Газета «Новости медицины и фармации» 3 (444) 2013

Инфекции, этиологическим фактором которых является Haemophilus influenzae, приобретают все более актуальный характер и относятся к числу наиболее распространенных среди детей во всех странах мира. Их повсеместный рост сопровождается не только изменением спектра заболеваемости, утяжелением течения ранее известных форм, но и появлением новых клинических форм с летальным исходом. В комплексе лечебных мероприятий данной группы заболеваний ведущее место принадлежит антибиотикотерапии. Выбор оптимального антибактериального препарата должен основываться на тяжести состояния, возрасте ребенка, а также микробиологическом спектре возбудителей и их резистентности к лекарственному средству.

12–14 сентября 2012 г. в Судаке состоялась XIV научно­практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии», посвященная памяти выдающегося украинского ученого­педиатра, члена­корреспондента НАН, АМН Украины, РАМН, доктора медицинских наук, профессора В.М. Сидельникова, в рамках которой рассматривались важнейшие проблемы диагностики, лечения и профилактики распространенных заболеваний детского возраста.

С докладом «Рецидивирующий бронхит у детей» выступил заведующий кафедрой госпитальной педиатрии и детских инфекционных болезней Запорожского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Александрович Леженко.

За последние 10 лет количество заболеваний бронхолегочной системы у детей увеличилось в 3,6 раза, преимущественно за счет острых и рецидивирующих воспалительных процессов верхних и нижних дыхательных путей. Среди острых и рецидивирующих заболеваний нижних дыхательных путей у детей наиболее частой патологией является бронхит. По данным Ю.Г. Антипкина и соавт. (2008), это одна из пяти основных причин амбулаторной обращаемости к педиатру. При этом пик заболеваемости регистрируется в возрасте до 3 лет, а затем в 9–15 лет.

Согласно современным представлениям рецидивирующий бронхит — это мультифакторное, экозависимое заболевание, ведущим патогенетическим звеном которого является рецидивирующее воспаление слизистой бронхиального дерева, обусловленное снижением местных факторов защиты и общей иммунологической резистентности организма. Его распространенность в возрасте 1–15 лет составляет 2,5 случая на 1000 детей. Рецидивирующим бронхитом болеют 2,3 % детей в возрасте до 3 лет, 7,1 % дошкольного и 2,6 % — школьного возраста. Лишь у 75–80 % детей отмечается спонтанное выздоровление, тогда как у остальной части (практически у каждого 4–5­го пациента) заболевание трансформируется в хронический бронхит или бронхиальную астму.

В формировании рецидивирующего бронхита у детей определенное значение имеют эндогенные и экзогенные факторы.

Эндогенные факторы:

- семейная предрасположенность;

- группа крови 0 (I);

- конституциональные особенности;

- преморбидный фон (неблагоприятный антенатальный период, внутриутробная гипотрофия, рахит и др.);

- наследственная предрасположенность к аллергии;

- генетически обусловленная недостаточность иммунного ответа на инфекцию;

- дисгаммаглобулинемия;

- аномалии развития бронхолегочного аппарата;

- мелкие аномалии строения бронхов: нарушение тонуса бронхов, пролабирование его каркаса, дефекты мукоцилиарного аппарата, что приводит к недостаточной элиминации патогенного агента и длительному течению воспаления.

К неблагоприятным экзогенным факторам, способствующим формированию рецидивирующего бронхита, относят:

- климатические особенности (высокая влажность, низкое атмосферное давление);

- загрязнение воздушной среды;

- пассивное курение;

- неблагоприятные социально­бытовые условия.

Особую роль в развитии повторных эпизодов бронхита играет образование вязкого секрета в ответ на внедрение возбудителя в слизистую бронхов, что значительно нарушает мукоцилиарный транспорт, способствует мукостазу и создает оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Считается, что именно инфекционный фактор является триггерным и способствует персистированию воспаления, а также вызывает дисбаланс в иммунной системе ребенка. Установлено, что даже в период клинической ремиссии рецидивирующего бронхита сохраняется активность воспалительного процесса. Причиной его обострения наиболее часто являются инфекционные ассоциации: вирусно­вирусные, вирусно­микоплазменные, вирусно­бактериальные и вирусно­бактериально­грибковые.

Клинически бронхит проявляется кашлем и диффузными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в легких при аускультации. Специфических рентгенологических признаков нет. В большинстве случаев определяется усиление легочного рисунка, расширение и неструктурность корней легкого на фоне отсутствия инфильтративных и очаговых теней в легочной ткани.

Основным возбудителем рецидивирующего бронхита у детей является Haemophilus influenzae, составляя 33,8 %. В большинстве случаев это бескапсульные (нетипируемые) штаммы гемофильной палочки, для которых наличие протеина Р2 внешней мембраны является основным фактором вирулентности. Возбудитель может длительно персистировать в области ворот инфекции в виде латентной бессимптомной формы заболевания. При наличии сопутствующих вирусных инфекций или увеличении микробной массы инаппарантное носительство Hamophilus influinzae переходит в манифестную форму, распространяясь по слизистой оболочке дыхательных путей и вызывая бронхит.

Лечение рецидивирующего бронхита должно проводиться с учетом основных патогенетических механизмов. Важным является поддержание оптимального воздушного режима: температура воздуха должна быть от 18 до 20 °С, а влажность — не ниже 60 %. Диета должна содержать продукты, обогащенные витаминами и минералами, с полным исключением облигатных аллергенов. Также необходимо применение препаратов, улучшающих дренажную функцию бронхов, противовоспалительные и метаболические средства, санация очагов инфекции, местная иммуномодулирующая терапия и в случае необходимости — назначение антибактериальных препаратов.

Показаниями к назначению антибактериальной терапии являются: выраженные симптомы интоксикации, особенно в группе детей раннего возраста, длительная гипертермия (более 3 дней) у детей всех возрастных групп с неблагоприятным преморбидным фоном, наличие слизисто­гнойного либо гнойного характера мокроты в совокупности с выраженной интоксикацией, а также затяжное течение заболевания.

Критерии назначения антибактериальных средств

- Бактериология: бактерия, вызвавшая инфекционное заболевание, должна быть чувствительной к назначенному антибиотику.

- Фармакокинетика: антибиотик должен достичь места инфицирования в адекватной концентрации.

- Толерантность и склонность: любая аллергическая реакция на антибиотик или чувствительность больного, а также его нефротоксичность, гепатотоксичность или ототоксичность должны приниматься во внимание. Дозы должны быть адаптированы.

- Выбор препарата основывают на учете вероятности этиологии болезни и лекарственной чувствительности возбудителя в данном регионе.

- У детей предпочтителен пероральный путь введения препаратов.

Частота развития антибиотикорезистентности Haemophilus influenzae варьирует в разных регионах. Так, по данным многоцентрового исследования Alexander Project, резистентность к ампициллину составила от 20,6 до 24,3 %, в клинических исследованиях, проведенных в США, — от 15 до 32 %. Основной механизм стойкости гемофильной палочки к аминопенициллинам – продукция плазмидных ферментов ТЕМ­1 бета­лактамаз, которые составляют более 90 % от числа всех беталактамазопродуцирующих штаммов. При проведении международного исследования PROTECT (1999–2000), посвященого глобальному изучению распространенности продукции бета­лактамаз у Haemophilus influenzae, было установлено, что она широко варьирует от 1,8 (Италия) до 65 % (Южная Корея). В целом это исследование подтвердило существование проблемы широкой распространенности продуцентов бета­лактамаз среди штаммов гемофильной палочки.

Однако резистентность Haemophilus influenzae к бета­лактамам может быть обусловлена не только продукцией бета­лактамаз. В последнее время появились данные о штаммах гемофильной палочки, стойких к ампициллину и амоксициллину и не способных продуцировать бета­лактамазы. Такие микроорганизмы получили название BLNAR. Их стойкость связана со сменой пенициллинсвязывающих белков либо снижением проницаемости внешней клеточной мембраны, в результате чего они становятся резистентными к ингибиторзащищенным пенициллинам.

Макролидные антибиотики имеют широкий спектр антимикробного действия, однако они мало эффективны в отношении Haemophilus influenzae, который обладает природной резистентностью к указанной группе препаратов. Цефалоспорины I поколения высокоактивны в отношении грамположительной флоры, но менее эффективны в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Применение фторхинолонов нежелательно у детей.

Таким образом, в сложившейся ситуации препаратами выбора в лечении рецидивирующего бронхита являются цефалоспорины II поколения. Безопасный и эффективный препарат этой группы — полусинтетический пероральный антибиотик цефуроксима аксетил (Цeфутил). Он обладает широким спектром противомикробного действия. Цефуроксима аксетил (Цефутил) высокоактивен как в отношении грамположительных микроорганизмов, включая штаммы, стойкие к пенициллину, так и в отношении грамотрицательных микроорганизмов, в том числе Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae, включая штаммы, резистентные к ампициллину.

Этот препарат представляет собой неактивное соединение, пролекарство, которое под воздействием неспецифических эстераз быстро гидролизируется в слизистой оболочке тонкой кишки с образованием активного метаболита цефуроксима. Его максимально полное всасывание в верхних отделах тонкого кишечника обеспечивает не только быстрое проявление антибактериального эффекта, но и значительное уменьшение времени пребывания в кишечнике, что сводит к минимуму негативное влияние на кишечную микрофлору. При клиническом наблюдении было выявлено, что применение Цефутила не сопровождается клинико­лабораторными признаками манифестации антибиотикассоциированной диареи, экзокринной дисфункции поджелудочной железы и гепатобилиарной системы как во время лечения, так и после его окончания.

При лечении заболеваний органов дыхания Цефутил назначается перорально после еды в зависимости от возраста ребенка. Средняя продолжительность лечения зависит от тяжести инфекции и состояния пациента. Побочные эффекты при его применении развиваются крайне редко.

Согласно нашим данным, применение Цефутила в терапии детей с острым бактериальным и рецидивирующим бронхитом уже с первых дней оказывает положительное воздействие на клиническую картину. На 2–3­й день приема препарата значительно улучшалось состояние пациентов: уменьшались симптомы интоксикации, нормализовывалась температура тела, улучшался сон, настроение и аппетит. С 3–4­го дня лечения отмечалось улучшение аускультативной картины: уменьшалось количество хрипов в легких, с полным их исчезновением на 5–7­й день терапии. Одновременно отмечалось уменьшение интенсивности и облегчение кашля, а также улучшение реологических показателей мокроты.

На 5–7­й день терапии Цефутилом наблюдалась позитивная динамика гематологических показателей с полной нормализацией гемограммы на 8–10­й день лечения. У всех больных, получающих Цефутил, при проведении контрольного микробиологического исследования по окончании курса терапии патогенная флора в значимых количествах не высевалась.

После окончания курса терапии у больных с рецидивирующим бронхитом отмечалась нормализация уровня метаболитов оксида азота и iNOS в сыворотке крови, содержание которых практически не отличалось от их концентрации в группе здоровых детей.

Таким образом, собственный опыт применения цефуроксима аксетила (Цефутила) в терапии детей, страдающих различными заболеваниями дыхательной системы, в том числе рецидивирующим бронхитом, показал высокую эффективность препарата, его способность к полной эрадикации возбудителя и хороший профиль безопасности.

Подготовила Татьяна Чистик