Газета «Новости медицины и фармации» 5 (449) 2013

Проблема патогенеза, клинических проявлений и подходов к терапии метаболического синдрома (МС) привлекает внимание многих врачей-­эндокринологов.

Это объясняется тем, что одним из важнейших компонентов данного синдрома является нарушение углеводного обмена, которое может проявляться как сахарным диабетом (СД) 2­-го типа, так и нарушением толерантности к глюкозе (латентным сахарным диабетом). Весьма часто в клинической практике, оказывая медицинскую помощь пациентам, страдающим сахарным диабетом 2­го типа, врач­эндокринолог обращает внимание на выявление и проведение медикаментозной коррекции других проявлений метаболического синдрома — артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии и др.

Своими взглядами на данную проблему поделился заведующий кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитич Маньковский.

— В последние годы крайне актуальной является проблема метаболического синдрома. Большинство врачей уже знают об основных критериях, на основании которых определяется данное состояние. В первую очередь об этих критериях и методах лечения пациентов с метаболическим синдромом осведомлены кардиологи и эндокринологи. На ваш взгляд, как можно избежать и с чего необходимо начинать лечение метаболического синдрома?

— Действительно, в последние годы пристальное внимание клиницистов и научных работников привлекают механизмы развития и подходы к терапии так называемого метаболического синдрома — комплекса клинических, патофизиологических и лабораторных нарушений, многие из которых развиваются параллельно. Следует отметить, что наличие этих отклонений встречается более часто, чем этого можно было ожидать, исходя из теории вероятности.

К проявлениям данного синдрома в настоящее время относят следующие патологии: сахарный диабет 2­го типа (или нарушение толерантности к глюкозе), инсулинорезистентность, артериальную гипертензию, ожирение (по андроидному типу, с преимущественным отложением жировой ткани в области передней брюшной стенки), дислипидемию (повышение содержания триглицеридов, снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме крови), протромботические сдвиги коагуляционных свойств крови (увеличение активности ингибитора тканевого плазминогена­1, фактора Виллебранда, фибриногена), нарушение функции эндотелия (в том числе микроальбуминурию), повышение содержания мочевой кислоты в плазме крови, нарушение функции печени, жировую дистрофию печени (неалкогольный стеатогепатоз), активацию генерализованного воспаления. Таким образом, сочетание перечисленных признаков у одного человека позволило нам говорить о существовании общего так называемого метаболического синдрома, который приводит к развитию подобных изменений.

— Чем же важна концепция метаболического синдрома?

— Во­первых, концепция метаболического синдрома стимулирует врачей к поиску других нозологических единиц у пациента. Так, если у пациента ожирение и АГ, следует проверить уровень глюкозы в крови и, возможно, сделать тест на толерантность к глюкозе; если СД и ожирение, следует подумать об АГ. Так, если у человека часто развиваются разные заболевания одновременно, следует (по возможности) быстро их диагностировать.

Во­вторых, у людей с метаболическим синдромом повышен риск развития сердечно­сосудистых заболеваний и высокий кардиоваскулярный риск (КВР). Обусловлено ли повышение КВР компонентами метаболического синдрома или имеется определенный «независимый вклад» метаболического синдрома как такового — вопрос дискутабельный, ответа на него пока нет. В любом случае нужно помнить, что больные с метаболическим синдромом — это больные с высоким КВР.

— Как диагностировать метаболический синдром?

— В диагностике метаболического синдрома чаще всего используют критерии, предложенные в США в 2001 году (ATP III), и принципы, утвержденные Всемирной федерацией сахарного диабета (IDF) в 2005 году. Согласно предложениям ATP III для постановки диагноза МС необходимо выявить у пациента три и более из перечисленных признаков:

- абдоминальное ожирение (окружность талии (ОТ) превышает 102 см у мужчин и 88 см — у женщин);

- повышение содержания триглице­ридов в плазме крови более 150 мг/дл (1,69 ммоль/л);

- снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности: у мужчин — менее 40 мг/дл (1,03 ммоль/л), у женщин — менее 50 мг/дл (1,29 ммоль/л);

- артериальная гипертензия (повы­шение артериального давления более 130/85 мм рт.ст.);

- гипергликемия натощак более 110 мг/дл (5,6 ммоль/л).

Подход, предложенный ATP III, весьма удобен и легко применим в клинической практике (даже в условиях обычных, неспециализированных лабораторий).

Согласно консенсусу, предложенному IDF, для постановки диагноза метаболического синдрома обязательным является наличие абдоминального ожирения (центрального, андроидного, называемого еще ожирением по типу «яблока»).

— Что же является причиной метаболического синдрома?

— Сегодня существует два мнения относительно причин метаболического синдрома. Одни исследователи предполагают, что именно ожирение (избыточная масса тела (МТ)) ведет к развитию метаболического синдрома. Согласно этому мнению, избыточная масса тела — это не только косметический дефект, но и накопление жировой ткани (а жировая ткань, как показывают исследования последних лет, метаболически очень активна). Так, адипоциты висцеральной жировой ткани вырабатывают ряд биологически активных веществ (лептин, свободные жирные кислоты, ФНО­a, инсулиноподобный фактор роста, ингибитор активатора плазминогена, ангиотензиноген, ангиотензин II, интерлейкины, простагландины, эстрогены), которые способствуют развитию описанных ранее проявлений метаболического синдрома. Исходя из вышесказанного, ожирение не только важнейшая составная часть метаболического синдрома, но и, по­видимому, значительный этиологический фактор данной патологии.

Другие исследователи склонны считать, что в основе патогенеза метаболического синдрома лежит снижение чувствительности тканей к действию инсулина, так называемая инсулинорезистентность. Проблема взаимодействия инсулина с тканями­мишенями, механизмы развития инсулинорезистентности на фоне как нормального, так и нарушенного углеводного обмена привлекают особое внимание эндокринологов.

Вопрос о том, является ли инсулинорезистентность вторичной по отношению к ожирению (как думает большинство) или инсулинорезистентность может быть сама по себе, до сегодняшнего дня остается нерешенным. В любом случае ожирение — важная составная метаболического синдрома.

Для того чтобы избавиться от МС или снизить риск его развития, надо мотивировать пациентов похудеть и таким образом корригировать метаболический синдром. Действительно, единственным универсальным методом лечения метаболического синдрома является модификация образа жизни (снижение массы тела, увеличение физической активности). Если бы пациенты следовали рекомендациям врачей, им не пришлось бы назначать медикаментозную терапию (или пришлось бы назначать ее реже, чем сейчас назначают). Поэтому похудение (снижение массы тела) — это «краеугольный камень» терапии метаболического синдрома.

— Получается, что стоит пациенту с любой патологией, когда речь идет о метаболическом синдроме, заняться коррекцией своей массы тела — появляется возможность избежать осложнений основного заболевания, а необходимость в постановке диагноза «метаболический синдром» уйдет сама по себе.

— Чтобы мой ответ был более наглядным, хочу привести результаты исследования ORLICARDIA (The ORLIstat and CARdiovascular risk profile in patients with metabolic syndrome and type 2 DIAbetes (ORLICARDIA) study), проведенного в 2003 году. В ходе исследования было выявлено снижение массы тела и окружность талии на 2,5 кг и 2,3 см соответственно при использовании в качестве терапии низкокалорийной редуцированной диеты. На фоне же приема орлистата (Ксеникала) в дозе по 120 мг 3 раза в сутки после еды совместно с гипокалорийной диетой отмечено снижение МТ и ОТ на 6 кг и 7,2 см соответственно.

Таким образом, больные, получавшие орлистат, похудели (снизили массу тела) на 6 % против 2,5 % у пациентов, которые придерживались только гипокалорийной диеты. Это уменьшение массы тела привело к тому, что 35 % людей, находившихся в этой группе, уже нельзя было ставить диагноз «метаболический синдром», потому что у них не только снизилась масса тела, но и ушли другие признаки метаболического синдрома (снизилось АД, улучшились показатели липидного обмена, уровни глюкозы в крови и т.д.).

— Каким же образом можно достигнуть такого снижения массы тела?

— Для эффективного снижения массы необходим комплексный подход. В первую очередь это умеренная гипокалорийная диета с дефицитом 500–600 ккал в сутки, сниженное содержание жиров в пище до 20–30 %, гиполипидемическая направленность диеты (допустимое содержание насыщенных жиров не должно превышать 10 %), повышенная физическая активность, которая способствует более выраженному снижению массы тела и позволяет сохранить ее на достигнутом уровне. К сожалению, сама по себе гипокалорийная диета и само по себе расширение физической активности далеко не всегда помогают реально снизить массу тела. Поэтому врачам хотелось бы иметь в арсенале препараты, которые будут помогать пациентам снизить массу тела. В этом плане существует большая проблема, потому что, к сожалению, препараты, на которые возлагались большие надежды в плане снижения массы тела, оказались небезопасными. Позволю себе привести несколько примеров.

Препарат римонабант, выхода которого на фармацевтический рынок Европы, в том числе и на наш рынок, с нетерпением ожидали, в продажу не поступил, поскольку его назначение было ассоциировано с повышением риска суицидальных реакций. Другой препарат, который был уже на рынке и активно применялся, в том числе и в нашей стране, — сибутрамин. Этот препарат совсем недавно был отозван с фармацевтического рынка, так как по результатам крупного многоцентрового исследования SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes Data), в котором была поставлена задача изучить возможное снижение кардиоваскулярного риска путем назначения этого препарата, показало обратное (КВР не только не снижался, но наоборот — повышался).

Таким образом, на сегодняшний день из препаратов, снижающих массу тела, в нашем распоряжении имеется только один препарат с доказанной эффективностью.

— О каком препарате идет речь?

— Это препарат орлистат (Ксеникал), о котором я уже говорил ранее.

— Каков механизм действия этого препарата?

— Ксеникал блокирует 30 % панкреатических липаз — ферментов, которые расщепляют жиры в просвете кишечника. Соответственно, если ферменты не расщепили 30 % жиров, съеденных человеком, они не всосались (в кишечнике могут всосаться только простые молекулы). Это значит, что человек усвоил на 30 % жиров меньше. В этом и заключается механизм похудения.

Очень важно отметить, что это препарат несистемного действия, так как не всасывается в просвете кишечника и не поступает в кровь.

— Какова эффективность Ксеникала?

— Я уже говорил о снижении проявлений метаболического синдрома на фоне применения Ксеникала. За счет чего? В приведенном ранее исследовании также было показано, что больные, которые применяли Ксеникал, теряли массу тела более эффективно, чем те, которые только соблюдали диету. К примеру, по данным исследования, выраженное действие на массу тела (уменьшение на 5 %) отмечено у 87 % пациентов, получавших Ксеникал, а у 50 % отмечалось уменьшение массы на 10 %.

Говоря о похудении, мы не можем и не должны стремиться достичь идеальной массы тела. Очень хорошим считается снижение массы тела на 5 %, великолепным — на 10 %.

Недавно закончено четырехлетнее международное двойное слепое исследование Xendos с участием 3305 пациентов с ожирением. Его результаты показали, что применение Ксеникала в дозе по 120 мг 3 раза в день по сравнению с плацебо значительно уменьшает массу тела (р < 0,001) и существенно снижает риск развития сахарного диабета 2­го типа (снижение составило 52 % в группе принимавших орлистат по сравнению с 34 % в группе плацебо; p < 0,0001). Причем последний эффект особенно выражен у пациентов с исходным нарушением толерантности к глюкозе.

Таким образом, препарат действительно позволяет снизить массу тела, но, опять же, на фоне диеты. Этот препарат, как и любой другой, должен работать на фоне желания пациента, соблюдения диеты и расширения физической активности.

— Каковы побочные эффекты препарата?

— Как уже было отмечено, Ксеникал — это препарат несистемного действия, который не всасывается в кишечнике. Побочный эффект заключается в том, что 30 % жиров не расщепляется и остается в просвете кишечника, соответственно стимулируя моторику кишечника и вызывая послабление стула. Однако со временем эти побочные эффекты проходят, и большинство больных переносят препарат благо­получно.

Следует предупредить, что препарат должен назначаться только тогда, когда в рационе имеется жирная пища, иначе эффекта от него не будет, поскольку нет субстрата его воздействия. Естественно, это не означает, что следует увеличивать количество жирной пищи при приеме данного препарата. Следует подчеркнуть, что если пациент планирует съесть только углеводную (например, фрукты) или белковую еду, принимать препарат одновременно с такой едой нецелесообразно.

Орлистат должен назначаться по рекомендации врача, поскольку неконтролируемый прием в больших дозах может приводить к поражению печеночной ткани.

Таким образом, суммируя все вышесказанное, хочу отметить, что метаболи­ческий синдром является глобальной проблемой, так как он отмечается примерно у четверти людей в мире и представляет собой комплекс различных патологических состояний. Для успешной его коррекции и лечения в первую очередь нужно изменить образ жизни и добиться снижения массы тела. Практически этого можно достичь при использовании препаратов, эффективность и безопасность которых зарегистрирована и подтверждена в мировой и отечественной клинической практике.