорийная диета приемлема для всех пациентов с избытком веса (ИМТ 25–35 кг/м²), которые впервые решили снизить массу тела. Рекомендуемая калорийность питания при этом виде диеты составляет около 1200 ккал/день для женщин и 1500 ккал/день для мужчин. Всем пациентам питание подбирается индивидуально диетологом.

При одинаковом питании пациенты с разной исходной массой тела теряют разное количество веса. При ИМТ 35 кг/м² женщины теряют 1–1,5 кг в неделю, а при ИМТ 25 кг/м² потеря составит около 0,5 кг в неделю. Поэтому врач­специалист и врач­диетолог должны совместно определять калорийность питания, ежедневный расход энергии и среднюю потерю массы тела из расчета 0,5 кг в неделю на протяжении первого месяца лечения.

Для разных пациентов диеты должны учитывать особенности национального питания, культуры, сезон года, личные особенности пациентов, прием медикаментов, наличие сопутствующей патологии. Пациент должен ежедневно выпивать не менее 1,5–2 литров воды (при отсутствии сердечной или почечной недостаточности). При наличии патологии почек или других нарушений обмена веществ врач должен учитывать в расчете количество белков в питании.

Международные организации по изу­чению ожирения (NHLBI и NAASO) реко­мендуют принять за стандарт низко­калорийную диету, составляющую 1000–1200 ккал/день для женщин и 1200–1600 ккал/день для мужчин, а также для женщин, регулярно выполняющих физические упражнения или имеющих массу тела менее 75 кг.

При наличии сопутствующей патологии (СД, гиперлипидемия, артериальная гипертензия и др.), помимо диетолога, в составлении меню должны принимать участие врачи соответствующих специальностей. Составление рациона питания без врача­диетолога недопустимо. При калорийности питания ниже 1200 ккал рекомендуется ежедневное дополнительное потребление поливитаминных и полимикроэлементных комплексов. Эксперты ВОЗ рекомендуют снижать массу тела со скоростью 6–12 кг за 20–24 недели лечения. Данные исследований показывают, что большинство пациентов в США, которые участвуют в программах потери веса, не восстанавливают потерянную массу тела на протяжении 5 лет. Однако имеется ряд исследований, демонстрирующих возврат к исходной массе тела в течение 5 лет после отмены диеты.

Физические нагрузки

Физическая активность является важной составной частью программы снижения массы тела. Научные исследования показали, что у лиц, соблюдающих диету и применяющих дополнительные физические нагрузки, масса тела снижалась значительно быстрее, чем у тех, кто соблюдал лишь одну диету. В частности, рекомендуемая физическая активность должна включать 30 минут быстрой ходьбы (скорость 4,5 км/ч) не менее 3 раз в неделю. Однако некоторые исследования рекомендуют ежедневно уделять до 60 минут физическим нагрузкам. Пациентов поощряют выполнять дополнительные физические нагрузки: пользоваться лестницей, а не лифтом, заниматься быстрой ходьбой вместо использования транспорта, проводить пешие 10–15­минутные прогулки после приема пищи.

В соответствии с рекомендациями Американского колледжа спортивной медицины программа по борьбе с ожирением должна включать упражнения, которые вызывают расход энергии для взрослых 300–500 ккал за занятие или 1–2 тыс. ккал в неделю. Однако эта цель редко является реалистической для больного ожирением. Согласно рекомендациям NHLBI, больной ожирением должен начинать программу похудения с умеренных физических нагрузок (например, быстрая ходьба) в течение 30–45 минут 3–5 дней в неделю. При этом расход энергии должен составить около 150–225 ккал за занятие. Приветствуется и работа по дому, например уборка пыле­сосом 3 раза в неделю, что может оказаться важнее, чем 30­минутные прогулки 6 раз в неделю.

У больных СД 2­го типа физические упражнения способствуют снижению уровней глюкозы в крови, улучшают чувствительность к инсулину, уменьшают сердечно­сосудистые риски, снижают артериальное давление и дислипидемию.

К работе с пациентами, имеющими физические ограничения, например перенесшими инфаркт миокарда, инсульт, травмы, рекомендуется привлекать   специалистов по лечебной физкультуре для составления и проведения специализированных реабилитационных программ.

Помимо диеты и физических упражнений для уменьшения массы тела на протяжении тысячелетий использовалось большое количество разнообразных средств и методик, например таких, как фитопрепараты, гомеопатия, гипноз, психотерапия, рефлексотерапия и др. Обилие подходов свидетельствует прежде всего о том, что ни один метод в отдельности не может являться предпочтительным или достаточно эффективным для лечения большинства пациентов. Поэтому для каждого пациента приходится индивидуально подбирать тот или иной метод терапии. Одна из причин отказа многих врачей от лечения ожирения заключается в том, что в их арсенале отсутствуют достаточно эффективные и безопасные средства снижения массы тела.

Современная официальная медицина отдает предпочтение лекарственным пре­паратам, клиническая эффективность которых неоднократно доказана многими ­многоцентровыми плацебо­контролируемыми и рандомизированными исследованиями с применением принципов доказательной медицины. Поэтому на сегодняшний день в фармакопеи стран Европы и Северной Америки вошло лишь несколько препаратов с доказанной эффективностью для лечения ожирения.

Лекарственные препараты рекомендуют назначать пациентам с ожирением только в составе комплексной программы лечения, которая должна включать диетотерапию, физические нагрузки, коррекцию поведения и режима питания, что позволяет повысить эффективность снижения массы тела. Она осуществляется под наблюдением опытных врачей (эндокринолога, диетолога, терапевта, семейного врача).

АДА и Американская ассоциация по борьбе с ожирением (ААСЕ) не рекомендуют использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения с косметологической целью или в тех случаях, когда достижение снижения массы тела возможно без применения этих препаратов. Медикаментозное лечение противопоказано беременным и кормящим женщинам, пациентам с декомпенсацией сердечно­сосудистой патологии, неконтролируемой артериальной гипертензией, психическими нарушениями и некоторыми другими состояниями. Помимо этого, ряду пациентов снижение массы тела может быть временно противопоказано. В связи с этим были разработаны критерии исключения пациентов из программ снижения массы тела.

В настоящее время лишь один препарат одобрен в Европе для длительного использования — орлистат. Он рекомендован для более длительного применения, а его безопасность оценена в исследовании XENDOS. Препарат разрешен для употребления на протяжении более 4 лет.

Наблюдение за пациентами с ожирением, которые получали медикаментозное лечение, показало, что у трети этих больных применение любых препаратов было не­эффективно, а тенденция к похудению сохраняется у большинства пациентов на протяжении первых 6–8 месяцев терапии. Затем наблюдается эффект плато без видимой на то причины. За первый месяц комплексного лечения с использованием препаратов масса тела в среднем уменьшается на 2 кг. В некоторых исследованиях снижение массы тела за аналогичный период приравнивается к 1 % от исходного веса. В плацебо­контролируемых исследованиях реакция на лечение минимальными дозами препаратов оценивается в 89 % против 61 % у больных, которые получали плацебо.

Достаточная эффективность применения плацебо свидетельствует о важности изменения образа жизни для увеличения фармакологической эффективности.

Медикаментозные средства, применяемые для снижения массы тела, подразделяют на две основные группы — препараты для уменьшения аппетита и препараты, снижающие всасывание питательных веществ (жиров, углеводов и др.) из кишечника — диетические корректоры. Также выделяют ряд других препаратов, включающих микроэлементы, витамины, аминокислоты, пептиды, гормоны и др. В частности, АДА и ААСЕ рекомендуют применять препараты, прошедшие полные клинические испытания и одобренные FDA.

Не все медикаменты обладают одинаковой безопасностью. Препараты центрального действия (норадренергические средства), как, например, фентермин, одобрены FDA, однако рекомендованы лишь для кратковременного лечения в качестве дополнения к основному лечению ожирения. При приеме препаратов на основе бензфетамина или фендиметразина имеется высокий риск развития злоупотребления этими препаратами. Все это послужило поводом к формированию списка безопасных лекарственных средств.

Эффективными препаратами для снижения массы тела считаются те, которые позволяют уменьшить исходный вес не менее чем на 5 % за год.

При первичном назначении препаратов для снижения массы тела рекомендуется прибегать к месячному пробному лечению ожирения. За этот период можно оценить чувствительность пациента к применяемой схеме лечения. Если пациент не похудел в течение данного периода, дальнейшее лечение этим препаратом, по­видимому, будет неэффективно даже при назначении максимальных доз.

Через какое­то время после прекращения лечения пациенты склонны к восстановлению массы тела, однако при проведении повторного курса лечения вес не только уменьшается, но и наблюдается дополнительное снижение массы тела. Не следует планировать снижение массы тела более чем на 15 % от исходных значений. В качестве монотерапии любой препарат может снизить массу тела не более чем на 8–10,6 % в год от исходных значений. Однако для максимального снижения рисков ожирения и СД потеря веса должна составлять не менее 12 %. Это та цель, которая не может быть достигнута только за счет применения медикаментозной монотерапии.

Начиная с июля 1998 года, когда в Европе был одобрен для применения орлистат, его получили 80 млн пациентов. Препарат разрешен к применению в 140 странах. В США препарат одобрен для лечения ожирения 26 апреля 1999 года.

Орлистат (Ксеникал) — синтезированное стабильное вещество (тетрагидролипстатин), которое подобно продукту жизнедеятельности бактерии Streptomyces toxytricini («липстатину»). Препарат обладает высокой липофильностью, хорошо растворяется в жирах, однако его растворимость в воде очень мала. У препарата отсутствует системное действие, он практически не всасывается из кишечника. Орлистат смешивается с каплями жира в желудке, блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды). Благодаря структурному сходству орлистата с триглицеридами препарат взаимодействует с активным участком ферментов — липаз, ковалентно связываясь с его сериновым остатком. Связывание носит медленно обратимый характер, но в физиологических условиях подавляющий эффект препарата в ходе пассажа через желудочно­кишечный тракт остается неизменным. Вследствие этого около 30 % триглицеридов пищи не перевариваются и не всасываются, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только диеты, равный приблизительно 150–180 ккал/день.

Нерасщепленные триглицериды не могут проникнуть в кровь и выводятся с калом, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела. Орлистат не влияет на гидролиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов. Перорально принятая доза орлистата почти полностью (около 97 %) выводится с калом, причем 83 % элиминируется в виде неизмененного препарата.

Более трех четвертей пациентов, принимавших Ксеникал и соблюдавших диету, через 1 год достигли клинически значимого уменьшения массы тела (более 5 % от исходной массы тела). На фоне приема орлистата и соблюдения диеты через 1 или 2 года лечения похудело более чем на 10 % от исходной массы тела вдвое большее число больных, чем при соблюдении диеты и приеме плацебо. Можно прогнозировать, что больные, строго соблюдающие полученные рекомендации (о чем можно судить по уменьшению массы тела более чем на 5 % за 3 месяца), к концу первого года лечения заметно уменьшат массу тела (на 14 %). После первоначального уменьшения массы тела пациенты, получавшие плацебо и диету, повторно прибавляли вдвое больше, чем пациенты, находящиеся на диете и орлистате.

Предпочтительно назначать орлистат всем пациентам с избыточным весом и ожирением, у которых есть пристрастие к жирной пище. При анализе содержания жиров в рационе пациента необходимо оценивать не только животные, но и растительные жиры, не только явные (видимые), но и скрытые жиры.

Помимо действия, опосредованного уменьшением массы тела, орлистат оказывает дополнительный положительный эффект на уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП.

Применение орлистата уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, растворимость и последующее всасывание холестерина способствуют снижению гиперхолестеринемии. Соотношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, хорошо известного прогностического фактора сердечно­сосудистого риска, через 1 и 2 года лечения орлистатом достоверно улучшилось (р < 0,001 и р < 0,001 соответственно по сравнению с группой плацебо). Достоверное улучшение за 2 года лечения орлистатом было отмечено и со стороны аполипопротеина­В — хорошо известного сердечно­сосудистого фактора риска.

На фоне приема орлистата достоверно снижается повышенное артериальное давление.

Уменьшению массы тела через 1 и 2 года его приема сопутствовало снижение как систолического (АДс), так и диастолического (АДд) артериального давления. У больных группы высокого риска (исходное АДд 90 мм рт.ст.) лечение орлистатом снизило его на 7,9 мм рт.ст. к концу первого года, в то время как на плацебо снижение АДд равнялось 5,5 мм рт.ст. (р = 0,06). Аналогичные результаты были получены в отношении АДс у больных группы высокого риска (исходное АДс 140 мм рт.ст.). При этом у больных, получавших плацебо, оно снизилось на 5,1 мм рт.ст., а у получавших орлистат — более чем на 10,9 мм рт.ст. (р < 0,05). Таким образом, полученные результаты показывают, что орлистат в сочетании с диетой сильнее снижает артериальное давление у больных ожирением и артериальной гипертензией, чем только диетотерапия.

Снижение артериального давления уменьшает степень сердечно­сосудистого риска.

Орлистат принимают с каждым приемом пищи, запивая водой. Наличие липаз в желудочно­кишечном тракте необходимо для проявления эффекта орлистата. Поскольку секреция липаз стимулируется присутствием пищи в желудочно­кишечном тракте, орлистат следует принимать во время еды. Эффективность его оптимальна при приеме препарата во время или в пределах до 1 часа после еды, содержащей менее 30 % калорийности за счет жиров. Рекомендуемая эффективная доза препарата Ксеникал составляет 120 мг 3 раза в сутки (360 мг/сутки). Более высокие дозы существенно не увеличивают положительный эффект, а более низкие не сопровождаются заметным улучшением переносимости.

Переносимость орлистата обратно пропорционально коррелирует с количеством жира в пище. Побочные эффекты заключаются в частом жидком стуле, которые усиливаются после употребления продуктов, богатых жирами. При применении препарата наблюдаются общие отрицательные явления в виде учащения стула и стеатореи, что отмечено в трехгодичном исследовании среди пациентов, получающих различные комбинации орлистата с сахароснижающими препаратами и умеренной диетой, содержащей около 30 % жиров.

Таким образом, Ксеникал можно использовать не только как лечебное средство, но и как диагностическое. Пациенту объясняют механизм действия препарата Ксеникал и просят следить за изменениями стула. Если он становится жирным и маслянистым, следовательно, пациент переедает жиры. Существенно, что пациент сам убеждается в переедании жиров, которое часто первоначально отрицает — не из­за сознательного желания ввести врача в заблуждение, а просто по незнанию. Как правило, пациенты учитывают лишь видимый животный жир и полностью игнорируют скрытые жиры. Кроме того, некоторые, перейдя на растительную пищу, начинают злоупотреблять растительными маслами, забывая об их очень высокой калорийности. Это означает, что появление жирного стула при приеме орлистата (Ксеникал) служит своеобразным маркером излишнего потребления жиров и требует проведения коррекции пищевого рациона.

В заключение отметим, что лечение ожирения должно быть обязательно комплексным и включать как фармакологические, так и нефармакологические средства терапии. Основной задачей врача является выработка у больного новых долговременных навыков правильного пищевого поведения и физической активности, которые должны с ним остаться на всю жизнь. Все применяемые средства — как фармакологические, так и немедикаментозные — нацелены на решение первостепенной задачи: формирование правильного образа жизни пациента с ожирением, так как только это может стать залогом отсутствия рецидивов заболевания.