Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(9) 2007
Вернуться к номеру
Аутоинтоксикация
Продукты обмена и клеточные элементы микроорганизмов, которые живут в кишечнике человека, способны нанести вред различным системам макроорганизма. Такое явление называют аутоинтоксикацией. Особенно подвержена такому вредному воздействию печень, которая должна удалять токсичные продукты обмена веществ из организма. Нормальная физиологическая флора кишечника является предпосылкой адекватной детоксикационной функции печени.
В рамках выставки-ярмарки «Медика» в Дюссельдорфе в 2006 году прошел симпозиум на тему «Кишечная флора и аутоинтоксикация» («Darmflora im Symbiose und Pathogenitaet: Autointoxikation»), который получил очень широкий резонанс в специализированных изданиях. Различные доклады, сделанные на этом симпозиуме, неоднократно цитировались. Симпозиум проходил под председательством известного гастроэнтеролога проф. Круиза (Кельн) и микробиолога проф. Видеманна (Бонн). Мы получили возможность опубликовать отчет об этом научном форуме.
Что такое аутоинтоксикация?
Кишечник человека колонизируют примерно 1014 живых микроорганизмов. Это в 10 раз больше клеток, чем в организме-хозяине. Все эти микроорганизмы участвуют в обмене веществ. Частицы клеток этих микроорганизмов, продукты их обмена или микробиологически измененные ингредиенты продуктов питания могут стать причиной отравления организма, т.е. аутоинтоксикации, в случае если поврежден кишечный эпителий, снижен иммунитет и детоксикационная способность организма или замедлено выведение продуктов обмена из организма, как, например, при обстипации, подчеркнул д-р медицины Шульце (Гердеке).
Микробиологическое разложение азотистых соединений приводит к образованию аминов, фенолов и аммиака, которые должны претерпеть превращения в процессе детоксикации. При биотранcформации в клетках печени эти вредные вещества сначала утилизируются, т.е. из липофильных превращаются в токсичные гидрофильные вещества. Затем они связываются с такими субстанциями организма, как уксусная кислота или аминокислоты (процесс конъюгации), и потом уже как безвредные метаболиты выводятся через желчь в кишечник. Там бактерии кишечника вновь расщепляют конъюгаты, добывая себе энергию. При этом вновь высвобождаются токсические, а отчасти и канцерогенные вещества.
Стратегии против аутоинтоксикации
Стратегиями, направленными на предотвращение и лечение поражений вследствие метаболической активности, являются пробиотическая терапия физиологически антагонистически активными бактериями кишечника, создание ацидофильной среды в толстом кишечнике, санация кишечника после инфекции, повышение защитных сил организма, поддержание органов, ответственных за детоксикацию, предотвращение запоров.
Термин «пробиотики» указывает на то, что эти лекарственные средства положительно воздействуют на жизненные функции в отличие от антибиотиков, которые разрушают бактерии, подчеркнул проф. Видеманн. На рубеже нашего века проф. Мечников впервые указал на неадекватную кишечную флору как причину преждевременного старения организма, а сегодня в обиход вошла поговорка «Смерть сидит в кишках». Проф. Мечников выдвинул гипотезу, согласно которой нарушенная флора кишечника должна быть перестроена с помощью живых бактерий, а живые, относящиеся к физиологической кишечной флоре микроорганизмы, т.е. пробиотики, можно применять в качестве профилактических и/или терапевтических лекарственных средств для лечения заболеваний, ассоциируемых с нарушениями кишечной флоры. И таким образом можно положительно воздействовать на состояние всего организма.
Эндотоксический эффект, обусловленный липоидом А, — феномен аутоинтоксикации
Повышение температуры, лейкопения, снижение давления крови и шоковое состояние являются характерными симптомами передаваемой через кишечник инфекции такими грамотрицательными бактериями, как патологические E.coli и Bacteroides fragilis. Принципом активации при этом является действие эндотоксинов на поверхности бактерий, которое обусловливает в организме хозяина высвобождение таких медиаторов, как факторы опухолевого некроза и интерлейкин. К благоприятным для организма хозяина эффектам, которыми также обладают эндотоксины, относятся индукция неспецифической резистенции по отношению к различным микроорганизмам и некроз опухолевых клеток, разъяснил проф. Ритшел (Борстел).
Эндотоксины по химической структуре представляют собой липополисахариды, причем ответственный за действия эндотоксинов компонент липоида А во всех эндотоксических активных полисахаридах имеет одинаковую структуру. На клетках-мишенях можно блокировать специфические рецепторы липоида А синтетическими структурами липоида А. Таким образом можно модулировать образование медиаторов, которые вызывают токсическую реакцию. Сотрудникам исследовательского центра в Борстеле удалось показать, что можно подавлять токсическое действие липосахаридов также через моноклональные антилипополисахаридные антитела, развивающие широкий спектр перекрестных реакций. Таким образом, в экспериментах in vitro и in vivo удавалось блокировать такие реакции, как повышение температуры и шок.
Гастроэнтерит может вызвать реактивный артрит
После инфекций желудочно-кишечного тракта, мочевых или дыхательных путей часто развиваются артриты, причем возбудитель не всегда можно обнаружить в суставных сумках. Так, реактивный постэнтерический артрит (очевидно, также аутоинтоксикационный феномен) может проявиться уже через несколько дней, а в большинстве случаев уже через 2–4 недели после инфекции. Среди пациентов, у которых развился реактивный артрит, у 72–83 % была зафиксирована положительная реакция на лейкоцитарные антигены HLA-B27 (главного комплекса гистосовместимости человека), в то время как в целом у населения лишь у 2–5 % встречается этот иммуногистологический параметр, сказал проф. М. Хаммер (Северо-западный немецкий ревматологический центр в Зенденхорсте). Наиболее частыми возбудителями реактивных артритов он назвал сальмонеллы, иерсинии, кампилобактерии и шигеллы.
Если первичная инфекция протекает стерто или совсем асимптоматично, то диагноз непросто поставить, как при любом длительном латентном заболевании. Инфекцию сальмонеллами легко распознать по культурам стула, а вот кампилобактерии и шигеллы культивировать труднее, поскольку они чувствительнее и легко разрушаются при транспортировке в лабораторию. Нецелесообразно проводить культуру стула и при инфекции иерсиниями, поскольку они уже через несколько дней после затихания симптомов гастроэнтерита едва обнаруживаются. Другая возможность — это выявление антител к возбудителям гастроэнтерита, например, с помощью теста «ЭЛИЗА» или по Вестернблоту.
Реактивные артриты в большинстве своем имеют хороший прогноз и ремиссию в течение 3–6 месяцев. Лечение проводят симптоматически нестероидными противовоспалительными препаратами. В последние годы наблюдают пролонгированное или хроническое течение после инфекции иерсиниями достаточно часто. В этом случае назначают сульфасалазин.
Кишечник как исходный пункт в развитии дерматозов
Микозы кожи, слизистых, а также внутренних органов могут быть вызваны, в частности, дрожжевыми грибами в кишечнике, прежде всего Candida albicans, особенно когда имеются факторы предрасположенности. К ним относятся изменение иммунной системы и гормональные сдвиги. Типичной клинической картиной при кожных микозах, вызванных грибом Candida, являются воспаления в центральном участке с образованием трещин кожи и мокнущими ссадинами, уменьшающимися к периферии. Часто обнаруживаются кандидозы вокруг анального отверстия, в вульвовагинальной области, на головке пениса и крайней плоти, в углах губ и на слизистой губ. Если врач желает добиться длительного успеха, то он должен разорвать порочный круг, т.е. существенно снизить содержание грибов Candida во всем орогастроинтестинальном тракте, настойчиво подчеркнул проф. С. Нольтинг (Мюнстер).
Связь между микрофлорой кишечника и псориазом, хронической рецидивируюшей крапивницей, а также топическим и себорейным дерматитом до сих пор остается лишь предположением. Во всяком случае, при псориазе возможен импульс усиления из-за поражения грибом Candida кишечника, а при подтвержденной колонизации кишечника, когда применяют лечение и удаляют патогенную микрофлору, кожная симптоматика улучшается. Взаимосвязь с колонизацией грибом Candida кишечника имеется также при себорейной экземе, которая часто встречается уже у младенцев в виде млечных струпьев, часто вместе с пеленочным дерматитом. Проф. Нольтинг в этих случаях предлагает проводить санацию кишечника с помощью нистатина.
Экстраинтестинальные симптомы как следствие хронического воспалительного заболевания кишечника
Кишечник пациентов с хроническими воспалительными гастроинтестинальными заболеваниями обладает гораздо менее эффективной способностью удерживать и выделять чуждые организму субстанции, чем кишечник здорового человека. Это, безусловно, является причиной того, что у этих пациентов местные и системные осложнения вне кишечника развиваются достаточно часто, как отметил проф. Х. Боссекерт из Йены. Практически любой орган может быть поражен. Особенно часто встречаются поражения, деструкции и функциональные нарушения кожи, суставов, печени, мочевых путей, системы свертывания крови, слизистой оболочки полости рта, глаза. Нередко терапевтические мероприятия способствуют усилению осложнений. Проф. Боссекерт подчеркнул, что необходимо пытаться достичь баланса в кишечнике. В настоящее время попытки добиться такого баланса осуществляются с помощью пробиотических препаратов, содержащих культуры различных бактерий, способных сохранять и корригировать физиологическое равновесие кишечной флоры.
Другой путь, по которому идут медики, — это воздействие на систему детоксикации в организме. Так, проф. Й. Зонненбихлер (институт биохимии Макса Планка в Мартинсриде) подчеркнул, что «печень часто платится за непорядок в желудочно-кишечном тракте». Поэтому ученые-медики ищут новые вещества, которые могли бы поддерживать детоксикационную функцию печени. В частности, в настоящее время исследуются экстракты расторопши. В ней содержатся фармакологически активные вещества силибинин и силихристин, которые с успехом применяются для ускорения регенерации клеток печени после токсического поражения и вирусной инфекции.
Рабочая группа под руководством проф. Зонненбихлера выяснила биохимический механизм действия силимарина (смесь из 60 % силибинина и 40 % силихристина), который заключается в стимуляции РНК-полимеразы I в гепатоцитах, благодаря чему усиливается образование рибосомальной РНК и интактных рибосомов. Вследствие этого трансляция и общий синтез протеина в клетках увеличиваются на 30–50 %, т.е. происходит усиленное образование ферментов и структурных протеинов. Ученые обнаружили, что силибинин, очевидно, специфически связывается на стероидных рецепторах и конкурентно по отношению к стероидам стимулирует активность РНК-полимеразы.
Интересно, что основное количество введенного активного вещества in vivo скапливается в печени. Для терапевтического применения особенно важно, что силимарин в исследованиях in vitro с раковыми клетками и бактериями не увеличивает синтеза протеинов. Возможно поддержание функций печени и другими хорошо зарекомендовавшими себя препаратами. Таким образом, участники симпозиума пришли к выводу, что при аутоинтоксикации, вызванной дисбалансом кишечной флоры вследствие инфекции, воспалений и т.д., необходимо проводить комплексное лечение, основанное на восстановлении баланса кишечной флоры и поддержании детоксикационной функции печени. Это может обеспечить профилактику осложнений и заболеваний, обусловленных аутоинтоксикацией.