Газета «Новости медицины и фармации» 5 (449) 2013

В последние годы исследования хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) раскрыли реальные возможности его ранней диагностики. Для этого необходимо внедрить в деятельность терапевтических отделений стационаров мобильные мини­спирометры, а в поликлиниках установить компьютерные спирографы и сделать эти обследования обязательными для всех обратившихся по поводу кашля и одышки, особенно курильщиков 38 лет и старше, а также ввести должность респираторной сестры­функционалистки [1].

В настоящее время имеются данные (включая данные Всемирной организации здравоохранения) о высокой частоте встречаемости ХОЗЛ. Результаты последних исследований в европейских странах показывают, что в регионах с очень высокой распространенностью курения частота ХОЗЛ приближается к 80–100 на 1000 населения на фоне стирающихся различий распространенности ХОЗЛ между мужчинами и женщинами. В Великобритании ХОЗЛ обнаружено у 18 % мужчин и у 14 % курящих женщин в возрасте 40–68 лет. Курение, как активное, так и пассивное, является главенствующей и наиболее важной причиной развития ХОЗЛ. Возраст начала курения, его продолжительность, количество и качество выкуриваемого, а также социальный статус курильщика могут служить прогностическими признаками течения и сроков неблагоприятного исхода ХОЗЛ [2]. У курильщиков быстрее развиваются стойкие нарушения функции дыхания и все клинические признаки, а курение ведет к нарастанию ежегодного уменьшения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁). У 15–20 % курильщиков выявляется особая повышенная конституциональная чувствительность к патогенному влиянию курения, а темп снижения ОФВ₁ у них в 2 раза выше по отношению ко всей популяции курящих, что приводит к развитию клинически достоверной ХОЗЛ у этой категории людей. По меткому выражению Е.И. Шмелева (1998), «демография ХОБЛ отражает демографию курения». Более того, к 2020 году прогнозируется, что ХОЗЛ займет 3­е место в мире среди прочих причин смерти (уступая лишь ишемической болезни сердца, депрессии, дорожно­транспортным происшествиям и цереброваскулярным заболеваниям) и 6­е — по выходу на инвалидность, в то время как в 1990 году ХОЗЛ занимало 5­е место среди причин смерти и 12­е — по выходу на инвалидность (12­е место среди основных причин потери лет здоровой жизни (DALY), на долю которой приходилось до 2,1 %).

В развитых странах обострения ХОЗЛ влекут значительные расходы системы здравоохранения. В Европейском союзе затраты системы здравоохранения, связанные с ХОЗЛ, составили около 38,6 миллиардов евро в год, что еще раз подтверждает тесную взаимосвязь между тяжестью ХОЗЛ и стоимостью необходимой медицинской помощи. Из этого следует естественный вывод, что ХОЗЛ — заболевание, опасное для жизни. По оценкам, в 2004 году 64 миллиона человек во всем мире страдали ХОЗЛ. В 2005 году от ХОЗЛ умерло более трех миллионов человек, что составило 5 % всех случаев смерти в мире в том году. И почти 90 % случаев смерти от ХОЗЛ происходит в странах с низким и средним уровнем дохода.

Итак, в большинстве стран ХОЗЛ остается актуальным заболеванием, в связи с чем подняты многие вопросы: действительно ли проблема диагностики ХОЗЛ является проблематичной и насколько клинически эффективен первичный его диагноз? В какой мере ХОЗЛ распространено? Может ли ранняя диагностика этого заболевания способствовать лучшему лечению больных и обезопасить население в целом? Какие средства могут улучшить диагностику и предупредить обострения ХОЗЛ? Чем все­таки может быть полезной ранняя диагностика ХОЗЛ?

Для ранней диагностики ХОЗЛ рекомендуется выяснить пять вопросов:

1. Вы курите?

2. Вам 40 лет или больше?

3. Вас беспокоит по утрам кашель?

4. Откашливаете ли вы мокроту?

5. Испытываете ли вы одышку?

Если получено 3 и более положительных ответа, то у такого больного есть высокий риск ХОЗЛ. В связи с этим такой больной должен обязательно пройти спирометрию. Однако опыт показывает, что даже без подробного опроса все курящие в районе 40 лет и выше должны спирометрически обследоваться, так как табакокурение является важнейшим фактором риска ХОЗЛ. Однако заболевание развивается у 10–20 % курящих. Около 40 % заядлых курильщиков заболевают на 65­м году жизни (ОФВ < 1,5 л), среди некурящих — 0,5 %. У лиц старше 40 лет значительно больше, чем у лиц младше 40 лет, у мужчин значительно больше, чем у женщин [3]. В целом существуют значительные расхождения по распространенности ХОЗЛ, что обусловлено различными методами исследования, диагностическими критериями и подходами к анализу данных. Самые низкие оценки распространенности обычно бывают получены из опросов о наличии у них диагноза ХОЗЛ. В большинстве стран менее 6 % населения слышали от врача, что страдают ХОЗЛ. По­видимому, это обусловлено повсеместным недопониманием и гиподиагностикой ХОЗЛ [4].

Не вызывает никакого сомнения и то, что выявление общего количества больных ХОЗЛ (от 4 до 25 %) говорит о реальных возможностях его диагностирования. Результаты в выявлении были значительно уточнены эпидемиологическими исследованиями с помощью спирометрии. В данном случае речь идет об обследовании населения в развитых странах, в которых отмечена наибольшая смертность от этого заболевания. В то же время проведенные исследования в Европе и США совпадают относительно степени распространенности (4–10 %). Разница в процентных показателях отнесена за счет различий в обследованных группах, например, по возрасту, факторам риска, и различными подходами в выборе критериев диагностики самого заболевания, то есть оценки снижения отношения ОФВ₁ к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) (индекс Тиффно) по абсолютным показателям или процентах и по отношению к должным значениям в сравнении ОФВ₁ к форсированному ЖЕЛ (ФЖЕЛ) (индекс Генслера).

В основе различной трактовки ХОЗЛ лежат взгляды сторонников физиологического подхода, которые учитывают отношение ОФВ₁ к функционально слабой на выдохе ЖЕЛ, выраженной в процентах, и сторонников, определяющих более операционально отношение ОФВ₁ к ФЖЕЛ (< 70 %). Дело в том, что определение индекса Тиффно требует провести два раздельных исследования — при спокойном дыхании (ЖЕЛ) и при форсированном выдохе, что снижает точность результата. Более достоверным можно считать индекс Генслера, выполняемый за один прием: ОФВ₁/ФЖЕЛ ´ 100 %, в норме 85–90 % [5].

За рубежом часто определяют ОФВ за 0,5; 2; 3 и 6 с, то есть время достижения наибольшей скорости выдоха, время выдоха половины ЖЕЛ и т.п.

При таком подходе возможны статистические расхождения, связанные с тем, что не учитываются показатели возрастных изменений функции легких, способные изменять соотношение ОФВ₁/ЖЕЛ, и которые могут привести к снижению функции у людей молодого возраста и, соответственно, к недооценке начала бронхиальной обструкции, когда отношения ЖЕЛ (CV) и ФЖЕЛ (CVL) сравнимы. Обсуждение проблемы осложняется еще больше при дифференциации хронического необструктивного бронхита с нулевой стадией ХОЗЛ (GOLD, 2006). Тем не менее следует подчеркнуть проблематичность выявления именно ХОЗЛ, а не ориентировку на эпидемиологические данные при его диагностировании. Речь в данном случае речь идет о необходимости внедрения в практику экспресс­тестирования: ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,7 и ОФВ за 6 секунд с результатом < 0,73.

Не вызывает сомнения, что актуальность ранней диагностики ХОЗЛ может быть связана с проблемой улучшения прогноза заболевания. С этой целью необходимы средства диагностики и лечения, например, прекращение табакокурения, введение заменителей сигарет, проведение постоянных медицинских консультаций, применение оксигенотерапии при острой и хронической дыхательной недостаточности. Эти меры могут значительно уменьшить количество заболевших, обострений и снизить темпы прогрессирования заболевания. У польских врачей такая практика оказалась действенной, так как количество людей, бросивших курить, снизило почти вдвое (с 16,5 до 8,4 %) заболеваемость ХОЗЛ, что доказано методом спирометрии и явилось единственно достоверным исследованием [6]. Другим условием улучшения прогноза ХОЗЛ являются выводы относительно эффективности лечения больных в III и IV стадии. Например, раннее и длительное лечение пролонгированными бронходилататорами, противовоспалительными препаратами, систематическое выполнение медицинских рекомендаций по преодолению малоподвижного образа жизни, а также операция по объемному уменьшению легкого (данный метод может быть рекомендован только пациентам с очень тяжелым ХОЗЛ при показателе ОФВ1 < 20 % от должных величин).

Можно предположить, что улучшение прогноза ХОЗЛ заложено в GOLD (2011), где рекомендована комбинированная оценка симптомов и рисков обострений, что является основой ведения пациентов с ХОЗЛ как нефармакологического, так и фармакологического спектра [1]. Не должен недооцениваться и благоприятный эффект от реабилитации и физической активности [2]. И наконец, необходимо выявлять коморбидные заболевания; и если они присутствуют, то лечить их необходимо так же, как и в том случае, если бы их не имел пациент с ХОЗЛ.

В целом клиническое течение ХОЗЛ требует выяснения причин ухудшения одышки, соблюдается ли базисная фармакологическая терапия на догоспитальном этапе, подавлен ли условный рефлекс курения, так как эти мероприятия и другие могут отодвинуть сроки наступления инвалидности. Постоянное информирование больных об их заболевании и методах его лечения могло бы уменьшить частоту обращений за медицинской помощью [7, 8]. Пристального внимания требуют и нетяжелые стадии, так как обострения при них довольно часты и, как подтверждают 2 недавних исследования, влияют на процесс снижения дыхательной функции [9].

Исследования последних лет по изучению ХОЗЛ свидетельствуют о реальных возможностях ранней диагностики этого заболевания. Однако вызывает беспокойство то положение, что диагностические методы могут слабо коррелировать с параметрами уже диагностированного ХОЗЛ и результатами эпидемиологического обследования населения. Так, при эпидемиологических обследованиях наличие хронического респираторного заболевания выявляется у 1/3 и даже у 1/4 выборки [10, 11]. Очевидно, что при определении функции внешнего дыхания (ФВД) у населения, если это не 0­я стадия (GOLD, 2006), спирометрия необходима. И хотя в GOLD (2011) спирометрию в периоде обострения не рекомендуется проводить из­за ее трудной выполняемости и поэтому недостаточной точности, актуальность этого золотого диагностического стандарта не вызывает никакого сомнения (дифференциальная диагностика, оценка степени тяжести, мониторирование прогрессирования и т.д.). В Украине метод спирометрии применяют не очень широко. Хотя он необходим не только пульмонологам и терапевтам, но и в медицинских исследовательских лабораториях, в центрах спортивной медицины и профилактики, в центрах по изучению условий труда и страховых компаниях. Сейчас же проблемой выявления лиц, имеющих фактор риска (курение). занимаются пульмонологи, аллергологи и терапевты, так как именно они обследуют реальных курильщиков и экскурильщиков. Единственным методом обследования остается клиническое обследование. Однако только опрос больных явно недостаточен, так как зачастую наличие хронического бронхита не связывается врачами с бронхиальной обструкцией в связи с тем, что у терапевтов нет обструктивной настороженности. Этому также способствует и то, что только 16–20 % курильщиков страдают ХОЗЛ, а хронический необструктивный бронхит может регрессировать с прекращением курения. В то же время это решение в жизни больного не исключает наличия уже приобретенной бронхиальной обструкции. Более того, одышка может быть не выражена даже при значительной бронхиальной обструкции, доказанной при исследовании ФВД.

В свою очередь, и спирография предлагает свои нюансы. Так, пиковая скорость выдоха (ПОС) не всегда учитывается в контексте диагностики ХОЗЛ, так как может быть в пределах нормы даже при снижении ОФВ₁. Для объективной диагностики ХОЗЛ все больные из группы риска должны исследоваться спирографически. Сравнительно недавние многоцентровые исследования, проведенные в Европе (Нидерланды, Испания, Бельгия) показали, что использование спирографии оказало реальное влияние на выявление функциональных легочных нарушений: у курильщиков (≥ 10–12 пачко­лет) параметры были на 20 % хуже, чем по результатам анкетирования [12, 13]. Следует также отметить, что выявленная бронхиальная обструкция не имела легкой стадии: от 1/3 до 1/2 — стадии болезни, которые приближались к тяжелым (ОФВ₁ ≤ 50 %) [14–16].

Итак, ХОЗЛ — распространенное, постоянно прогрессирующее и еще плохо выявляемое заболевание, хотя является одной из основных причин инвалидности и смертности.

Его диагностика не может ограничиваться медицинскими осмотрами населения даже при применении стандартизованных опросников и ПОС, так как необходима спирометрия [17]. Приборы малого объема, недорогие и надежные в использовании, должны быть широкодоступны при работе с легочными больными, прежде чем применять развернутую спирографию. При такой организации может появиться шанс раскрытия проблемы: каким образом изменится прогноз ХОЗЛ при его ранней диагностике? Необходимо также просчитать материальные затраты и цену наблюдения и обследования при ранней диагностике ХОЗЛ. Такой план в высшей степени перспективен, так как речь идет об чрезвычайно актуальном развитии клинической медицины, а именно — пульмонологии, и это может стать толчком для объединения профессиональных усилий пульмонологов и терапевтов, врачей и организаторов здравоохранения.