Газета «Новости медицины и фармации» 16 (290) 2009

 Поменьше лекарств: только то,что совершенно необходимо.

Б.Е. Вотчал

 Проблема полифармакотерапии возникла давно. И.П. Павлов, заведуя кафедрой фармакологии в Военно-медицинской академии в 1890–1896 гг., писал: «…Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!» По мнению И.П. Павлова, полипрагмазией следует считать одновременное назначение больному трех и более препаратов, а по мнению немецкого врача-бактериолога Пауля Эрлиха — более одного.

«Существует зависимость между количеством назначаемых препаратов и нежелательными эффектами терапии. Одновременный прием двух прeпаpатов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6 % больных, пяти — увeличивaет их частоту до 50 %, при приеме десяти препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает 100 %», — анализирует ситуацию главный терапевт Департамента здравоохранения г. Москвы профессор Л.Б. Лазебник [2, 5]. Есть данные, что в результате взаимодействия ЛС развивается около 50 % побочных реакций на препараты и среди пациентов, умерших в результате побочных реакций, примерно 30 % погибли в результате взаимодействия препаратов. Потенциально опасными являются 25 % всех назначаемых комбинаций, в 8 % случаев развиваются нежелательные реакции. По статистике,
80 тыс. пациентов ежегодно погибают по причине взаимодействия лекарственных препаратов [7, 8]. В США ежегодно госпитализируются до 8,8 млн больных, из которых 100–200 тыс. погибают вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, связанных с применением лекарственных средств [4].

Фармакоэкономическое исследование, проведенное в Москве, показало, что в среднем в поликлинике пациент получает 4,5 единицы медикаментов, а в стационаре — 7,5. У 75 % пациентов стационаров количество одновременных назначений составляло более 10 единиц медикаментов! За рубежом больше стараются применять комбинированные препараты. У нас же, к сожалению, врач редко интересуется, что принимает его пациент. Да и больной, страдающий хроническим заболеванием, принимает определенные препараты, не считая нужным поставить об этом в известность своего лечащего врача. Но хорошо известно, что препараты, применяемые, например, при лечении язвенной болезни желудка (омапразол, циметидин, фамотидин), очень опасны в плане взаимодействия с другими лекарственными средствами. Они способны ингибировать систему цитохромов и таким образом изменять концентрацию и действие других лекарственных веществ. С данной позиции трудно переоценить важность тщательно собранного анамнеза. Каждое назначение нового препарата должно быть тщательно взвешенным с учетом особенностей действия препарата (фармакокинетики и фармакодинамики) и его побочных эффектов. Иногда с ними следует ознакомить и самого больного. Прописывая новое лекарство, необходимо подумать, не стоит ли отменить какое-то «старое».

Указанные ниже объективные причины лекарственной полифармакотерапии порой рождают и субъективные — ятрогенные, вызванные назначениями медицинского работника. В основе первых лежит, скорее всего, модель лечебно-диагностической тактики — лечение должно быть комплексным, патогенетическим (с воздействием на основные звенья патогенеза, причем одновременно), а обследование — максимально полным. Эти, в принципе, совершенно правильные основы заложены в программы додипломной подготовки врача и последипломного обучения. Но врач может также принимать решение о назначении какого-либо препарата, находясь под суггестивным воздействием недавно полученной информации о чудесных свойствах очередной фармацевтической новинки, подтвержденных «уникальными» результатами многоцентрового исследования. Однако в рекламных целях умалчивается о том, что в такое исследование больные включались по жестким критериям, исключающим, как правило, осложненное течение основного заболевания или наличие других «сопутствующих» заболеваний.

Определенные особенности полипрагмазии связаны и с возрастным диапазоном пациентов. Так О.Б. Талибов (кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ) указывает на необходимость учитывать следующие моменты при лечении больных в гериатрии:
— риск возникновения побочных эффектов от принимаемых препаратов у пациентов пожилого возраста в 5–7 раз выше, чем у молодых;
— пожилые в 2–3 раза чаще, чем молодые и пациенты среднего возраста, госпитализируются по поводу побочных действий препаратов;
— наибольшее число смертельных исходов, связанных с побочными эффектами, приходится на возрастную группу 80–90 лет;
— при назначении трех и более препаратов вероятность развития побочных эффектов у пожилых возрастает в 10 и более раз [6].

«Однако наличие у пожилого больного множественной патологии, мозаичности и стертости клинических проявлений, сложное и причудливое сплетение жалоб, симптомов и синдромов, обусловленных клиническими проявлениями процессов старения, хронических заболеваний и лекарственных воздействий, делают лечение процессом творческим, при котором наилучшее решение возможно только благодаря мышлению врача» [2].

Зав. кафедрой факультетской педиатрии Российского государственного медицинского университета (г. Москва) профессор А. П. Продеус [1] считает, что и в педиатрии проблема полифармации весьма актуальна и неоднозначна: «К сожалению, врачи часто назначают определенные схемы медикаментозной терапии автоматически, действуя по шаблону, что можно оправдать и загрузкой, и опасением возможных осложнений. Однако это далеко не всегда оправдано конкретной клинической ситуацией. Распространенный пример — нерациональная комбинация: антибиотики и бифидопрепараты. С одной стороны, любая мама знает, что при пероральном назначении антибиотиков нарушается микрофлора кишечника и это надо компенсировать назначением бифидопрепаратов, а еще совсем недавно к этому добавляли антигрибковые средства. Хотя если подходить к этому с позиций даже не медицинской, а формальной логики, назначение этих препаратов одновременно с антибиотиками бесполезно, они просто не дадут эффекта. Если есть необходимость нормализовать микрофлору, то это необходимо делать по окончании курса антибиотикотерапии. Но стереотипы бывают настолько сильными, что врачу трудно уйти от их воздействия. Взять на себя ответственность и обосновать неназначение тех или иных препаратов часто сложнее, чем обосновать их назначение и тем самым во многом с себя эту ответственность снять. При этом более двух третей пациентов с банальным ОРЗ получают по 3–4 препарата, что в большинстве случаев нецелесообразно».

Профессор С. Ключников с сотрудниками подсчитали, что соотношение «таблетка на болезнь» у детей до года составляет 1,42, до 2 лет — 2,23. При этом дети первого года жизни имеют в среднем 4,3 диагноза, дети до 3 лет — 7 диагнозов, старше 7 лет — 9,8. То есть получается, что ребенок до года принимает 5,5 препарата, а дальше их число растет чуть ли не в геометрической прогрессии, исчисляясь уже десятками. А ведь диагнозы детям ставятся, как правило, банальные — ОРЗ, синдром мышечной дистонии, рахит, дисбиоз, кривошея, вульвит, дисплазия, молочница, риниты, бронхиты, ларингиты, крапивница, кишечные инфекции... В Москве при лечении в амбулаторно-поликлинической сети 73,9 % детей первого года жизни получают при ОРВИ антибиотик. Более 60 % детей до года с диагнозами «ОРЗ» и «ОРВИ» получают иммуномодулирующие препараты, а в целом по стране (Россия) их принимают до 30 % населения.

Здесь уместно вспомнить мнение известного терапевта И. Мадьяра (1987 г.), который, исходя из принципа един­ства лечебно-диагностического процесса, пред­ложил более широко трактовать понятие «полипрагмазия». Он считает, что лечебной полипрагмазии нередко предшествует полипрагмазия диагностическая (избыточные действия врача, направленные на диагностику заболеваний, в том числе с использованием суперсовременных, как правило, дорогостоящих методов исследования), а диагностическая и терапевтическая полипрагмазия, тесно переплетаясь и провоцируя друг друга, порождают бесчисленные ятрогении. Оба вида полипрагмазии порождаются, как правило, «недисциплинированным врачебным мышлением» [3]. Но что считать диагностической полипрагмазией? По-видимому, необоснованные множественные инструментальные и лабораторные исследования. С одной стороны, нельзя не признать, что многие врачи, особенно молодые, слабо владеющие приемами клинической диагностики, невзаимозаменяемости и взаимодополняемости разных методов диагностики, предпочитают назначать «дополнительные» обследования, а получив заключение, нередко даже не утруждают себя ознакомлением с ним. К тому же редкий врач в современной практике вникает в структуру оригинальных показателей, ограничиваясь лишь готовым заключением. С другой стороны, любой врач легко докажет, что назначенное им «дополнительное» диагностическое обследование было крайне необходимо как имеющее целевое назначение, и в принципе будет прав. Каждый врач может привести не один пример, когда было обнаружено тяжелое или прогностически неблагоприятное заболевание при проведении случайной («на всякий случай!») диагностической манипуляции. Каждый из нас является сторонником раннего и постоянно проводимого онкопоиска. Современные диагностические системы практически безопасны для здоровья, манипуляции, используемые при их проведении, легко переносимы, так что понятие «польза — вред» (в руках автора) зачастую становится условным [1]. Однако если ввести в свою практику принцип, позволяющий мысленно ставить себя на место пациента, полипрагмазия исчезла бы в самом своем начале, ведь никто из нас не застрахован от возможности возникновения болезни и вряд ли захотел бы оказаться в положении, исключающем возможность лечения минимальным набором средств, подчиняя свой и без того страдающий организм побочному воздействию препаратов и чьих-то убеждений.

И в заключение хотелось бы остановиться на примере назначений при лечении некоторых (а иногда и большинства) воспалительных ЛОР-заболеваний (приходилось видеть назначения коллег не только из нашего региона):
— амоксициллин/клавуланат 1000 (625) по 1 табл. 2–3 раза;
— пробиотик (бифидум-, лактобактерии) по 1 табл. (капс., р-р)2 раза;
— серопептидаза (в вариантах) по 2 табл. 3 раза;
— нимесулид по 1 табл. (пор.) 2–3 раза;
— антигистаминный препарат по 1 табл. 1–3 раза;
— фенспирид по 1 табл. 3 раза;
— растительный комбинированный препарат (например, синупрет) по 2 др. 3 раза;
— ацетилцистеин (секретолитик либо муколитик в вариантах) по 1 пор. 2–3 раза;
— антимикотический препарат 1 раз;
— поливитамины по 1 табл. (др.) 1–3 раза;
— местное лечение в виде капель, аэрозолей, смазываний, часто 2–3 препарата 3–6 раз;
— физиотерапия;
— гомеопатические средства (на любителя) в каплях 3 раза.

При подсчете выходит 29–36 пероральных средств без учета местных и физиотерапевтических, а в некоторых случаях — и парентеральных (АГТ, УФОК, инфузии а/б или антисептиков) назначений! А если это разделить на 3 приема, то выйдет минимум 10 таблеток за 1 раз. Но ведь некоторые препараты из перечисленных принимаются 1 или 2 раза, значит, количество препаратов за 1 прием может быть еще большим! Какое же нужно здоровье, чтобы вынести такую нагрузку от лечения, не учитывая токсического воздействия бактериального (грибкового, вирусного) возбудителя?!

Подбирая материал для статьи, пришлось узнать много мнений. И конечно же, вариант случайного попадания в цель при максимальном количестве «выстрелов» не хочется даже озвучивать. Тогда что же является причиной нарастающей полипрагмазии? Неужели возможность исправить материальную несостоятельность бюджетного оклада за счет вознаграждений от назначенных препаратов может извратить само понятие врачевания как высшего в человеческом обществе искусства? Верить не хочется. Неужели каждое возможное воздействие на организм какого-нибудь препарата, преподносимого медицинским представителем как оригинальное и необходимое назначение, разрушает многолетний клинический опыт и исключает возможность использования других источников информации при формировании тактики лечения?

Каждый врач имеет свое мнение, и хорошо, если оно основано на клиническом опыте той школы, достижениями которой являются победы над серьезными заболеваниями, открытия в науке, очереди на консультации, а не только престижные иномарки ее представителей. При лечении каждого конкретного больного следует действовать согласно старым заповедям: «est modus in rebus» (соблюдай меру) и «non nocere» (не навреди).