Газета «Новости медицины и фармации» 3 (444) 2013

Медицинские последствия психических травм как острого катастрофического, так и хронического рутинно­бытового характера являются одной из центральных проблем современной психиатрии, психотерапии, неврологии, терапии, педиатрии и психогигиены.

Эффективная помощь лицу, пережившему дистресс психогенного происхождения, возможна при комплексном и дифференцированном применении психофармакологического, немедикаментозного лечения и психотерапии. Важной проблемой является предотвращение развития изменений личности и психосоматической патологии. Одной из самых актуальных проблем психогигиены является повышение толерантности отдельных лиц и населения в целом к действию постоянно присутствующих психосоциальных стресс­факторов.

Задачей статьи является анализ этиологии, нейродинамических аспектов патогенеза, психопатологической симптоматики в динамике, осложнений и психосоматических последствий основных клинических вариантов психических расстройств, обусловленных дистрессом под влиянием психической травмы. Излагаются регламентированными клиническими протоколами оказания медицинской помощи принципы лечения, реабилитации, предотвращения осложнений и первичной профилактики этих состояний.

Данные изложены с учетом современных условий и задач семейной медицины. Статья рассчитана на врачей общей практики — семейной медицины, терапевтов, педиатров, неврологов, психиатров и врачей — медицинских психологов (психотерапевтов).

Распространенность. Проблемы в оказании медицинской помощи. Социальная значимость

В продолжение жизни на каждого человека постоянно действуют внешние факторы, вызывающие чрезмерную активацию и нарушение адаптационных систем, в частности воздействия, вызывающие психическую травматизацию [22, 36].

Невротические расстройства, как и их непосредственные последствия, относятся к наиболее распространенным психическим нарушениям. Так, в Российской Федерации истероформными (конверсионными) расстройствами страдает до 1/3 населения, признаки иных невротических расстройств имели место у 10–20 % популяции [31, 35]. Распространенность тревожных и тревожно­фобических расстройств в США составила 5–15 % [10, 32].

Связанные с психическими травмами психогенные психические расстройства зачастую имеют длительное течение, сопровождаются расстройствами личности [35, 40] и осложняются психосоматическими заболеваниями [6, 21, 25, 40].

Оказание медицинской помощи предполагает как диагностику психического расстройства [7, 12, 25], так и психологическое консультирование с выявлением характера психосоциальных стресс­факторов и особенностей их действия [9, 22, 39]. Лечение и реабилитация предполагают назначение фармакотерапии [13, 14], немедикаментозного лечения [28, 41] и психотерапии [17, 22, 34]. Эффективность помощи значительно возрастает при рано начатом и комплексном лечении [22, 25, 34].

Обязательным компонентом реабилитации является повышение устойчивости пациента к действию психических травм [22, 34, 39].

В связи с высокой распространенностью психических расстройств, связанных с вызванным психической травмой дистрессом, оказание помощи этим больным реально только силами врачей первичного звена [22, 25] после консультации врача­специалиста (психиатра и психотерапевта) [30].

Связанные с психогенным дистрессом психические расстройства часто вызывают суицидальное поведение пациентов и являются одним из показателей роста социальной напряженности [6, 42].

Стресс и психогения. Определение понятий

В соответствии с концепцией общего адаптационного синдрома H. Selye [36] выделяет такие понятия, определяющие состояние систем адаптации к внешним неблагоприятным воздействиям.

Стресс как общее напряжение адаптационных систем организма при действии неблагоприятных факторов внешней среды значительной силы и длительности.

Эустресс как потеря равновесия между действием этого фактора и возможностями адаптационных систем.

Дистресс как истощение адаптационных систем с нарушением (срывом) адаптации вследствие воздействия внешнего неблагоприятного фактора слишком большой силы или длительности.

Этот вызывающий напряжение систем адаптации неблагоприятный фактор определяется как стрессор.

В экспериментальной и клинической психофармакологии и психофармакотерапии используется понятие эмоцио­нальный стресс. Это обусловленное внешним психологическим воздействием неблагоприятного характера состояние эмоционального напряжения, которое дезорганизует адекватную деятельность индивида, особенно когда содержание эмоций противоречит целям и задачам этой деятельности [1, 5, 33].

Психическую травму можно определить как внешнее неблагоприятное психологическое воздействие, вызывающее у индивида состояние эмоционального напряжения с отрицательными эмоциями [1, 40].

Личность имеет различную чувствительность к действию разных неблагоприятных психологических факторов. К одним воздействиям индивид толерантен (психологическая устойчивость), а на другие реагирует эмоционально тяжело (психологическая чувствительность, слабые места) [1, 40, 43]. Эмоциональное напряжение возникает при воздействии неблагоприятных психологических факторов на слабые места — принцип соответствия, «как ключ к замку» [1, 21, 22, 40].

Психогенные расстройства возникают под действием психических травм. Дифференциально­диагностическими кри­териями психогенных психических расстройств (психогений) являются особенности их связи с психической травмой, определяемые так называемой триадой К. Ясперса [1, 21, 22, 40, 43]:

- возникновение психического расстройства после и под влиянием психической травмы;

- отражение содержания психической травмы в клинической картине психического расстройства;

- редукция психопатологической симптоматики после снижения актуальности психической травмы.

В синопсисе по психиатрии США [10], Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам [9, 44] выделяют понятие психо­социального стресс­фактора как перечня неблагоприятных психологических воздействий, вызывающих эмоциональное напряжение у любого индивида [21, 22].

Нейродинамические механизмы эмоционально­стрессовых состояний

Развитие психопатологической и психосоматической симптоматики психогенного дистресса связано с нарушениями нейродинамики в структурах лимбико­диэнцефального круга [3, 5, 15, 20], включающих: кору лобных долей, комиссуры мозга и полосатое тело, лимбико­ретикулярные структуры, глубинные образования височных долей (амигдалярный комплекс и гиппокамп), диэнцефальные отделы, гипоталамус и гипофиз.

Эта система обеспечивает все компоненты эмоционального реагирования: тоническую активацию коры и общий уровень активности, настроение, положительную и отрицательную окраску эмоций и одновременно вербальную память, интерорецепцию, вегетативную и эндокринную регуляцию органов и систем [3, 15].

Одновременно имеют место нарушения в нейроэндокринных системах, обеспечивающих общие адаптационные реакции: образование в гипоталамусе кортикотропин­рилизинг­фактора под контролем норадреналина и серотонина, выработка гипофизом адренокортикотропного гормона, стимуляция коры надпочечников с выделением кортизола и обратная связь в виде влияния кортизола на образование кортикотропин­рилизинг­фактора [23, 24, 28].

Отмечаются изменения в нейрохимических системах, обеспечивающих эмоциональное реагирование: серотонинергической, норадренергической и ГАМКергической [19, 28, 35].

В условиях хронического стресса повышается уровень системной интеграции структур лимбико­гипоталамо­ретикулярного комплекса с активацией аппарата отрицательных эмоций с развитием системного торможения. Активированный аппарат отрицательных эмоций формирует патологические детерминантные системы [15, 39].

Соответственно патологическая активация правополушарно­диэнцефальных структур сопровождается появлением тоски и апатии, снижением общей активности, тягостными сенсорными феноменами, ипохондрическими идеями, навязчивостями, включая фобии, истероформной симптоматикой с конверсионными и диссоциативными нарушениями, повышением активности вагоинсулярного отдела вегетативной нервной системы [4, 15, 20, 41].

Вовлечение в патологические детерминантные системы левополушарных и лимбико­ретикулярных структур ведет к появлению раздражительности и взрывчатости, тревоги, росту активности симпатоадреналового отдела вегетативной системы [4, 41].

Патологическая активация диэнцефальных и гипоталамических структур ведет к нарушениям интерорецепции, вегетативной и эндокринной регуляции с развитием соматоформных, вегетативных (включая панические атаки) и психосоматических расстройств [1, 2, 5, 22, 40].

Факторы, вызывающие психо­генный дистресс

Психические травмы имеют определенную специфичность: адресуются определенным ведущим свойствам преморбида (характерологический радикал) или коррелируют с определенными клиническими формами психических и психосоматических расстройств (клинический радикал) [1, 2, 21, 40].

В качестве рабочей может быть предложена следующая классификация психических травм [1, 2, 34, 40]:

1. Массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: а) сверх­актуальные для личности, б) неактуальные для личности (например, катастрофы, интактные для индивида).

2. Ситуационные острые (подострые), неожиданные, многоплановые, вовлекающие личность (например, утрата престижа).

3. Пролонгированные, ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (например, ситуация лишения свободы): а) осознаваемые и преодолимые, б) неосознаваемые и непреодолимые.

4. Пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием ситуации, б) вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения цели в обычном ритме деятельности.

Американский синопсис по психи­атрии и диагностические и статистические руководства предполагают следующую систематику психосоциальных стресс­факторов [9, 10, 22, 44] в соответствии со сферами социальных отношений:

1. Супружеские (брачные или внебрачные): сватовство, вступление в брак, семейные невзгоды, вынужденная разлука, развод, смерть брачного парт­нера.

2. Родительские: рождение первого ребенка, трудности воспитания, болезнь ребенка.

3. Другие межличностные проблемы: с друзьями, соседями, знакомыми, коллегами или членами семьи (болезнь лучшего друга, конфликты с началь­ником).

4. Профессиональные проблемы: на работе, в школе, в домашнем хозяйстве (безработица, пенсия, школьные проблемы).

5. Жизненные обстоятельства: смена места жительства, угроза личной безопасности, эмиграция.

6. Финансовые: недостаточная материальная обеспеченность, изменение финансового состояния.

7. Правовые: арест, заключение, судебный процесс или рассмотрение дела в суде.

8. Проблемы, связанные с развитием: фазы жизненного цикла (половое созревание, переход в статус взрослого человека, климакс, достижение критического 50­летнего возраста).

9. Соматические болезни, травмы: болезнь, несчастный случай, хирургическая операция, аборт.

10. Другие психосоциальные стрессовые факторы: стихийные или антропогенные бедствия, преследования, нежелательная беременность, внебрачный ребенок, изнасилование.

11. Семейные факторы для детей и подростков: холодные, враждебные, настырные, конфликтные, оскорбительные или беспорядочные отношения между родителями или такое же отношение к ребенку, соматическая или психическая болезнь члена семьи, отсутствие или недостаток родительской заботы, чрезмерная жестокость или противоречивые родительские указания и требования, недостаточная, чрезмерная или беспорядочная социальная или познавательная стимуляция, аномальные семейные ситуации (несовместимый комплекс родительской опеки и наказаний, приемные родители, воспитание в общественных учреждениях, утрата значимых членов семьи).

Диагностические и статистические руководства по психическим болезням [9, 10, 44] включают две шкалы выраженности психосоциальных стресс­факторов соответственно для взрослых и для детей и подростков.

Каждая из шкал отдельно оценивает острые и хронические ситуации.

Выделяют пять степеней тяжести психосоциальных стресс­факторов: легкую, умеренную, тяжелую, чрезвычайную и катастрофическую. Приводятся такие примеры стресс­факторов для каждой из шкал (табл. 1).

Барьер психической адаптации и этапы развития психогенного дистресса

Существует система механизмов адаптации индивида к действию психотравмирующих факторов внешней среды — так называемый барьер психической адаптации [1, 5, 40].

Он является единым интегрированным функциональным выражением двух основ: биологической и социальной.

Биологические механизмы, поддерживающие адаптационные возможности человека, генетически и конституционально детерминированы, являются отражением индивидуального филогенетического и онтогенетического опыта. Их формирование завершается в первый период постнатального онтогенеза. Эти механизмы претерпевают изменения в критические возрастные периоды (пубертатный и инволюционный) [5, 15, 40].

Социально­психологические механизмы включают развивающиеся в течение жизни особенности личности, приобретенный человеком объем и характер знаний, направленность интересов, своеобразие эмоционально­волевых качеств, моральные установки [5, 22, 42].

Воздействие психической травмы на системы барьера психической адаптации ведет к появлению эмоциональной реакции, которая сменяется состоянием эмоционального напряжения, что вызывает развитие эмоционального стресса. При влиянии психотравмирующего фактора чрезмерной силы и длительности происходит истощение адаптационных реакций с развитием психогенного дистресса, который сопровождается нарушением психической адаптации с появлением психопатологической симптоматики и психосоматических нарушений [1, 2, 5, 15, 22, 40].

Так, анализ психогенных расстройств, наблюдаемых при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф, позволил выделить четыре уровня тяжести психогенных расстройств [2, 5, 22, 31, 35].

1. Непатологические (физиологические) реакции. Характерно преобладание эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимических проявлений, сохранение критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности.

2. Психогенные патологические реакции. Имеет место невротический уровень расстройств — остро возникающие астенический, депрессивный, истерический и другие синдромы, снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности.

3. Психогенные невротические состояния. Это стабилизирующиеся и услож­няющиеся невротические расстройства — неврастения (невроз истощения, астенический невроз), истерический, депрессивный неврозы, невроз навязчивых состояний, значительная утрата критического понимания происходящего и возможностей целенаправленной деятельности.

4. Реактивные психозы. Острые в виде аффективно­шоковых реакций, сумеречных состояний сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью.

Затяжные: депрессивные, параноидные, псевдодементные синдромы, истерические и другие психозы.

Психодинамические механизмы реагирования на психическую травму

Психодинамически ориентированная психиатрия и психотерапия анализируют особенности воздействия психотравмирующего фактора на основе представлений о подсознательном [7, 10, 21, 32].

Считается, что в подсознании существуют чувства, мысли и воспоминания, недоступные для сознания.

Осознание человеком самого себя в единстве прошлого и настоящего, системы ценностей и целей, нравственных устоев и отделение себя от внешнего мира определяется понятиями «я» и «эго». «Я» постоянно противопоставляется «не­я» и трактуется шире, чем эго.

Эго — это прежде всего разумное начало, которое обеспечивает адаптацию, усмирение страстей, разрешение конфликтов. Чтобы дать возможность существовать в сложном, а иногда и прямо враждебном для «я» мире, эго подсознательно применяет механизмы психологической защиты. Тем самым ослабляются чувства и переживания, которые могли бы стать разрушительными.

Некоторые проявления психических расстройств являются результатом действия механизмов психологической защиты.

Существуют такие механизмы психологической защиты «я»:

1. Вытеснение — механизм, с помощью которого некоторые чувства и воспоминания не допускаются в сознание. Имеет место своеобразное избирательное защитное забывание.

2. Отрицание — способ психологической защиты, при котором больной как бы не желает признать очевидное, создается впечатление, что естественные для той или иной ситуации мысли и чувства у него вообще не возникают.

3. Проекция — это приписывание другим своих чувств, мыслей, порывов, которые по той или иной причине недопустимы.

4. Рационализация — это придумывание оправданий для своего или чужого поведения.

5. Смешение сводится к тому, что человек переносит свои чувства с того объекта, который их вызывал, на другой, более безопасный объект.

6. Перенос — это неосознанный перевод на других людей тех чувств, которые человек уже испытывал к конкретному человеку (например, к своему отцу) в прошлом.

7. Встречный перенос — искаженное восприятие врачом пациента под влиянием прошлого опыта врача (профессионального или личного).

8. Регрессия — это возвращение к ранним, детским формам приспособления к действительности (в ответ на психическую травму). Человек становится пассивным, беспомощным, зависимым, утрачивает самостоятельность. Психика словно становится инфантильной, и человек перекладывает на других ответственность за свою жизнь.

Понятие «невроз» в концептуальной психиатрии и международных статистических классификациях и диагностических руководствах

Б.Д. Карварский [11, 21, 35] определял невроз как психогенное (конфликтогенное) психическое расстройство, которое возникает вследствие нарушений особо значимых жизненных отношений человека, выявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений.

При этом невроз может быть охарактеризован тремя ведущими чертами:

- обратимостью психопатологической симптоматики;

- психогенной природой заболевания, которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений больного и конфликтной ситуацией;

- специфичностью клинических проявлений с доминированием эмоционально­аффективных и соматовегетативных расстройств.

А.Б. Смулевич [31, 35] определил невроз как психогенно обусловленное болезненное состояние, которое характеризуется парциальностью и эгодистонностью разнообразных клинических проявлений, которые не изменяют самосознание личности и осознание болезни.

В соответствии с Международной статистической классификацией (МКБ­10, раздел F) и Диагностическим и статистическим руководством (DSM­IV­R) невротические расстройства определяют как клинические и определенным образом динамически очерченные клинико­статистические рубрики, каждая из которых имеет определенную схему и алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики [9, 12, 18, 44].

В системе DSM­IV­R к ним относят три группы рубрик:

- тревожные расстройства или тревожный и фобический неврозы;

- соматоформные расстройства;

- диссоциативные расстройства (или истерические неврозы, диссоциативный тип) [7, 9, 10, 44].

В МКБ­10 невротические расстройства объединяются в группу рубрик F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства [12, 18, 31].

Динамика невротических расстройств

Концептуальная классификация расценивает невротическое расстройство как динамическое состояние от первых эпизодических психопатологических проявлений в ответ на действие психической травмы до приобретенной аномалии личности, когда эти невротические проявления становятся чертами личности пациента [1, 11, 21, 40].

Динамика невротических расстройств включает в себя такие состояния [11, 21, 40]:

1. Невротические реакции: носят не­длительный характер (не более 3–6 месяцев), включают эксплозивно­гиперстенические, тревожные, вегетативные расстройства [21, 35, 40].

2. Неврозы, или преходящие развития, носят стойкий характер, синдромологически очерчены, имеют закономерное течение.

Выделяют три этапа развития невроза: острое течение — до 3 лет, затяжное течение — от 3 до 5 лет, невротическое развитие личности — 5 лет и больше.

Невротическое развитие личности является формой приобретенной аномалии личности, когда невротические реакции и расстройства сливаются (амальгамируют) с чертами характера человека [11, 21, 40].

Концептуальная психиатрия преду­сматривает выделение таких типов невротического расстройства личности [1, 11, 21, 40]: ипохондрического, истерического, обсессивного.

Типы невротических, сомато­формных и связанных со стрессом расстройств в Международной статистической классификации (МКБ­10, F4)

Невротические, соматоформные и связанные со стрессом расстройства (класс F4) в МКБ­10 объединены в следующие группы [12, 18, 31]:

F40. Тревожно­фобические расстройства

В этой группе расстройств доминирует тревога, которая вызывается определенными ситуациями или объектами.

F41. Другие тревожные расстройства

При этих состояниях доминирует состояние тревоги, не связанной с какой­либо ситуацией, часто в сочетании с депрессивными и обсессивными симптомами.

F42. Обсессивно­компульсивное расстройство

Основными проявлениями этих расстройств являются навязчивые расстройства в виде обсессивных мыслей или компульсивных действий.

F43. Реакция на тяжелый стресс и адаптационные расстройства

Группа включает расстройства, непосредственно обусловленные одним из двух факторов: исключительного по интенсивности действия психотравмирующего жизненного события или серьезных перемен в жизни, которые ведут за собой долговременные последствия в форме неприятных событий.

F44. Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Включают расстройства, формирующиеся по двум смежным механизмам.

Диссоциативные расстройства как частичная или полная утрата нормальной интеграции между памятью о прошлом, осознанием идентичности непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролем движений тела — с другой. Нарушен сознательный и элективный контроль над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые нужно выполнить.

Конверсию можно определить как особенный патологический механизм, который ведет к расширению аффекта сенсомоторными актами, что обусловливает трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления [21, 31, 35].

Раздел F МКБ­10 определяет конверсию как неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, которые индивидуум не может разрешить, и трансформированный в симптомы.

Соответственно выделяют три типа конверсионных расстройств:

- двигательные расстройства;

- сенсорные нарушения;

- расстройства вегетативных функций, которые имитируют соматические и неврологические заболевания.

F45. Соматоформные расстройства

Главной чертой этих расстройств является постоянное предъявление соматических симптомов наряду с постоянными требованиями провести медицинское обследование, хотя выявленные соматические нарушения не позволяют объяснить характер и тяжесть психопатологической симптоматики.

F48. Другие невротические расстройства

Включают рубрику F48.0. Неврастения. Это расстройство характеризуется утомляемостью, истощаемостью, слабостью, непереносимостью усилий и нагрузок.

Рубрика F43.1. Синдром деперсонализации­дереализации. Для расстройства характерны жалобы на чувство качественной измененности собственной психической деятельности, тела или окружающего.

Симптомокомплексы тревоги и депрессии в клинике психогенных расстройств

Тревога с вегетативными нарушениями является одним из важнейших проявлений психогенного дистресса.

В Международных статистических классификациях и диагностических руководствах [7, 9, 10, 12, 18, 21, 31, 44] состояние тревоги у больного с затяжным течением невроза характеризуется понятием генерализованное тревожное расстройство.

Для этого состояния характерны генерализованная стойкая тревога, нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, чувство дурноты, дискомфорт в эпигастральной области, ожидание неприятных ситуаций, дурные предчувствия.

Расстройство имеет хронифицированное волнообразное течение более нескольких недель, а обычно — несколько месяцев.

Симптомы включают:

- обеспокоенность (беспокойство о будущих неудачах, чувство волнения, трудности при сосредоточении);

- моторное напряжение (суетливость, головная боль напряжения, тремор, невозможность расслабиться);

- вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипное, эпигастральный дискомфорт, чувство дурноты, сухость во рту).

У большинства больных с неврозами симптоматика рубрик невротических, соматоформных и связанных со стрессом расстройств сочетается с признаками депрессии (коморбидные депрессии в связи с наличием общих механизмов патогенеза [16, 17, 19, 22, 28].

Депрессивная симптоматика в Международной статистической классификации болезней диагностируется с использованием критериев операциональной диагностики рубрики депрессивный эпизод [12, 16–19, 22, 28].

В соответствии с разделом F это состояние характеризуется 3 группами симптомов: основными, дополнительными и соматическими.

К основным симптомам относятся такие признаки: сниженное настроение, утрата интересов и удовлетворения, снижение энергичности, повышенная утомляемость, сниженная активность.

Группу дополнительных симптомов образуют следующие клинические феномены: снижение способности к сосредоточиванию внимания, снижение самооценки и чувства уверенности в себе, идеи виновности и унижения, хмурое и пессимистическое видение будущего, идеи и действия по самоповреждению или суициду, нарушенный сон, сниженный аппетит.

К перечню соматических симптомов относятся такие нарушения: утрата интересов и удовлетворения от деятельности, утрата эмоциональной реактивности на окружающее и события (в первую очередь приятные), пробуждение утром на два или более часа ранее, чем в обычное время, более тяжелая депрессия в утренние часы, объективные данные за отчетливую психомоторную заторможенность или ажитацию, отчетливое снижение аппетита, потеря массы тела (5 % и больше в течение последнего месяца), выраженное снижение либидо.

Расстройства адаптации как следствие непосредственной реакции на психотравмирующую ситуацию

Психические травмы могут вызывать множество психических и психосоматических расстройств, что в каждом случае зависит от индивидуальной, часто идиосинкратической уязвимости пациента [12].

Формой болезненного реагирования, возникающей непосредственно под влиянием психотравмирующей ситуации, является патологическая реакция [1, 11, 21, 40].

Для патологической реакции характерно: возникновение по различным поводам по типу клише (генерализация), выраженность реакции превосходит вызвавшую ее причину, характер нарушений поведения всегда превышает порог, который в обычных условиях не переступается, патологическая реакция всегда нарушает социальную адаптацию пациента.

Невротическая реакция является разновидностью патологической реакции. При этом для невротической реакции свойственно сохранение критической оценки своего состояния [11, 21, 40].

В Международных статистических классификациях и диагностических руководствах отдельно выделяется группа расстройств, возникающих как прямое следствие острой тяжелой психотравмирующей ситуации или пролонгированной психотравмы. При этом психотравмирующие события представляют собой первичный и основной причинный фактор, без влияния которого расстройство не возникло бы. Эти расстройства рассматриваются как дезадаптивные реакции на тяжелый или пролонгированный психогенный стресс. Эти реакции препятствуют успешному действию механизмов психологической адаптации, приводя к нарушению социального функционирования [12, 18, 31, 38].

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам для определения этих состояний вводит понятие адаптационное расстройство [7, 9, 10, 32, 44].

Система критериев операциональной диагностики этих рубрик предполагает такие признаки:

1. Реакция на идентифицированный стресс­фактор или множественные стресс­факторы, которая возникает в пределах трехмесячного периода от начала действия стресс­фактора.

2. Дезадаптивная природа реакции, которая определяется любым из таких критериев:

- нарушение социального функционирования, обычной социальной деятельности, отношений с другими людьми;

- выраженность симптомов превышает нормальную и ожидаемую реакцию на этот стресс­фактор.

3. Дезадаптивные реакции стойко выражены в течение не более шестимесячного периода.

В разделе F Международной статистической классификации болезней эти расстройства объединены в три рубрики [12, 18, 38]:

- F43.0. Острая стрессовая реакция;

- F43.1. Посттравматическое стрессовое расстройство;

- F43.2. Расстройства адаптации.

Острая реакция на стресс как результат действия катастрофической ситуации

Это расстройство возникает в ответ на действие чрезвычайного физического или психологического стрессора (угроза безопасности индивидуума или любимого человека, природные катастрофы, несчастный случай, боевые действия, преступное поведение, изнасилование) или необычного риска и угрожающих изменений в социальном положении или окружении больного (утрата близких, пожар в здании) [12, 18, 21, 31, 38].

Симптоматика возникает сразу или через несколько минут. Клиническая картина полиморфная и изменчивая.

Начальное состояние включает признаки нарушения сознания. Имеет место сужение поля сознания, объема внимания, неспособность правильно реагировать на внешние стимулы, дезориентировка [12, 18, 31, 38].

Возможно развитие более глубокого уровня спутанности сознания по типу истерического сумеречного расстройства сознания с полным отрывом от окружающей действительности. В концептуальной психиатрии такие состояния определяются как аффективно­шоковые реакции [31, 35, 40].

Может иметь место заторможенность по типу диссоциативного ступора — гипокинетический тип аффективно­шоковой реакции.

Возможно состояние психомоторного возбуждения с ажитацией и гиперактивностью, реакцией бегства или фугой — гиперкинетический тип аффективно­шоковой реакции [12, 18, 31, 35].

Имеют место выраженные признаки тревоги, включая вегетативные нарушения (тахикардия, потливость, покраснение лица) [12, 18, 22].

Симптоматика кратковременна, исчезает в течение периода времени от нескольких часов до двух­трех дней. Если действие стрессора имеет преходящий характер и он может быть устранен, угасание симптоматики начинается не позднее чем через 8 часов, а если его действие продолжается — не более чем через 48 часов.

На период эпизода развивается частичная или полная амнезия по типу диссоциативной амнезии [12, 18, 22, 31].

Расстройства адаптации к пролонгированной психотравмирующей ситуации

Эта рубрика объединяет состояния психогенного дистресса с эмоциональными расстройствами в период адаптации к значительным неприятным переменам в жизни или к психотравмирующему событию [12, 18, 22, 31, 38].

В рубрике F43.2 Международной статистической классификации болезней приводятся такие примеры факторов, вызывающих эмоциональный стресс. Это нарушение целостности микросоциальной сети пациента (потеря близких, разлука, развод), нарушение системы социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стрессором может быть кризис развития и переломный момент в жизни человека (поступление в школу, рождение ребенка, неудача при достижении цели, выход на пенсию) [12, 18, 32].

Считается, что состояние расстройства адаптации не развилось бы без воздействия психотравмирующего фактора.

Больной ощущает себя неспособным совладать с имеющимися проблемами и строить планы на будущее, но в то же время он не в силах продолжать оставаться в сложившейся ситуации [12, 13, 18, 31, 42].

Психопатологическая симптоматика включает в себя депрессивное настроение, тревожные расстройства. У подростков часто отмечаются нарушения поведения [21, 22, 38].

В Международной статистической классификации болезней выделяют следующие типы реакций при расстройствах адаптации [12, 13, 18]:

F43.20. Кратковременная депрессивная реакция. Это транзиторное легкое депрессивное состояние длительностью не более одного месяца.

F43.21. Пролонгированная депрессивная реакция. Характеризуется легким депрессивным состоянием, возникающим в ответ на длительное воздействие психотравмирующей ситуации, но продолжительностью не более двух лет.

F43.22. Смешанная тревожно­депрессивная реакция с отчетливо выраженными симптомами как тревоги, так и депрессии.

F43.23. С преобладанием нарушения других эмоций. Наблюдаемые симптомы относятся к нескольким типам эмоций, таким как депрессия, тревога, беспокойство, напряженность и гнев. К этой категории следует отнести реакции у детей с регрессивным поведением, например энурез или сосание пальца.

F43.24. С преобладанием нарушений поведения. Доминируют нарушения поведения. Так, у подростков реакция горя нередко сопровождается агрессивным или диссоциальным поведением.

F43.25. Со смешанным нарушением эмоций и поведения. При этом отчетливо выражены как эмоциональные симптомы, так и нарушения поведения.

За исключением пролонгированной депрессивной реакции, симптомы не удерживаются более шести месяцев после прекращения действия стрессора [12, 13, 18].

Посттравматическое стрессовое расстройство после пережитой катастрофы

Это состояние связано с действием травматической ситуации, которая определяется как экстремальное критическое событие, которое характеризуется могучим негативным влиянием ситуации угрозы, требующей от человека экстраординарных усилий по преодолению последствий ее влияния [21, 22, 33, 42].

Соответственно выделяют два типа травматических ситуаций:

- кратковременная, неожиданная;

- постоянная, повторяющаяся — серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие.

Посттравматическое стрессовое расстройство — это отдельный нозологический вариант невротических расстройств. Это затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека [21, 31, 33, 38].

Расстройство возникает после экстремальной ситуации, как правило, это катастрофы природные или вызванные человеком, специально созданные трагические ситуации. В местах природных или социальных катастроф это расстройство охватывает более 50 % населения [21, 22, 33].

Во время катастрофы возникает острая реакция на стресс в виде растерянности, страха, психомоторного возбуждения или ступора, панических реакций, возможно сужение сознания, нарушение памяти, дезориентировка, зрительные и слуховые галлюцинации, тематика которых отражает катастрофу [21, 22, 31, 33].

Далее имеет место так называемый латентный период длительностью от нескольких недель до 6 месяцев. В это время имеют место подострые нарушения в виде деперсонализации и дереализации, обсессивно­фобических расстройств, возможны транзиторные эйфорические проявления, конверсионная симптоматика, навязчивые воспоминания [22, 31, 33].

После латентного периода возникает полиморфный депрессивный симптомокомплекс с тревогой, эксплозивно­дисфорическими, обсессивно­фобическими, истероформными и деперсонализационными расстройствами [12, 18, 22, 33, 35].

Начало выраженных проявлений с наплыва в сознании навязчивых воспоминаний о катастрофе, уклоняющегося поведения с избеганием всего, что напоминает о пережитом горе, расстройства сна, сновидения о психотравмирующей ситуации, снижение когнитивных функций, памяти и внимания [31, 33, 35].

На этом фоне возникают раздражение, злобность, депрессия с тревожными расстройствами. Сочетаются психопатоподобные расстройства (асоциальные, эксплозивные, истерические) с тяжелой неврозоподобной симптоматикой. Пациенты часто злоупотребляют алкоголем и употребляют наркотики [12, 18, 22, 31, 33, 35].

В течение 12–14 месяцев стойко удерживаются депрессия, нарушения сна, уклоняющееся поведение, социальное неприятие тех событий, которые травмировали пациента, вегетососудистая дистония [22, 31, 33].

Длительность посттравматического стрессового расстройства обычно от 6–8 месяцев до 2 лет, в среднем 1,2 года [33, 35, 38].

Синдромологическая структура посттравматического стрессового расстройства включает следующие симптомокомплексы [2, 22, 31, 38]:

1. Реминисценции — навязчивые воспоминания, сны, кошмары в виде эпизодов повторного переживания психической травмы. Они сочетаются с психогенной (диссоциативной) амнезией на отдельные события периода травмы.

2. Хроническое чувство оцепенелости, эмоциональной притупленности и опустошенности, ангедония.

3. Чувство отгороженности от других людей, ненужности, забытости и оставленности.

4. Отсутствие полноценной эмоциональной реакции на окружающее.

5. Страх и избегание всего того, что напоминает больному о психической травме.

6. «Флэшбеки» — внезапные мысли и воспоминания, действия и чувства, подобные тем, которые возникали при психотравмирующих событиях, переживания очень рельефны, сопровождаются иллюзиями, галлюцинациями, диссоциативными эпизодами.

7. Острые вспышки страха, паники, агрессии, носящие драматический характер, провоцируемые стимулами, которые вызывают воспоминания о травме или первоначальной реакции на нее.

8. Повышенная вегетативная возбудимость, повышение уровня бодрствования, усиление реакций испуга и бессонница.

9. Депрессия с тревогой, дисфорией, суицидальным поведением, употреблением алкоголя и наркотиков.

Выделяют три варианта посттравматического стрессового расстройства [31, 33, 35, 38]:

1. Тревожный вариант (42 % больных). Характерен высокий уровень соматической и психической немотивированной тревоги.

2. Астеноподобный вариант (27 % больных) — доминируют вялость и слабость.

3. Дисфорический вариант (31 % больных) — характерны постоянные переживания внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы и ярости.

Посттравматическое стрессовое расстройство завершается выздоровлением или развитием хронических изменений личности [12, 18, 31, 33, 35].

Хронические изменения личности после пережитой катастрофы

В случае неблагоприятного течения посттравматического стрессового расстройства формируются специфические изменения личности, определяемые в Международной статистической классификации болезней отдельной рубрикой [12, 18, 22].

F62.0. Хронические изменения личности после переживания катастрофы

Расстройство формируется после катастрофы как заключительный этап посттравматического стрессового расстройства.

Изменения личности хронические, их признаки ригидные, дезадаптируют пациента, ведут к нарушениям в межперсональном, социальном и профессиональном функционировании.

Расстройство имеет такие признаки:

- враждебное или недоверчивое отношение к миру;

- социальная отгороженность, устраненность;

- ощущение опустошенности и безнадежности;

- хроническое чувство волнения, ­постоянной угрозы, существование «на грани»;

- отчуждение, уединение.

Расстройство длится как минимум 2 года [12, 18, 22].

V­-коды состояний и ситуаций, неблагоприятно влияющих на эмоциональное состояние

В Диагностическом и статистическом руководстве в отдельном разделе перечислены V­коды факторов, ситуаций и состояний, которые неблагоприятно влияют на состояние психического здоровья [9, 10, 32, 44]. Сами по себе эти состояния не относятся к психическим расстройствам, однако должны являться предметом внимания, помощи, лечения.

Причиной эмоционального напряжения могут быть такие состояния.

Проблема обучения. Объектом внимания являются трудности в обучении (провалы на экзаменах, низкая успеваемость).

Антисоциальное поведение взрослого человека. Имеет место антисоциальное поведение, не являющееся результатом психического расстройства. Например, поведение профессионального преступника, гангстера, дельца наркобизнеса.

Антисоциальное поведение в детском или подростковом возрасте. Это изолированные антисоциальные акты или систематическое антисоциальное поведение (например, в криминальной группировке), не являющееся прямым следствием психического расстройства.

Супружеская проблема. К этому V­коду относятся проблемы во взаимоотношениях и взаимодействии между супругами, которые не являются результатом психического расстройства. Например, отчуждение, ссоры, развод.

Профессиональная проблема. Это проблемы в профессиональной деятельности, не являющиеся прямым следствием психического расстройства. Например, неудовлетворенность работой, систематическое невыполнение должностных обязанностей.

Проблема родителей и детей. V­код используется как для родителей, так и для детей, когда имеют место нарушения межличностного взаимопонимания и взаимодействия, которые не являются результатом психического расстройства. Например, конфликт между подростком и его родителями относительно выбора друзей.

Другие межличностные проблемы. Проблемы межличностного взаимопонимания и взаимодействия, которые не являются прямым следствием психического расстройства. Например, трудности с сотрудником или сексуальным партнером.

Другие специфические семейные обстоятельства. Это семейные проблемы, которые не являются результатом психического расстройства. Например, межличностные трудности взаимопонимания и взаимодействия с родителями мужа или жены, соперничество между братьями и сестрами.

Проблема жизненного периода или других жизненных обстоятельств. Здесь в центре внимания находится проблема, связанная с определенной фазой развития, периодом жизни или иными жизненными обстоятельствами. Проблема, несомненно, не является следствием психического расстройства. Например, проблемы, связанные с поступлением в школу или высшее учебное заведение, начало новой карьеры, жизненные изменения, рождение ребенка, развод, выход на пенсию.

Реакция горя на смерть близкого человека. В Международной статистической классификации болезней для состояний, которые не относятся к психическим расстройствам, не могут являться предметом внимания психиатров, психотерапевтов и психологов, специально выделена группа рубрик Z (факторы, влияющие на состояние здоровья и контакты со службами здравоохранения) [12, 18, 38, 42].

К этой группе относится неосложненная реакция утраты, вызванная смертью члена семьи или устранением его из семейного круга по иным причинам.

Считается, что она является нормальной реакцией горя на тяжелую утрату [12, 18, 22, 42].

Имеют место субклинические депрессивные переживания с утратой аппетита, бессонницей, снижением массы тела, может иметь место чувство вины перед умершим (за то, что сделали или не сделали для умершего). Тяжесть реакции соответствует культуральным представлениям о переживании горя в связи со смертью близкого человека.

Неосложненная реакция утраты может возникнуть сразу или быть отставленной (через два­три месяца), быть острой или пролонгированной. Вариантом реакции может быть «печаль предвидения» — развитие реакции горя в ответ на известие о неизлечимом заболевании близкого человека [22, 42].

Продолжительность неосложненной реакции горя, как правило, не превышает шести месяцев [12, 13, 18, 38].

Проявления реакции горя могут иметь этнокультуральную специфику [42]. Так, смерть близкого человека сопровождается аутичными и депрессивными реакциями у славянских народов и армян и демонстративно­экспрессивным поведением у таджиков.

Реакция горя на смерть близкого человека с более тяжелыми или длительными проявлениями расценивается как патологическая в рамках адаптационного или других психических расстройств [7, 9, 10, 12, 18, 22, 32, 42].

На модели реакции горя на смерть любимого человека в суицидологии выделяют такие этапы развития патологической реакции горя в рамках расстройства адаптации [22, 37, 42].

1­й этап с доминирующей эмоциональной дезорганизацией длится от нескольких минут до нескольких часов. Имеет место вспышка негативных чувств — паники, гнева, отчаяния с аффективной дезорганизацией поведения и ослабленным волевым контролем.

2­й этап — гиперактивности. Длительность 2–3 дня. Пациент чрезмерно деятелен и активен, постоянно говорит об умершем. Имеют место эмоциональная лабильность, колебания настроения от тревожного и дистимического до эйфорического. Реже бывают явления притупления эмоциональных реакций без фиксации на переживании горя. Может появляться негативное отношение к родственникам с уходами из дома.

3­й этап — напряжения. Длится около недели. Доминируют тревога, психическое и физическое напряжение. Пациенты скованны, молчаливы, их мимика малоподвижна. Периодически появляются двигательная суетливость, спазмы в горле, судорожные вздохи. При попытке отвлечь больного от мыслей об утрате легко возникает раздражение.

4­й этап — этап поиска, начинается на второй неделе с момента утраты любимого человека. Настроение дистимическое с утратой перспективы и смысла жизни. Возникают своеобразные нарушения круга диссоциативных, когда умерший воспринимается пациентом как живущий, больной говорит о нем в настоящем времени, мысленно беседует с умершим, иногда воспринимает случайных прохожих как умершего. Возможны иллюзии, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации. Отмечается два варианта течения психических расстройств на этом этапе.

При тревожном варианте имеют место тревога, напряжение, озабоченность и преувеличение проблем, связанных со смертью близкого человека. Часто пациенты фиксированы на состоянии своего здоровья и находят у себя признаки болезней, от которых умер их близкий.

При оппозиционном варианте имеют место раздражительность, напряженность, враждебность к родственникам и лечащим врачам.

5­й этап — этап отчаяния. Развивается на 3–6­й неделе после потери близкого. Это период максимальных страданий. Имеют место бессонница, тревога, страх, идеи самообвинения, собственной малоценности и вины. Пациенты испытывают одиночество, беспомощность, потерю смысла жизни и дальнейшей перспективы. Больные раздражительны, критикуют близких, отказываются от общения с ними.

При ухудшении состояния тревога и беспокойство могут приобретать витальный характер и сопровождаются загрудинной болью. Больные наносят себе боль и самоповреждения, просят назначить им болезненные процедуры.

6­й этап — этап с элементами демобилизации. Наступает, если нет разрешения состояния на этапе отчаяния. В клинической картине преобладают астенический синдром с вегетосоматическими нарушениями, маскированные субдепрессии и депрессии. Больные малообщительны, сосредоточены на внутренних переживаниях, ими овладевает чувство безнадежности, ненужности, одиночества. Пациенты избегают контактов с окружающими и медицинским персоналом.

7­й этап — этап разрешения. Длительность его ограничивается несколькими неделями. Пациент смиряется со случившимся, примиряется с этим и начинает возвращаться к докризисному состоянию. Сохраняются мысли об утрате, но они уже не так мучительны.

8­й этап — этап рецидивирования. В течение года могут остро возникать приступы депрессивных расстройств с чувством горя и отчаяния, возможностью суицидального поведения. Провоцирующими факторами являются календарные даты, значимые для умершего; нестандартные ситуации успеха или неудачи, когда хотелось бы разделить радость или горе с умершим.

Влияние психической травмы на развитие патологии внутренних органов

Известны два механизма воздействия психотравмирующих факторов на возникновение заболеваний внутренних органов [6, 16, 17, 25, 34]:

1. Влияние тяжелой и острой психической травмы, вызывающей дистресс.

2. Наличие внутреннего конфликта между двумя одинаковыми по силе, но противоположно направленными мотивами индивида.

Эмоциональный стрессор, вызывая общую адаптационную реакцию, является значимым для развития обширного ряда расстройств органов и систем [5, 6, 16, 17, 25, 36, 40].

Сердечно­сосудистая система: ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, кардиосклероз, атеросклероз сосудов головного мозга, аритмии и инсульты.

Желудочно­кишечный тракт: язвенная болезнь желудка, нарушение секреции и кислотности желудочного сока, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Система крови: в периферической крови нейтрофилез, лимфопения и эозинопения, в костном мозге лимфоидный пик и уменьшение содержания зрелых гранулоцитов; в лимфоидных органах уменьшение количества (истощение) клеток.

Иммунологические функции: умеренная стресс­реакция вызывает стимуляцию активности иммунной системы, дистресс оказывает иммунодепрессивное действие (вакцинации неэффективны).

Понятие психосоматического заболевания

Под психосоматическими заболева­ниями понимают исторически сложившийся перечень патологических состояний внутренних органов и систем, для возникновения и развития которых существенное значение имеет действие психологического фактора — психической травмы [6, 22, 25, 40].

К психосоматическим заболеваниям традиционно относят: гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, язвен­ную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму [6, 22, 25, 40].

В медицине США и Великобритании к психосоматическим заболеваниям, кроме того, относят синкопальные состояния и язвенный колит [7, 10, 32].

Влияние выраженности эмоционального стресса на вероятность возникновения психосоматических расстройств

Тяжесть эмоционального стресса оценивается с помощью шкалы социальной реадаптации, где в стрессовых единицах оценивается тяжесть таких психотравмирующих ситуаций (перечисляются в порядке от более тяжелых к менее тяжелым) [22].

1. Смерть супруга — 100.

2. Развод — 73.

3. Отдельное проживание супругов — 65.

4. Заключение — 63.

5. Смерть близкого родственника — 63.

6. Травма или болезнь — 63.

7. Вступление в брак — 50.

8. Увольнение с работы — 47.

9. Воссоединение с семьей — 45.

10. Выход на пенсию — 45.

11. Изменения в состоянии здоровья членов семьи — 44.

12. Беременность — 40.

13. Сексуальные затруднения — 39.

14. Появление нового члена семьи — 39.

15. Изменение места работы — 39.

16. Изменения в финансовом состоянии — 38.

17. Смерть близкого друга — 37.

18. Смена участка работы — 36.

19. Изменение количества супружеских ссор — 35.

20. Долг свыше 10 000 долларов — 31.

21. Просрочение выплаты долга или займа — 30.

22. Изменение круга обязанностей на работе — 29.

23. Ситуация, когда сын или дочь оставляют дом, — 29.

24. Усложнение отношений с семьей супругов — 29.

25. Выдающееся личностное достижение — 28.

26. Принятие на работу или увольнение супруги — 26.

27. Поступление в школу или ее окончание — 26.

28. Изменение условий проживания — 25.

29. Пересмотр личных привычек — 24.

30. Усложнение отношений с руководством — 23.

31. Изменение времени или условий работы — 20.

32. Изменение места проживания — 20.

33. Смена школы — 20.

34. Изменение типа и длительности отдыха — 19.

35. Резкое изменение религиозной активности — 19.

36. Резкое изменение социальной активности — 18.

37. Долг или заем менее 10 000 долларов — 17.

38. Изменение обычного сна — 16.

39. Изменение количества членов семьи, которые живут совместно, — 15.

40. Изменение привычек, связанных с питанием, — 15.

41. Отпуск — 13.

42. Рождество — 12.

43. Незначительные нарушения за­кона (например, безбилетный проезд, переход улицы в запрещенном месте) — 11.

При сумме свыше 200 стрессовых единиц, характеризующих измене­ния в жизни в течение года, увеличивается количество психосоматических расстройств в течение последующих двух лет.

Сумма свыше 300 единиц увеличивает шансы возникновения психосоматического заболевания до 80 %.

Лечение психических расстройств, связанных с психогенным дистрессом. Общие принципы

Лечение невротических, связанных со стрессом и психогенных расстройств осуществляется в соответствии с Критериями диагностики психических расстройств и расстройств поведения [13, 14, 38], ­утвержденными Приказом МЗ Украины № 271 от 27.10.2000 г., и Клиническими протоколами оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия» [29], утвержденными Приказом МЗ Украины № 59 от 05.02.2007 г.

В соответствии с Законом Украины «О психиатрической помощи» [30] № 1479­ІІІ от 22.02.2000 г. диагностика психических расстройств должна осуществляться врачом­психиатром в соответствии с международными статистическими классификациями болезней.

В связи с высокой распространенностью психических расстройств, связанных с эмоциональным дистрессом, большая часть медицинской помощи этому континенту больных будет оказываться врачами общей практики [25, 38].

При лечении невротических, соматоформных и связанных со стрессом расстройств используются психологическая помощь, психофармакологическая терапия и немедикаментозное лечение [13, 14, 25, 29, 38, 42].

Задачи лечения [22, 34]:

- устранение эмоциональных нарушений (эмоциональная лабильность, раздражение, напряжение, тревога, страх, депрессии);

- лечение проявлений астении, преодоление физической и умственной недостаточности;

- регуляция вегетативных нарушений;

- коррекция особенностей личности;

- устранение негативных внешних факторов (устранение или минимизация психогенных влияний);

- развитие стресс­протекторных качеств личности;

- выявление и устранение соматических нарушений (сопутствующей соматической патологии);

- лечение нарушений сна.

Психологическая помощь при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах

Выделяют 3 вида психологической помощи [22, 34, 39, 42].

Психологическое консультирование используют с целью формирования позиций личности, которая невосприимчива к психогенным расстройствам или способна разрешить внутренний конфликт.

Психокоррекция направлена на создание навыков оптимальной для индивида и эффективной психической деятельности, которая способствует адаптации человека к обществу.

Психотерапия направлена на купирование психопатологической симптоматики и достижение внутренней и внешней гармонии личности.

При этом психотерапия решает следующие задачи:

- помощь при решении психологических проблем или при расстройствах личности легкой или средней степени тяжести;

- содействие при решении проблем;

- содействие в преодолении психологических трудностей и актуализации резервов роста личности.

Психотерапия является ведущим методом лечения непсихотических психических расстройств, связанных с психогенным дистрессом.

Эффективными являются такие варианты психотерапии [13, 14, 22, 34, 38]:

- когнитивно­бихевиоральная, краткосрочная;

- семейная;

- динамическая;

- экзистенциальная;

- групповые методы психотерапии (психодрама, гештальт­психотерапия).

При расстройствах, вызванных психотравмирующими ситуациями, про­водятся следующие мероприятия [34, 38, 39]:

- выявление возможных психологических причин и источников тревоги, выявление и расширение значимых для больного межличностных связей, необходимых для поддержки и помощи;

- выведение больного из такой ситуации или дезактуализация последней, использование релаксационных методов (аутогенная тренировка, эриксоновский метод).

Критерии диагностики и лечения психических расстройств и расстройств поведения рекомендуют такие методы психотерапии при различных группах невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств [13, 14, 22, 34].

Агорафобия, социальные фобии, специфические (изолированные) фобии, паническое, генерализованное тревожное, обсессивно­компульсивные расстройства: поведенческая, индивидуально­ориентированная психотерапия, аутогенная тренировка, трансактный анализ, гипнотерапия.

Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации, острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства адаптации: индивидуально­ориентирован­ная психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка.

Диссоциативные и конверсионные расстройства: гипнотерапия, индивидуально­ориентированная психотерапия, аутогенная тренировка.

Соматоформные расстройства, соматизированное, ипохондрическое расстройство, соматоформное вегетативное расстройство: рациональная, групповая, индивидуально­ориентированная, семейная, поведенческая психотерапия, аутогенная тренировка.

Неврастения: индивидуально­ориентированная психотерапия, аутогенная тренировка.

Синдром деперсонализации­дереализации невротический: гипнотерапия, индивидуально­ориентированная психотерапия.

Больным с патологической реакцией горя проводится кризисное психологическое консультирование с осуществлением мер так называемой интенсивной опеки. Предпринимаются поэтапно следующие меры [42]:

1. Перенесение ответственности. Пациенту предлагают временно переложить решение всех проблем и ответственность на близких.

2. Организация решения неотложных задач (уход за детьми, решение вопросов о временной нетрудоспособности пациента и т.п.).

3. Удаление пациента из стрессогенного окружения, например госпитализация в специализированный кризисный стационар.

4. Снижение уровня возбуждения и дистресса.

5. Установление доверительных отношений.

6. Проявление заботы и тепла, оживление надежды.

Психофармакологическая терапия расстройств, связанных с эмоциональным дистрессом

Для медикаментозного лечения невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств используются следующие группы психотропных препаратов [2, 5, 13, 14, 17, 19, 25, 28, 29, 38] (указан диапазон суточных доз, применяемых для лечения этих расстройств).

Анксиолитики (транквилизаторы): феназепам (1–3 мг), хлордиазепоксид (элениум) (10–30 мг), диазепам (сибазон, реланиум, седуксен) (5–15 мг), альпразолам (кассадан, ксанакс) (0,5–3 мг), гидазепам (20–60 мг), медазепам (рудотель, мезапам) (20–40 мг), тофизапам (грандаксин) (50–100 мг), лоразепам (1–3 мг).

Снотворные: зопиклон (имован) (7,5–15 мг); золпидем (7,5–15 мг); нитразепам (радедорм) (2,5–7, 5 мг), флунитразепам (рогипнол) (1–2 мг).

Антидепрессанты

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: сертралин (золофт, стимулотон, сертралофт) (50–200 мг), флуоксетин (прозак, продеп) (20–40 мг), флувоксамин (феварин) (100–300 мг), ципралекс (эзопрам) (10–20 мг), ципрамил (цита сандоз) (20–40 мг), пароксетин (паксил, рексетин) (20–50 мг).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: иксел (50–100 мг), венлафаксин (велаксин, венлаксор) (75–150 мг).

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты: миртазапин (ремерон, миртастадин) (30–45 мг).

Тетрациклические антидепрессанты: мапротилин (людиомил) (25–100 мг), миансерин (миасер, леривон) (30­45 мг), пиразидол (нормазидол) (50–150 мг).

Мелатонинергические антидепрессанты: мелитор (25–50 мг).

Нейролептики (малые нейролептики): терален (10–30 мг), неулептил (5–30 мг), сульпирид (эглонил) (100–300 мг), тиоридазин (сонапакс, меллерил, ридазин) (25–150 мг), френолон (5–15 мг), флюанксол (0,5–5 мг).

Растительные препараты с седативным и вегетостабилизирующим действием: валериана, пустырник, ново­пас­сит, персен, седасен, фитосед, мемория, но­шпа.

Нормотимики (тимостабилизаторы): ламотриджин (ламиктал, ламотрин, эпилептал) (50–200 мг), соли вальпроевой кислоты (вальпроком, депакин, конвульсофин, орфирил, эвериден) (0,3–0, 6 мг), карбамазепин (финлепсин, тегретол, зептол) (200–600 мг).

Ноотропы (церебропротекторы): пирацетам (ноотропил, луцетам), пиридитол (энцефабол), пантогам, аминалон, ацефен, фенотропил, глицин, пикамилон, пантокальцин.

Нейрометаболические препараты с вазоактивным действием: актовегин, сермион, оксибрал.

Немедикаментозные методы лечения психогенных расстройств

Из немедикаментозных методов лечения широко используются общие физиотерапевтические и бальнеологические методы [13, 14, 17, 38].

Используют дарсонвализацию волосистой части головы, франклинизацию, гальванический воротник по Щербаку, морские, хвойные, йодобромные ванны, массаж воротниковой зоны, лечебную физкультуру.

Широко применяется рефлексотерапия, включая иглорефлексотерапию, электроакупунктуру, электростимуляцию и точечный массаж биологически активных точек [8, 17, 19, 28].

Эффективно используются методы электростимуляции и магнитной стимуляции направленного действия, модулирующие взаимодействие коры больших полушарий с диэнцефальными и лимбико­ретикулярными структурами: парнополяризационная терапия, транскраниальная микрополяризация, транскраниальная магнитная стимуляция [8, 28].

Отдельным направлением лечения непсихотических психогенных расстройств является латеральная терапия [41]. Это группа методов, направленных на модуляцию индивидуального профиля межполушарно­диэнцефального взаимодействия. В частности, латеральная светотерапия и моноауральная гипнотерапия применяются для лечения невротических и психосоматических расстройств. Зонально­латеральные электростимуляции использовались в терапии депрессивных и адаптационных расстройств, в том числе с суицидальным поведением [26, 27, 41, 42].

Профилактика психических расстройств, связанных с психогенным дистрессом

Первичная профилактика включает нормализацию и гигиену семейных отношений, методов воспитания. Направлена на гармоническое развитие человека с формированием у него устойчивости к психотравмирующим воздействиям, включая обучение его копинг­стратегиям преодоления последствий эмоционального стресса [13, 14, 27, 38, 39].

Вторичная профилактика включает раннюю диагностику, прогноз и преду­преждение развития психических психогенных расстройств путем свое­временного психологического консультирования, лечения и реабилитации [13, 14, 38].

Третичная — направлена на пре­ду­преждение формирования у человека невротических черт характера [22, 38, 39, 40].