Газета «Новости медицины и фармации» 4 (445) 2013

Увеличение частоты аллергических заболеваний, широкое использование местных анестетиков, различных веществ и материалов в стоматологии привели к нарастанию частоты нежелательных реакций на местные анестетики, пластмассы, металлы, слепочные массы и другие материалы, использующиеся в стоматологии [1].

Местные анестетики могут вызывать несколько видов побочных реакций:

1. Побочные реакции, обусловленные наличием адреналина (эпинефрина) в препарате. Эти реакции проявляются тахикардией, мышечной дрожью, бледностью кожных покровов, у некоторых людей (чаще пожилого возраста с сопутствующими кардиологическими заболеваниями) могут возникать приступы стенокардии, аритмии, обмороки.

2. Псевдоаллергические реакции, обусловленные способностью местных анестетиков высвобождать гистамин из тучных клеток. Эти реакции проявляются симптомами, имитирующими отек Квинке, крапивницу, приступ бронхиальной астмы.

3. Аллергические реакции, развивающиеся либо по IgE­зависимому типу и проявляющиеся отеком Квинке, крапивницей, приступом бронхиальной астмы, шоком, либо по механизму гиперчувствительности замедленного типа (при аппликационном использовании препаратов), которые проявляются контактным дерматитом или мукозитами.

4. Токсические реакции возникают при введении большого количества местных анестетиков и приводят к неврологическим и кардиологическим проявлениям [2].

Многие вещества оказывают неспецифическое и специфическое действие на иммунную систему человека, в результате чего могут осложнить течение соматических заболеваний, в первую очередь имеющих аллергическую природу [3].

В настоящее время известно, что до 25 % населения земного шара страдают аллергическими заболеваниями [5]. Материалы, используемые в стоматологии, могут изменять реактивность организма по отношению к различным аллергенам — это пломбировочные вещества, катализаторы, адгезивные материалы, пластмассы, металлические конструкции, резины, формальдегид и другие вещества [4].

Установлено, например, что акриловые пластмассы обладают иммуномодулирующим действием [6], а также способствуют неспецифическому выделению гистамина из базофилов крови [7]. Показано также учащение и усиление приступов атопической бронхиальной астмы под влиянием акриловых пластмасс, помещенных в полость рта [8]. Полимерные зубные протезы обусловливают возникновение маргинальных гингивитов и протезных стоматитов [9].

Получены убедительные данные об иммуномодулирующем действии сплавов металлов, используемых в зубном протезировании [10], и материалов для пломбирования корневых каналов [11]. Опубликовано большое количество работ об аллергенности веществ, выделяемых из латексных изделий (перчатки и др.), используемых в медицине [12].

В стоматологии, помимо вышеуказанных материалов, широко используются композиты для пломбирования зубов. В настоящее время широко применяются композиты светового отверждения [13].

Несколько лет назад вследствие дефицита и относительной дороговизны материалов нового поколения пациенты имели не более 2–3 пломб из светоотверждаемых композитов. В настоящее время имеется широкий выбор относительно недорогих композитов и у пациентов может быть большое количество таких реставраций [14].

Следует отметить, что имеются определенные трудности в применении композитов, что обусловлено их неполной полимеризацией [15]. Композиты создаются на основе бифункционального мономера, который по своей химической сути является токсичным компонентом. Реакция полимеризации теоретически должна происходить без остатка, однако часть мономера не вступает в реакцию [16]. Максимально, при полном соблюдении режима полимеризации, мономер вступает в реакцию на 85 % [17].

Подводя итоги, можно сказать, что стоматологические материалы могут вызывать ряд различных неблаго­приятных реакций:

1. Аллергические реакции — развиваются по механизмам гиперчувствительности замедленного типа и клинически проявляются чувством покалывания, жжения на слизистой оболочке рта, стоматитом, хейлитом, лихеноидными поражениями слизистой оболочки полости рта, отеком губ и лица, у некоторых больных развивается хроническая крапивница, рецидивирующие отеки Квинке, папулезная зудящая сыпь, нейродермит, аллергические поражения желудочно­кишечного тракта и др. Реже стоматологические материалы вызывают немедленные IgE­обусловленные аллергические реакции, причиной которых являются водорастворимые вещества, выделяющиеся из стоматологических материалов; вещества, образующиеся при контакте стоматологических материалов со слюной пациента, пищей; латекс. У пациентов аллергические реакции чаще всего вызывают металлы (особенно содержащие никель), отдушки (гвоздичное масло), акрилаты. У медицинского персонала стоматологических кабинетов причиной немедленных IgE­обусловленных аллергических реакций является латекс, а причиной реакции гиперчувствительности замедленного типа (контактного дерматита) — резины, отдушки, акрилаты и формальдегид.

2. Раздражающее действие стоматологических материалов — чаще встречается у медицинского персонала стоматологических кабинетов и проявляется ирритантным дерматитом, а у некоторых больных — ирритантным мукозитом.

3. Хроническая травматизация слизистой оболочки полости рта при неудачном протезировании и реставрации [4].

Важно отметить, что подобные клинические симптомы могут выявляться также при слизисто­кожном кандидозе, зачастую развивающемся после стоматологического протезирования [18]. Эта и другие эндогенные инфекции могут стимулировать клиническую манифестацию аллергонепереносимости и проявления гальванизма [19]. Поэтому их нужно иметь в виду при рассмотрении причин истинной непереносимости стоматологических материалов у пациента.

В свою очередь, установление стоматологического статуса «аллергия» возможно с использованием специализированных проб. Однако диагностическое интерпретирование полученных результатов требует уточнения.

На основании вышесказанного была сформулирована цель настоящей работы: провести обзор существующих методов определения аллергонепереносимости стоматологических материалов.

Для диагностики IgE­опосредованных аллергических реакций исследуют кровь пациента на наличие IgE­антител к стоматологическим материалам с помощью иммуноферментных, хемилюминесцентных методов и реакции дегрануляции тучных клеток. О результатах реакции судят либо визуально (как при реакциях альтерации лейкоцитов и розеткообразования), либо по определению количества выделившихся из клеток биологически активных веществ (гистамина, лейкотриенов, пероксидазы и др.) на основании цветового окрашивания инкубационной среды конечным продуктом реакции с помощью фотометрии.

При анализе результатов определения аллергонепереносимости в тестах in vitro помимо четких значений показателей, свидетельствующих об отсутствии повышенной чувствительности (низкая степень влияния препарата на клетки) или наличии повышенной чувствительности к данному материалу (высокие показатели повреждения клеток или либерации ими биологически активных веществ), выделяется область средних значений показателей. При таких значениях клинические проявления аллергии выявляются только у части пациентов [20]. Эту область значений показателей называют «серой зоной» (cut­off). В этих случаях имеет место латентная аллергия, которая у части людей клинически не проявляется, в то время как у других имеются выраженные клинические проявления болезни, что зависит от состояния индивидуальной реактивности. Возникновение клинических проявлений связано с добавочными факторами, действующими на организм человека, такими как эндогенная инфекция или хронические аллергические заболевания (бронхиальная астма) [21].

В связи с этим если значения показателей определения повышенной чувствительности к материалам по тестам in vitro входят в пределы «серой зоны», то для окончательного определения реакции организма на данный материал следует дополнительно провести кожно­аллергические тесты. В качестве таких тестов в практике используются скарификационные кожные аллергические пробы (prick­тест), внутрикожные аллергические пробы, а также аппликационные кожно­аллергические пробы (patch­тест), которые применяются для диагностики контактного дерматита [22]. Интенсивность кожно­аллергических проб оценивают плюсами (от 0 до 4 плюсов) либо по диаметру папулы или воспалительного очага. Данная методика подробно описана в руководствах, методических пособиях. Однако ее широкое применение затруднено в связи с возможностью развития серьезных осложнений при несоблюдении техники постановки кожно­аллергических проб, а также сложностью интерпретации полученных результатов. Проведение кожно­аллергических тестов возможно только в аллергологических кабинетах специально обученным персоналом под наблюдением врача­аллерголога.

Аппликационные накожные пробы со стоматологическими материалами используются для выявления конкретного материала, который мог либо может в будущем вызвать аллергическую реакцию у пациента, и для отбора материалов, которые нельзя использовать для последующих стоматологических вмешательств [23]. Однако и врачи, и пациенты должны знать, что подобранные по результатам проб стоматологические материалы, на которые в данный момент нет реакции, в последующем (через неделю, месяц, год и т.д.) могут вызвать сенсибилизацию и развитие аллергии или непереносимости [4].

Стоматологи рассматривают местные и общие проявления влияния зубных протезов [24]. При местном воздействии производят обследование тканей в области протезного ложа. Средой нахождения ортопедической конструкции является ротовая жидкость [25–27].

Определение аллергонепереносимости непосредственно в месте расположения самой ортопедической конструкции затруднено, что связано с рядом причин: 1) наличие слюны во рту, которая создает сопротивление, разжижает и удаляет аллергены; 2) наличие ороговения в некоторых участках слизистой оболочки, которое препятствует связыванию антигенов с собственными белками организма; 3) высокая васкуляризация тканей делает их способными устранять молекулы аллергенов из области сенсибилизации; 4) слизистая оболочка полости рта оказывает заметное механическое сопротивление; 5) широкое внедрение в использование гипоаллергенных стоматологических материалов [28].

При общем воздействии стоматологические материалы и их составные элементы являются неполными аллергенами — так называемыми гаптенами, которые могут преобразовываться в полноценные аллергены в результате соединения с собственным белком и получать способность к сенсибилизации (чувствительности). Последняя проходит незаметно и зависит от дозировки материала [29].

Аллергизация организма при постоянном контакте с материалами приводит к изменению состояния иммунной системы. В последние годы уделяется большое внимание изучению уникальных свойств слюны и диагностическим возможностям, связанным с ней [30, 31]. Например, определение состояния иммунного статуса по показателям содержания в ротовой жидкости секреторного иммуноглобулина А после использования различных стоматологических материалов [32].

Выводы

1. Для стоматологов особый интерес представляет исследование смешанной слюны как биологической жидкости, которая омывает зубы и слизистую оболочку, являясь фактором, определяющим возможность возникновения и характер течения патологических процессов [33].

2. Получено много новых данных о функциях и составе ротовой жидкости у здоровых людей и при различных стоматологических заболеваниях. Однако при этом не уделяется должного внимания исследованию аллергических показателей, что является потенциально перспективным методом диагностики.