Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(9) 2007
Вернуться к номеру
Энтеровирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, подходы к терапии
Авторы: Е.П. КИШКУРНО ,
Белорусский государственный медицинский университет
Т.В. АМВРОСЬЕВА ,
Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии МЗ РБ, г. Минск
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Внедрение в широкую практику в конце 50-х годов ХХ века оральной полиомиелитной вакцины А. Сэбина позволило в короткие сроки прекратить эпидемию полиомиелита. Это оказало неспецифическое, но существенное влияние на распространение возбудителей энтеровирусных инфекций (ЭВИ), благодаря чему сократилось число эпидемий. Энтеровирусы (ЭВ) вызывают малопредсказуемые заболевания у людей. Вирус одного и того же серотипа способен вызывать совершенно разные клинические синдромы: от тяжелых паралитических заболеваний с высокой летальностью до легких лихорадочных состояний.
В последние годы наметилась четкая тенденция активизации ЭВИ в мире, о чем свидетельствуют постоянно регистрируемые в разных странах эпидемиологические подъемы заболеваемости и вспышки [1]. География ЭВИ чрезвычайно широка и охватывает все страны мира, в том числе и постсоветского пространства. Так, в научной литературе описаны вспышки энтеровирусного (асептического) менингита во Франции (2002 г., 559 случаев, вирусы ECHO 13, 20, 6), в Японии (2000 г., заболело несколько сотен человек, были смертельные исходы, энтеровирус 71-го типа), США (2001 г., более 100 заболевших, вирус ECHO 13), Испании (2000 г., 135 случаев, вирус ECHO 13) [3, 4], Германии (2001 г., заболело 70 человек, вирус Коксаки В5) [5, 6], Турции [7, 8]. Наиболее крупные из описанных вспышек отмечались на Тайване (1998, 2000 гг., заболело около 3 тысяч человек, преобладали вирусы ECHO 13, 30, энтеровирус 71-го типа) [9] и в Сингапуре (2000 г., 1 тысяча случаев, 4 смертельных исхода, вспышка вызвана энтеровирусом 71-го типа) [10], Тунисе (2003 г., 86 человек, представлена вирусами ECHO 6, 13) [14]. На постсоветском пространстве наиболее крупные вспышки в последние годы наблюдались в России, в Приморском крае (Хабаровск, 1997 г., преобладали вирусы Коксаки В3, 4, 5, EСНО 6, 17, энтеровирус 70-го типа) [11] и в Калмыкии (2002 г., 507 случаев, вирус ECHO 30) [12], а также в Украине (1998 г., заболело 294 человека, вирус Коксаки В4) [13].
Одной из основных особенностей этих инфекций является здоровое вирусоносительство, постоянно обусловливающее возникновение спорадических форм и массовых заболеваний, которое, как и заболеваемость, наблюдается не только среди детей младшего и старшего возраста, но и среди взрослых. Установлено, что продолжительность пребывания энтеровирусов в кишечнике не превышает 5 месяцев.
Однако основное значение в поддержании циркуляции энтеровирусов среди населения, по-видимому, имеют два фактора — наличие восприимчивых контингентов и значительная длительность вирусоносительства. Последняя особенность позволяет вирусу после инфицирования неиммунных лиц, создавая высокоиммунную прослойку, дождаться новых восприимчивых контингентов.
Этиологические особенности энтеровирусной инфекции
Современная классификация энтеровирусов была разработана в 2000 году на основании накопленных к этому времени данных о генетической структуре и филогенетических взаимоотношениях разных представителей рода Enterovirus. В данный род входит семейство Picornoviridae, которое, в свою очередь включает 5 видов неполиомиелитных энтеровирусов, а именно Enterovirus А, В, С, Д, Е. Полиовирусы по данной классификации составляют отдельный вид в составе рода Enterovirus. В состав вида А входят вирусы Коксаки А2–8, 10, 12, 14, 16 и энтеровирус 71.
Вид Enterovirus В является самым многочисленным и включает все вирусы Коксаки В и ЕСНО, за исключением ЕСНО 1, а также вируса Коксаки А9 и энтеровирусов 69, 73, 77, 78-го типов. Вид Enterovirus С объединяет оставшихся представителей вирусов Коксаки А, в том числе 1, 11, 13, 15, 17–22, 24-го типов. Виды Enterovirus D и Е сравнительно немногочисленны и включают 2 (Enterovirus68 и 70) и 1 (А2 plaque virus) представителя соответственно. Кроме того, в состав рода входит значительное количество неклассифицируемых энтеровирусов. Таким образом, род Enterovirus включает в себя более 100 опасных для человека вирусов. Они распространены повсеместно и высокоустойчивы к воздействиям физико-химических факторов.
Эпидемиологические особенности энтеровирусной инфекции
ЭВИ относятся к группе антропонозов. Существование ЭВ в природе обусловлено наличием двух основных резервуаров — человека, у которого происходит размножение и накопление вируса, и внешней среды (вода, почва, пищевые продукты), в которой они способны выживать благодаря высокой устойчивости [2]. Риск возникновения вспышек значительно возрастает при «вбросе» в человеческую популяцию массивного энтеровирусного загрязнения, что чаще всего может быть реализовано через водный и пищевой путь передачи.
Описывается вертикальный путь передачи ЭВИ. Высокий риск врожденной энтеровирусной инфекции, как правило, определяется не острым энтеровирусным заболеванием, перенесенным матерью во время беременности, а наличием у женщины персистентной формы энтеровирусной инфекции. С врожденной энтеровирусной инфекцией связывают синдром внезапной детской смерти.
Клинические формы энтеровирусной инфекции
Широкая пантропность энтеровирусов лежит в основе большого разнообразия вызываемых ими клинических форм инфекции, затрагивающих практически все органы и ткани организма человека: нервную, сердечно-сосудистую системы, желудочно-кишечный, респираторный тракт, а также почки, глаза, мышцы кожи, слизистую полости рта, печень, эндокринные органы. Особую опасность ЭВИ представляет у иммунодефицитных лиц.
Большинство случаев ЭВИ протекает бессимптомно. Большая часть клинически заметных проявлений — простудоподобные заболевания, причем энтеровирусы считаются вторым по частоте возбудителем ОРВИ [1].
Условно можно выделить две группы заболеваний, вызываемых ЭВ:
I. Потенциально тяжелые:
— серозный менингит;
— энцефалит;
— острый паралич;
— неонатальные септикоподобные заболевания;
— мио-(пери-)кардит;
— гепатит;
— хронические инфекции иммунодефицитных лиц.
II. Менее опасные:
— трехдневная лихорадка с сыпью или без;
— герпангина;
— плевродиния;
— везикулярный фарингит;
— конъюнктивит;
— увеит;
— гастроэнтерит.
Высокая тропность ЭВ к нервной системе характеризуется многообразием клинических форм наиболее часто встречающихся поражений нервной системы: серозных менингитов, энцефалитов, полирадикулоневритов, невритов лицевого нерва.
Ведущее место среди детских нейроинфекций по-прежнему занимают менингиты, которые составляют 70–80 % от общего числа инфекционных поражений центральной нервной системы. Ежегодно отмечается повышение заболеваемости энтеровирусными менингитами в летне-осенний период. Болеют преимущественно дети дошкольного и школьного возраста. Клинически асептический серозный менингит, вызванный разными типами полиовирусов, вирусов ЕСНО, вирусами Коксаки А и В, практически невозможно различить. Изменения цереброспинальной жидкости также неотличимы. К настоящему времени наиболее часто встречающаяся клиническая форма ЭВИ-менингита хорошо описана [16].
По данным ВОЗ, энтеровирусные инфекции сердца (ЭВИС) являются регулярно регистрируемой в мире патологией. В зависимости от возбудителя ЭВИС имеют вполне определенную долю в структуре общей инфекционной заболеваемости, составляющую около 4 % от общего числа зарегистрированных вирусных заболеваний. Наибольшее число ЭВИС обусловлено вирусами Коксаки В, второе место среди возбудителей ЭВИС (по удельному весу в инфекционной патологии) занимают вирусы Коксаки А, далее следуют вирусы ECHO и полиовирусы.
Выделяют следующие клинические формы вирусиндуцированных сердечных заболеваний: мио-, пери-, эндокардит, кардиомиопатии, врожденный и приобретенный пороки сердца [15]. Клинические проявления ЭВИС зависят от степени вовлечения миокарда в патологический процесс и могут сопровождаться как практически полным отсутствием нарушений функциональной активности миокарда, так и тяжелым поражением сердечной деятельности, сопровождающимся дилатацией всех камер сердца со значительным нарушением систолической функции. Энтеровирусы обладают высокой тропностью к тканям сердца, в которых сначала развиваются альтернативно-деструктивные процессы, обусловленные прямым цитопатическим действием вируса, а в последующем возникает вирусиндуцированное воспаление с формированием мио-, эндо- и эпикардита, диффузного кардиосклероза, приводящих к развитию дилатационной кардиомиопатии.
Интерес представляют сообщения о сосудистых поражениях при Коксаки-инфекциях, выявленных у больных с ЭВИ-миокардитами.
Энтеровирус 70 в последние годы вызвал многочисленные вспышки острого эпидемического геморрагического конъюнктивита, склонного к распространению. У некоторых пациентов через промежуток времени от начала заболевания развивались параличи и парезы различной выраженности и локализации. Встречаются увеиты, вызванные ЕСНО 11, 19.
Наибольшую опасность энтеровирусные инфекции представляют для иммуносупрессивных лиц: больных со злокачественными заболеваниями крови, новорожденных, лиц после трансплантации костного мозга, ВИЧ-инфицированных больных.
Инфекция, вызванная вирусом Коксаки А9, связана с развитием аутоиммунных заболеваний. Доказана роль энтеровирусов в развитии диабета 1-го типа.
В литературе обсуждается вопрос о роли энтеровирусных инфекций, в частности Коксаки-вирусной, в этиологии самопроизвольных выкидышей [17].
Поражение половой сферы проявляется клиникой паренхиматозного орхита и эпидидимита, вызывается наиболее часто вирусами Коксаки В1–5, ЕСНО 6, 9, 11. Энтеровирусы как причина инфекционного орхита занимают второе место после вируса эпидемического паротита. Особенность данного заболевания заключается в том, что на первом этапе развивается клиника другого симптомокомплекса, свойственного ЭВИ (герпангина, менингит и др.), а через 2–3 недели появляются признаки орхита и эпидидимита. Заболевание встречается у детей пубертатного возраста и протекает относительно доброкачественно, но может закончиться и развитием азоспермии.
Лабораторная диагностика энтеровирусной инфекции
Диагностика включает 4 основных метода [17]:
1) серологический;
2) иммуногистохимический;
3) молекулярно-биологический;
4) культуральный.
Серологические методы направлены на выявление маркеров ЭВИ в сыворотке крови больных. К ранним маркерам инфекции относятся IgМ и IgА. При выявлении серологических маркеров ЭВИ наиболее репрезентативным является титр IgM, который указывает на недавнюю инфекцию. Поэтому вирусоспецифические IgM являются удобными маркерами «свежего» антигенного стимула, в то время как IgG могут сохраняться и циркулировать в крови переболевшего человека несколько лет или даже всю оставшуюся жизнь. Для индикации IgM применяются методы иммунофлуоресценции и иммуноферментного анализа. У больных с острыми симптомами заболевания ЭВ-специфические IgM определяются через 1–7 дней от начала инфекции. Через 6 месяцев IgM, как правило, исчезают.
К числу наиболее старых, но актуальных серологических методов относится выявление вируснейтрализующих противовирусных антител в реакции нейтрализации, 4-кратное и более нарастание титра считается диагностически значимым.
Вирусологические методы исследований направлены на выделение из клинического материала (кровь, фекалии, ликвор) ЭВ на культурах чувствительных клеток.
Основной целью иммуногистохимических методов является обнаружение in situ энтеровирусных антигенов. К числу наиболее доступных методов иммуногистохимии относятся иммунофлюоресцентный и иммунопероксидазный анализы.
Молекулярно-биологические методы исследования направлены на выявление генетического материала ЭВ.
Для диагностики ЭВИ используется полимеразная цепная реакция со стадией обратной транскрипции, которая обладает рядом преимуществ перед вышеуказанными методами: высокой специфичностью, чувствительностью и быстротой исполнения.
Лечение энтеровирусной инфекции
Интерфероны используют для профилактики вирусных инфекций. Эта группа соединений, относящихся к низкомолекулярным гликопротеинам, обладающих в том числе антипикорновирусной активностью, вырабатывается клетками организма при воздействии на них вирусов. Показано повышение уровня эндогенного интерферона в ликворе у детей с острыми эпидемическими энтеровирусными менингитами, что играет большую роль в освобождении от инфекции. Образуются интерфероны в самом начале вирусной инфекции. Они повышают устойчивость клеток к поражению их вирусами. Для интерферонов характерен широкий противовирусный спектр (специфичностью действия в отношении отдельных вирусов не обладают). Резистентности к интерферонам у вирусов не возникает.
В настоящее время в качестве противовирусных средств в основном используются препараты альфа-интерферонов (альфа-2а, альфа-2в), как естественных, так и рекомбинантных. Применяют интерфероны местно и парентерально.
Вторая группа препаратов, используемых для лечения ЭВИ, — иммуноглобулины. Показана их клиническая эффективность у больных ЭВИ на фоне иммунодефицитного состояния (врожденного или приобретенного), а также в неонатальной практике у заболевших ЭВИ новорожденных, у которых отсутствовали антитела к ЭВИ (с неонатальным сепсисом при врожденной ЭВИ). Наиболее эффективным оказалось внутривенное введение препарата, широко применяемое в лечении иммунодефицитных больных с острыми и хроническими менингоэнцефалитами, вызванными ЭВ. Однако опыт применения иммуноглобулинов в данной ситуации недостаточно изучен. Есть данные об успешном излечении менингоэнцефалитов при внутрижелудочковом введении гамма-глобулина.
Третья группа — капсидингибирующие препараты. Наиболее эффективным из этой группы является плеконарил. Это наиболее широко используемое этиотропное средство, которое прошло клинические испытания. Плеконарил продемонстрировал широкий спектр противовирусной активности в отношении как риновирусной, так и энтеровирусной инфекции, отличается высокой биодоступностью (70 %) при энтеральном приеме.
Данный препарат может быть использован и используется у новорожденных детей при ЭВИ-менингитах в дозе 5 мг/кг энтерально 3 раза в день в течение 7 дней. Отмечается высокий уровень плеконарила в ЦНС и эпителии носоглотки. При использовании плеконарила в разных возрастных группах не отмечалось побочных эффектов. Широко применяется данный препарат для лечения менингитов, энцефалитов, респираторных инфекций, вызванных ЭВ. При использовании плеконарила в лечении менингитов у детей достоверно отмечено сокращение менингеальных симптомов на 2 дня.
Список литературы
1. Лукашов А.Н. Роль рекомбинации и эволюции энтеровирусов // Микробиология. — 2005. — № 4. — С. 83-89.
2. Амвросьва Т.В., Поклонская Н.В., Богуш З.Ф., Казинец О.Н. и др. Клинико-эпидемиологические особенности и лабораторная диагностика энтеровирусной инфекции в Республике Беларусь // Журн. микробиол. — 2005. — № 2. — С. 20-25.
3. Perez C., Pena M.J., Molina L. En ferm infecc // Microbiol. Clin. — 2003 Aug-Sept. — 21 (7). — 340-5.
4. Tralo G., Casas I., Tenori A. et al. // Epidemiol. infect. — 2000 Jun. — 124 (3). — 497-50.
5. Kehle J., Roth B. еt al. // S. Neurovirol. — 2003 Feb. — 911. — 126-8.
6. Bottner A. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2002 Dec. — 21 (12). — 1126-32.
7. Comel J.J., Antona D., Thourvenot D. // J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2003 Mar. — 22, 3. — 191-3.
8. Norder H., Bjerregaard L., Magnius L. // Infection. — 2003 Mar. — 31 (2). — 74-4.
9. Wang J.R., Tsai H.P., Chen P.F. et al. // J. Clin. Virol. — 2000 Fug. — 17 (2). — 91-9.
10. Chan L.G., Parashar U.D., Lye M.S. et al. Deaths of children During an outbreak of hand, foot, and mouth disease in Sarawak, Malasea: clinical and pathological characteristics of the desage // Clin. Infect. Dis. — 2000. — 31. — 678-83.
11. Учайкин Г.Ф., Протосеня И.И. ЭВ менингит у детей Хабаровска.
12. Яшкулов К.Б., Шевырева М.П., Лазикова Г.Ф и др. Вспышка энтеровирусной инфекции с серозным менингитом в Республике Калмыкия и меры по ее локализации и ликвидации // Здоровье населения и среда обитания. — 2003. — № 5. — С. 13-16.
13. Бондарев Л.С., Вяхирева И.В., Сошенко И.И. Эпидемическая вспышка Коксаки В инфекции // Сучаснi инфекцiї. — 1999. — № 2. — С. 69-73.
14. Charbi S., Jaidare H., Manel Ben et al. Epidemiological study of non-polioenteroviruses neurological infections in children in the region of Monastir, Tunisia // J. Diagnostic Microbiol. аnd Infect. Dis. — 2005. — P. 1-5.
15. Viral infections of the heart / Ed. J.E. Banatvala. — London: Ervard Arnold, 1993.
16. Учайкин Г.Ф., Протасеня И.Н., Резник Е.В. и др. // Энтеровирусные менингиты у детей Хабаровска в конце 20-го столетия // Журнал эпид. и инфекц. Болезней. — 2003. — № 2. — С. 42-46.
17. Инструкция по лабораторной диагностике энтеровирусных инфекций: Инструкция по применению / Т.В. Амвросьева, Н.В. Поклонская, Е.П.Кишкурно. — Минск: ГУ РНМБ, 2005. — 28 с.