Журнал «Медицина неотложных состояний» №2(97), 2019

Наркотизаторъ занимаетъ самый
отвѣтственный постъ во все время операціи,
и гораздо скорѣе можно допустить плохого
помощника у операціонной раны, чѣм при наркозѣ.

Prof F. Pelz-Leusden,
«Ученіе о хирургическихъ операціяхъ
для студентовъ и врачей» (1912)

Якщо запитати досвідчених лікарів, що таке анестезіологія, отримаємо такі відповіді: «це наука» і «це мистецтво». Як і в більшості випадків, істина посередині. Є щось привабливе й загадкове в миготінні цифр на моніторах, калейдоскопі термінів і показників, чарах сумішей у шприцах і крапельницях. Але сучасних анестезіологів важко назвати чарівниками чи художниками, їхні пацієнти не стрибають у кролячу нірку до Задзеркалля. Та саме робота цих лікарів дозволила підняти завісу в операційному театрі (англ. operating theatre — «операційна») й розпочати нову захопливу дію — хірургію без болю.

А почалося все 16 жовтня 1846 року, коли в присутності співробітників госпіталю і студентів медичного коледжу Вільям Мортон за допомогою пари ефіру приспав двадцятирічного хворого Джільберта Еббота, якому хірург Джон Уоррен успішно видалив пухлину, що знаходилась у підщелепній ділянці. На глядачів це справило колосальне враження. Це була справжня магія ХІХ століття [1].

Тому історію хірургії можна поділити на два основних етапи: до 1846 року й після нього. Демонстрація загального знеболювання шляхом вдихання парів ефіру під час хірургічного втручання мала настільки великий резонанс у світових медичних колах, що цю подію можна порівняти хіба що з першим польотом людини в космос, а лікарів, які здійснювали анестезію, — з астронавтами, які ступили на Місяць [1].

Після публічної демонстрації В. Мортоном ефірного знеболювання й висвітлення Г.Дж. Біггелоу цього випадку в «Бостонському медичному й хірургічному журналі» хвиля «етеризації» поширилася з карколомною швидкістю Америкою та Європою. Тогочасна Російська імперія, до якої входила Україна, не стала винятком.

Українські хірурги активно впроваджували модні медичні тенденції. В 1846 році за ініціативи В.О. Караваєва й А.П. Вальтера, учнів М.І. Пирогова, при Київському університеті було організовано комісію з вивчення впливу ефіру на організм. Дослідивши в експерименті вплив ефіру на тваринний організм, В.О. Караваєв 18 лютого 1847 року зробив першу в Києві операцію під ефірним наркозом [2].

Другу в Україні операцію під ефірним наркозом виконав Т.Л. Ванцетті (1809–1888) у Харкові 28 лютого 1847 р. [2].

Згодом у квітні 1847 р. на базі медичного факультету Харківського університету продовжили дослідження впливу ефіру на організм: «У квітні 1847 року факультетом доручено було проф. Ванцетті, Нарановичу і Віневському провести досліди в клініці над наркотичною дією вдихання ефіру. Наранович доповів, що він провів досліди на 40 особах із сірчаним ефіром, запропонованим Пироговим, і вважає, що вдихання ефіру знижувало чутливість і робило майже безболісними більшість операцій; поганих наслідків від наркозу ефіром не спостерігалося» [3].

Відкриття хлороформного наркозу стало ще більшою сенсацією, ніж відкриття ефіру. Першим хлороформний наркоз застосував 10 листопада 1847 року англійський акушер Джеймс Янг Сімпсон. А вже до кінця 1847 року хлороформний наркоз у Києві застосував В.О. Караваєв [1].

Завдяки швидкій дії й більш потужному наркотичному ефекту хлороформ дуже швидко майже повністю витіснив ефір, оскільки його токсичні властивості були менш помітними при швидкому виконанні операцій, а поодинокі випадки смерті від хлороформу залишались непоміченими на тлі високої післяопераційної смертності в хірургії доасептичного періоду. Однією із причин, що сприяли популяризації хлороформу, було поширення на перших порах думки про шкідливий вплив ефіру на легеневу тканину.

У «Началах общей военно-полевой хирургии» М.І. Пирогов пише, що під час Кримської війни (1854–1855 рр.) жодної операції під його керівництвом не було зроблено без хлороформу. Про наркоз ефіром автор навіть не згадує. На 10 тисяч операцій у Криму М.І. Пирогов не мав жодного випадку смерті від наркозу!

Однак звістки про летальні випадки від наркозу все частіше з’являються на сторінках медичних журналів. Це стримувало хірургів від використання наркозу, і багато операцій і далі виконувалися без анестезії.

Українським хірургам належить важлива роль у вивченні хлороформового наркозу. Київський хірург Ю.К. Шимановський в 1865 році опублікував «Настанови з оперативної хірургії», у яких вперше докладно описав стадії наркозу, можливі ускладнення при цьому, виклав способи боротьби з хлороформовим отруєнням, підкресливши, що найкращим методом є штучне дихання [2].

Ю.К. Шимановський шкодував про те, що ефір повністю забутий, хоча і є не менш важливим анестетиком, ніж хлороформ. «У даний час, унаслідок застосування хлороформу, інші не менш важливі речовини, такі як амілен і навіть ефір, майже повністю забуті... Оскільки ефір викликав кашель і дуже швидко випаровувався, через що вимагав при застосуванні різних доволі складних апаратів, лікарі охоче почали застосовувати новий засіб Сімпсона, що усував неприємні наслідки анестезії ефіром», — писав Ю.К. Шимановський [3].

В 1869 році Клод Бернар запропонував перед наркозом вводити морфін для того, щоб зменшити тривогу хворого перед операцією, запобігти стадії збудження й зменшити витрати наркотичної речовини на операцію [1].

В 1871 році в Харкові В.Ф. Грубе здійснив першу операцію під наркозом закисом азоту. Він опублікував ряд робіт, присвячених застосуванню хлороформу й морфію для знеболювання [2].

Поступово інтерес до загального знеболювання починає спадати. У 80–90-х роках ХІХ сторіччя в хірургічну практику широко впроваджуються методи місцевої й провідникової анестезії кокаїном. Захоплення анестезією з використанням кокаїну в перші роки існування методу спричиняло значний відсоток летальності через високу токсичність цієї речовини [1].

Українські хірурги були піонерами місцевої анестезії. В 1886 році київський хірург А.І. Лукашевич провів на собі та інших здорових людях досліди із застосування провідникової анестезії: «…у літні місяці 1885 р. зробив 150 введень розчину кокаїну собі та іншим здоровим людям, а також провів 36 операцій під кокаїном». В 1908 році він виклав у Київському хірургічному товаристві методику виконання провідникової анестезії, якою користуються й донині [2].

В 1910 році на з’їзді Київського хірургічного товариства активно обговорювалася проблема спинномозкової анестезії. В.Г. Бергман доповів про 376 випадків анестезії, з яких він у 275 випадках заcтосував розчин адреналіну як ад’ювант. Л.П. Мар’янчик описує 100 випадків застосування тропококаїну для введення у субарахноїдальний простір, зазначаючи, що в 11 хворих довелося додатково застосувати хлороформний наркоз, а «у 2-х випадках, в істеричок, були уявні болі» [4].

Згадуючи перші кроки в поширенні регіонарних методик анестезії, не можна не відзначити працю одного з найвправніших хірургів тогочасної Російської імперії, випускника медичного факультету Київського університету Св. Володимира, В.Ф. Войно-Ясенецького. «Регіонарна анестезія», ілюстрована автором, була видана в Санкт-Петербурзі в 1915 році.

У цій книзі В.Ф. Войно-Ясенецький пише: «У цей час вийшла першим виданням книга професора Брауна «Місцева анестезія, її наукове обґрунтування і практичне застосування». Я зі спрагою прочитав її і з неї вперше дізнався про регіонарну анестезію, небагато методів якої зовсім недавно були опубліковані. Я запам’ятав, між іншим, що проведення регіонарної анестезії сідничного нерва Браун вважає неможливим. У мене з’явився жвавий інтерес до регіонарної анестезії, я поставив собі завдання зайнятися розробкою нових її методів» [5].

І виконав це завдання більше ніж добре. В 1916 році В.Ф. Войно-Ясенецький захистив докторську дисертацію за темою «Регіонарна анестезія».
«...Для дисертації потрібно вивчити французьку мову і прочитати близько п’ятиста робіт французькою й німецькою мовами...», із чим майбутній святитель Лука впорався на відмінно [5].

«За свою дисертацію я отримав від Варшавського університету велику премію імені Хойнацького в дев’ятсот рублів золотом, призначену «за кращі твори, що прокладають новий шлях в медицині», — згадує Войно-Ясенецький в автобіографії [5].

Сучасники високо оцінили працю Валентина Феліксовича. Так, офіційний опонент на захисті докторської дисертації професор Мартинов пише: «Ми звикли до того, що докторські дисертації пишуться зазвичай на задану тему з метою отримати вище призначення по службі і наукова цінність їх невелика. Але коли я читав Вашу книгу, то наче почув спів птаха, який не може не співати, і високо оцінив його» [5].

В 1923 році Войно-Ясенецький прийняв чернечий постриг й отримав сан єпископа. Через 10 днів професора заарештували. Загалом у засланні й таборах Валентин Феліксович провів 12 років. Та навіть у такій складній життєвій ситуації, незважаючи на заборону, він продовжував займатися улюбленою справою — хірургією й анестезіологією, видає класичну працю «Нариси з гнійної хірургії» [1].

Поряд із регіонарною анестезією українські хірурги успішно розробляли методику внутрішньовенного наркозу. Старший лікар Єлисаветградської повітової лікарні В.Л. Покотило на VIІ з’їзді російських хірургів повідомив про 1610 операцій, проведених під веронало-хлороформовим наркозом, запропонованим автором в 1905 році; у жодному випадку не було відзначено отруєння вероналом [2].

Уже за перші 70 років (1847–1917) застосування анестезії в Україні сформувалися основні напрямки знеболювання: загальна (інгаляційна й внутрішньовенна) і регіонарна анестезія.

У 20-ті роки ХХ сторіччя на сторінках медичної літератури тривають суперечки між прихильниками й противниками загального знеболювання. Доброю ілюстрацією щодо продовження дискусій може бути ІІ з’їзд хірургів Одеської губернії, на якому з програмною доповіддю «Місцева анестезія» виступив В.Л. Покотило. Доповідач відзначив: ефір і хлороформ дають повне знеболювання, і тільки небезпека застосування загального наркозу змушує шукати інші методи. Але будь-який метод може конкурувати із загальним знеболюванням тільки в тому випадку, якщо він безпечний і дає доб-
ру анестезію. Однак у разі місцевої анестезії жодна з умов не може бути виконана. Лише невеликі операції вдається проводити без відчуття хворими болю. Промови про те, що певну операцію можна зробити під місцевою анестезією, ще не означають, що вона проводиться абсолютно безболісно. Не виконана й друга умова — безпека застосування методу. Автор виділяє три ступені отруєння місцевими анестетиками: І ступінь — прискорення пульсу, блідість шкірних покривів, відчуття спраги, піт, нудота, блювання; ІІ ступінь — слабкий частий пульс, колапс, сон, загальна аналгезія, судоми, порушення дихання, ціаноз; ІІІ ступінь — зупинка дихання, смерть [1].

В.Л. Покотило вказав, що в літературі останніх двох років добре висвітлені всі ступені отруєння, на підтвердження своїх слів навів дані Американської медичної асоціації, яка узагальнила дані двох соціологічних досліджень і констатувала 68 смертей у результаті отруєнь у найрізноманітніших випадках, в основному під час легких операцій під місцевою анестезією [1].

Отже, робить висновок автор, сучасні методи місцевої анестезії не задовольняють вимоги безпеки хірургічних втручань, крім того, хворий усвідомлює, що відбувається з ним, і це травмує його психіку. У разі малих хірургічних втручань це не має особливого значення, але у випадках великих, коли складно розібратися в анатомічних співвідношеннях і є необхідність порадитися з помічниками, це неприпустимо. В.Л. Покотило стверджує, що сучасна місцева анестезія з успіхом може застосовуватись у випадках багатьох малих операцій, однак вона ще не досягла такого ступеня розвитку, щоб претендувати на витіснення загального знеболювання: «І я б побоявся стверджувати, що цей момент колись прийде» [2].

У післяреволюційний період знеболюванню приділяють усе більше уваги, кількість хірургів, які проводять операції із знеболюванням, зростає в геометричній прогресії, проводяться все складніші порожнинні операції, які потребують посиленого постійного контролю за станом пацієнта [1].

Стало зрозуміло, що один хірург з асистентами фізично й психологічно не спроможний упоратися з таким інтелектуальним навантаженням, і в боротьбі за здоров’я хворого операторам став потрібен сильний, озброєний особливими знаннями та вміннями союзник — лікар-анестезіолог.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.