Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 17, №8, 2021

Вернуться к номеру

Сучасні методи анестезіологічного забезпечення в онкопульмонології (огляд літератури)

Сучасні методи анестезіологічного забезпечення в онкопульмонології (огляд літератури)

Авторы: Супрун А.С. (1, 2), Лисенко В.Й. (1)
(1) — Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна
(2) — КНП ХОР «Обласний центр онкології», м. Харків, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

У даній роботі наведено огляд сучасних методів анестезії та періопераційного забезпечення в онкопульмонології. Проведено пошук літературних джерел за архівами журналів, пошуковою електрон-ною базою даних Medline та наукометричними базами Scopus і Web of Science, The Cochrane Library за останні 7 років. Розглянуто основні методи анестезіологічного забезпечення в торакальній хірургії, сучасні концепції періопераційного ведення пацієнтів, основні принципи запобіжної та мультимодальної аналгезії як складові протоколу прискореного відновлення. Розроблення й введення безпечних та ефективних методів антиноцицептивного захисту пацієнта від гострого хірургічного болю в онкопульмонології залишається важливою проблемою анестезіології.

This article provides an overview of modern methods of anesthesia and perioperative support in oncopulmonology. Literary sources were searched by journal archives, Medline search electronic databaseб and scientometric databases Scopus and Web of Science, also the Cochrane Library for the last 7 years. The main methods of anesthesiological support in thoracic surgery, modern concepts of perioperative management of patients, the basic principles of preventive and multimodal analgesia as components of the protocol of accelerated recovery are considered. The development and introduction of safe and effective methods of patient antinociceptive protection from acute surgical pain in oncopulmonology remain an important problem of anesthesiology.


Ключевые слова

рак легенів; методи анестезіологічного забезпечення; мультимодальна аналгезія; Fast Track Surgery; огляд

lung cancer; methods of anesthesia; multimodal analgesia; Fast Track Surgery; review

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.17.8.2021.245570

Вступ

Онкологічні захворювання є однією з головних причин інвалідності та передчасної смерті хворих майже всіх вікових груп. Провідне місце у їх структурі займають злоякісні новоутворення легенів. Найважливішим завданням сучасної анестезіології є підвищення безпеки пацієнта під час хірургічного втручання. Особливо це стосується хворих із супутніми захворюваннями органів дихання та серцево-судинної системи в торакальній хірургії, оскільки вони становлять групу високого операційно-анестезіологічного ризику [1]. Розроблення й введення безпечних та ефективних методів антиноцицептивного захисту пацієнта від гострого хірургічного болю в онкопульмонології залишається важливою проблемою анестезіології.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, у 2018 р. було зареєстровано понад 2 млн випадків раку легенів, який займав перше місце в структурі онкологічних захворювань (11,6  %) та був причиною майже 1,8 млн випадків смерті (18,4  %) [2]. За інформацією вчених із Китаю N. Zhao et al., кількість загиблих від раку легенів у світі в 2035 р. збільшиться до 3 млн чоловіків — з 1,1 млн (2012 р.) до 2,1 млн (2035 р.), жінок — з 500 тис. (2012 р.) до 900 тис. (2035 р.) [3]. В Україні налічується 17 тис. нових випадків щорічно, водночас понад 60  % хворих гине впродовж року [4]. Місцеві рецидиви раку легенів або метастази залишаються поширеними та стають основними причинами смерті в пацієнтів із цією патологією. Хірургічна резекція — основний метод лікуванням недрібноклітинного раку легенів на ранніх стадіях. Отже, діагностика, лікування та прогноз раку легенів залишається серйозною проблемою сучасної охорони здоров’я [5].
Мета: провести систематичний аналіз сучасних даних наукової літератури щодо методів анестезіологічного забезпечення в онкопульмонології.

Матеріали та методи 

Проведено пошук літературних джерел за архівами журналів, пошуковою електронною базою даних Medline та наукометричними базами Scopus і Web of Science за останні 7 років. Пошук проводили за ключовими словами: рак легенів, загальна анестезія, інгаляційна анестезія, епідуральна анестезія, паравертебральна блокада, місцеві анестетики, небажані ефекти, мультимодальна аналгезія, Fast Track Surgery, післяторакотомічний больовий синдром.

Результати та обговорення

Анестезіологічне забезпечення в торакальній хірургії визнане одним із найскладніших через специфічні особливості як на етапі передопераційної підготовки пацієнта й під час операції, так і на етапі післяопераційної реабілітації [6]. Цей високотехнологічний процес має розв’язати проблеми моніторингу й підтримання життєво важливих функцій, забезпечуючи знеболювальний та лікувальний вплив на основі об’єктивного оцінювання стану кардіореспіраторної системи, а також розуміння їх клінічної фізіології [7]. Одним із важливих завдань сучасної анестезіології, на думку В.Г. Шарипової (2015), є підвищення безпеки пацієнта під час операції. У сучасній спеціальній літературі подані роботи, присвячені різним методам загальної, регіональної та післяопераційної анестезії, а післяопераційна анестезія зазвичай розглядається як окрема проблема [8]. Жоден наявний в арсеналі анестезіолога метод анестезії не є ідеальним, питання щодо зв’язку методу анестезії з прогнозом хворих на злоякісні пухлини, а також вибору оптимального методу анестезії залишається спірним [9].
Загальна анестезія (ЗА). Попри те що, на думку дослідників із Китаю, тотальна внутрішньовенна анестезія (ТВА) з використанням пропофолу досі була золотим стандартом відкритої хірургії легенів [3], ТВА не може забезпечити повну блокаду імпульсів із зони хірургічного втручання для торакотомії [3, 8]. Недостатня блокада аферентних імпульсів у разі загальної анестезії активізує різні ефекторні зв’язки соматичної та вегетативної нервової системи, що призводить до збудження гіпоталамо-гіпофізарної та симпатико-надниркових систем. Це, в свою чергу, призводить до виражених вегетативних зрушень, які найбільш яскраво виражені в післяопераційному періоді, коли хворий знаходиться у свідомості та спроможний оцінити свій стан [10].
Різні анестетики по-різному пригнічують відповідь пацієнта на больові чи ноцицептивні стимули. Наприклад, пропофол більше пригнічує свідомість і переводить больовий стимул у ноцицептивний, водночас дексмедетомідин менше пригнічує свідомість, але суттєво зменшує інтенсивність больових відчуттів. Крім анальгетичного ефекту, дексмедетомідин здатен знижувати негативне емоційне забарвлення больових відчуттів. Інакше кажучи, навіть за умови збереження свідомості препарат може певною мірою переводити больові відчуття в ноцицептивні. Останнім часом у літературі особлива увага приділяється застосуванню дексмедетомідину для зменшення пресорної реакції на серцево-судинну систему під час інтубації в процесі проведення ЗА. T.K. Oh et al. (2018) провели ретроспективне когортне дослідження, не виявши переваг ТВА на основі пропофолу, та не підтвердили суттєвої різниці в коефіцієнті небезпеки для рецидиву між групами довгострокового онкологічного результату після хірургічного лікування недрібноклітинного раку легенів проти інгаляційних препаратів [11]. Тіопентал натрію дуже схожий на пропофол, оскільки обидва препарати є агоністами тих же підтипів рецепторів γ-аміномасляної кислоти (ГАМК). Бензодіазепіни теж діють через інші підтипи ГАМК-рецепторів. Імідазолам менше, ніж пропофол і тіопентал, пригнічує свідомість і певною мірою може поліпшувати сприйняття болю за збереження свідомості [12]. У результаті 37 рандомізованих клінічних досліджень (2240 пацієнтів) встановлено, що субанестезійні дози кетаміну вірогідно знижують потребу в аналгезії морфіном у ранньому післяопераційному періоді (перші 24 год після операції), а також призводять до зменшення післяопераційної нудоти та блювання. Побічні ефекти не відзначали, або вони були не виражені.
Тривала ЗА значно підвищує частоту післяопераційних ателектазів, пневмоній та серцево-судинної недостатності. Науковці E.M. Шамаев і співавт. довели, що періопераційні зміни кислотно-лужного балансу були більш несприятливими в пацієнтів групи ТВА порівняно з групою інгаляційної анестезії (ІА): спостерігалося поступове повторне підвищення метаболічного ацидозу, який на 9-й день після операції набув складного клінічного перебігу [13].
Пацієнти з раком легенів часто стикаються з післяопераційною когнітивною дисфункцією. У хворих літнього віку тяжкі когнітивні порушення частіше виникають після ЗА. Це може бути пов’язано з комбінацією таких чинників, як запалення, спричинене хірургічною травмою, інфекцією, опіоїдами, стресом і порушеннями сну. Оскільки частота когнітивних порушень позитивно корелює з тривалістю анестезії, загальні анестетики вважаються однією з причин когнітивних порушень у пацієнтів літнього віку [14]. 
Дуже цікаві дані отримали J.M. Ali et al. (2019), які провели проспективне обсерваційне дослідження пацієнтів віком старше 20 років, яким було проведено відеоасистовану торакоскопічну хірургічну лобектомію через рак легенів під ЗА в Японії з жовтня 2016 р. до травня 2017 р. У майже 85  % пацієнтів перед операцією було зазначено гостре порушення сну. Дослідники виявили, що пацієнти з гострим порушенням сну мали низьку післяопераційну ефективність сну й порушення функціональної здатності через три місяці після операції [15].
Інгаляційна анестезія. За даними деяких вчених із різних країн світу, севофлуран наближається до ідеального анестетика через його властивості, а саме: відсутність різкого запаху, швидку індукцію анестезії, слабко виражену дозозалежну депресію міокарда, відсутність сенсибілізації до аритмогенної дії катехоламінів, незначне підвищення мозкового кровотоку. Низькопоточна анестезія севофлураном забезпечує статистично значущі більш стабільні параметри кровообігу, незначно впливає на систему гемостазу, має тенденцію до забезпечення більш адекватного захисту від стрес-реакцій, спричинених операційною травмою. 
Цікавим є те, що фактор, викликаний гіпоксією, 1α (HIF-1α), відіграє ключову роль в опосередкуванні адаптації та толерантності ракових клітин у гіпоксичному мікросередовищі [16]. Встановлено, що севофлуран пригнічує спричинений гіпоксією індукований ріст і метастазування ракових клітин легенів унаслідок пригнічення фактора, індукованого гіпоксією, 1α [17]. Виявлено, що дефлуран і севофлуран пригнічують не тільки місцеву альвеолярну, але й системну запальну реакцію на однолегеневу вентиляцію легенів (ОЛВ) у торакальній хірургії. 
Е. De Conno et al. і T. Shilling et al. виміряли концентрацію цитокінів у бронхоальвеолярному лаважі. Обидва дослідження показали, що севофлуран знижує концентрацію альвеолярних цитокінів [13]. Інше проспективне рандомізоване клінічне дослідження продемонструвало можливий протизапальний ефект севофлурану в пацієнтів, які зазнали відкритої операції на легенях з ОЛВ. Іншим важливим висновком стало те, що севофлуран продемонстрував системні протизапальні ефекти з меншою кількістю серйозних післяопераційних ускладнень [18]. У клінічній практиці вибір ізофлурану та севофлурану для ОЛВ не мав відмінностей із погляду артеріальної оксигенації крові. З обома агентами швидкість кровотоку підтримувалася під час ОЛВ [19].
Комбінована анестезія. Комбінована анестезія (КА) — це поєднання регіонарних методів анестезії із ТВА або ІА. Таке поєднання дає змогу створити ефективну антиноцицепцію, багато в чому засновану на пригніченні надмірних симпатоадреналових реакцій, руйнівний ефект яких найбільш значущий у разі проведення травматичних операцій. Крім того, епідуральна аналгезія (ЕА) є найефективнішим способом анестезії, що створює можливість повністю усунути біль в операційній рані або зробити його незначним, не створює перешкод глибокому диханню й кашлю, що особливо важливо після операції на легенях. Метод показав зниження смертності й частоти найбільш серйозних післяопераційних ускладнень. Пошук оптимального методу, який зробив би його максимально безпечним, особливо в пацієнтів із початковою гіповолемією і кровотечею під час операції, змусив звернути увагу на методику, що ґрунтується на використанні невеликих доз місцевого анестетика (ропівакаїну), опіоїду (фентанілу) й адреналіну, що дає змогу забезпечити якісну періопераційну аналгезію з неглибокою симпатичною блокадою без опіоїдного пригнічення свідомості та дихання після операції. За таких умов зменшення глибини епідурального блоку можна компенсувати застосуванням потужного загального або інгаляційного анестетика на найбільш травматичних стадіях операції. КА, крім надійної антиноцицепції, має ще як мінімум дві переваги. Перша — хороша керованість, друга — плавний вихід з анестезії й перехід на якісну післяопераційну аналгезію. Істотна примітка: надійність і безпека комбінованого застосування високої ЕА та ІА ґрунтується на оптимальній побудові схеми анестезії та кваліфікації анестезіолога. Висока керованість може бути досягнута за умови вмілого маніпулювання невеликими дозами й концентраціями використовуваних препаратів [20].
ЕА є технічно складнішою у виконанні, але більш гнучкою за поширеністю, якістю та тривалістю. Вона сегментарна, більш упорядкована, встановлення перидурального катетера дає змогу проводити тривалу післяопераційну аналгезію. ЕА має переваги м’язової релаксації та зниження тонусу кишечника, сприяє ранній активізації пацієнта. Як сегментарна анестезія, викликає анестезію певної кількості дерматомів, додатково забезпечує гнучкість глибини й інтраопераційної тривалості анестезії. Застосування ЕА створює можливість домогтися стійкого аналгезувального ефекту в інтраопераційному й післяопераційному періодах із позитивним впливом на основні показники гемодинаміки пацієнта.
Для запобігання індукованим змінам активності нейронів оптимальною є тривала ЕА, яку треба проводити безперервно в періопераційний і найближчий післяопераційний періоди [21]. Вона значно знижує частоту легеневих ускладнень, забезпечуючи хорошу аналгезію, покращуючи функцію діафрагми, знижуючи ймовірність розвитку й тяжкість післяопераційної гіпоксемії. Поліпшення респіраторних показників зумовлено не тільки блокадою сенсорних нервів, але й відновленням активності бронхіальних адренергічних рецепторів на тлі ЕА [22].
Qiang Xu et al. (2017) вивчали вплив ЗА з ЕА та ТВА на клітинний імунітет і прогноз у хворих на недрібноклітинний рак легенів у Китаї. Вчені довели, що комбінована анестезія і ТВА впливали на клітинний імунітет, проте КА чинила менший вплив і покращувала післяопераційний знеболювальний ефект [23].
Треба зазначити, що одним із кращих методів усунення болю після торакальних операцій є введення опіоїдів в епідуральний простір поряд із місцевим анестетиком. КА, зокрема ТВА й висока торакальна ЕА, запобігає вегетативним порушенням і забезпечує достатню аферентну блокаду на сегментарному рівні. Аналгезія після операції є обов’язковою умовою ефективності післяопераційного лікування цієї групи пацієнтів, що насамперед полягає в профілактиці можливих респіраторних розладів [24]. Застосування грудної ЕА в торакальній хірургії призводить до значного зниження частоти легеневих інфекційних ускладнень, зменшення тривалості післяопераційної вентиляції та часу, проведеного у відділенні інтенсивної терапії [25].
Післяопераційна фібриляція передсердь залишається одним із найпоширеніших ускладнень, які виникають після некардіальної торакальної операції. Післяопераційна грудна епідуральна аналгезія суттєво знижує частоту післяопераційної фібриляції передсердь у пацієнтів, які зазнали тривалої операції на легенях, і є найефективнішою в пацієнтів, які перенесли лобектомію [26].
Крім того, грудна ЕА є одним із найдієвіших методів досягнення знеболювання після торакотомії. Xianzhang Zeng et al. (2017) висунули гіпотезу, що епідурально введений дексмедетомідин забезпечує корисні системні ефекти й краще післяопераційне полегшення болю, ніж у разі його внутрішньовенного використання [27].
Паравертебральна блокада (ПВБ) полягає у введенні місцевого анестетика в паравертебральний простір, який містить спинномозкові нерви, білі й сірі зв’язки, симпатичний ланцюг і міжреберні судини на боці операції. Відомі дослідження, які описують поширення ін’єкцій ПВБ передньозаднім шляхом через головки й шийки ребер у простори вище й нижче. Однак порівняно з ЕА ПВБ здатний повністю блокувати больові нервові сигнали. Повна блокада нервових сигналів може усунути стимул для «центральної сенсибілізації», що лежить в основі формування хронічних больових шляхів [25].
Pengfei Lei et al. (2018) довели, що в процесі використання КА (ЗА з ПВБ) отримані більш стабільні показники гемодинаміки, інтраопераційна доза загального анестетика була нижчою, час відновлення самостійного дихання й екстубації був суттєво коротшим, частота ажитації була нижчою, а оцінювання больового синдрому за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) у спокої та під час кашлю було кращим проти групи ЗА [28].
У процесі проведення рандомізованого контрольованого дослідження порівняння двох основних процедур знеболювання — міжреберної нервової блокади й ЕА — у пацієнтів, яким планували провести торакоскопічну лобектомію та лімфаденектомію, Kazuhiro Ueda et al. (2020) встановили, що тривалість процедури анестезії була значно коротшою в групі міжреберної нервової блокади, ніж у групі ЕА. Післяопераційні болі в 0–7-й післяопераційні дні, що оцінювалися за ВАШ, суттєво не відрізнялися між групами. Аналогічно післяопераційна фізіологічна функція, яка була оцінена за життєвою ємністю й дистанцією ходьби, істотно не відрізнялася між групами [29].
У метааналізі 51 дослідження показано, що блокада переднього зубчастого м’яза і блокада грудних нервів вірогідно зменшують вираженість післяопераційного болю та застосування опіоїдів проти тільки системного знеболювання. Але цей ефект при однократному введенні не є тривалим. Тривалість можна збільшити, якщо застосувати катетерні техніки [33] та використати пролонговані ліпосомальні форми бупівакаїну [30–32].
Cuijuan Zheng et al. (2021) спостерігали за 100 пацієнтами від 52 до 75 років, яким була проведена лобектомія з приводу недрібноклітинного раку легенів. Післяопераційний біль у пацієнтів із зазначеною патологією був меншої інтенсивності, що вимагало використання меншої дози трамадолу гідрохлориду та покращило якість життя [34].
У рандомізованому багатоцентровому дослідженні встановлено, що ПВБ виявилася більш ефективною для запобігання післяторактомному болю проти ЕА, але, на думку авторів, це потребує більш масштабного дослідження (у цьому дослідженні проаналізовані результати лише 54 пацієнтів) [35].
У роботі R. Gupta et al. (2020) проведено оцінювання рівня знеболювання за ВАШ у хворих після торакотомії в стані спокою та під час кашлю. Але як у закордонній, так і у вітчизняній літературі немає даних щодо рівня болю під час дозованого напруження дихальної мускулатури (проведення спірометрії). У великому метааналізі, який був опублікований у 2016 р. і складався з 14 досліджень (загалом 698 хворих після торакотомії), пролонгована ПВБ за анальгетичною активністю була порівняна з ЕА, але в жодному дослідженні не оцінювали рівень болю під час спірометрії [36].
Лікування гострого болю після торакотомічної хірургії та запобігання розвитку хронічного післяторакотомічного больового синдрому (ХПБС) залишаються серйозними проблемами цієї хірургічної популяції пацієнтів. Водночас, коли гострий торакотомний біль зникає, значна кількість пацієнтів страждає від ХПБС, причому до 65  % пацієнтів відчувають певний біль і 10  % страждають від виснажливого болю, що змінює життя. Нині дуже мало відомостей щодо конкретних молекулярних цілей або нових терапевтичних комбінацій, які ефективно запобігають ХПБС. Виявлення змінюваних клінічних чинників ризику (процедура, фізичне та психічне здоров’я, передопераційний біль у хірургії), здається, є зараз найбільш прагматичним підходом до профілактики. Ефективне лікування гострого болю внаслідок мультимодального підходу може призвести до зниження захворюваності на ХПБС. Деякі перспективні методи також мають інтервенційні методи, такі як ПВБ, міжреберна блокада. Подальші дослідження мають бути зосереджені на малоінвазивних операціях, а також на впливі протоколів ERAS, зокрема ранній мобілізації, харчуванні та ранньому видаленні дренажу, на розвитку ХПБС [37].
У процесі проведення проспективного рандомізованого дослідження V. Khoronenko et al. (2018) довели, що використання ПВБ у 300 пацієнтів, які зазнали торакотомію через рак легенів, сприяло значному зниженню частоти ХПБС [38].
Відомі дані, що використання ПВБ може цілюще впливати на загальне виживання пацієнтів із раком легенів [39]. K. Kang et al. (2020) встановили, що ПВБ може суттєво поліпшити післяопераційну реабілітацію пацієнтів, які перенесли торакоскопічну радикальну операцію на рак легенів, що сприяло їхньому швидкому одужанню [40].
Сучасні концепції періопераційного забезпечення. Принцип швидкого хірургічного втручання застосовується до різних процедур, таких як абдомінальні, гінекологічні, ортопедичні та торакальні операції [41]. Концепцію швидкої хірургії (Fast Track Surgery — FTS) можна визначити як координований періопераційний підхід до лікування пацієнта, який має за мету максимальне зменшення інтенсивності хірургічного стресу та якнайшвидше відновлення хворого після хірургічної операції [42].
Програми швидкої хірургії використовують комбінацію доказових стратегій для прискорення відновлення після операції — кращі хірургічні методи, сучасні заходи анестезії та способи контролю болю під час реабілітації. Поєднання цих підходів спрямоване на зменшення періопераційної реакції на стрес і дисфункцію органів, частоту післяопераційних ускладнень та зниження вартості й тривалості перебування в лікарні [42–44].
З’явилися рекомендації Італійського консенсусу періопераційної анестезії в торакальній хірургії [45], згідно з якими пацієнтам з об’ємними торакальними втручаннями рекомендовано: застосувати відеоларингоскопію для інтубації трахеї за допомогою трубки з подвійним просвітом, особливо за необхідності вентиляції однієї легені; застосовувати гнучкий бронхоскоп у разі ОЛВ, водночас торакальні анестезіологи мусять опанувати бронхоскопію та блокування бронхів для ОЛВ; контролювати артеріальний тиск інвазивними (внутрішньоартеріальними) методами, особливо в разі потенційної небезпеки різких змін гемодинаміки, концентрації гемоглобіну та газів у крові; використовувати гемодинамічний моніторинг із системами оцінювання серцевого викиду; у випадках ЗА для титрування анестетика застосовувати електроенцефалографію; інтра-операційний контроль температури та недопущення її зниження менше ніж 36 °C під час тривалих втручань; використовувати збалансовані кристалоїдні розчини, а не фізіологічний розчин (NaCl 0,9 %), не рекомендують застосування гідроксіетилкрохмалю; цілеспрямований підхід до рідинної терапії з підтриманням практично нульового балансу рідини в пацієнтів із високим ризиком ускладнень; для оцінювання об’єму циркулюючої крові при відсутності кровотечі використовувати оцінювання концентрації гемоглобіну в сироватці крові; уникати рутинного застосування назогастрального зонда або раннє його видалення, якщо він застосовується; раннє видалення сечових катетерів для прискорення активації пацієнтів; використовувати превентивну локорегіональну аналгезію як частину мультимодального анальгетичного підходу. Автори вважають, що системні опіоїди, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та парацетамол не мають користі як запобіжні анальгетики, а застосування габапентиноїдів у пацієнтів після торакальних втручань може бути ефективним у складі мультимодального знеболювання [45].
Запобіжна (ПА) та мультимодальна аналгезія (МА) як складові протоколу прискореного відновлення. Торакотомія пов’язана з розвитком або загостренням легеневої дисфункції. Післяопераційна легенева дисфункція є однією з основних причин післяопераційної летальності, особливо в торакальній хірургії та в разі втручань на верхньому поверсі черевної порожнини. Порушення дихання після верхніх абдомінальних і торакальних операцій пов’язано з больовим синдромом, порушенням функції діафрагми, підвищеним тонусом нижніх міжреберних м’язів і м’язів черевної стінки під час видиху. Утруднення кашльового рефлексу, спричинене післяопераційним болем і парентеральним введенням наркотичних анальгетиків, порушує евакуацію бронхіальної секреції, що сприяє ателектазу з подальшим розвитком легеневої інфекції. Це призводить до порушення дихання, що виявляється зниженням функціональної залишкової здатності легенів, яке розвивається через 14–16 год після операції, досягаючи піку в інтервалі 24–72 год, і зберігається впродовж 7–14 днів. За таких умов порушуються нормальні вентиляційно-перфузійні коефіцієнти, підвищується еластична й нееластична стійкість до дихання зі зміною відповідності легенів [46].
Принцип МА полягає в тому, щоб набути додаткові ефекти від різних форм контролю болю за умови мінімізації побічних ефектів опіоїдів. Встановлено, що в умовах МА прискорюється повноцінне відновлення функції зовнішнього дихання (внаслідок зменшення опору дихальних шляхів), стабілізація центральної гемодинаміки, пришвидшується зменшення внутрішньочеревного тиску та зростання ефективного артеріального внутрішньочеревного тиску, зменшується опір ниркових судин, а саме тоді зростає нирковий кровотік [47–49].
Сучасні підходи до ПА включають: поєднання різних методів місцевої та регіональної анестезії; нестероїдні протизапальні препарати, блокатори циклооксигенази-1 і -2 (КОКС-1, -2); габапентиноїди, кетамін. Інтраопераційним використанням НПЗП, багато з яких належить до інгібіторів ферменту циклооксигенази, досягається потужний протизапальний ефект, який потім, після операції, забезпечує суттєве зменшення тяжкості больового синдрому та значно скорочує його тривалість. Відповідно, розширюються можливості ранньої рухової активації хворих після хірургічного втручання. Завдяки зменшенню потреби в опіоїдах прискорюється відновлення когнітивних функцій, ефективного самостійного дихання [50, 51]. Найчастіше використовуються інгібітори ЦОГ-1 — кетопрофен (кетонал) у дозі 50–100 мг, декскетопрофен (дексалгін) 25–50 мг або кеторолак 30 мг. У дослідженні İ.K. Gelir et al. (2016) передопераційне введення 50 мг декскетопрофену зменшило післяопераційний біль за ВАШ на 4, 8, 12 [52]. Доказова база ефективності ПА з НПЗП щодо тяжкості післяопераційного болю та споживання опіоїдних анальгетиків подана в систематичному огляді 2016 р. [53]. Але вплив НПЗП на захворюваність ХПБС не був доведений у жодному серйозному дослідженні.
Для ПА застосовують субанестетичні дози кетаміну (10–15 мг). Ця доза достатня для блокування NMDA-рецепторів, але не спричиняє психотоміметичних ефектів, властивих кетаміну як загальному анестетику [54].
Ефективним методом післяопераційної анестезії є ЕА із застосуванням місцевих анестетиків і різних ад’ювантів. Результати метааналізу в кокранівській базі даних переконливо свідчать про більш високу ефективність ЕА порівняно із системним введенням опіоїдних анальгетиків [55]. У Національних американських рекомендаціях із лікування післяопераційного болю 2016 р. провідне місце в комплексній післяопераційній анестезії відводиться ЕА. Відомі рекомендації з застосування місцевих анестетиків, опіатів і ад’ювантів для ЕА [56]. Кокранівський систематичний огляд трьох досліджень переконливо доводить ефективність пролонгованої ЕА для профілактики ХПБС після торакомії [57]. Дані E.A. Bouman et al. (2014) підтверджують зниження частоти ХПБС через 6 тижнів після абдомінальної операції в групі пацієнтів, де використовували пролонговану ЕА [58]. 
Основними препаратами для проведення пролонгованої ЕА є розчини місцевих анестетиків тривалої дії в низьких концентраціях, що забезпечують знеболювальний ефект, але не викликають рухового блоку. Як ад’юванти найчастіше використовують наркотичні анальгетики й адренергічні препарати. Застосування для пролонгованої ЕА 0,2 % розчину ропівакаїну в дозі 0,2–0,4 мг/кг/год у комбінації з фентанілом у дозі 0,6–1,5 мкг/кг/год забезпечує ефективне полегшення болю в пацієнтів старшої вікової групи після онкологічних операцій упродовж 3–5 діб. Неінвазивне оцінювання гемодинамічних параметрів імпендансною реографією показує відсутність негативного впливу цієї методики на кровоносну систему, а також поліпшення параметрів доставлення кисню [54]. Відомі докладні вітчизняні рекомендації щодо застосування пролонгованої ЕА в онкології після торакотомії та абдомінальній хірургії. Застосовується інфузія суміші ропівакаїну (наропіну) 2 мг/мл (0,2 %), адреналіну 2 мкг/мл і фентанілу 2 мкг/мл із розрахунку 4–12 мл/год. Методика зменшує кількість післяопераційних ускладнень, забезпечує ранню активацію хворих, мінімальну кількість побічних ефектів [59].
Післяопераційний біль підсилює хірургічну реакцію стресу та дисфункцію органів і затримує відновлення. Тому травматичні хірургічні втручання, виконання яких асоційоване з інтенсивним болем, вимагають застосування інвазійних методів знеболювання, зокрема ЕА, ПВБ. Додатково для лікування болю можуть бути застосовані НПЗП, що забезпечують усунення болю в зонах, які не охоплені ЕА [60]. Додавання до складу розчину місцевого анестетика агоністів опіоїдних рецепторів або/та α2-адренергічних агоністів значно посилює ефект знеболювання внаслідок блокування центральних механізмів болю. Водночас доза опіоїдів для повного знеболювання суттєво зменшується та не спостерігаються такі негативні ефекти, як пригнічення перистальтики та виникнення нудоти та блювання через периферичну опіоїдну стимуляцію й антисеротонінову дію, спазмування сфінктерів гепатопанкреодуоденальної зони, сечового міхура, гістаміногенного ефекту. Агоністи α2-адренергічних рецепторів, на відміну від опіоїдів, не створюють ризику пригнічення функції зовнішнього дихання та виникнення гіпоксичної гіпоксії через гіповентиляцію. Тривала ЕА сприяє суттєвому зменшенню постагресивної стресорної відповіді. Це виявляється зменшенням продукції та звільненням кортизолу, раннім пригніченням катаболічної реакції, втратою азоту, підвищенням чутливості до інсуліну, стимуляцією регенеративних процесів [61–63].

Висновки

На сьогодні оптимізація анестезіологічного забезпечення в періопераційному періоді є серйозною проблемою торакальної хірургії. Анестезіолог мусить обрати оптимальний метод анестезіологічного забезпечення на підставі оцінювання різноманітних чинників, які потенційно можуть впливати на безпосередні результати оперативного втручання (особливості перебігу основного захворювання, можливі короткочасні та тривалі побічні ефекти неоад’юватної променевої та хіміотерапії, супутня патологія, стан дихальної функції та серця, обсяг оперативного втручання та його тривалість тощо).
У сучасній спеціальній літературі подані роботи, присвячені різним методам загальної, регіональної та післяопераційної анестезії в торакальній хірургії, а післяопераційна анестезія зазвичай розглядається як окрема проблема. Аналіз наукових публікацій показує, що до ведення пацієнтів під час хірургічного лікування злоякісних новоутворень є низка питань, які вимагають додаткового рандомізованого вивчення, аналізу та висвітлення. Вибір методу періопераційної аналгезії та анестезії на підставі комплексного оцінювання всіх чинників є перспективним напрямом досліджень з оптимізації анестезіологічного забезпечення у хворих на онкопатологію легенів, що свідчить про актуальність подальших досліджень.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
 
Отримано/Received 10.10.2021
Рецензовано/Revised 29.10.2021
Прийнято до друку/Accepted 03.11.2021

Список литературы

  1. Vyzhigina M.A., Parshin V.D., Titov V.A., Alekseev A.V. Actual respiratory technologies in thoracic surgery: traditional problems and innovative solutions. Khirurgiya. 2015. 8. 20-32. https://doi.org/10.17116/hirurgia20158220-32
  2. Globocan 2018: Lung. http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/15-Lung-fact-sheet.pdf
  3. Zhao N., Lu C., Liu L., Sun P., Han J. Intercellular adhesion molecule-1 and S-100β in sevoflurane combined with epidural anesthesia for radical resection of lung cancer. Oncology letters. 2020. 19(2). 1544-1550. https://doi.org/10.3892/ol.2019.11245
  4. The Order of MoH of Ukraine dated 04.06.2014 No.387 “On approval and implementation of medical and technological documents on standardization of medical care in lung cancer”.
  5. Xu Z.Z., Li H.J., Li M.H., Huang S.M., Li X., Liu Q.H., Li J., Li X.Y., Wang D.X., Sessler D.I. Epidural Anesthesia-Analgesia and Recurrence-free Survival after Lung Cancer Surgery: A Randomized Trial. Anesthesiology. 2021. 135(3). 419-432. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000003873
  6. Kammerer T., Speck E., von Dossow V. Anästhesie in der Thoraxchirurgie [Anesthesia in thoracic surgery]. Der Anaesthesist. 2016. 65(5). 397-412. https://doi.org/10.1007/s00101-016-0173-4
  7. Boyko V.V., Pavlov A.A., Bogun Yu.V., Gnedenkova A.M. Improvement оf perioperative anesthesia in thoracic of surgery. Kharkiv Surgical School. 2014. 5(50). 74-80.
  8. Sharipova V.Kh. Clinical-pathogenetic reasoningof multimo-dal analgesia adequacy in peryoperative period in long-termed traumatic abdominal operative interventions. Bulletin of modern clinical medicine. 2015. 8(4). 42-49.
  9. Sen Y., Xiyang H., Yu H. Effect of thoracic paraspinal block-propofol intravenous general anesthesia on VEGF and TGF-β in patients receiving radical resection of lung cancer. Medicine. 2019. 98(47). e18088. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000018088 
  10. Bobrinskaya I.G., Uklonskij A.N. Respiratory failure of the postoperative period in thoracic patients. KRSU Bulletin. 2014. 14(55). 35-38.
  11. Oh T.K., Kim K., Jheon S., Lee J., Do S.H., Hwang J.W., Song I.A. Long-Term Oncologic Outcomes for Patients Undergoing Volatile Versus Intravenous Anesthesia for Non-Small Cell Lung Cancer Surgery: A Retrospective Propensity Matching Analysis. Cancer control: journal of the Moffitt Cancer Center. 2018. 25(1). 1073274818775360. https://doi.org/10.1177/1073274818775360 
  12. Pylypenko M., Mykhaylov B. Justification for the combined use of propofol and dexmedetomidine in elective procedural sedation: literature review and personal experience. Pain, Anaesthesia & Intensive Care. 2021. 3(96). 9-27. https://doi.org/10.25284/2519-2078.3(96).2021.242135
  13. Shamaev E.M., Kosonogov L.F., Pokhvisneva N.M., Boganskaia O.A. Perioperative dynamics of the parameters of acid-base equilibrium in patients with lung cancer in relation to the type of anesthesia. Anesteziologiia i reanimatologiia. 1991. 1. 48-50.
  14. Sun H., Zhang G., Ai B., Zhang H., Kong X., Lee W.T., Zheng H., Yan T., Sun L. A systematic review: comparative analysis of the effects of propofol and sevoflurane on postoperative cognitive function in elderly patients with lung cancer. BMC cancer. 2019. 19(1). 1248. https://doi.org/10.1186/s12885-019-6426-2
  15. Ali J.M., Volpi S., Kaul P., Aresu G. Does the “non-intuba-ted” anaesthetic technique offer any advantage for patients undergoing pulmonary lobectomy? Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2019. 28(4). 555-558. https://doi.org/10.1093/icvts/ivy312
  16. Liang H., Yang C.X., Zhang B., Wang H.B., Liu H.Z., Lai X.H., Liao M.J., Zhang T. Sevoflurane suppresses hypoxia-induced growth and metastasis of lung cancer cells via inhibiting hypo-xia-inducible factor-1α. Journal of anesthesia. 2015. 29(6). 821-830. https://doi.org/10.1007/s00540-015-2035-7
  17. Potočnik I., Novak Janković V., Šostarič M., Jerin A., Štupnik T., Skitek M., Markovič-Božič J., Klokočovnik T. Antiinflammatory effect of sevoflurane in open lung surgery with one-lung ventilation. Croatian medical journal. 2014. 55(6). 628-637. https://doi.org/10.3325/cmj.2014.55.628
  18. Shimizu T., Abe K., Kinouchi K., Yoshiya I. Arterial oxyge-nation during one lung ventilation. Canadian journal of anaesthesia — Journal canadien d’anesthesie. 1997. 44(11). 1162-1166. https://doi.org/10.1007/BF03013338
  19. Volchkov V.A., Kovalev S.V., Kubynin A.N. Contemporary aspects of postoperative analgesia (review). Vestnik of Saint Petersburg University. Medicine. 2018. 13(3). 245-270. https://doi.org/10.21638/11701/spbu11.2018.303 
  20. Shulman M., Sandler A.N., Bradley J.W., Young P.S., Brebner J. Postthoracotomy pain and pulmonary function following epidural and systemic morphine. Anesthesiology. 1984. 61(5). 569-575. https://doi.org/10.1097/00000542-198411000-00017
  21. Roy R.C., Calicott R.W. Anesthesia Practice Models, Peri-operative Risk and the Future of Anesthesiology. ASA Newsletter. 2007. 71. 14-17.
  22. Xu Q., Shi N.J., Zhang H., Zhu Y.M. Effects of combined general-epidural anesthesia and total intravenous anesthesia on cellular immunity and prognosis in patients with non small cell lung cancer: A comparative study. Molecular medicine reports. 2017. 16(4). 4445-4454. https://doi.org/10.3892/mmr.2017.7144
  23. Qiang Xu, Nian-Jun Shi, Hao Zhang et al. Effects of combined general-epidural anesthesia and total intravenous anesthesia on cellular immunity and prognosis in patients with non small cell lung cancer: A comparative study. Mol. Med. Rep. 2017. 16(4). 4445-4454. doi: 10.3892/mmr.2017.7144. 
  24. Бобринская И.Г., Уклонский А.Н. Дыхательная недостаточность послеоперационного периода у торакальных больных. Вестник КРСУ. 2014. 14(55). 35-38. 
  25. Avdeev S.V., Dubodelov E.L., Zavyalov A.A. Prevention of postoperative complications after radical surgeries on lungs depending on the method of perioperative analgesia. Siberian Journal of Onco-logy. 2011. 2(44). 20-26.
  26. Aleksin A.A., Khoronenko V.É. Anesteziologiia i reanimatologiia. 2014. 59(6). 10-14.
  27. Zeng X., Jiang J., Yang L., Ding W. Epidural Dexmedetomidine Reduces the Requirement of Propofol during Total Intravenous Anaesthesia and Improves Analgesia after Surgery in Patients undergoing Open Thoracic Surgery. Scientific reports. 2017. 7(1). 3992. https://doi.org/10.1038/s41598-017-04382-5
  28. Lei P., Gao S., Wang P., Fan J., Ai X. Applications of nerve stimulator-guided thoracic paravertebral nerve block plus general anesthesia in small-incision lung cancer surgery. Journal of cancer research and therapeutics. 2018. 14(Supplement). S213-S217. https://doi.org/10.4103/0973-1482.188031 
  29. Ueda K., Hayashi M., Murakami J., Tanaka T., Utada K., Hamano K. Intercostal block vs. epidural analgesia in thoracoscopic lung cancer surgery: a randomized trial. General thoracic and cardiovascular surgery. 2020. 68(3). 254-260. https://doi.org/10.1007/s11748-019-01197-1
  30. Jack J.M., McLellan E., Versyck B., Englesakis M.F., Chin K.J. The role of serratus anterior plane and pectoral nerves blocks in cardiac surgery, thoracic surgery and trauma: a qualitative systematic review. Anaesthesia. 2020. 75(10). 1372-1385. https://doi.org/10.1111/anae.15000
  31. Khalil K.G., Boutrous M.L., Irani A.D., Miller C.C., 3rd, Pawelek T.R., Estrera A.L., Safi H.J. Operative Intercostal Nerve Blocks With Long-Acting Bupivacaine Liposome for Pain Control After Thoracotomy. The Annals of thoracic surgery. 2015. 100(6). 2013-2018. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.08.017
  32. Mehran R.J., Walsh G.L., Zalpour A., Cata J.P., Correa A.M., Antonoff M.B., Rice D.C. Intercostal Nerve Blocks With Liposomal Bupivacaine: Demonstration of Safety, and Potential Benefits. Seminars in thoracic and cardiovascular surgery. 2017. 29(4). 531-537. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2017.06.004
  33. Rice D.C., Cata J.P., Mena G.E., Rodriguez-Restrepo A., Correa A.M., Mehran R.J. Posterior Intercostal Nerve Block With Liposomal Bupivacaine: An Alternative to Thoracic Epidural Analgesia. The Annals of thoracic surgery. 2015. 99(6). 1953-1960. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.02.074
  34. Zheng C., Wang J., Xie S. Ultrasound-Guided Thora-cic Paravertebral Nerve Block on Postoperative Pain, Quality of Life, and Recovery in Patients with Non-Small-Cell Lung Cancer. BioMed research international. 2021. 2021. 6692815. https://doi.org/10.1155/2021/6692815
  35. Yeung J., Middleton L., Tryposkiadis K., Kerr A., Da-niels J., Naidu B., Melody T., Goebel A., Wilson M., Kumar S., Szentgyorgyi L., Flanagan S., Shah R., Worrall A., Gao F. Randomised controlled trial to investigate the effectiveness of thoracic epidural and paravertebral blockade in reducing chronic post-thoracotomy pain (TOPIC): a pilot study to assess feasibility of a large multicentre trial. BMJ open. 2019. 9(7). e023679. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-023679
  36. Synytsyn M.M. Prolonged paravertebral analgesia for pain relief in patients after thoracotomy. Emergency medicine. 2017. 2(81). 150-157. https://doi.org/10.22141/2224-0586.2.81.2017.99708
  37. Gupta R., Van de Ven T., Pyati S. Post-Thoracotomy Pain: Current Strategies for Prevention and Treatment. Drugs. 2020. 80(16). 1677-1684. https://doi.org/10.1007/s40265-020-01390-0
  38. Khoronenko V., Baskakov D., Leone M., Malanova A., Rya-bov A., Pikin O., Golovashchenko M. Influence of Regional Anesthesia on the Rate of Chronic Postthoracotomy Pain Syndrome in Lung Cancer Patients. Annals of thoracic and cardiovascular surgery: official journal of the Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia. 2018. 24(4). 180-186. https://doi.org/10.5761/atcs.oa.18-00044
  39. Lee E.K., Ahn H.J., Zo J.I., Kim K., Jung D.M., Park J.H. Paravertebral Block Does Not Reduce Cancer Recurrence, but Is Related to Higher Overall Survival in Lung Cancer Surgery: A Retrospective Cohort Study. Anesthesia and analgesia. 2017. 125(4). 1322-1328. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002342
  40. Kang K., Meng X., Li B., Yuan J., Tian E., Zhang J., Zhang W. Effect of thoracic paravertebral nerve block on the early postoperative rehabilitation in patients undergoing thoracoscopic radical lung cancer surgery. World journal of surgical oncology. 2020. 18(1). 298. https://doi.org/10.1186/s12957-020-02071-8
  41. Rodrigues G., Ravi Ch., Prabhu R. Fast-track surgery: A new concept of perioperative management of surgical patients. Journal of Health Specialties. 2013. 1(3). 114-121.
  42. Kitching A.J., O’Neill S.S. Fast-track surgery and anaesthesia. Contin Educ Anesth Crit Care Pain. 2009. 9(2). 39-43. https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkp006
  43. Ansari D., Gianotti L., Schröder J., Andersson R. Fast-track surgery: procedure-specific aspects and future direction. Langenbeck’s archives of surgery. 2013. 398(1). 29-37. https://doi.org/10.1007/s00423-012-1006-9
  44. Şimşek T., Şimşek H.U., Cantürk N.Z. Response to trauma and metabolic changes: posttraumatic metabolism. Ulusal cerrahi dergisi. 2014. 30(3). 153-159. https://doi.org/10.5152/UCD.2014.2653
  45. Piccioni F., Droghetti A., Bertani A., Coccia C., Corcione A., Corsico A.G., Crisci R., Curcio C., Del Naja C., Feltracco P., Fontana D., Gonfiotti A., Lopez C., Massullo D., Nosotti M., Ragazzi R., Rispoli M., Romagnoli S., Scala R., Scudeller L. Recommendations from the Italian intersociety consensus on Perioperative Anesthesa Care in Thoracic surgery (PACTS) part 2: intraoperative and postoperative care. Perioperative medicine (London, England). 2020. 9. 31. https://doi.org/10.1186/s13741-020-00159-z
  46. Hansdóttir V., Bake B., Nordberg G. The analgesic efficacy and adverse effects of continuous epidural sufentanil and bupivacaine infusion after thoracotomy. Anesthesia and analgesia. 1996. 83(2). 394-400. https://doi.org/10.1097/00000539-199608000-00033
  47. Graff V., Grosh T. Multimodal Analgesia And Alternatives To Opioids For Postoperative Analgesia. APSF Journal (the Official Journal of the Anesthesia Patient Safety Foundation). 2018. 33(2). 33-68.
  48. McGlory G., Davis A., Kirksey K. Multimodal analgesia in critical care. Nursing Critical Care. 2018. 13(2). 18-23.
  49. Wick E.C., Grant M.C., Wu C.L. Postoperative Multimodal Analgesia Pain Management With Nonopioid Analgesics and Techniques: A Review. JAMA surgery. 2017. 152(7). 691-697. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2017.0898 
  50. Memtsoudis S.G., Poeran J., Zubizarreta N., Cozo-wicz C., Mörwald E.E., Mariano E.R., Mazumdar M. Association of Multimodal Pain Management Strategies with Perioperative Outcomes and Resource Utilization: A Population-based Study. Anesthesiology. 2018. 128(5). 891-902. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002132
  51. De Jong R., Shysh A.J. Development of a Multimodal Analgesia Protocol for Perioperative Acute Pain Management for Lower Limb Amputation. Pain research & management. 2018. 2018. 5237040. https://doi.org/10.1155/2018/5237040
  52. Gelir İ.K., Güleç S., Ceyhan D. Preventive effect of dexketoprofen on postoperative pain. Agri: Agri (Algoloji) Dernegi’nin Yayin organidir = The journal of the Turkish Society of Algology. 2016. 28(2). 67-71. https://doi.org/10.5505/agri.2015.08379
  53. Nir R.R., Nahman-Averbuch H., Moont R., Sprecher E., Yarnitsky D. Preoperative preemptive drug administration for acute postoperative pain: A systematic review and meta-analysis. European journal of pain (London, England). 2016. 20(7). 1025-1043. https://doi.org/10.1002/ejp.842
  54. Volchkov V.A., Kovalev S.V., Kubynin A.N. Сontemporary aspects of postoperative analgesia (review. Bulletin of St. Petersburg. un-that. Medicine. Ser. Eleven. 2018. 1. 84-90. https://doi.org/10.21638/11701/spbu11.2018.303
  55. Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A., Rosenberg J.M., Bickler S., Brennan T., Wu C.L. Management of Post-operative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The journal of pain. 2016. 17(2). 131-157. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.12.008
  56. Block B.M., Liu S.S., Rowlingson A.J., Cowan A.R., Co-wan J.A. Jr, Wu C.L. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA. 2003. 290(18). 2455-2463. https://doi.org/10.1001/jama.290.18.2455
  57. Andreae M.H., Andreae D.A. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane systematic review and meta-analysis. British journal of anaesthesia. 2013. 111(5). 711-720. https://doi.org/10.1093/bja/aet213
  58. Bouman E.A., Theunissen M., Bons S.A., van Mook W.N., Gramke H.F., van Kleef M., Marcus M.A. Reduced incidence of chronic postsurgical pain after epidural analgesia for abdominal surgery. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain. 2014. 14(2). E76-E84. https://doi.org/10.1111/papr.12091
  59. Gorobec E.S. Instructions for using the method of prolonged postoperative epidural analgesia in surgical departments of NIIKO. Regional anesthesia and pain management. 2012. VI(2). 67-71.
  60. Rav P.R, Jaiswa P. Thoracic epidural analgesia for breast oncological procedures: A better alternative to general anesthesia. J. Mar. Med. Soc. 2017. 19. 91-5. https://doi.org/10.4103/jmms.jmms_57_17
  61. Neerja Bharti, Shweta N. Pokale, Indu Bala & Vikas Gupta.Analgesic efficacy of dexmedetomidine versus fentanyl as an adjunct to thoracic epidural in patients undergoing upper abdominal surgery: a randomized controlled trial. Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia. 2018. 24(1). 16-21. https://doi.org/10.1080/22201181.2018.1433599
  62. Shaikh S.I., Mahesh S.B. The efficacy and safety of epidural dexmedetomidine and clonidine with bupivacaine in patients undergoing lower limb orthopedic surgeries. Journal of anaesthesiology, clinical pharmaco-logy. 2016. 32(2). 203-209. https://doi.org/10.4103/0970-9185.182104
  63. Mercanoğlu E., Alanoğlu Z., Ekmekçi P., Demiralp S., Alkiş N. Comparison of intravenous morphine, epidural morphine with/without bupivacaine or ropivacaine in postthoracotomy pain management with patient controlled analgesia technique. Brazilian journal of anesthesiology (Elsevier). 2013. 63(2). 213-219. https://doi.org/10.1016/j.bjane.2012.05.003

Вернуться к номеру