Журнал «Медицина неотложных состояний» №7(102), 2019

Вступ

Сучасна тактика лікування політравми базується на тому, що медичну допомогу на всіх етапах лікування необхідно надавати так швидко і в такому обсязі, щоб іти попереду тих патологічних процесів в органах, системах, які розвиваються внаслідок прогресуючої гіпоперфузії та гіпоксії [1]. Нормалізація кисневого статусу, тобто доставки та споживання кисню, а у такий спосіб відновлення перфузії, одна з основних складових цілеспрямованої інтенсивної терапії в умовах критичного порушення гомеостазу у пацієнтів із політравмою. Актуальною є концепція випереджаючої терапії в ранньому постшоковому періоді з аналізом закономірностей формування та розвитку порушень гомеостазу та обґрунтуванням переваг застосування методів профілактики поліорганної недостатності у комплексі інтенсивної терапії [2, 4].

Білково–енергетичний гомеостаз в умовах адекватного кисневого режиму становить основу життєдіяльності організму людини і є важливим фактором у боротьбі з критичним станом [3]. Недостатня увага до проблеми компенсації різко зростаючих енергетичних потреб призводить до швидкої декомпенсації адаптаційних можливостей і розвитку важко коригованих ускладнень, зокрема синдрому поліорганної недостатності. Необхідність ідентифікувати, лікувати, запобігати тяжким порушенням нутритивного балансу у пацієнтів з політравмою залишається одним з основних компонентів інтенсивної терапії. Правильний вибір часу та методу нутритивної терапії, складу та енергетичної цінності харчових сумішей сприяє зниженню метаболічної реакції на стрес [4]. Правильне планування нутритивної підтримки пацієнтів потребує чіткого розуміння основних змін у метаболізмі, що виникають через травму, а скомпрометований харчовий статус є фактором ризику ускладнень [5]. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit (2018) визначає, хто є пацієнтами в групі ризику, як оцінити стан харчування пацієнта ВАІТ, як визначити кількість необхідної енергії, який вид нутритивної підтримки вибрати при різних клінічних умовах [6].

Екзогенно введені білки/амінокислоти можуть сприятливо впливати на баланс білка в організмі хворих у критичному стані [7, 8]. Стаціонарні пацієнти вимагають прийому білка мінімум 1,2 г/кг маси тіла для запобігання втраті маси тіла, зменшення ризику ускладнень і повторної госпіталізації, а також для поліпшення функціональних результатів [9]. Однак, за даними D.K. Heyland et al. (2017), тяжкохворі пацієнти відділення анестезії та інтенсивної терапії (ВАІТ) отримують тільки 55 % від цільового, що в середньому становить приблизно 0,7 г/кг/день [10]. Група авторів — S.A. McClave et al. (2016) дійшли висновку, що введення білка/амінокислот у дозі до 2,5 г/кг/день є безпечним для пацієнтів ВАІТ, за винятком пацієнтів з рефрактерною гіпотензією, яка викликає гіпоперфузію печінки [11].

Із 7 квітня 2018 року анонсоване велике багатоцентрове рандомізоване клінічне дослідження EFFORT («Ефект більш високого дозування білка у критично хворих пацієнтів»). Пацієнти в критичному стані випадковим чином розподіляються на дві групи залежно від добової дози введеного білка — в дозі ≤ 1,2 г/кг/день і призначення високих доз білка ≥ 2,2 г/кг/день [12].

З літа 2017 року по 2021 рік проводиться рандомізоване дослідження комбінованого впливу ергометрії і введення амінокислот до 2,5 г/кг/добу пацієнтам ВАІТ — NEXIS («Харчування і вправи при критичних захворюваннях»), яке буде оцінювати фізичне відновлення пацієнтів із тривалим перебуванням у ВІТ [13].

Отже, за результатами аналізу літератури D.K. Heyland et al. (2018), недостатньо даних, щоб інформувати керівництва з клінічної практики щодо оптимальної дози білка, яка повинна призначатися критично хворим пацієнтам з політравмою [14].

Мета роботи: оцінити ефективність раннього ентерального харчування з розширеним білково–калорійним забезпеченням згідно з протоколом Enhanced Protein–Energy Provision via the Enteral Route Feeding Protocol in Critically III Patients (PEP uP) у комплексі інтенсивної терапії пацієнтів з тяжкою політравмою.

Матеріали та методи

У роботі наведені дані клінічного обстеження та лікування 40 пацієнтів з тяжкою політравмою, доставлених ВАІТ комунального некомерційного підприємства «Клінічна лікарня швидкої медичної допомоги м. Львова». Середній вік постраждалих — 41,9 ± 2,4 року. Механізм травми: дорожньотранспортна пригода — 78 %, падіння з висоти — 5 %, побутова травма — 17 %. Термін госпіталізації до стаціонару в середньому становив 0,5 години.

Ступінь тяжкості травматичних пошкоджень визначали за допомогою шкали Injury Severity Score (ISS). Відповідно до стратифікації в дослідження були включені пацієнти з тяжкою політравмою (ISS — 20–30 балів). У дослідження не включали осіб з декомпенсованою хронічною супутньою патологією, тяжкою черепно–мозковою травмою (ЧМТ) (шкала коми Глазго (ШКГ) < 7 балів при надходженні).

У 15 пацієнтів основної групи (група А) нутритивна терапія проводилася шляхом раннього ентерального харчування (в перші 24 години від надходження). Згідно з протоколом PEP uP [15] застосовувалися напівелементарні суміші на основі пептидів Peptamen^® AF з початковою швидкістю подачі суміші від 60 до 80 мл/год. Прокінетики призначалися систематично. Максимальний залишковий об’єм шлунка дорівнював 250 мл. У подальшому, через 5–7 днів, переходили на стандартну збалансовану суміш для ентерального харчування.

У групі порівняння (група Б) — 25 хворих, нутритивна підтримка проводилася згідно з європейськими рекомендаціями з клінічного харчування пацієнтів у ВАІТ [9] шляхом раннього ентерального харчування із застосуванням стандартних полімерних сумішей (в 1 мл об’єму 1 ккал). Початкова швидкість подачі суміші — 25 мл/год. Максимальний  залишковий об’єм шлунка — 300 мл, прокінетики призначалися у разі потреби.

З метою оцінки ризику поліорганної недостатності застосовували шкалу SOFA при надходженні, на 2–гу, 3–тю та 5–ту добу лікування. Визначали в динаміці також рівень загального білка та альбуміну сироватки крові.

Математичний аналіз результатів дослідження здійснювався за допомогою ліцензійних пакетів прикладних програм: табличного редактора Microsoft Office Exсel 2010, пакета статистичного аналізу даних Statistica 6. Порівняння статистичних характеристик у різних групах і в динаміці спостереження проводилось з використанням параметричних і непараметричних критеріїв (з урахуванням закону розподілу). Результати при p < 0,05 вважалися статистично значущими.

Результати

Для нутритивної терапії пацієнтів з тяжкою політравмою в обох групах використовували режим раннього ентерального харчування — в перші 24 год від надходження.

Для оцінки впливу нутритивної підтримки при порівнянні груп А і Б використано окремі показники шкали SOFA та їх сумарні бали, проведено розподіл за ними при госпіталізації та в динаміці на 5–ту добу лікування — з метою прогнозування ризиків поліорганної недостатності.

При госпіталізації хворих із тяжкою політравмою рівень свідомості в групі А становив 8,9 ± 0,7 бала за ШКГ, а в групі Б — 9,5 ± 0,7 бала, не відрізняючись вірогідно. Тяжкість порушень свідомості відповідала ЧМТ середнього ступеня тяжкості; згідно зі шкалою SOFA, з боку ЦНС недостатність у середньому оцінено в 3 бали.

Розподіл розладів свідомості при цьому поміж групами дещо різнився. В групі А при госпіталізації у ясній свідомості (0 балів) хворих не було, 8,3 % — були в ступорі (1 бал), 25,0 % — в сопорі (2 бали), 66,7 % пацієнтів перебували в комі (3 бали за шкалою SOFA). В групі Б при госпіталізації відзначалося 4,5 % пацієнтів у ясній свідомості (0 балів), 18,2 % — в ступорі (1 бал), 21,7 % — в сопорі (2 бали), 54,6 % пацієнтів перебували в комі (3 бали за шкалою SOFA). Тобто загальна тяжкість при оцінці функції ЦНС на початку лікування була вищою в групі А.

Тяжких порушень функції печінки при надходженні в пацієнтів з тяжкою політравмою на основі вивчення рівня загального білірубіну сироватки крові виявлено не було. В групі А при надходженні рівень білірубінемії в середньому становив 13,1 ± 1,0 мкмоль/л, а в групі Б — 15,2 ± 1,0 мкмоль/л (р > 0,5). Тобто за шкалою SOFA функція печінки оцінена при госпіталізації в 0 балів. У 7,7 % пацієнтів групи А мав місце рівень > 20 мкмоль/л, тобто 1 бал за шкалою SOFA. В підгрупі Б подібна картина мала місце в 9,1 % пацієнтів.

Більшість пацієнтів обох груп при надходженні не мали суттєвих порушень функції нирок, а саме: в групі А — 78,9 %, а в групі Б — 84,6 % пацієнтів мали рівень креатиніну < 100 мкмоль/л (0 балів за шкалою SOFA) та відповідно 21,1 і 15,4 % — 1 бал. У групі А рівень креатиніну при госпіталізації коливався від 50,1 до 111,9 мкмоль/л, в середньому — 90,7 ± 6,2 мкмоль/л, а в групі Б — від 75 до 135 мкмоль/л, в середньому — 83,1 ± 9,8 мкмоль/л.

Гемодинамічні порушення у вигляді артеріальної гіпотензії < 70 мм рт.ст. при надходженні мали місце в 25,0 % пацієнтів підгрупи А і в 8,3 % хворих підгрупи Б (1 бал за шкалою SOFA), в решті випадків суттєвих порушень не виявлено, попри загальну тенденцію до артеріальної гіпотензії (80–90 мм рт.ст. в підгрупі А; 80–115 мм рт.ст. в підгрупі Б) — 0 балів.

Середні значення рівня тромбоцитів у групі А становили 132,0 ± 6,0 • 10⁹ (1 бал SOFA), а в групі Б — 155,0 ± 3,0 • 10⁹ — 0 балів (t = 3,4; p < 0,01), будучи вірогідно нижчими у групі А в ранні терміни лікування пацієнтів з тяжкою політравмою.

Всі пацієнти з тяжкою політравмою перебували на штучній вентиляції легенів (ШВЛ), терміни ШВЛ коливались від 7 до 32 діб у групі А (15,5 ± 1,9 доби) та від 7 до 21 доби в групі Б (14,6 ± 0,9 доби). Показник фракційної концентрації кисню вдихуваної газової суміші (FiO₂) встановлювали на рівні 0,4–0,45. При цьому парціальний тиск кисню в артеріальній крові (PaO₂) при надходженні коливався між 50 і 132 мм рт.ст.; у групі А (82,6 ± 6,0 мм рт.ст.) та між 75 і 124 мм рт.ст. у групі Б (87,9 ± 5,8 мм рт.ст.), не відрізняючись вірогідно. Індекс оксигенації (РаО₂/FiO₂) при надходженні коливався між 92 і 310 мм рт.ст. у групі А (183,5 ± 13,8 мм рт.ст.) та між 80 і 350 мм рт.ст. в групі Б (195,0 ± 12,9 мм рт.ст.), не відрізняючись вірогідно.

Структура бальної оцінки за шкалою SOFA (табл. 1) згідно з індексом оксигенації у пацієнтів з тяжкою політравмою при надходженні по групах різнилася так: 7,7 % пацієнтів групи А і 4,5 % хворих групи Б мали 1 бал; 15,4 і 36,5 % — відповідно 2 бали; 3 бали нараховано у 69,2 % постраждалих групи А, в групі Б — 54,5 %; 4 бали нараховано в 7,7 % пацієнтів групи А і 4,5 % хворих групи Б, тобто 3–4 бали були первинно нараховані в 76,9 % хворих з тяжкою політравмою групи А.

Отже, вихідний бал за шкалою SOFA складався з наведених у табл. 1 компонентів, коливаючись в обох підгрупах від 2 до 11 балів і, попри певні відмінності в межах груп, за SOFA при госпіталізації вони були досить однорідними.

При тяжкій політравмі вихідний рівень загального білка в сироватці крові між групами А і Б суттєво не різнився — 64,2 ± 1,3 г/л та 67,0 ± 1,0 г/л відповідно (t = 1,7; р > 0,5), проте на 3–тю добу в групі А рівень загального білка становив 52,3 ± 1,8 г/л, а в групі Б — 48,5 ± 1,6 г/л (t = 1,6; р = 0,1). На 5–ту добу лікування в групі А відзначався невірогідно вищий рівень протеїнемії, а саме 53,4 ± 2,3 г/л на противагу показнику групи Б — 49,3 ± 1,1 г/л (t = 1,6; р = 0,1), який суттєво знижувався порівняно з показником 2–ї доби — 57,6 ± 1,4 г/л (t = 4,7; р < 0,01). Отже, відсутність ранньої ентеральної нутритивної підтримки з розширеним білково–калорійним забезпеченням згідно з протоколом PEP uP у пацієнтів з тяжкою політравмою групи Б призводила до раннього і прогресивного зниження рівня протеїнемії, а в групі А рівень загального білка подібного зниження не зазнавав.

Вихідний рівень альбуміну при тяжкій політравмі у пацієнтів групи А становив 31,5 ± 2,2 г/л, а в групі Б — 31,9 ± 1,7 г/л (р > 0,5), проте на 5–ту добу лікування в групі А відзначався вірогідно вищий рівень альбумінемії, а саме 31,1 ± 1,6 г/л порівняно з показником групи Б — 26,3 ± 1,8 г/л (t = 2,0; р < 0,05), суттєво зростаючи проти показника 2–ї доби — 27,7 ± 1,9 г/л (р = 0,057).

З метою прогнозування ризиків поліорганної недостатності пацієнтам з тяжкою політравмою проведена оцінка показників за шкалою SOFA в динаміці на 5–ту добу лікування. Рівень загального білірубіну в сироватці крові поміж групами А і Б відрізнявся статистично вірогідно від даних при надходженні. В пацієнтів з тяжкою політравмою групи А виявлено вірогідно нижчий рівень білірубінемії, а саме 13,2 ± 0,9 мкмоль/л на противагу показнику групи Б — 18,6 ± 1,8 мкмоль/л (t = 2,7; р < 0,01). Проте на 10–ту добу спостерігалося, що рівень загального білірубіну в обох групах втрачає відмінності, становлячи в середньому 15,2 ± 1,8 мкмоль/л в групі А та 16,5 ± 1,2 мкмоль/л в підгрупі Б (р > 0,5).
Тобто за шкалою SOFA порушення функції печінки загалом оцінене, як і при госпіталізації, в 0 балів. Більшість пацієнтів обох груп при госпіталізації не мали суттєвих порушень функції нирок, а саме: в групі А 84,6 %, а в групі Б 78,9 % пацієнтів мали рівень креатиніну < 100 мкмоль/л (0 балів за шкалою SOFA), та відповідно 15,4 і 21,1 % — 1 бал. У групі А рівень креатиніну на 3–тю добу коливався від 69,0 до 145,6 мкмоль/л, в середньому — 123,5 ± 6,3 мкмоль/л (при надходженні — 90,7 ± 6,2 мкмоль/л; t = 3,7; p < 0,01), а в групі Б — 65,7 до 223,5 мкмоль/л, в середньому — 126,0 ± 9,2 мкмоль/л (при надходженні — 83,1 ± 9,8 мкмоль/л; t = 3,2; p < 0,01). Таким чином, в обох групах динаміка подібна: протягом трьох діб після травми спостерігається статистично значуще зростання рівня креатиніну. Проте в групі Б у цей термін кількість пацієнтів з проявами ушкодження нирок зросла, 54,5 % пацієнтів нараховували 1 бал (100–170 мкмоль/л креатиніну), 13,7 % — 2 бали (171–299 мкмоль/л). В групі А у пацієнтів оцінки у 2 бали за шкалою SOFA не спостерігалось, 84,6 % мали 1 бал, 15,4 % — 0 балів.

На 21–шу добу лікування пацієнтів з тяжкою політравмою групи А спостерігалася нормалізація функції нирок — рівень креатиніну становив 124,0 ± 8,0 мкмоль/л, тоді як у групі Б — 147,4 ± 7,7 мкмоль/л, будучи статистично значуще вищим (t = 2,1; p < 0,05).

Гемодинамічні порушення у вигляді артеріальної гіпотензії < 70 мм рт.ст. при надходженні у 25,0 % пацієнтів групи А і в 8,3 % групи Б (1 бал за шкалою SOFA), через добу інтенсивної терапії купірувались. Систолічний артеріальний тиск (АТ) коливався в межах 100–130 мм рт.ст., у середньому 119,4 ± 4,1 мм рт.ст. у групі А; в межах 100–140 мм рт.ст., у середньому 118,8 ± 3,4 мм рт.ст. у групі Б — 0 балів.

Середні значення рівня тромбоцитів на 5–ту добу (табл. 2) в групі А становили 161,0 ± 3,0 • 10⁹ (порівняно з 2–ю добою — 155,0 ± 3,0 • 10⁹; р > 0,5) — 0 балів (t = 3,6; p < 0,01), а в групі Б — 143,0 ± 4,0 • 10⁹ (порівняно з 2–ю добою — 132,0 ± 6,0 • 10⁹; t = 1,5; p > 0,5) — 1 бал за шкалою SOFA, будучи вірогідно нижчим у групі Б.

Індекс оксигенації (РаО₂/FiO₂) при надходженні коливався між 90 і 310 мм рт.ст. у групі А (183,5 ± ± 13,8 мм рт.ст.) та між 80 і 350 мм рт.ст. у групі Б (195,0 ± 12,9 мм рт.ст.), не відрізняючись вірогідно між групами.

На 3–тю добу PaO₂ коливався між 75 і 160 мм рт.ст. у групі А (вірогідно зріс до 110,2 ± 7,0 мм рт.ст. порівняно з надходженням — 82,6 ± 6,0 мм рт. ст.; t = 2,5; p < 0,05) та між 65 і 190 мм рт.ст. у групі Б (109,9 ± 7,0 мм рт.ст. порівняно з надходженням — 87,9 ± 5,8 мм рт.ст.; p < 0,05), вірогідно не відрізняючись між групами.

На 3–тю добу за середнім значенням індекс оксигенації не відрізнявся, відповідаючи в середньому 2 балам даного показника за шкалою SOFA. Структура груп була дещо різною: тяжкість була вищою в групі Б, а саме: 13,6 % (при надходженні — 7,7 %) пацієнтів групи А і 15,4 % (4,5 % відповідно) групи Б нараховували 1 бал; 59,2 % (15,4 % при надходженні) і 61,5 % (36,5 %) відповідно 2 бали. 3 бали нараховано у 22,7 % (69,2 % при надходженні) постраждалих групи А, в групі Б — 23,1 % (54,5 % при госпіталізації). 4 бали на 3–тю добу не нараховано жодному пацієнту на відміну від часу госпіталізації, коли 3–4 бали були первинно нараховані 76,9 % хворих. В групі А з’явилась частка в 4,5 % пацієнтів, у яких встановлено 0 балів за даним показником SOFA.

Обговорення

Успіх лікування залежить від метаболічної інтервенційної терапії, з урахуванням здатності пацієнта переносити метаболічне навантаження і забезпечувати відповідну нутритивну підтримку. З точки зору метаболізму і харчування ключові аспекти ведення включають: інтеграцію питань харчування в загальний план терапії пацієнта; уникнення тривалих періодів голодування; відновлення перорального годування якомога раніше; початок нутритивної терапії на ранньому етапі; динамічний метаболічний контроль; зниження факторів, які посилюють пов’язаний зі стресом катаболізм або порушують функцію шлунково–кишкового тракту; необхідність мінімізувати використання міорелаксантів для синхронізації пацієнта при проведенні ШВЛ; ранню мобілізацію для полегшення синтезу білка і функції м’язів [6].

Обраний на підставі біохімічних даних протокол нутритивної підтримки включає встановлення цільового щоденного об’єму ентерального харчування, а не лише цілей погодинної доставки харчової суміші. Це сприяє покращенню моторики шлунково–кишкового тракту і збільшенню дози введеного білка з першої доби проведення ентерального харчування на фоні лібералізації порога залишкового об’єму шлунка і можливості використання трофічних каналів. Ключовим моментом є старт ентерального харчування з використанням напівелементарних сумішей з подальшим переходом на стандартну збалансовану суміш для ентерального харчування. Напівелементарні (олігомерні) суміші містять легкозасвоюваний гідролізований до олігопептидів білок і середньоланцюгові тригліцериди, а також повний набір мікроелементів. Білково–насичені спеціалізовані суміші для нормалізації ентерального харчування в 1 мл об’єму містять 1,5 ккал внаслідок підвищеного вмісту білка. Peptamen^® AF — це вдосконалена ентеральна суміш, створена для зменшення ознак запалення та оксидативного стресу у пацієнтів в критичному стані [16]. Зменшення проявів ушкодження легенів [17, 18], нирок [19] на фоні проведеної згідно з показаннями специфічної нутритивної підтримки є доказом ефективності протоколу PEP uP у хворих із тяжкою політравмою.

Корекція гомеостазу цілеспрямованою моніторинг–коригованою нутритивною терапією напівелементарними сумішами сприяє швидкій стабілізації загального стану, зменшенню проявів синдрому поліорганної недостатності, скороченню термінів перебування пацієнтів у ВАІТ.

Висновки

1. Перебіг гострого періоду тяжкої політравми супроводжувався розвитком гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії з першої доби після травми. На тлі проведення ранньої ентеральної нутритивної підтримки з розширеним білково–калорійним забезпеченням досягнуто цільових значень харчування з дозою ентерального білка 1,2 г/кг на 5–ту добу інтенсивної терапії, що сприяло швидкій позитивній динаміці відновлення рівня протеїнемії та альбумінемії у пацієнтів групи А порівняно з пацієнтами групи Б, де ентеральне харчування проводилось із застосуванням стандартних полімерних сумішей.

2. Інтенсивна терапія пацієнтів з тяжкою політравмою у ВАІТ протягом перших п’яти діб з використанням протоколу PEP uP дозволяла знизити ризики розвитку поліорганної недостатності, що випливає з нижчого на даний термін сумарного бала за шкалою SOFA в групі А (1–4 балів) порівняно з групою Б (4–7 балів) та супроводжувалося скороченням тривалості лікування у палаті інтенсивної терапії на 15,1 %.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.