Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №7, 2020

Мета дослідження: обґрунтування та впровадження в інтенсивну терапію гепатоспланхнічної ішемії при політравмі емпіричної оксигенації загальної і локальної дії. У дослідження включені 85 постраждалих із політравмою, у структуру якої входила черепно-мозкова травма: за сучасною клінічною класифікацією — удар головного мозку легкого та середнього ступеня тяжкості. Умови для включення в дослідження: наявність більше 32 балів за шкалою тяжкості ушкоджень — Injury Severity Score (ISS), тяжкість стану за шкалою Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE ІІ) — 25 і більше балів. Клініко-біохімічні дослідження проводили на наступних етапах: при надходженні (1-й етап), через 12–24 години після початку інтенсивної терапії (2-й етап), на 3-тю, 5-ту, 7-му добу (3, 5, 7-й етапи відповідно). Клінічне спостереження здійснювали до 32-ї доби від моменту травми. При госпіталізації спостерігалися певні відмінності залежно від результату захворювання. У постраждалих із наступним летальним результатом були вище крововтрата (на 27,65 %, р < 0,05), дефіцит об’єму циркулюючої крові (на 33,42 %, р < 0,05), більш виражені гіпотонія, тахікардія; зростали артеріальна гіпоксемія; показник венозного шунтування крові в легенях значно перевищував аналогічний показник у групі тих, хто вижив, і норму. При сигмоїдальній газовій тонометрії у постраждалих, що вижили, рН інтрамукозний знаходився в межах 6,88–7,0 од.; рСО2 — від 85,6 до 118,38 мм рт.ст. У померлих рН інтрамукозний коливався від 6,79 до 6,9 од.; рСО2 — від 95,61 до 121,71 мм рт.ст. У 85 % випадків фіброгастродуоденоскопічною візуалізацією визначалися ерозивно-виразкові зміни слизової оболонки антрального відділу шлунка. Гастроінтестинальна недостатність у постраждалих із наступним летальним результатом клінічно відповідала II–III стадії; за проявами гістологічних змін у слизовій оболонці антрального відділу шлунка — III–IV стадії. В основі описаних особливостей лежить переважання у померлих постраждалих значень шкал ISS на 11,77 %, APACHE ІІ — на 20,78 % і SOFA — на 71,52 %, що визначає тяжкість ушкодження, стан постраждалих, ступінь вираженості органних ушкоджень. Починаючи з 1-ї доби інтенсивної терапії відмінності між досліджуваними показниками у тих, хто вижив, і померлих постраждалих продовжували посилюватися. У пацієнтів, які вижили, з 1-ї доби відновлювалася оксигенація артеріальної крові до фізіологічних значень, що обумовлено усуненням венозного шунтування крові в легенях, переходом до нормодинамічного типу кровообігу. Вже на 3-тю добу рН інтрамукозний становив 99,59 % від норми. У померлих відновлення індексу оксигенації на 1-шу добу поєднувалося зі зниженням тканинної екстракції кисню, гіповолемічним шоком, рефрактерним до вазопресорної терапії з 3-ї доби дослідження. Значення рН перевищували 7,35 од. лише до 5-ї доби, при цьому клінічно функція травлення не відновилася і на 7-му добу дослідження. Дані клінічної оцінки гастроентеральної недостатності знайшли своє підтвердження в фіброгастро-
скопічній картині, даних гістологічного і гістохімічного дослідження слизової оболонки антрального відділу шлунка. Зафіксовано поліпшення трофіки слизової: більш виражений просвіт судин без стазу крові й підвищена кількість слизу в поверхневому епітелії та на його поверхні; в 98 % випадків зафіксовано І–ІІ рівень ушкодження за C.J. Chin. Встановлено високу, позитивну, достовірну кореляційну залежність між рН інтрамукозним і результатом захворювання. Фактична летальність на проміжних етапах становила 20 %: на 3-тю добу померли 3 постраждалих, на 5-ту добу — 2 постраждалих. До 28-ї доби клінічного спостереження фактична летальність становила 44 %: з 7-ї по 28-му добу померли ще 6 постраждалих. Після 28-ї доби до 32-ї доби летальність не зареєстрована.

Цель исследования: обоснование и внедрение в интенсивную терапию гепатоспланхнической ишемии при политравме эмпирической реоксигенации общего и локального действия. В исследование включены 85 пострадавших с политравмой, в структуру которой входила черепно-мозговая травма: по современной клинической классификации — ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести. Условия для включения в исследование: наличие более 32 баллов по шкале тяжести повреждений — Inyuri Severity Score (ISS), тяжесть состояния по шкале Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE ІІ) — 25 и более баллов. Клинико-биохимические исследования проводили на следующих этапах: при поступлении (1-й этап), через 12–24 часа после начала интенсивной терапии (2-й этап), 3-и, 5-е, 7-е сутки (3, 5, 7-й этапы соответственно). Клиническое наблюдение осуществляли до 32 суток от момента травмы. При поступлении в стационар наблюдались определенные отличия в зависимости от исхода заболевания. У пострадавших с последующим летальным исходом были выше кровопотеря (на 27,65 %, р < 0,05), дефицит объема циркулирующей крови (на 33,42 %, р < 0,05), более выраженные гипотония, тахикардия; возрастали артериальная гипоксемия; показатель венозного шунтирования крови в легких значительно превышал значения в группе выживших и физиологическое шунтирование. При сигмоидальной газовой тонометрии у выживших пострадавших рН интрамукозный находился в пределах 6,88–7,0 ед.; рСО2 от 85,6 до 118,38 мм рт.ст. У умерших рН интрамукозный колебался от 6,79 до 6,9 ед.; рСО2 — от 95,61 до 121,71 мм рт.ст. В 85 % случаев фиброгастродуоденоскопической визуализацией определялись эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка. Гастроинтестинальная недостаточность у пострадавших с последующим летальным исходом клинически соответствовала II–III стадии; по проявлениям гистологических изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка — III–IV стадии. В основе описанных особенностей лежит преобладание у умерших пострадавших значений шкал ISS на 11,77 %, APACHE II на 20,78 % и SOFA на 74,52 %, определяющих тяжесть повреждения, состояние пострадавших, степень выраженности органных повреждений. Начиная с 1-х суток интенсивной терапии различия между изучаемыми показателями у выживших и умерших пострадавших продолжали усугубляться. У выживших пациентов с 1-х суток восстанавливалась оксигенация артериальной крови до физиологических значений, что обусловлено устранением венозного шунтирования крови в легких, переходом к нормодинамическому типу кровообращения. Уже на 3-и сутки рН интрамукозный составил 99,59 % от нормы. У умерших восстановление индекса оксигенации на 1-е сутки сочеталось со снижением тканевой экстракции кислорода, гиповолемическим шоком, рефрактерным к вазопрессорной терапии с 3-х суток исследования. Значения рН превышали 7,35 ед. лишь к 5-м суткам, при этом клинически функция пищеварения не восстановилась и на 7-е сутки исследования. Данные клинической оценки гастроэнтеральной недостаточности нашли свое подтверждение в фиброгастроскопической картине, данных гистологического и гистохимического исследования слизистой оболочки антрального отдела желудка. Установлена высокая, положительная, достоверная корреляционная зависимость между рН интрамукозным и исходом заболевания. Фактическая летальность по промежуточным точкам составила 20 %: на 3-и сутки умерли 3 пострадавших, на 5-е сутки — 2 пострадавших. До 28-х суток клинического наблюдения фактическая летальность составила 44 %: с 7-х по 28-е сутки умерли еще 6 пострадавших. С 28-х по 32-е сутки летальность не зарегистрирована. То есть фактическая летальность по конечным точкам исследования составила 44 %, что ниже предполагаемой летальности приблизительно на 7 %.

The study aimed to substantiate and introduce the empirical oxygenation of general and local action into intensive care for heptosplanchnic ischemia during polytrauma. The study included 85 patients with polytrauma with the brain injury of mild to moderate severity according to the modern clinical classification. The conditions for inclusion in the study were as follow: Injury Severity Score (ISS) more than 32 points, Acute Physio­logy and Chronic Health Evaluation (APACHE II) — 25 points or more. Clinical and biochemical studies were carried out at the following stages: upon admission (stage 1), 12–24 hours after the start of intensive care (stage 2), in 3, 5, 7 days (stages 3, 5, 7, respectively). The clinical observation was carried out up to 32 days from the time of the injury. The manifestations showed certain differences depending on the outcome of the disease. Victims with a subsequent fatal outcome had higher blood loss (by 27.65 %, p < 0.05), blood volume deficiency (by 33.42 %, p < 0.05), more severe hypotension, tachycardia; increased arterial hypoxemia; the indicator of venous blood shunting in the lungs significantly exceeded the normal values and those of the group of survivors. With sigmoidal gas tonometry in survivors, the intramucosal pH ranged 6.88–7.0; pCO2 from 85.6 to 118.38 mmHg. In the dead, the intramucosal pH ranged from 6.79 to 6.9 units; pCO2 from 95.61 to 121.71 mmHg. In 85 % of cases of endoscopic visuali­zation, erosive-ulcerative changes in the mucous membrane of the antrum were determined. Gastrointestinal insufficiency in patients with subsequent fatal outcome clinically corresponded to II–III stages; according to the manifestations of histological changes in the mucous membrane of the antrum of the stomach to the III–IV stages. The described features are based on the prevalence of 11.77 % ISS scales in deceased victims, APACHE II by 20.78 %, and SOFA by 71.52 %, which determines the severity of the damage, the condition of the victims, and the severity of organ damage. Starting from the 1st day of intensive care, the differences between the studied parameters in survivors and deceased victims continued to worsen. In surviving patients, oxygenation of arterial blood was restored from the first day to the physiological values due to the elimination of venous bypass blood in the lungs, and the transition to normodynamic blood circulation. Then on the 3rd day, the intramucosal pH was 99.59 % of the norm. In the dead, the restoration of the oxygenation index on the 1st day was combined with a decrease in tissue oxygen extraction, hypovolemic shock, refractory to vasopressor therapy from the 3rd day of the study. The pH values exceeded 7.35 only by the 5th day, while clinically the digestive function did not recover on the 7th day of the study. The data of the clinical evaluation of gastroenteric insufficiency were confirmed in the endoscopic picture, the data of histological and histochemical studies of the mucous membrane of the antrum. High, positive, reliable correlations between intramucosal pH and the outcome of the disease have been established. The actual mortality rate at the intermediate points was 20 %: 3 victims died on the 3rd day, 2 victims — on the 5th day. Before the 28th day of clinical observation, the actual mortality rate was 44 % (the rest 6 victims died from the 7th day to the 28th day). After 28 days to 32 days, death was not registered.

політравма; гепатоспланхнічна ішемія; емпірична реоксигенація; рН інтрамукозний

политравма; гепатоспланхническая ишемия; эмпирическая реоксигенация; рН интрамукозный

polytrauma; hepatosplanchnic ischemia; empirical re-oxygenation; intramucosal pH

1. Marshall Y.C., Meacins Y.L. The gastrointestinal tract — the andrained of multiple organ failure. Ann. Surg. 1993. № 218. Р. 111-119.
2. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф. и др. Гастроинтестинальная недостаточность, пути диагностики и коррекции. Д.: Нова iдеологiя, 2006. 130 с.