Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Свобода контрацептивного выбора подразумевает осознанное отношение к проведению мероприятий по профилактике нежелательной беременности. Безопасное сексуальное поведение населения является основой для ответственного отцовства и материнства, исключает искусственные аборты и заболевания, передающиеся половым путем. Незащищенный половой акт как исключение из общего правила вынуждает решать вопрос об экстренной профилактике беременности. Такие ситуации могут возникать как результат сексуальной агрессии, отсутствия контрацептива или его ненадежности (нарушение целостности презерватива). Временной промежуток, отведенный на предупреждение беременности, не превышает трех суток (72 часов). Целевым контингентом для экстренной (синонимы: аварийной, «утра следующего дня») контрацепции являются также одинокие, не планирующие и нерегулярно имеющие половые контакты женщины. Риск забеременеть после незащищенного полового акта в периовуляторный период превышает 35 % [1, 6, 7].

Современная служба планирования семьи располагает ограниченным спектром методов экстренной контрацепции: прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в режиме Yuzpe, чисто прогестиновых таблеток (ЧПК) в виде посткоитальных пилей или мини-пилей, антипрогестинов и введение внутриматочных спиралей (ВМС). Для более подробной характеристики методов необходимо остановиться на способе и режиме применения, эффективности, преимуществах и недостатках использования каждого из них.

Назначение КОК в режиме Yuzpe имеет предпочтительный и альтернативный варианты. Первый вариант предусматривает двухкратный прием 4 таблеток низкодозированного КОК (содержащего 30–35 мкг этинилэстрадиола) с интервалом в 12 часов, а второй — 2 таблеток высокодозированного КОК (50 мкг этинилэстрадиола) с тем же интервалом. Эффективность составляет более 98 %. К отрицательным моментам можно отнести тошноту и рвоту, обусловленные побочным действием эстрогенного компонента. С этим могут быть связаны и определенные контрацептивные неудачи. Если произошла элиминация КОК с рвотными массами, то следует повторить прием пилей через некоторое время в заданном временном интервале. Пациентки, применявшие режим Yuzpe, не имеют долгосрочных проблем с менструальной и репродуктивной функцией. Если по каким-то причинам КОК отсутствуют, то их можно заменить высокими дозами эстрогенов. Общепринятая дозировка составляет 250 мкг этинилэстрадиола или 10 мг конъюгированных эстрогенов на один прием, который продолжают 2 раза в день на протяжении 5 суток. Общим правилом для всех методов неотложной контрацепции является необходимость проведения теста на беременность при отсутствии менструации в течение 14–21 дня.

Более безопасным по сравнению с КОК является применение ЧПК. Многолетний опыт использования ЧПК демонстрирует их более высокую эффективность и отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [7]. Принято назначать посткоитальные пили, содержащие 750 мкг левоноргестрела, дважды с интервалом в 12 часов. Возможно также использование мини-пилей, которые содержат 75 мкг норгестрела. При этом 1 мкг левоноргестрела эквивалентен по эффективности 2 мкг норгестрела. Следовательно, для экстренной контрацепции необходим двухкратный прием 20 таблеток норгестрела (всего 40 мини-пилей). Подобное количество обусловливает определенные неудобства для пациенток. Безусловно, что предпочтение следует отдавать посткоитальным пилям с левоноргестрелом. Левоноргестрел относится к гонановым производным норстероидов. Контрацептивный эффект «утра следующего дня» связан с постпонированием овуляции на время, за которое погибают сперматозоиды в женских половых путях, или предотвращением имплантации плодного яйца. Обладает незначительным метаболическим и прокоагулянтным действием. Практически не имеет противопоказаний, тератогенного эффекта и может быть использован во время лактации. Левоноргестрел при приеме внутрь быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Имеет высокую (более 90 %) связь с белками плазмы. Снижает уровень белка, связывающего половые стероиды. Максимальная концентрация в крови отмечается уже через 2 часа. Подвергается метаболизму в печени. Хорошо распределяется по органам и тканям. Около 10 % от принятой дозы проникает в грудное молоко. Период полувыведения составляет 2–7 часов. При этом 60 % препарата выводится с мочой, а 40 % — через кишечник. На мировом рынке имеются в наличии посткоитальные пили с левоноргестрелом китайского и венгерского производства. В ряде исследований установлена их одинаковая контрацептивная эффективность, но более высокая биодоступность венгерского препарата, связанная с микронизацией левоноргестрела. Последнее способствует более длительному сохранению высокой концентрации левоноргестрела и низкого уровня белка, связывающего половые стероиды, в крови пациентки [3]. Хорошая биодоступность препарата побуждает проводить поиск новых режимов его применения для неотложной контрацепции. S. Wai Ngai et al. в своих исследованиях доказали одинаковую эффективность двухкратного назначения 750 мкг левоноргестрела и однократного приема 1,5 г препарата [3]. Рабочая группа ВОЗ провела сравнительную характеристику эффективности указанных режимов использования посткоитальных пилей с левоноргестрелом и однократного применения 10 мг мифепристона. Полученные результаты свидетельствуют о практически полной эквивалентности. Контрацептивные неудачи при двухкратном приеме левоноргестрела составили 1,8 %, а при однократном назначении левоноргестрела и мифепристона результат был одинаковым — 1,5 % [2, 4]. Существуют данные исследований, указывающие на более длительный временной интервал (120 часов) для проведения контрацептивных мероприятий в случае применения левоноргестрела в дозе 1,5 г однократно [6]. По-видимому, этот режим будет более широко использоваться в будущем. С позиций фармакоэкономики хорошо известно, что неотложная контрацепция экономит деньги, необходимые для искусственного прерывания беременности. Австралийские ученые установили, что 1 доллар, потраченный на посткоитальные пили с левоноргестрелом, экономит от 2,27 до 3,81 австралийского доллара в будущем [5]. Таким образом, их применение способствует и поддержанию репродуктивного здоровья женщины с учетом негативного влияния абортов на организм.

Мифепристон является антипрогестином, обладающим лютеолитическим эффектом. Накоплен достаточный опыт его применения для неотложной контрацепции, «один раз в месяц контрацепции» и медикаментозного прерывания беременности в ранние сроки [4]. Тем не менее дороговизна препарата не позволяет широко использовать мифепристон для планирования семьи.

Введение ВМС в течение 5 дней после незащищенного полового акта также обеспечивает высокую эффективность контрацепции, основанную на противоимплантационном действии. Последнее объясняет отсутствие профилактики эктопической беременности. Для введения ВМС необходимо наличие специалиста.

Критерии приемлемости как для планового, так и для экстренного введения ВМС одинаковы: наличие родов в анамнезе, моногамных сексуальных отношений, отсутствие любых гинекологических заболеваний и воспалительного анамнеза со стороны органов малого таза. Хорошо известно, что применение ВМС повышает менструальную кровопотерю, увеличивает риск гнойных тубоовариальных опухолей.

Для назначения любого контрацептива необходимо соблюдение определенных требований: дешевизны, доступности, приемлемости со стороны пациентки, отсутствия негативного влияния на организм. Всем этим критериям может удовлетворять применение посткоитальных пилей. Нет ничего проще и эффективней полутора граммов левоноргестрела. В этом прошлое, настоящее и будущее неотложной контрацепции. За более чем двадцатилетнюю историю применения пилей с левоноргестрелом препарат не только заслужил стабильную популярность, основанную на доверии, но и является одним из мировых брендов контрацепции, переживающим вторую молодость.