Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (454) 2013 (тематический номер)

Кашель — сложный по своему механизму рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей; это одно из самых частых проявлений заболеваний респираторного тракта. Кашлевой рефлекс является важным защитным механизмом, очищающим дыхательные пути от вдыхаемых вредных раздражителей, которыми могут быть вирусы, аэроаллергены и химические вещества.

По продолжительности кашель подразделяется на острый (длящийся до 3 недель) и хронический (более 3 недель). В странах Европы хроническим называют кашель, длящийся более 8 недель, и выделяют своего рода «переходную область», называемую подострым кашлем, с продолжительностью от 3 до 8 недель. Примером служит медленно разрешающийся кашель у ребенка с коклюшем или острой респираторной вирусной инфекцией. В зависимости от наличия мокроты кашель принято считать продуктивным (влажным) и непродуктивным (сухим). По этиологии кашель разделяют на инфекционный и неинфекционный.

В целом можно выделить пять основных групп причин, вызывающих появление кашля:

1. Раздражение рецепторов слизистой респираторного тракта (это непосредственное раздражение и/или воспаление как инфекционного, так и неинфекционного, аллергического происхождения).

2. Нарушение проходимости дыхательных путей.

3. Сдавление дыхательных путей извне.

4. Раздражение рецепторов реберной и париетальной плевры.

5. Раздражение рецепторов средостения.

Главная функция кашля — это удаление секрета из дыхательных путей для улучшения их проходимости и восстановления мукоцилиарного клиренса. Принимая во внимание тот факт, что кашель в первую очередь является защитным рефлексом, при различных болезнях основная задача — не устранить, а облегчить кашель. Устранение (торможение) кашлевого рефлекса осуществляют только в случае непродуктивного мучительного кашля, который теряет свой первоначально защитный характер и негативно влияет на состояние больного (вызывает рвоту, мешает спать, вызывает приступы удушья и пр.).

Различают следующие виды лекарств, используемых в лечении кашля:

— противокашлевые средства (кодеин, глауцин, бутамират, битиодин) — угнетают кашлевой рефлекс;

— муколитические средства (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол) — разжижают мокроту и облегчают ее выведение;

— мукорегуляторные средства (карбоцистеина лизиновая соль, карбоцистеин) — нормализуют вязкость бронхиального секрета (мокроты), восстанавливают мукоцилиарный клиренс;

— отхаркивающие средства (мукалтин, мать­и­мачеха, чабрец, йодид калия, бронхолитин) — улучшают отхаркивание.

Сухой (непродуктивный) кашель не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. Возникает он в начале воспаления слизистых, когда еще нет мокроты, а также при фибринозных наложениях в трахее и бронхах. Например, кашель при вирусных фарингитах возникает при поражении только самых верхних отделов дыхательных путей — глотки, при этом очень характерно наличие назойливого частого сухого кашля, сопровождающегося чиханием. Никакой функциональной нагрузки этот кашель не несет и очень изматывает пациента. Кашель при вирусных трахеитах и бронхитах чаще всего начинается как сухой, непродуктивный, то есть без мокроты. В том случае, если имеет место непродуктивный, сухой, мучительный, навязчивый кашель, не происходит полноценной эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и освобождения рецепторов слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия при ирритативном, инфекционном или аллергическом воспалении. Характерно, что у детей раннего и дошкольного возраста, особенно у детей первых лет жизни, непродуктивный характер кашля чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» слизи по бронхиальному дереву (повышением адгезивности бронхиального секрета), недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и несостоятельностью сократительного аппарата бронхиол. Изучение механизмов возникновения непродуктивного кашля позволяет определить наиболее оптимальный вариант противокашлевой терапии, направленной на разжижение слизи, стимуляцию выведения бронхиального секрета и регидратацию слизистой оболочки

Влажный (продуктивный) кашель возникает при образовании мокроты, с отхождением которой он прекращается, возникая вновь при ее накоплении. Он обычно наблюдается при бронхитах (сменяет сухой кашель), при пневмонии. Влажный кашель также может быть мучительным при вязкой мокроте, именно в этих случаях используют муколитики и отхаркивающие средства. Поверхностный кашель возникает при скоплении мокроты в трахее и гортани.

Воздействие любого повреждающего фактора (как инфекционного, так и неинфекционного) на слизистые оболочки дыхательных путей вызывает реакцию острого воспаления, для которой характерно значительное увеличение количества и площади распространенности бокаловидных клеток, выделяющих слизистый секрет. В норме наибольшее количество бокаловидных клеток находится в слизистой оболочке верхнего (экстраторакального) отдела трахеи и прогрессивно уменьшается по мере удаления от этой области. В терминальных отделах бронхиол они практически отсутствуют. При остром воспалении число бокаловидных клеток увеличивается как минимум в 2 раза, в том числе за счет трансформации клеток Клара (клетки слизистой оболочки терминальных бронхиол, в норме синтезирующие фосфолипиды и бронхиальный сурфактант). Это является одной из причин образования вязкой слизи с повышенным содержанием нейтральных муцинов и высокой адгезивностью, что приводит к нарушению подвижности слизи и затруднению отрыва частиц бронхиального секрета воздушным потоком. При прогрессировании воспалительного процесса избыточное образование вязкой слизи и нарушение целости самой слизистой оболочки (что также повышает адгезию к ней мокроты) могут привести к целому ряду неблагоприятных моментов, среди которых следует выделить:

— фиксацию микроорганизмов к слизистой оболочке;

— более глубокое проникновение микроорганизмов в слизистую оболочку и формирование бактериально­воспалительного процесса;

— повышение вязкости слизи и снижение при этом подвижности ресничек слизистой оболочки бронхов, замедление движения секрета по бронхиальному дереву вплоть до полного прекращения;

— нарушение дренажной функции бронхов;

— формирование слизистых пробок, обтурация просвета дистальных отделов бронхов;

— нарушение бронхиальной проходимости, развитие обструктивного синдрома.

Характерно, что в дыхательных путях взрослого человека продуцируется от 10–15 до 100–150 мл бронхиального секрета. Мукоцилиарный клиренс представляет собой важнейший механизм, обеспечивающий санацию дыхательных путей. Он осуществляется с помощью цилиарных клеток, каждая из которых содержит около 200 ресничек, совершающих до 260 колебательных движений в минуту. Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм/мин. Реснитчатый эпителий выводит частицы, осевшие в воздухоносных путях, в течение нескольких часов, в то время как частицы, достигшие альвеол, удаляются через несколько дней или месяцев. В последнем случае имеет значение их фагоцитоз альвеолярными макрофагами. Очищающая функция эпителия может быть усилена кашлевыми толчками, удаляющими избыток слизи под давлением до 300 мм рт.ст. и при скорости потока воздуха 5–6 л/с. Слизь, выброшенную кашлевыми толчками, маленькие дети обычно проглатывают. Совокупность образования бронхиального секрета и его транспорта — одна из важнейших функций органов дыхания.

Первый ответ слизистой трахеобронхиального дерева на внедрение повреждающего инфекционного или неинфекционного агента — воспалительная реакция с гиперсекрецией слизи. При воздействии вирусов и бактерий фагоцитоз и функция реснитчатого эпителия могут оказаться недостаточными. В этом случае вследствие активной деятельности желез развивается бронхорея, вырабатывается секрет с низким уровнем гликопротеинов. Хронизация воспаления приводит к перестройке слизистой оболочки и эпителия. Воспалительный процесс в этом случае протекает с продукцией вязкой слизи, увеличением в ней нейтральных гликопротеинов и фракции геля, повышением вязкоэластичных свойств бронхиального секрета. Скопление измененной слизи нарушает местный иммунологический ответ. При хроническом бронхите наблюдается гиперплазия слизеобразующих клеток и желез. Избыточное слизеобразование нарушает дренажную функцию бронхов и приводит к их обструкции. Трансформация слизистой мокроты в слизисто­гнойную и гнойную сочетается с еще большим повышением вязкости, обусловленным нарастанием количества нейтральных муцинов. Наряду с объемом и вязкостью меняются эластические и адгезивные свойства мокроты вследствие активности протеолитических ферментов бактерий и собственных лейкоцитов, а также нарушения целостности слизистой оболочки бронхов.

Основными методами лечения кашля являются мероприятия, направленные на разжижение и удаление мокроты. Для лучшего отхождения мокроты необходимо увлажнить воздух в комнате, где находится больной. В холодное время года в помещении с центральным отоплением на батарею можно положить влажное полотенце или простыню.

Лидером по переработке лекарственного растительного сырья и созданию на его основе лекарственных сборов и фиточаев является Житомирский завод лекарственных трав (ЧАО «Лектравы») — самый крупный в Украине производитель растительных препаратов. Уже более 80 лет компания предлагает людям качественную продукцию. ЧАО «Лектравы» имеет в своем составе современную радиологическую лабораторию. Сырье и готовые лекарственные формы проходят многократную проверку на содержание радионуклидов. С декабря 2011 г. стратегическим инвестором ЧАО «Лектравы» стала немецкая компания «Фитофарм Кленка», признанный мировой лидер в области переработки лекарственного растительного сырья.

В арсенале завода имеется около 60 наименований выпускаемой продукции. Лекарственные формы эффективно применяются как лечебно­профилактические средства при различных заболеваниях. Более 5000 аптек и оптовых фирм Украины и других государств ведут реализацию продукции завода, которая зарегистрирована и разрешена к применению Минздравом Украины, а невысокие цены делают ее доступной среднему покупателю.

Завод уделяет большое внимание экологической чистоте поступающего лекарственного растительного сырья, которое заготовляется только в экологически чистых регионах Украины, а также завозится из других государств — Молдавии, России, Болгарии и др. Закупая экологически чистое растительное сырье, завод «Лектравы» гарантирует высокое качество и физиологическую эффективность выпускаемой продукции. Выпуск продукции ведется в строгом соответствии с нормативно­­технической документацией, регламентирующей строгий порядок проведения технологического процесса.

Сейчас имеется огромный выбор препаратов, способствующих уменьшению вязкости и улучшающих отхаркивание мокроты. При кашле, появившемся на фоне острых респираторных заболеваний, можно рекомендовать отхаркивающие средства растительного происхождения: листья мать­и­мачехи и подорожника большого, корень солодки и алтея, траву душицы и другие. Действующим началом перечисленных растительных средств являются алкалоиды и сапонины — вещества, делающие бронхиальную слизь более жидкой, увеличивающие ее количество, усиливающие сокращение бронхов и способствующие отхаркиванию мокроты.

В арсенале ЧАО «Лектравы» есть грудные сборы, обладающие отхаркивающими и муколитическими свойствами. Показаниями для назначения грудных сборов являются острые воспалительные заболевания дыхательных путей (острый бронхит, бронхопневмония), а также хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся нарушением отхождения и повышением вязкости мокроты (бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит).

В состав грудного сбора № 1 входят: корни алтея — 40 %, листья мать­и­мачехи — 40 %, трава душицы — 20 %. Компоненты сбора содержат эфирное масло, флавоноиды, дубильные вещества, аскорбиновую кислоту, горькие гликозиды, ситостерин, сапонины, каротиноиды, органические кислоты и оказывают отхаркивающее действие, обусловленное активными веществами лекарственных растений, входящих в состав сбора.

Грудной сбор № 2 состоит из листьев мать­и­мачехи — 40 %, листьев подорожника большого — 30 % и корней солодки — 30 %. Отхаркивающее действие данного лекарственного сбора обусловлено горькими гликозидами, флавоноидами, сапонинами, каротиноидами, органическими кислотами, дубильными веществами и др.

Грудные сборы № 1 и 2 за счет содержащихся в них растительных компонентов оказывают отхаркивающее, муколитическое, небольшое бронходилатирующее и противовоспалительное действие. Благодаря уменьшению вязкости мокроты и ее разжижению, а также за счет активации ресничек мерцательного эпителия и расслабления гладкой мускулатуры бронхов происходит более полноценная и быстрая эвакуация мокроты во время кашля. Помимо этого, растительные компоненты грудных сборов уменьшают воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхиального дерева. В результате вышеперечисленных эффектов влажный кашель значительно уменьшается.

Для приготовления настоя из грудного сбора 5 г травы (1 столовая ложка) помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл (1 стакан) кипяченой воды комнатной температуры, закрывают крышкой и нагревают на кипящей водяной бане 15 мин. Полученный настой охлаждают при комнатной температуре 45 мин, процеживают, оставшееся сырье отжимают, доводят кипяченой водой до 200 мл. Взрослым рекомендуется принимать настой в теплом виде по 1/2 стакана 2–3 раза в день после еды. Детям в зависимости от возраста — от 1 столовой ложки до 1/4 стакана 2–3 раза в день после еды. Перед употреблением настой рекомендуется взбалтывать.

Кроме стандартной формы выпуска, грудные сборы выпускаются еще и в фильтр­пакетах. Эта удобная форма выпуска позволяет сократить время приготовления. 2 фильтр­пакета помещают в стеклянную или эмалированную посуду, заливают 200 мл (1 стакан) кипятка, закрывают и настаивают 15 мин. Взрослые принимают внутрь в теплом виде по 1/2–1 стакану 2–3 раза в день после еды. Дети в зависимости от возраста — 1/4–1/3 стакана 2–3 раза в день после еды.

Однако кашель может быть вызван и механическим раздражением рецепторов носа, ушей, задней стенки глотки, трахеи. Для уменьшения воспалительных проявлений в верхних дыхательных путях издавна используется шалфей. Листья шалфея содержат эфирное масло (0,5–2,5 %), конденсированные дубильные вещества (4 %), тритерпеновые кислоты (урсоловая и олеаноловая), дитерпены, вещества смолистые (5–6 %) и горькие, флавоноиды, кумарин эскулетин и другие вещества. Эти компоненты имеют вяжущее, противовоспалительное, дезинфицирующее, отхаркивающее действие, повышают секреторную функцию желудочно­кишечного тракта, обладают антисептическим действием.

Листья шалфея применяют как противовоспалительное средство в виде настоя для полоскания полости рта и горла при воспалительных заболеваниях ротовой полости (стоматитах, гингивитах), ангинах, катаре верхних дыхательных путей.

Для приготовления настоя 5 г (1 столовая ложка) листьев помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл (1 стакан) кипяченой воды комнатной температуры, закрывают крышкой и нагревают на кипящей водяной бане 15 мин. Охлаждают при комнатной температуре 45 мин, процеживают, оставшееся сырье отжимают. Настой доводят кипяченой водой до 200 мл. При использовании фильтр­пакетов 2 пакетика помещают в стеклянную или эмалированную посуду, заливают 200 мл (1 стакан) кипятка, закрывают и настаивают 15 мин. Применяют полученный настой для полоскания рта и горла.

Применение растительных средств при лечении острых респираторных заболеваний расширяет терапевтические возможности врачей, уменьшает количество синтетических лекарственных препаратов, назначаемых пациентам, а также уменьшает риск возникновения побочных эффектов.

Подготовила Т. Тлустова