Газета «Новости медицины и фармации» 4 (445) 2013
Вернуться к номеру
Острые респираторные инфекции у детей: современные возможности этиотропной терапии
Острые респираторные инфекции (ОРИ) занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения Украины. При этом наибольшую важность проблема ОРИ приобретает в педиатрической практике. Это обусловлено значительной распространенностью данной патологии в детской популяции, а также высоким риском развития серьезных осложнений и значительным удельным весом этих инфекций в структуре смертности среди детей первых лет жизни. Поэтому вопросы рациональной терапии острых респираторных инфекций попрежнему остаются актуальными для практической педиатрии. При этом не вызывает сомнения, что одним из основных условий эффективного лечения ОРИ является современная и адекватная этиотропная терапия. В идеале выбор антимикробных средств должен основываться на результатах этиологической верификации заболевания. Однако в повседневной практике изза отсутствия доступной микробиологической экспрессдиагностики врачампедиатрам приходится решать непростую задачу эмпирического выбора.
12–14 сентября 2012 года в Судаке состоялась XIV научнопрактическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии», посвященная памяти выдающегося украинского ученогопедиатра, членакорреспондента НАН, АМН Украины, РАМН, доктора медицинских наук, профессора В.М. Сидельникова. На ней были рассмотрены важнейшие проблемы диагностики, лечения и профилактики распространенных заболеваний детского возраста.
В рамках конференции был проведен мастеркласс по современной этиотропной антимикробной терапии респираторных инфекций у детей профессором кафедры педиатрии № 2 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца Сергеем Петровичем Кривопустовым.
В настоящее время сложно переоценить значение антибактериальных средств для современной медицинской практики, в том числе педиатрической. Среди антибиотиков лидирующая позиция, в частности, принадлежит цефалоспоринам, что объясняется многими их положительными свойствами, такими как: широкий спектр антимикробного действия; бактерицидный механизм действия; небольшая частота резистентности микроорганизмов; устойчивость к действию многих беталактамаз; хорошая переносимость и небольшая частота побочных эффектов; простота и удобство дозирования.
Предложены различные классификации цефалоспоринов, но наиболее удобной с практической точки зрения оказалась та, которая отражает антибактериальную активность. Согласно данной классификации выделяют пять поколений, причем первые три представлены препаратами как для парентерального, так и для перорального применения. Среди пероральных цефалоспоринов выделяют: I поколение (в частности, цефадроксил), II поколение (в частности, цефуроксима аксетил), III поколение (в частности, цефиксим, цефподоксим).
Спектр антимикробной активности пероральных цефалоспоринов определяет область их клинического применения. В основном это нетяжелые инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами. В ряду от I к III поколению для цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра и повышению уровня антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий при некотором снижении активности в отношении грамположительных микроорганизмов.
Следует отметить, что на сегодняшний день в детской практике основным путем введения препаратов является пероральный как наименее травматичный и обладающий несомненными преимуществами:
- фармакоэкономический эффект;
- возможность получения терапии на дому;
- профилактика внутригоспитальной инфекции;
- профилактика ятрогенных осложнений;
- устранение психологической травмы для ребенка.
Решением проблемы гастроинтестинальной безопасности при назначении антибиотикотерапии является использование пролекарств. Из цефалоспориновпролекарств известны такие пероральные формы: цефалоспорин II поколения цефуроксима аксетил и цефалоспорин III поколения цефподоксима проксетил, а также цефетамета пивоксил.
Цефуроксима аксетил (Цефутил) является пролекарством, стабильным дериватом цефуроксима для внутреннего применения. При пероральном приеме метаболизируется в стенке кишечника до активного соединения — цефуроксима.
Пероральный цефалоспорин III поколения цефподоксима проксетил (Цефодокс) также является пролекарством, он хорошо абсорбируется при применении внутрь и в стенке тонкой кишки под влиянием гидролаз превращается в цефподоксим, что улучшает биодоступность препарата и минимизирует риск развития дисбиотических нарушений в кишечнике.
К одной из распространенных нозологий, встречающихся у детей, относится острый тонзиллофарингит, в том числе вызванный бетагемолитическим стрептококком группы А. Наиболее типично его возникновение у детей в возрасте 5–18 лет; это заболевание не является характерным для детей первых двух лет жизни (Harold K. Simon, 2010).
Антибактериальная терапия острого тонзиллофарингита, вызванного бетагемолитическим стрептококком группы А, имеет своей целью не только купировать клинические проявления заболевания, но и обеспечить стойкую элиминацию стрептококка группы А, профилактику гнойных осложнений, острой ревматической лихорадки и предотвращение распространения возбудителя. Использование экспресстестов, основанных на прямом выявлении стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенке глотки, позволяет избежать ошибок при определении этиологии тонзиллофарингита, сократить количество необоснованных назначений антибиотиков и в случае положительного результата — вовремя назначить антибактериальную терапию. Современная экспрессдиагностика позволяет получить результат через 5–10 минут с высокой специфичностью — 95–100 % и чувствительностью 70–95 % (Morandi P.A. et al., 2003).
В качестве рациональной и эффективной терапии при остром тонзиллофарингите, вызванном бетагемолитическим стрептококком группы А, целесообразно назначение феноксиметилпенициллина либо амоксициллина перорально в течение 10 дней. Из пероральных цефалоспоринов успешно применяются препараты I поколения, например цефалексин, в течение 10 дней. Современные схемы терапии острого тонзиллофарингита также предусматривают использование пероральных цефалоспоринов II поколения — цефуроксима аксетила (Цефутила) курсом 4–6 дней (The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2010).
В качестве альтернативной замены при возникновении аллергической реакции анафилактического типа на пенициллины и цефалоспорины необходимо использовать макролиды курсом 10 дней, азитромицин — в течение 5 дней (Dajani A.S. et al., 1992; Gerber M.A. et al., 2009; Lennon D., 2004; Mil A., 2010).
Одной из наиболее частых и обоснованных причин назначения антибиотиков у детей в мире является острый средний отит (ОСО). По данным Joseph E. Kerchner (2009), более 80 % детей имеют хотя бы один эпизод ОСО в возрасте до 3 лет. 63–85 % имеют не менее 1 эпизода на первом году жизни и 66–99 % — в течение двух последующих лет. После 2 лет частота острого среднего отита у детей несколько снижается, но данная патология продолжает оставаться актуальной и в раннем школьном возрасте.
Основная этиологическая роль в развитии этого заболевания у детей принадлежит Streptococcus pneumoniae, нетипируемым штаммам Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis (Naranjo et al., BMC Infectious Diseases, 2012).
При назначении лечения врач должен учитывать возраст ребенка. Дети до 2летнего возраста с острым средним отитом нуждаются в обязательном назначении антибиотиков. У детей старше 2 лет есть шанс на спонтанное выздоровление, что иногда оправдывает выжидательную тактику, при условии отоскопии в динамике. Однако тяжелый острый средний отит у детей 2 лет и старше всегда предусматривает обязательную антибиотикотерапию. С учетом важности эрадикации возбудителя из полости среднего уха курс антибиотикотерапии должен составлять 10 дней у детей до 2 лет, а в более старшем возрасте при нетяжелом заболевании — 5–7 дней.
Современные схемы применения противомикробных препаратов при эмпирической стартовой терапии предусматривают использование пероральных беталактамных антибиотиков — амоксициллина в дозировке 80–100 мг/кг/сут, амоксициллина/клавуланата, цефалоспорина II поколения — цефуроксима аксетила (Цефутила) в дозировке 30 мг/кг/сут либо цефалоспорина III поколения — цефподоксима проксетила (Цефодокс) 10 мг/кг/сут.
При необходимости парентеральной антимикробной терапии — цефтриаксона 50 мг/кг. При наличии аллергических реакций к беталактамным антибиотикам лечение острого среднего отита проводят азитромицином: в первый день — 10 мг/кг, со 2го по 5й день — 5 мг/кг 1 раз/сутки.
В ряде случаев ОРИ у детей могут осложняться острым бактериальным синуситом. В этиологии острого бактериального синусита (Diane E., Pappas J., 2011) значимая роль отводится Streptococcus pneumoniae (30 %), нетипируемым штаммам Haemophilus influenzae (20 %) и Moraxella catarrallis (20 %). Установлено, что 50 % H.influenzae и 100 % M.catarrallis продуцируют беталактамазы.
Вариантом стартового эмпирического лечения острого бактериального синусита является использование перорального цефалоспорина III поколения — цефподоксима проксетила (Цефодокс). Он обладает высокой эффективностью в отношении данных возбудителей, а его концентрация в слизистой оболочке гайморовых и других околоносовых пазух значительно превышает подавляющую концентрацию для основных возбудителей, вызывающих острый бактериальный синусит. Таким образом обеспечивается устранение инфекции, предотвращение хронизации процесса, а также таких бактериальных осложнений, как менингит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, эпидуральный абсцесс, тромбоз кавернозного синуса.
Острый бронхит представляет собой самоизлечивающееся воспалительное заболевание бронхов, проявляющееся преимущественно кашлем и продолжающееся не более 3 недель, с последующим восстановлением слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. В большинстве случаев острый бронхит имеет небактериальную этиологию. О бактериальной этиологии острого бронхита может свидетельствовать (Таточенко В.К., 2009): содержание лейкоцитов более 15 × 109, количество нейтрофилов более 10 × 109, количество палочкоядерных нейтрофилов более 1,5 × 109, концентрация Среактивного белка более 30 мг/л, прокальцитонина — более 2 нг/мл.
В научной литературе сейчас активно дискутируется вопрос о значении уровня прокальцитонина для дифференциации вирусной и бактериальной этиологии заболевания. Так, по данным M. Brill et al. (2008), при уровне прокальцитонина менее 0,1 мкг/л вероятна вирусная этиология заболевания, не требующая назначения антибактериальной терапии. При уровне прокальцитонина более 0,25 мкг/л либо при его увеличении на 50 % по сравнению с исходным уровнем принято считать, что этиология представлена бактериальными возбудителями, и в терапию обязательно включение антибактериальных препаратов. Если уровень прокальцитонина составляет от 0,1 до 0,25 мкг/л, то бактериальное происхождение патологии считается сомнительным, проводят повторный анализ в динамике.
Вопрос о диагностической ценности данного анализа требует дальнейшего изучения, и на сегоднаяшний день он не может считаться золотым стандартом, но в комплексной диагностике определение уровня прокальцитонина может быть очень полезным.
При коклюше и внутриклеточных инфекциях применяют макролиды, в частности азитромицин. При бактериальном происхождении острого бронхита возможно использование цефалоспорина II поколения — цефуроксима аксетила (Цефутил) как перорально, так и в схеме ступенчатой терапии в условиях стационара, что определяется тяжестью течения заболевания.
Важнейшей проблемой современной педиатрической практики является ведение пациентов с пневмонией. Пневмококк является важнейшим патогеном у детей всех возрастных групп. Также необходимо помнить, что наряду с пневмококками наиболее распространенным возбудителем внебольничных пневмоний у детей является Haemophilus influenzaе, при этом значимость гемофильной инфекции связана с использованием вакцинации против этого возбудителя. У школьников следует помнить и о Chlamydophila pneumonia и Mycoplasma pneumonia (по данным Kligman R.M., Marcdante K.J., Jenson H.S., Behrman R.E., 2006).
Согласно рекомендациям American Academy of Pediatrics (2011) при внебольничных пневмониях у ранее здоровых и должным образом вакцинированных детей старше 3 месяцев следует использовать в амбулаторных условиях амоксициллин как препарат первой линии.
При тяжелом течении пневмонии показано назначение цефтриаксона внутривенно по 50–75 мг/кг/сут в 1 прием либо цефотаксима 150 мг/кг/сут в 3 приема (Bradley S., John D. Nelson, 2010).
Терапия пневмонии, вызванной пневмококками и гемофильной палочкой, может быть успешно осуществлена применением цефалоспоринов II и III поколения — цефуроксима аксетила (Цефутил) и цефподоксима проксетила (Цефодокс). Их удобно использовать в современных схемах ступенчатой антимикробной терапии, при переходе от парентерального пути введения на пероральный с учетом клинического состояния пациента. Доза цефуроксима аксетила должна составлять 20–30 мг/кг/сут, прием осуществляется 2 раза в день, через 12 часов. Для цефподоксима проксетила целесообразным считается его назначение в дозировке 10 мг/кг/сут, также 2 раза в день, через 12 часов (Bradley S., John D. Nelson, 2010).
В Украине было проведено многоцентровое исследование «ЦефПросто» по изучению эффективности цефподоксима проксетила (Цефодокса) в стартовой терапии внебольничных пневмоний у детей. Данное исследование было проведено на базе 8 клинических центров, в нем приняли участие 225 пациентов в возрасте от 5 меяцев до 18 лет, госпитализированных в педиатрическое отделение стационара с диагнозом «нетяжелая внебольничная пневмония». Исследование показало высокую эффективность Цефодокса у 88 % детей, умеренная эффективность отмечалась у 10,2 % детей, и только у 1,8 % детей была проведена замена на другой антибактериальный препарат. Также был отмечен хороший профиль безопасности Цефодокса: очень хорошая переносимость отмечена у 95,5 %, хорошая — у 0,5 % и удовлетворительная — у 4 % детей.
При тяжелом течении пневмонии также целесообразно использование цефподоксима проксетила (Цефодокса) в схеме ступенчатой терапии. Как правило, в течение 3 дней назначают цефалоспорин ІІІ поколения внутривенно, при клиническом улучшении переводят пациента на пероральный прием цефалоспорина ІІІ поколения.
Продолжительность антибиотикотерапии определяется клиницистом в зависимости от варианта течения заболевания в индивидуальном порядке. Но согласно рекомендациям Ricardo A. Quinoner (2012) длительность лечения должна составлять не менее 10 дней в целях полной эрадикации возбудителя. Лечение микоплазменной пневмонии проводят в течение 10–14 дней, хламидиоза — 14 суток и легионеллеза — 21 день.
Рациональная антимикробная терапия распространенных респираторных инфекций не только обеспечивает эффективность и безопасность лечения, но и является важнейшим средством профилактики устойчивости возбудителя к антибиотикам и ее глобальной распространенности.
Подготовила Татьяна Чистик