Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019

Вернуться к номеру

Епідуральна аналгезія як метод вибору анестезіологічного забезпечення розродження у вагітних із прееклампсією середнього ступеня тяжкості

Авторы: Мрочко Ю.В., Підгірний Я.М.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
Комунальне некомерційне підприємство «Пологовий клінічний будинок № 1 м. Львова», м. Львів, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

У статті висвітлено проблему анестезіологічного забезпечення фізіологічного розродження у вагітних із прееклампсією. Прееклампсія є специфічним мультиорганним розладом, що виникає з другого/третього триместру вагітності та супроводжується такими критичними станами, як еклампсія, HELLP-синдром, гостре ураження нирок, набряк мозку. Основними ускладненнями для плода є обмеження росту, недоношеність та мертвонароджуваність. У післяпологовому періоді у таких жінок підвищується ризик виникнення артеріальної гіпертензії, цукрового діабету та інвалідизації. До цього часу залишається актуальною проблемою анестезіологічне забезпечення процесу розродження пацієнток із прееклампсією. Нами висвітлено досвід проведення анестезіологічного забезпечення пологів у вагітної з прееклампсією середнього ступеня тяжкості за допомогою епідуральної аналгезії низькоконцентрованими місцевими анестетиками (10,0 мл 0,125% розчину ропівакаїну). Під час проведення анестезіологічного забезпечення пологів у вагітної з прееклампсією контролювалися показники гемодинаміки та рівня болю до пологів, через 24 години та на третю добу після розродження. За результатами досліджень можна стверджувати, що епідуральна аналгезія допустимо знижує гемодинамічні показники, водночас негативно не впливає на процес фізіологічних пологів та може бути методом вибору анестезіологічного забезпечення розродження у цієї категорії вагітних.

В статье отражена проблема анестезиологического обеспечения физиологического родоразрешения у беременных с преэклампсией. Преэклампсия является специфическим мультиорганным расстройством, возникающим со второго/третьего триместра беременности и сопровождающимся такими критическими состояниями, как эклампсия, HELLP-синдром, острое повреждение почек, отек мозга. Основными осложнениями для плода является ограничение роста, недоношенность и мертворождаемость. В послеродовом периоде повышается риск возникновения артериальной гипертензии, сахарного диабета и инвалидизации у таких женщин. До сих пор остается актуальной проблемой анестезиологическое обеспечение процесса родоразрешения этих пациентов. Нами проанализирован опыт проведения анестезиологического обеспечения родов у беременной с преэклампсией средней степени тяжести с помощью эпидуральной анальгезии низкоконцентрированными местными анестетиками (10,0 мл 0,125% раствора ропивакаина). В процессе проведения анестезиологического обеспечения родов у беременной с преэклампсией контролировались показатели гемодинамики и уровня боли до родов, через 24 часа и на третьи сутки после родоразрешения. По результатам исследований можно утверждать, что эпидуральная анальгезия допустимо снижает гемодинамические показатели, в то же время негативно не влияет на процесс физиологических родов и может быть методом выбора анестезиологического обеспечения родоразрешения у этой категории беременных.

This article considers the problem of anesthesiology of physiologic delivery in pregnant women with preeclampsia. Preeclampsia is a specific multiorgan disorder that arises from the second/third trimester of pregnancy and is accompanied by such critical conditions as eclampsia, HELLP syndrome, acute kidney damage, brain edema. The main complications for the fetus are growth restriction, prematurity and stillbirth. In the postpartum period, there is an increased risk of hypertension, diabetes, and disability in such women. The anesthetic support of the process of delivery in these patients remains an urgent problem. We have covered the experience of anesthesiology of delivery in pregnant women with moderate preeclampsia by means of epidural analgesia with low-concentration local anesthetics (10.0 ml of 0.125% ropivacaine). In the process of anesthetic management of childbirth in a pregnant woman with preeclampsia, hemodynamic indicators and pain levels were monitored before delivery, 24 hours after, and on the third day after delivery. According to the results of studies, it can be stated that epidural analgesia permissibly lowers hemodynamic parameters; at the same time, it does not adversely affect the process of physiologic delivery, and may be a method of choice for anesthetic support of delivery in this category of pregnant women.


Ключевые слова

прееклампсія; епідуральна аналгезія; пологи; моніторинг

преэклампсия; эпидуральная анальгезия; роды; мониторинг

preeclampsia; epidural analgesia; childbirth; monitoring

Вступ

Прееклампсія (ПЕ) — це специфічний для вагітності мультиорганний розлад, який характеризується гіпертензією та протеїнурією, що виникають протягом другого або третього триместру вагітності. На сьогодні летальність при виникненні цього ускладнення у розвинутих країнах світу становить 7,5 випадку на 1 мільйон вагітностей і є другою за частотою причиною материнської смертності. Прееклампсія часто супроводжується такими критичними станами, як еклампсія, HELLP-синдром, ниркова недостатність, набряк мозку та ін. Для плода основними ускладненнями, пов’язаними з ПЕ, є обмеження росту, що призводить до зниження ваги при народженні (1/3 випадків), недоношеності та смерті плода. У жінок, які перенесли ПЕ, після вагітності підвищується ризик розвитку артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, формування метаболічного синдрому, що в кінцевому підсумку призводить до підвищення частоти інвалідизації [9].

Нині залишається проблемою не тільки акушерський супровід перебігу вагітності в умовах розвитку ПЕ, але й анестезіологічне забезпечення процесу завершення вагітності [9]. Застосування регіонарної анестезії дозволяє уникнути таких грізних ускладнень, як тяжка інтубація трахеї, артеріальна гіпертензія під час розродження, а також покращує неонатальний результат і матково-плацентарний кровотік [1, 2]. Проте застосування цього методу має певні застереження за наявності ознак гіпокоагуляції, зокрема при тромбоцитопенії [3, 5].

Матеріали та методи

В основу цієї статті нами покладено опис анестезіологічного забезпечення розродження вагітної, яка надійшла у Комунальне некомерційне підприємство «Пологовий клінічний будинок № 1 м. Львова», що є базовим відділенням кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Результати та обговорення

Прееклампсія є мультифакторною патологією, пусковим механізмом розвитку якої є ендотеліальна дисфункція. Саме ендотеліальна дисфункція обумовлює патогенетичні механізми розвитку прееклампсії, перший з яких — генералізований спазм артеріол та підвищення периферичного судинного опору, що призводить до порушення мікроциркуляції у вигляді стазу крові та підвищення судинної проникності. Існує твердження, що ПЕ — це захворювання, пов’язане з порушенням адаптації організму жінки до вагітності. Це досить вдале твердження, яке відповідає загальним уявленням про етіологію цього захворювання [6, 9].

При нормальній вагітності матковий кровообіг становить близько 10 % (500–600 мл/хв) серцевого викиду, причому 80 % маткового кровотоку нормально кровопостачає плаценту, а решта 20 % постачає міометрій [9]. За умови розвитку прееклампсії спостерігається аномальна трофобластна інвазія материнських спіральних артерій з порушенням матково-плацентарної перфузії. Існує вивільнення вазоактивних факторів у материнському кровообігу, що призводить до ендотеліальної дисфункції, вазоконстрикції та гіпертензії [5–7].

Розродження при ПЕ може бути проведено під різними видами анестезії. Застосування загальної анестезії у вагітних з ПЕ може призвести до підвищеної серцево-судинної реакції на інтубацію, посилення набряку головного мозку [7]. Підвищена реакція на інтубацію може збільшити концентрацію катехоламінів у плазмі крові, що, в свою чергу, погіршує матково-плацентарний кровотік [6–8].

Епідуральна аналгезія та анестезія рекомендовані для більшості жінок із прееклампсією впродовж пологів з метою контролю за підвищенням артеріального тиску (АТ) внаслідок болю [2]. Кількість тромбоцитів менше 70 тис. клітин є протипоказанням до регіонарних методів знеболювання. За умови, що кількість тромбоцитів знаходиться у діапазоні між 70 і 100 тис. клітин, рішення про вид анестезії повинно прийматись найдосвідченішим анестезіологом шляхом зважування переваг та ризиків індивідуально для кожної пацієнтки. З цією ж метою слід виконати стандартні тести системи згортання крові [2, 3]. Катетеризація епідурального простору відбувається за стандартною схемою, але слід уникати надмірного волемічного навантаження [2, 6]. Перевагою епідурального методу знеболювання пологів є те, що за необхідності можна швидко (протягом 5–10 хвилин) досягти хірургічного рівня аналгезії за умови виникнення показань до термінового розродження шляхом кесарського розтину [3, 5, 6].

У післяпологовому періоді перед видаленням епідурального катетера необхідно перевірити кількість тромбоцитів, якщо минув тривалий час після останнього визначення. Це особливо важливо, якщо кількість тромбоцитів була низькою чи знизилась раптово. Для видалення епідурального катетера слід орієнтуватись на таку ж кількість тромбоцитів, як і для його встановлення. У разі занадто низької кількості тромбоцитів для безпечного видалення катетера слід провести трансфузію тромбоцитарної маси, якщо видалення катетера неможливо відкласти [2, 6].

Вагітна М., 24 роки, 24.04.2019 р. надійшла у приймальне відділення пологового будинку з I вагітністю у терміні 38 тижнів зі скаргами на загальну слабкість, підвищення АТ до 150/100 мм рт.ст. Ps — 92/хв. Вагітність мала перебіг без особливостей до 38-го тижня, коли вперше було відзначено підвищення АТ до 140/90 мм рт.ст., через що рекомендовано прийом допегіту по 250 мг тричі на добу. З огляду на відсутність ефекту від призначеної терапії та підвищений ризик виникнення акушерських ускладнень пацієнтка була госпіталізована у відділення патології вагітності з діагнозом «вагітність 38 тижнів, прееклампсія середнього ступеня тяжкості». Розпочато комплексну корекцію прееклампсії: допегіт по 2 табл. 4 рази на день, ніфедипін 5 мг 2 рази на добу, седативна терапія — валеріана по 1 табл. 3 рази на добу. Клініко-лабораторні показники подано в табл. 1 і 2 [11]. Протягом доби терапевтичного ефекту від проведеної терапії не настало.

Вирішено здійснити розродження цієї пацієнтки через природні пологові шляхи, попередньо провівши індукцію введенням простагландинів (препідил гель) інтрацервікально та із застосуванням епідуральної аналгезії низькоконцентрованими дозами місцевих анестетиків під час пологів [8, 9].

Вагітну було переведено до пологового залу через 8 годин після введення препідилу з регулярними переймами. Шийка матки на момент огляду згладжена, відкриття 2 см, проведено амніотомію [10]. Катетеризовано периферичну вену; моніторинг АТ, SpO2.

Здійснено катетеризацію епідурального простору за стандартною схемою на рівні L2-L3, катетер було заведено на 6 см. Уведено тест-дозу — 3,0 мл 2% розчину лідокаїну, зафіксовано асептичну пов’язку. Через 7 хв уведено основну дозу — 10,0 мл 0,125% розчину ропівакаїну. Аналгезія розвинулася на 15-й хвилині. Наступне додавання анестетика по епідуральному катетеру відбувалось кожні 1,5 години по 10,0 мл 0,125% розчину ропівакаїну [6–8].

Через 4 години перебування у пологовому залі було проведено внутрішнє акушерське обстеження пацієнтки, на момент огляду розкриття шийки матки становило 7 см. За словами пацієнтки, відзначалися періодичні переймоподібні відчуття внизу живота. Було повторно додано 10,0 мл 0,125% розчину ропівакаїну. Оцінка болю проводилась за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) [6, 8].

Через півтори години, у зв’язку зі скаргами на дискомфортні переймоподібні та розпираючі відчуття, за ВАШ у 5–6 балів було проведено внутрішнє вагінальне дослідження щодо розкриття шийки матки: на момент огляду було повне відкриття [10].

Другий період пологів тривав 40 хвилин. Після народження дитини було додатково введено 10,0 мл 0,25% розчину ропівакаїну по епідуральному катетеру з метою комфортного перебігу третього періоду пологів [2, 5, 10].

Після відходження посліду було проведено інструментальний огляд пологових шляхів, за словами пацієнтки, оцінка за ВАШ у 1–2 бали. Забрано епідуральний катетер, залишено асептичну пов’язку [2, 3, 5, 10].

Породілля продовжила вживати допегіт по 2 табл. 4 рази на день протягом стаціонарного спостереження. За відсутності ефекту призначено 5 мг ніфедипіну 2 рази на добу, седативну терапію (валеріана по 1 табл. 3 рази на добу), консультацію терапевта [11].

У стаціонарі протягом триденного спостереження в післяпологовому періоді було проведено визначення гемодинамічних показників кожні шість годин (табл. 3).

Лабораторне обстеження було проведено на третю добу (табл. 4).

Висновки

У вагітних із прееклампсією середнього ступеня тяжкості (за відсутності ознак гіпокоагуляції і тромбоцитопенії) епідуральна аналгезія низькоконцентрованими дозами місцевих анестетиків допустимо знижує гемодинамічні показники під час пологів та може бути методом вибору анестезіологічного забезпечення розродження у такої категорії вагітних.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.


Список литературы

1. Запорожан В.Н. Спинальная анестезия при оперативном родоразрешении. К.: Старт98, 2013. 316 с.

2. Kibuka M., Thornton J.G. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst. Rev. 2017. 2. CD008070.

3. Anim-Somuah М. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. Issue 5, Art. No: CD000331.

4. Grant E.N., Tao W., Craig et al. Neuraxial analgesia effects on labour progression: facts, fallacies, uncertainties and the future. BJOG. 2015. Vol. 122, № 3. P. 288-293.

5. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology. 2016. Vol. 124, № 2. P. 270-300.

6. Royal College of Anaesthetists. Guidelines for the Provision of Anaesthesia Services for an Obstetric Population 2018.  URL: https://www.rcoa.ac.uk/system/files/GPAS-2018-09-OBSTETRICS.pdf.

7. Sng B.L. Maintenance of epidural labour analgesia: The old, the new and the future. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2017. Vol. 31, № 1. P. 15-22.

8. WHO recommendation on epidural analgesia for pain relief during labour. 2018. URL: https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/care-during-childbirth/care-during-labour-1st-stage/who-recommendation-epidural-analgesia-pain-relief-during-labour.

9. Broekhuijsen K., van Baaren G.J., van Pampus M.G. et al. Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015. 385. 2492.

10. Наказ МОЗ України № 624 від 03.11.2008 р. Клінічний протокол з акушерської допомоги «Нормальні пологи».

11. Наказ МОЗ України від 31.12.2004 № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».


Вернуться к номеру