Газета «Новости медицины и фармации» 10 (461) 2013

Вопрос о функциональных заболеваниях желудочно­кишечного тракта имеет богатую историю, знающую периоды и расцвета, и практически абсолютного отрицания существования функциональных заболеваний ЖКТ в XVIII, XIX в., в 50­е годы XX в. Всегда, когда отсутствует морфологическое подтверждение, диагноз болезни считался и считается сомнительным и требует всестороннего анализа с привлечением всех возможных методов диагностики. В настоящее время понятие функциональной патологии вновь возрождено и наполнено конкретным содержанием, соответствующим современному уровню медицинских знаний.

Диспепсия как симптом многих заболеваний желудочно­кишечного тракта встречается относительно часто как при функциональных, так и при органических заболеваниях. Различные причины могут привести к появлению симптомов, обычно включаемых в синдром диспепсии.

Под диспепсией обычно понимают боль или дискомфорт в подложечной области, преимущественно по срединной линии, чувство тяжести или переполнения после еды, вздутие в верхней части живота, отрыжку, изжогу, тошноту, регургитацию или аэрофагию.

Функциональная диспепсия (ФД) — это симптомокомплекс функциональных расстройств, который длится более 3 месяцев и появился не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза, включающий в себя симптомы диспепсии (боль или дискомфорт строго в эпигастрии, связанные или не связанные с приемом пищи, чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, тошнота, отрыжка, изжога), не связанные с органической патологией желудочно­-кишечного тракта.

Таким образом, функциональная диспепсия в большей степени — диагноз исключения.

Римским консенсусом III (2006 г.) определены некоторые общие свойства для функциональных желудочно­кишечных расстройств (Пиманов С.И., Макаренко Е.В.):

- отсутствуют структурные изменения органов;

- как правило, в основе заболевания лежат нарушения моторики желудочно­­кишечного тракта.

С учетом патофизиологического механизма ФД разделяют два вида данной патологии:

1) диспептические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal­induced dyspeptic symptoms), или индуцированные пищей диспептические симптомы — постпрандиальный дистресс­синдром;

2) синдром эпигастральной боли (epigastric pain syndrome), или эпигастральный болевой синдром.

Вопросы этиологии и патогенеза синдрома функциональной диспепсии до сих пор остаются недостаточно изученными. Среди возможных причин и механизмов, способствующих развитию функциональной диспепсии, рассматривается целый ряд факторов: гиперсекреция соляной кислоты, алиментарные погрешности, вредные привычки, прием лекарственных препаратов, нервно­психические факторы, инфекция Helicobacter pylori, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Гиперсекреция соляной кислоты имеет определенное значение в механизмах возникновения диспептических расстройств у лиц с эпигастральным болевым синдромом. Однако у большинства пациентов с функциональной диспепсией, в том числе и с эпигастральным болевым синдромом, не выявляется гиперсекреции соляной кислоты. Возможно, что патогенетическую роль в этих случаях играет не гиперсекреция соляной кислоты, а увеличение времени контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также гиперчувствительность ее хеморецепторов с формированием неадекватного ответа.

В качестве возможной причины развития данной патологии рассматривается желудочная гиперчувствительность (то есть чрезмерная реакция на нормальной интенсивности раздражители). При этом может играть роль как центральная, так и периферическая часть нервной системы. Доказано, что у пациентов с функциональной диспепсией тревожность, беспокойство и депрессия встречаются чаще.

Наличие Helicobacter pylori не противоречит диагнозу ФД, однако всегда сопровождается гастритом большей или меньшей степени выраженности, который является морфологическим изменением слизистой оболочки желудка, что противоречит диагнозу ФД.

Роль вредных привычек и алиментарных погрешностей (курения, употребления алкогольных напитков, чая, кофе), а также приема лекарственных средств (например, нестероидных противовоспалительных препаратов) в развитии функциональной диспепсии оценивается неоднозначно.

Согласно Римским критериям III единственным доказанным механизмом развития ФД сегодня может считаться нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (Бова А.А., Криушев П.В.).

Нарушения моторики органов пищеварения любого происхождения неизбежно вызывают вторичные изменения, главными из которых являются нарушение процессов переваривания и всасывания, а также микробиоценоза кишечника. Перечисленные нарушения усугубляют моторные расстройства, замыкая патогенетический порочный круг. Длительно существующие функциональные нарушения моторики органов пищеварения рано или поздно приводят к их органическому поражению. Так, функциональный гастроэзофагеальный рефлюкс может стать причиной рефлюкс­эзофагита, то есть привести к формированию гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни, а синдром раздраженного кишечника — к развитию хронического колита. Благоприятное течение функциональных нарушений, на котором акцентируют внимание и Римские критерии, является таковым только на определенном временном промежутке.

Таким образом, функциональная диспепсия является сложным процессом, в основе которого лежит сочетание как физиологических, так и психологических факторов.

Клиническая картина

Большинство клинических симптомов, отмечаемых при органической диспепсии, встречаются и при функциональной диспепсии. Среди симптомов функциональной диспепсии можно выделить следующие: чувство тяжести, распирания и переполнения желудка, преждевременного (быстрого) насыщения, вздутия живота после приема пищи; появление неспецифической боли, жжения в эпигастральной области, изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты. Частота развития тех или иных симптомов функциональной диспепсии, время возникновения, интенсивность и продолжительность могут быть различными. Комплекс всех симптомов, считающихся характерными для функциональной диспепсии, в период значительного ухудшения состояния встречается лишь у небольшой части больных; в частности, по наблюдениям Ю.В. Васильева, среди пациентов, госпитализированных в стационар, — в 7,7 % случаев.

В соответствии с определением, имеющимся в Римском консенсусе III (2006 г.), ФД должна включать один или более из следующих симптомов:

- беспокоящее (неприятное) чувство переполнения желудка после еды;

- быстрое насыщение;

- эпигастральная боль;

- эпигастральное жжение.

Обязательным условием является отсутствие данных об органической патологии (включая данные эндоскопии), которая могла бы объяснить возникновение симптомов.

Коррекция симптомов функциональной диспепсии

Учитывая, что ведущим механизмом развития функциональной диспепсии является нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, препаратами выбора для лечения синдрома функциональной диспепсии являются прокинетики — препараты, нормализующие двигательную функцию желудка. Список прокинетиков, применяющихся отечественными гастроэнтерологами, относительно невелик. К ним относятся метоклопрамид, домперидон и тримебутин. Применение метоклопрамида (особенно длительное) признано в настоящее время не вполне желательным, поскольку этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает у большого числа больных (20–30 %) серьезные побочные эффекты в виде сонливости, усталости, беспокойства, а также экстрапирамидных реакций. Кроме того, при лечении метоклопрамидом наблюдается повышение уровня пролактина в крови с последующим возникновением галактореи (Мамаев С.Н.).

Препаратом выбора для коррекции функциональной диспепсии в настоящее время признан домперидон (Мотилиум). Домперидон (Мотилиум) лишен побочных эффектов метоклопрамида и успешно применяется как отечественными, так и зарубежными специалистами уже более 30 лет.

Действие домперидона (Мотилиума) связано с его антагонизмом по отношению к дофаминовым рецепторам желудочно­кишечного тракта и, как следствие, усилением холинергической стимуляции, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и ускорению моторики.

Домперидон (Мотилиум) быстро адсорбируется при пероральном приеме натощак, не кумулируется и не индуцирует собственный обмен. Домперидон ­(Мотилиум) назначается взрослым и детям в возрасте от 12 лет и весом не менее 35 кг по 1 таблетке (10 мг) 3–4 раза в день. Побочные эффекты ­Мотилиума (головная боль, общая утомляемость) встречаются редко (у 0,5–1,8 % больных) (Бова А.А., Криушев П.В.).

Таким образом, домперидон ­(Мотилиум) — препарат выбора для лечения функциональной диспепсии — эффективно устраняет симптомы заболевания и имеет надежный профиль безопасности.

Подготовила Т. Тлустова