Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 17, №8, 2021

Новий метод виконання міжфасціальної блокади м’язів — випрямлячів спини (erector spine plane block) для лікування больового синдрому

Авторы: Барса М.М. (1, 2), Філик О.В. (2)
(1) — Комунальне підприємство «Рівненська обласна клінічна лікарня імені Юрія Семенюка» Рівненської обласної ради, м. Рівне, Україна
(2) — Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. Остеохондроз хребта є однією з найбільш частих причин появи больового синдрому в спині та кінцівках. Методи лікування варіюють від лікувальної фізкультури та масажу до складних транспедикулярних фіксацій хребта з декомпресією спинного мозку та його корінців. У найскладніших випадках, незважаючи на адекватно проведене оперативне втручання, больовий синдром повертається з не меншою інтенсивністю. Метою нашої роботи було описати клінічний випадок лікування больового синдрому при поширеному остеохондрозі хребта з післяопераційним м’язово-тонічним синдромом. Результати. Хронічний біль не піддавався лікуванню нестероїдними протизапальними препаратами та прегабаліном, проте його ефективно купірували за допомогою техніки регіонарної анестезії: міжфасціальної блокади м’язів — випрямлячів спини. Основною складністю і небезпекою при проведенні блокади було те, що вже наявна в пацієнта металоконструкція змінила анатомічні орієнтири, а метал, з якого вона складалася, розсіював ультразвукові промені, тому зображення на моніторі ультразвукового апарату стало недостатньо якісним для безпечного та ефективного виконання регіонарної анестезії. Блокаду м’язів — випрямлячів спини було виконано під контролем цифрової рентгенографії. Висновки. Блокада м’язів — випрямлячів спини може бути використана для лікування болю незалежно від його етіології. Альтернативою ультразвукової навігації при проведенні блокад може бути цифрова рентгенографія, особливо в разі, коли ультразвукове дослідження є технічно складним чи неможливим.

Background. Osteochondrosis is one of the most common causes of pain in back and extremities. Treatment methods range from therapeutic exercises and massage to complex transpedicular spine fixations with decompression of the spinal cord and its roots. In the most difficult cases, despite adequate surgery, pain might return with no less intensity. The purpose was to describe a clinical case of pain treatment in a patient with generalized osteochondrosis accompanied by a postoperative surgery muscular-tonic syndrome. Results. Chronic pain could not be controlled with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and pregabalin, however, it was effectively relieved using the technique of regional anesthesia, erector spinae plane block. The main difficulty and danger of the blockade was that if the patient already had metal structure in the body this might have changed anatomical landmarks, and metal itself scattered ultrasound rays in such way that the picture on ultrasound monitor was not good enough to safely and effectively perform regional anesthesia. Therefore, erector spinae plane block was performed under the control of digital radiography. Conclusions. Erector spine plane block can be used to treat severe pain regardless of its etiology. The use of digital radiography to perform blockade can be an alternative technique if ultrasound imaging is technically difficult or impossible due to different reasons.

Ключевые слова

блокада м’язів — випрямлячів спини; остеохондроз; місцеві анестетики; больовий синдром; монофіламенти фон Фрея

erector spinae plane block; osteochondrosis; local anesthetics; pain syndrome; von Frey monofilaments

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.17.8.2021.245584

Вступ

Використання регіонарних методів знеболювання під час проведення різноманітних операцій увійшло в буденну практику анестезіолога. В основному це пов’язано з чудовими результатами лікування, безпекою для пацієнта та прогресивним розвитком регіонарної анестезії. Спектр можливих блокад периферичних нервових сплетень для інтраопераційного знеболювання величезний. Проте робота анестезіолога полягає не лише в забезпеченні анестезії хворому. Із кожним роком спектр послуг, що надає анестезіолог, збільшується, через це спеціальність анестезіолога стає більш мультидисциплінарною. Крім передопераційної підготовки, інтраопераційного ведення, післяопераційної реабілітації та інтенсивної терапії критичних станів, лікарі-анестезіологи почали займатися медициною болю. Адже будь-який метод регіонарної анестезії можливо використовувати не лише інтраопераційно та післяопераційно, але і при лікуванні гострого та хронічного болю будь-якої етіології та інтенсивності. А застосування різної концентрації анестетика, додавання ад’ювантів до нього або постановка катетера дозволяють боротися з варіабельною інтенсивністю болю протягом тривалого часу.

У статті описаний клінічний випадок використання erector spine plane (ESP) блоку для лікування корінцевого больового синдрому після оперативного втручання на хребті.

Незважаючи на зростання частоти використання ESP-блоку як компонента мультимодальної анестезії періопераційно, даний блок був вперше використаний та описаний Мауріціо Фореро у 2016 році саме для лікування грудного нейропатичного болю [1]. Техніка блокади полягає у введенні кінчика голки між поперечним відростком хребта та м’язами — підіймачами спини (erector spine muscle). Дана маніпуляція потребує постійної візуалізації голки протягом всієї процедури за допомогою ультразвуку. Незважаючи на рівень блоку, глибину розташування поперечного відростка хребта, блокада виконується під ультразвуковим контролем. Це пов’язано з небезпекою виникнення пневмотораксу (при виконанні блоку в грудному відділі хребта) або пошкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору (при виконанні блоку в поперековому відділі хребта). Крім того, ESP-блок неможливо виконати з використанням нейростимулятора, оскільки нервові сплетення, провідність по яких треба заблокувати, не є моторними, тому і відповідь на ней-ростимуляцію ми не отримаємо. Проте залишається не вирішеним питання, що робити, коли ультразвукова візуалізація неможлива, а виконання блокади було б найкращим та найбезпечнішим рішенням для лікування болю в пацієнта.

Метою нашої роботи було описати клінічний випадок лікування больового синдрому при поширеному остеохондрозі хребта з післяопераційним м’язово-тонічним синдромом.

Клінічний випадок

Пацієнтка 1934 року народження з вагою 82 кг та зростом 168 см (індекс маси тіла 29 кг/м2) надійшла в Обласний центр ортопедії, травматології та вертебрології з діагнозом «поширений остеохондроз хребта, дефспондильоз, спондилоартроз, стан після оперативного лікування: задній металоавтоспондилодез Th11–L4 із міжтиловою опорою L2 (2016 рік), післяопераційний м’язово-тонічний синдром musculus illiopsoas та плексопатія поперекового сплетення справа з вираженим больовим синдромом». Основна скарга пацієнтки полягала у вираженому больовому синдромі, що поширювався на всю праву нижню кінцівку та праву половину живота нижче пупка, неможливість ходити через біль, слабкість в правій нижній кінцівці та кульшовому суглобі. Хвора не могла стояти без опори та пройти навіть метр без підтримки ходунків, потребувала постійної допомоги сторонньої особи. Біль у спокої за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) становив 6 балів, а при рухах ногою лежачи чи спробах вертикалізації зростав до 8 балів. У положенні на спині при піднятті правої ноги вгору пацієнтка відчувала різкий біль у попереку справа. Для визначення кількості дерматомів зі зміненою чутливістю шкіри були використані монофіламенти фон Фрея. Набір складається з 20 нейлонових філаментів різної довжини та товщини зі зростаючою послідовністю. Розміри філаментів, а також сила тиску зазначені в табл. 1.

Пацієнтці було запропоновано лягти на спину, закрити очі та повідомити лікаря, коли вона відчує чіткий точковий дотик до шкіри. Монофіламенти притискали до шкіри під кутом 90°, починаючи з дерматома Th4 та закінчуючи S1, поки філамент не зігнеться на 2 секунди. Монофіламенти використовували в зростаючому порядку з інтервалом у 10 секунд. Потім пацієнтку попросили повернутися на живіт та повторили процедуру зі спини та на задній поверхні нижньої кінцівки. Починаючи з дерматому Th4 справа пацієнтка відчула чіткий дотик при тиску 40,3 г/кв. мм (монофіламент 4,56), проте починаючи з рівня Th10 для відчуття дотику довелося збільшити силу тиску до 61,7 г/кв. мм (монофіламент 4,93). Аналогічні показники отримали з передньої та задньої поверхні тіла справа. Зліва результати були однакові, починаючи з дерматомів грудного відділу та закінчуючи поперековими та сакральними, і становили 40,3 г/мм2 (монофіламент 4,56) (рис. 1).

Враховуючи наявні у хворої м’язово-тонічний синдром musculus illiopsoas та плексопатію поперекового сплетення справа з вираженим больовим синдромом, прийняли рішення про блокаду поперекового сплетення справа. Наявний задній металоавтоспондилодез Th11–L4 із міжтиловою опорою L2 унеможливлював проведення класичної методики блокади поперекового сплетення (введення анестетика глибоко в musculus psoas major) [2], тому було прийнято рішення про проведення еrector spine plane block справа з постановкою катетера для проведення постійної інфузії місцевого анестетика. До початку процедури було виконано ультразвукове дослідження поперекової ділянки та хребта справа (із метою візуалізації psoas muscle, quadratus lumborum muscle та поперечного відроcтка хребта). У нашому випадку наявна в пацієнтки металоконструкція повністю змінила анатомічні орієнтири, а сам метал так розсіював ультразвукові промені, що зображення на моніторі ультразвукового апарату було абсолютно непридатним для безпечного та ефективного виконання блокади. Було прийнято рішення використати цифровий рентгенівський апарат із С-аркою — електронно-оптичний перетворювач (ЕОП) для навігації голки. Під постійним рентгенівським контролем голка Туохі 18G була введена у напрямку до поперечного відростка L2 (рис. 2, 6).

Після досягнення поперечного відростка через голку під erector spine muscle був проведений катетер діаметром 20G на відстань 2 см від кінчика голки. Для верифікації розміщення кінчика катетера та поширення анестетика через катетер було введено 10 мл йогексолу та зроблено рентгенівський знімок, що продемонстрував адекватне розміщення катетера та поширення анестетика (рис. 3). Катетер був фіксований до шкіри одним швом, накладена прозора стерильна пов’язка, до катетера під’єднана еластомерна помпа для постійної інфузії місцевого анестетика. Вся процедура виконана в асептичних умовах, після триразової обробки шкіри розчином антисептика, із місцевою анестезією 1% розчином лідокаїну в об’ємі 10 мл. В операційній було болюсно введено у катетер 20 мл 0,2% бупівакаїну з бетаметазону натрію фосфатом (2,63 мг) та бетаметазону дипропіонатом (6,43 мг). Налагоджена постійна інфузія бупівакаїну 0,2% зі швидкістю 6 мл/год через еластомерну помпу. Видимі ускладнення після проведення блокади не виникли. Після процедури пацієнтці було застосовано пацієнт-контрольовану техніку аналгезії (вона сама підібрала достатню швидкість інфузії місцевого анестетика (8 мл/год) для досягнення мінімальної інтенсивності болю).

У спокої інтенсивність болю за ВАШ становила 2 бали, при рухах та вертикалізації — 3 бали (рис. 4). Пацієнтка могла встати з ліжка та пройти декілька метрів без сторонньої допомоги, проте відчувала незначну слабкість у правій нижній кінцівці. Була проведена оцінка чутливості шкіри за допомогою монофіламентів по дерматомах. У результаті оцінки отримали силу тиску 68,3 г/мм2 (монофіламент 5,07) від Th10 до L4 справа та 40,3 г/кв. мм (монофіламент 4,56) зліва (рис. 5).

Тривалість постійної інфузії місцевого анестетика становила 7 днів, після цього катетер був видалений. На 8-му добу пацієнтку виписали додому. При повторному огляді, через 7 днів після виписки, пацієнтка відмічала зменшення інтенсивності болю та оцінювала його за ВАШ у 3 бали в спокої та в 4 бали при рухах, що не вимагало постійного прийому нестероїдних протизапальних препаратів.

Цікаві результати отримали при порівнянні чутливості шкіри за допомогою монофіламентів фон Фрея. Сила тиску філамента від Th10 до L4 зменшилась до 52,6 г/мм2 (монофіламент 4,74).

Обговорення

Пацієнтка, клінічний випадок якої був описаний, звернулася до лікарні зі значно поширеним болем високої інтенсивності в поперековій ділянці, кульшовому суглобі, стегні та передній поверхні живота. Поширений остеохондроз хребта з наявною металоконструкцією викликав як соматичний, так і нейропатичний біль. Варто відзначити, що досі немає достатніх клінічних даних про переваги чи недоліки в лікуванні нейропатичного болю за допомогою блокад периферичних нервових сплетень, проте є достатня кількість даних про ефективність блокад периферичних нервових сплетень для контролю нейропатичного болю [3–6]. Ми мали серйозні застереження щодо ефективності та безпеки проведення блокади внаслідок наявної металоконструкції. У даному клінічному випадку біль поширювався і на передню черевну стінку, що свідчило не тільки про ураження поперекових нервів, але й про залучення у процес nervus iliohypogastric та nervus ilioinguinalis.

Існує багато даних про ефективність ESP-блоку як компонента анестезії при оперативних втручаннях на нижніх кінцівках за рахунок поширення анестетика глибоко до поперекового сплетення через реберно-хребцеві зв’язки (costovertebral ligament) [7]. Тому було прийнято рішення використати саме даний блок для контролю усунення болю в пацієнтки. Була розглянута можливість виконання блокади поперекового сплетення на рівні psoas muscle із використанням нейростимулятора, проте наявність металоконструкції могла не дозволити виконати блокаду або викликати хибнопозитивну відповідь на нейростимуляцію.

ESP-блок є відносно новим міжфасціальним блоком, що забезпечує соматичне та вісцеральне знеболювання за рахунок блокади вентральної та дорзальної гілки спінального нерва, а широке краніокаудальне поширення анестетика є корисним у блокуванні великої кількості дерматомів [8].

ESP-блок був описаний як ефективний спосіб лікування грудного нейропатичного болю, гострого болю після торакотомії [9], він так само ефективний і при лікуванні абдомінального болю [10] та болю в нижніх кінцівках. Дуже мало літературних даних про ефективність блокади в лікуванні хронічного больового синдрому, проте існує описаний клінічний випадок паліативного лікування болю в пацієнта з плевральною мезотеліомою — значно зменшилась кількість використаних опіатів (на жаль, біль у пацієнта відновився після видалення катетера) [11]. Часто ESP-блок виконується з установленням катетера під м’язи — підіймачі спини [12–15], проте немає вірогідних даних та рекомендацій щодо того, на який проміжок часу можна безпечно та ефективно залишати катетер для подовженої інфузії місцевих анестетиків. У нашому випадку біль у пацієнтки повернувся, проте з суттєво нижчою інтенсивністю, а чутливість шкіри у ділянці іннервації поперекового сплетення збільшилась. Такі результати лікування можна пояснити дією комбінованого глюкокортикостероїда та місцевою спазмолітичною дією місцевого анестетика на musculus psoas.

Блокада є технічно не складною, якщо наявне чітке ультразвукове зображення. Відсутність якісного ультразвукового зображення змусило нас використати ЕОП для візуалізації голки та катетера. Після цього клінічного випадку використання ЕОП для виконання ESP-блоку в поперековому відділі хребта стало для нас рутинною практикою, оскільки це технічно просто, чудово видно голку та хребет, а використання обертової С-арки дозволяє візуалізувати голку у всіх площинах (рис. 6). Більшість трансфорамінальних дискектомій в Обласному центрі ортопедії, травматології та вертебрології виконується з внутрішньовенною седацією та ESP-блоком, що виконується під ЕОП-контролем.

Висновки

Опис даного клінічного випадку підтверджує, що ESP-блок може бути використаним для лікування болю різної етіології (хронічний, нейропатичний чи соматичний). Використання рентгенографії для виконання блокади може бути альтернативною методикою, коли ультразвукова візуалізація є технічно складною або неможливою. ESP-блок є новим методом регіонарної анестезії та аналгезії з потенційно великими перевагами та профілем безпеки, проте ще з обмеженою кількістю доказів ефективності. Тому доцільним буде проведення проспективних рандомізованих досліджень із застосуванням ESP-блоку.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 16.09.2021

Рецензовано/Revised 26.09.2021

Прийнято до друку/Accepted 01.10.2021

Список литературы

Forero M., Adhikary S.D., Lopez H. et al. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 2016. 41. 621-627. http://dx.doi.org/10.1097/AAP.0000000000000451.
Meier G., Buettner J. Atlas of Peripheral Regional Anesthesia: Anatomy and Techniques. Moscow: Binom, 2010. P. 100-116.
Piraccini E., Corso R.M., Maitan S. Ultrasound guided erector spinae plane block for myofascial pain syndrome. Journal Clinical Anesthesia. 2019 Nov. 57. 121. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2019.04.016.
Fusco P., De Paolis V., De Sanctis F. et al. The association of erector spinae plane block and ultrasound guided dry needling could be a winning strategy for long-term relief of chronic musculoskeletal pain. Minerva Anesthesiology. 2019. 85. 1138-1139. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.19.13575-4.
Piraccini E., Calli M., Taddei S. et al. Erector spinae plane block for myofascial pain syndrome: only a short-term relief? Minerva Anesthesiology. 2020. 86. 888-890. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.20.14523-1.
Restrepo-Garces C.E., Urrego J., Mejia-Loaiza C., Giraldo L. The erector spinae plane block for radicular pain during pregnancy. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2019. 39. 143-144. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2019.02.009.
Ahiskalioglu A., Tulgar S., Celik M., Ozer Z., Alici H.A., Aydin M.E. Lumbar Erector Spinae Plane Block as a Main Ane-sthetic Method for Hip Surgery in High Risk Elderly Patients: Initial Experience with a Magnetic Resonance Imaging. Eurasian J. Med. 2020. 52(1). 16-20. https://doi.org/10.5152/eurasianjmed.2020.19224.
Harbell M.W., Seamans D.P., Koyyalamudi V. et al. Evaluating the extent of lumbar erector spinae plane block: an anatomical study. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 2020. 45. 640-644. https://doi.org/10.1136/rapm-2020-101523
Bahadir Ciftci, Mursel Ekinci, Erkan Cem Celik, Ismail Cem Tukac, Yusuf Bayrak, Yunus Oktay Atalay. Efficacy of an Ultrasound-Guided Erector Spinae Plane Block for Postoperative Analgesia Management After Video-Assisted Thoracic Surgery: A Prospective Randomized Study. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2020. 34(2). 444-449. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2019.04.026.
Hamed M.A., Goda A.S., Basiony M.M., Fargaly O.S., Abdelhady M.A. Erector spinae plane block for postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy: a randomized controlled study original study. Journal of Pain Research. 2019. 12. 1393-1398. https://doi.org/10.2147/JPR.S196501.
Ramos J., Peng P., Forero M. Long-term continuous erector spinae plane block for palliative pain control in a patient with pleural mesothelioma. Canadian Journal of Anesthesia. 2018. 65(7). 852-853. DOI: 10.1007/s12630-018-1097-z.
Şahin Ayhan et al. Ultrasound-guided erector spinae plane catheter for postoperative continuous analgesia in a patient undergoing pericardial window opening surgery for pericardial tamponade: a case report. Ain-Shams Journal of Anesthesiology. 2020. 12(1). 1-5. https://doi.org/10.1186/s42077-020-00058-x.
Swenson Schalkwyk A., Flaherty J., Hess D. et al. Erector spinae catheter for post-thoracotomy pain control in a premature neonate. BMJ Case Reports CP. 2020. 13. e234480. http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2020-234480.
Resnick Andrew et al. Erector spinae plane block with catheter for management of percutaneous nephrolithotomy: A three case report. Medicine. 2020. 99(40). https://doi.org/10.1097/MD.0000000000022477.
Ince I., Ozmen O., Aksoy M., Zeren S., Ulas A.B., Aydin Y. Erector Spinae Plane Block Catheter Insertion under Ultrasound Guidance for Thoracic Surgery: Case Series of Three Patients. The Eurasian journal of medicine. 2018. 50(3). 204-206. https://doi.org/10.5152/eurasianjmed.2018.18147.