Журнал «Травма» Том 18, №2, 2017
Вернуться к номеру
Дифференцированный подход к выбору вида хирургического пособия при коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы
Авторы: Прозоровский Д.В.(1), Бузницкий Р.И.(2), Романенко К.К.(2)
(1) — ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков, Украина
(2) — Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У статті наведено результати хірургічного лікування 287 пацієнтів (463 стопи) з поперечно-розпластаною деформацією переднього відділу стоп і hallux valgus із застосуванням диференційованого підходу до вибору методу корекції деформації. Пацієнтам за індивідуальними показаннями виконувалися відомі у світі хірургічні втручання, такі як клиноподібна остеотомія першої плеснової кістки, остеотомія Austin, остеотомія Scarf, Lapidus артродез і остеотомія Akin на проксимальній фаланзі першого пальця. У 68 (23,7 %) і 159 (55,4 %) випадках досягнуті відмінні і добрі відповідно результати лікування згідно з бальною шкалою AOFAS.
В статье приведены результаты хирургического лечения 287 пациентов (463 стопы) с поперечно-распластанной деформацией переднего отдела стоп и hallux valgus с применением дифференцированного подхода к выбору метода коррекции деформации. Больным избирательно выполнялись известные в мире хирургические вмешательства, такие как клиновидная остеотомия первой плюсневой кости, остеотомия Austin, остеотомия Scarf, Lapidus артродез и остеотомия Akin на проксимальной фаланге первого пальца. В 68 (23,7 %) и 159 (55,4 %) случаях достигнуты отличные и хорошие соответственно результаты лечения согласно балльной шкале AOFAS.
The article presents the functional outcomes of the surgical treatment of 287 patients (463 feet) with hallux valgus. All the patients underwent an operative intervention using different methods for deformity correction. The following well-known techniques were used for correction: closing wedge osteotomy on first metatarsal, Scarf osteotomy, Austin osteotomy, Lapidus procedure and their combination with corrective osteotomy on the proximal phalanx of the hallux (Akin procedure). The choice of surgical procedure depended upon the individual characteristics of patients and indications for particular procedure. The excellent results were obtained in 68 patients (23.7 %), good ones in 159 patients (55.4 %) by AOFAS score scale.
Ключевые слова
хірургічне лікування hallux valgus; коригуюча клиноподібна остеотомія I плеснової кістки; остеотомія Scarf; остеотомія Austin; остеотомія Akin; Lapidus артродез
хирургическое лечение hallux valgus; корригирующая клиновидная остеотомия I плюсневой кости; остеотомия Scarf; остеотомия Austin; остеотомия Akin; Lapidus артродез
urgical treatment of hallux valgus; corrective wedge osteotomy of I metatarsal; Scarf osteotomy; Austin osteotomy; Lapidus arthrodesis
Введение
Поперечно-распластанная деформация переднего отдела стоп с hallux valgus является распространенной приобретенной патологией, достигающей 75–82 % встречаемости у лиц женского пола [4, 10, 20]. Боль при ходьбе, сложности в подборе обуви и косметический дефект, сопровождающие данное заболевание, значительно снижают качество жизни, а высокая частота встречаемости у женщин молодого и среднего возраста увеличивают актуальность существующей проблемы [8, 10, 20].
Этиология и патогенез заболевания сложные, многофакторные и требуют дальнейших исследований [19, 20]. Однако известно, что ключевым в формировании hallux valgus является многоплоскостная деформация первой плюсневой кости, преимущественно ее варусная девиация [1, 16]. В связи с этим подавляющее большинство разработанных методик хирургического лечения предусматривают корригирующую остеотомию первой плюсневой кости (проксимальную, диафизарную, дистальную) с выполнением релиза мягкотканных структур первого плюснефалангового сустава [3, 14].
В последнее время широко используют такие остео–томии первой плюсневой кости, как проксимальная клиновидная, Scarf, Austin (Chevron) и их сочетания с остеотомией Akin проксимальной фаланги первого пальца для коррекции его остаточной деформации [12, 22, 23].
Данные литературы разрозненные, представлены как отличными результатами хирургического лечения при применении одних и тех же методик, казалось бы, у селективных групп больных, так и отрицательными [3, 10, 13, 19]. При анализе осложнений авторы много внимания уделяют рецидивам деформации [1, 12, 17]. Так, увеличивается количество сообщений о роли гипермобильности первого плюснеклиновидного сустава в формировании повторных деформаций и показаниях к выполнению Lapidus артродеза [9, 16, 19].
Современные взгляды основываются на том, что основной причиной неудовлетворительных исходов коррекции hallux valgus является неправильный подход к лечению заболевания, а именно — к выбору того или иного варианта хирургического вмешательства [3, 21].
Цель исследования: анализ результатов хирургического лечения пациентов с поперечно-распластанной деформацией переднего отдела стоп и hallux valgus с использованием дифференцированного подхода к выбору метода коррекции деформации.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 287 пациентов (всего 463 стопы) с поперечно-распластанной деформацией переднего отдела стоп и вальгусной деформацией первого пальца. У 12 (4,2 %) больных имела место гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава стоп. В 219 (47,3 %) случаях встречалась молоткообразная деформация пальцев стопы. По половой принадлежности распределение пациентов выглядело следующим образом: 281 (97,9 %) женщина и 7 (2,1 %) мужчин. Средний возраст больных составил 42 года и 6 месяцев (от 19 до 73 лет). Средний период наблюдения в послеоперационном периоде — 37 месяцев (от 6 мес. до 8 лет) среди всех пациентов.
Всем больным проведены стандартные клинические и рентгенологические исследования (межплюсневый угол М1М2, угол вальгусного отклонения первого пальца (М1Р1), угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA — Proximal Articular Set Angle), угол наклона проксимальной суставной поверхности основной фаланги первого пальца (DASA — Distal Articular Set Angle), угол наклона дистальной суставной поверхности медиальной клиновидной кости [5]). Гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава определяли с помощью клинического теста [11, 17].
Выбор метода и объема оперативного вмешательства зависел от результатов клинического и рентгенологического обследований (табл. 1). При угле М1М2 менее 15° наиболее часто выполнялась остеотомия Austin (Chevron). Остеотомии Austin при угле М1М2 менее 15° отдавалось предпочтение из-за ее малотравматичности и простоты выполнения. Основными противопоказаниями, помимо величины деформации, к выполнению Chevron остеотомии были: выраженное ограничение движений в первом плюснефаланговом суставе из-за артроза или артрита, остеопороз, пожилой возраст пациентов.
Показанием к использованию остеотомии Scarf был угол варусного отклонения первой плюсневой кости М1М2 до 20°. При угле М1М2 более 20° выполнить данную остеотомию, с полной коррекцией деформации, технически затруднено из-за малой плоскости перекрытия костных фрагментов первой плюсневой кости и сопряженных с этим сложностей фиксации. Таким образом, возможная величина коррекции при остеотомии Scarf взаимозависима от значения угла М1М2 и диаметра диафизарного отдела первой плюсневой кости.
Варусную деформацию первой плюсневой кости более 20° эффективно корригировали с помощью проксимальной клиновидной остеотомии.
В 18 (3,9 %) случаях проксимальная клиновидная остеотомия произведена в сочетании с дистальной клиновидной остеотомией, что обусловлено патологическим значением угла PASA.
Показанием к выполнению Lapidus артродеза послужили следующие критерии: угол М1М2 более 15° с обязательным наличием гипермобильности I плюснеклиновидного сустава.
При недостаточной коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы дополнительно выполнялась остеотомия Akin на проксимальной его фаланге (выполнена на 54 (11,7 %) стопах). Показаниями для ее проведения являлись: наличие клинически выраженной вальгусной деформации или ротации первого пальца после проведения корригирующих остеотомий первой плюсневой кости или Lapidus артродеза, а также те редкие случаи, когда имелся патологический угол DASA [13, 15].
Фиксация костных фрагментов первой плюсневой кости в случаях корригирующих остеотомий Scarf, Austin и дистальной клиновидной, а также в случаях остеотомии Akin на проксимальной фаланге первого пальца стопы осуществлялась винтами. После выполнения корригирующей проксимальной клиновидной остеотомии первой плюсневой кости и корригирующего Lapidus артродеза костные фрагменты стабилизировались пластинами LCP.
Всем пациентам выполнялась операция Шеде и латеральный релиз капсулы первого плюснефалангового сустава с отсечением сухожилия поперечного брюшка m. adductor hallucis от проксимальной фаланги первого пальца и медиальная капсулорафия.
В случаях молоткообразной деформации пальцев стопы проводилась резекция дистальной части основной фаланги пальца по Hohmann с трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера.
В случаях наличия метатарзалгии и нарушения параболы Лельевра осуществлялась корригирующая остеотомия плюсневых костей по Weil с фиксацией винтами [2, 5].
После операции пациентам разрешалась ранняя нагрузка, со 2-го дня, с ходьбой в специальной обуви Barouk, разгружающей передний отдел стоп, в течение 1–2 месяцев. Полная нагрузка на стопу разрешалась в большинстве случаев через 2 месяца с момента операции, после проведения контрольного рентгенографического обследования [6].
Клиническую оценку результатов лечения проводили с использованием балльной шкалы AOFAS [7, 18].
Результаты и обсуждение
Согласно балльной шкале AOFAS у 68 (23,7 %) пациентов результат лечения расценен как отличный, у 159 (55,4 %) — как хороший, у 51 (17,8 %) — как удовлетворительный и у 9 (3,1 %) — как неудовлетворительный. Улучшение средней оценки составляет 32 балла (табл. 2).
Средняя величина угла М1М2 на момент заключительного контрольного осмотра (средний период наблюдения — 37 месяцев) составляет 9,1°, а величина его коррекции достигает в среднем 8,7° (табл. 2). Величина коррекции вальгусной деформации первого пальца составила в среднем 24,3° (табл. 2). Средняя величина изменения угла PASA несущественная (табл. 2).
В 284 (99,0 %) случаях достигнуто сращение зон корригирующих остеотомий и Lapidus артродеза. Наряду с этим в 14 (4,9 %) случаях имела место потеря коррекции деформации различной степени угла М1М2 в послеоперационном периоде, преимущественно при остеотомиях первой плюсневой кости по Austin и Scarf. Следует отметить, что сроки сращения зон остеотомий (диафизарных и дистальных) первой плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца, достаточные для ходьбы в обычной обуви, составили в среднем 2 мес., а при Lapidus артродезе — 3 мес. Наряду с этим акцентируем внимание, что сроки для полной нагрузки на стопы также зависели и от варианта фиксации костных фрагментов после корригирующих остеотомий и степени ее стабильности.
У 24 (8,4 %) пациентов в период от 6 до 12 мес. после операции диагностирован частичный рецидив hallux valgus, до 25° угла М1Р1, обусловленный как частичной потерей коррекции угла М1М2, так и, в некоторых случаях, игнорированием угла PASA в предоперационном планировании, а также большой величиной исходной деформации.
Наряду с этим общие результаты хирургического лечения 287 пациентов (всего 463 стопы) с hallux valgus в период от 6 мес. до 8 лет удовлетворительные и сопоставимы с мировыми стандартами.
Клинический пример № 1. Пациентка У., 35 лет, диагноз «поперечно-распластанная деформация переднего отдела стоп, hallux valgus второй степени с двух сторон». АOFAS — 58 баллов. Рентгенографически: угол М1М2 справа — 12°, слева — 13°; угол М1Р1 справа — 28°, слева — 30°; PASA справа — 16°, слева — 18° (рис. 1а).
Выполнено хирургическое вмешательство: операция Шеде, латеральный релиз, корригирующая остео–томия Austin первой плюсневой кости и остеотомия Akin проксимальной фаланги первого пальца на обеих стопах, фиксация винтами (рис. 1б).
Клинический результат лечения по балльной шкале AOFAS составляет 90 баллов.
Клинический пример № 2. Пациентка Ж., 45 лет, диагноз «поперечно-распластанная деформация переднего отдела левой стопы, hallux valgus второй степени». АOFAS — 54 балла. Рентгенографически: угол М1М2 — 16°, М1Р1 — 37°, PASA — 9° (рис. 2а).
Выполнено хирургическое вмешательство: операция Шеде, латеральный релиз, корригирующая остео–томия Scarf первой плюсневой кости левой стопы, фиксация винтами (рис. 2б, в).
Клинический результат лечения по балльной шкале AOFAS составляет 86 баллов.
Клинический пример № 3. Пациентка Н., 58 лет, диагноз «поперечно-распластанная деформация переднего отдела левой стопы, hallux valgus четвертой степени. Метатарзалгия». АOFAS — 50 баллов. Рентгенографически: угол М1М2 — 22°, М1Р1 — 51°, PASA — 9° (рис. 3а).
Выполнено хирургическое вмешательство: операция Шеде, латеральный релиз, корригирующая проксимальная клиновидная остеотомия первой плюсневой кости, фиксация пластиной LCP. Операция по Hohmann на втором пальце и остеотомия Weil второй, третьей и четвертой плюсневых костей (рис. 3б).
Клинический результат лечения по балльной шкале AOFAS составляет 80 баллов.
Клинический пример № 4. Пациентка Г., 58 лет, диагноз «поперечно-распластанная деформация переднего отдела правой стопы, hallux valgus четвертой степени». АOFAS — 58 баллов. Рентгенографически: угол М1М2 — 18°, М1Р1 — 42°, PASA — 21° (рис. 4а).
Выполнено хирургическое вмешательство: операция Шеде, латеральный релиз, корригирующая двойная клиновидная остеотомия первой плюсневой кости, фиксация пластиной LCP и винтом. Операция по Hohmann на втором пальце (рис. 4б).
Клинический результат лечения по балльной шкале AOFAS составляет 83 балла.
Клинический пример № 5. Пациентка М., 32 лет, диагноз «поперечно-распластанная деформация переднего отдела стоп, hallux valgus четвертой степени с двух сторон; гипермобильность I плюснеклиновидного сустава стоп; деформация Тейлора пятой плюсневой кости левой стопы». АOFAS — 54 балла. Рентгенографически: угол М1М2 справа — 22°, слева — 23°; угол М1Р1 справа — 57°, слева — 49°; PASA справа — 16°, слева — 18° (рис. 5а).
Выполнено хирургическое вмешательство: операция Шеде, латеральный релиз, корригирующий Lapidus артродез обеих стоп, фиксация пластинами LCP. На правой стопе произведена дополнительная фиксация зоны артродеза двумя винтами. Корригирующая остеотомия Austin пятой плюсневой кости левой стопы (рис. 5б).
Клинический результат лечения по балльной шкале AOFAS составляет 85 баллов.
Выводы
1. Хирургическое лечение поперечно-распластанной деформации переднего отдела стоп с hallux valgus с применением дифференцированного подхода к выбору метода коррекции деформации показало высокую эффективность, а полученные результаты сопоставимы с мировыми стандартами.
2. При hallux valgus легкой и средней степени тяжести (угол М1М2 менее 20°) корригирующие остеотомии первой плюсневой кости Scarf и Austin позволяют устранить основные компоненты деформации, а именно — нормализовать такие рентгенанатомические параметры, как угол M1M2, M1P1 и PASA.
3. Проксимальная клиновидная остеотомия первой плюсневой кости позволяет корригировать тяжелые деформации (угол М1М2 более 20°) и имеет преимущества при лечении hallux valgus средней степени тяжести (угол М1М2 от 15° до 20°) с выраженной пронацией первого пальца стопы, однако необходимо учитывать угол РАSA и в ряде случаев для его коррекции производить вторую (дистальную) остеотомию первой плюсневой кости.
4. Методика Lapidus артродеза является эффективной и минимизирует возможные рецидивы деформации у пациентов с гипермобильностью первого плюснеклиновидного сустава в отличие от традиционных корригирующих остеотомий первой плюсневой кости за счет прерывания одного из значимых звеньев патогенеза деформации.
5. Корригирующая остеотомия Akin проксимальной фаланги первого пальца дает возможность выполнить в случае необходимости дополнительную коррекцию hallux valgus и произвести деротацию первого пальца стопы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Бережной С.Ю. Чрескожная модификация артродеза первого плюснеклиновидного сустава: проспективное исследование / С.Ю. Бережной // Травматология и ортопедия России. — 2012. — № 4. — С. 51-58.
2. Карданов А.А. Актуальные рентгеноанатомические параметры переднего отдела стопы / А.А. Карданов, Н.В. Загородний, М.П. Лукин, Л.Г. Макинян // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2007. — № 3. — C. 58-64.
3. Карданов А.А. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты / [А.А. Карданов и соавт.]. — М.: Медпрактика-М, 2008. — 103 c.
4. Кондрашова И.А. Клинико-рентгенологические аспекты диагностики hallux valgus и поперечного плоскостопия / И.А. Кондрашова, Н.А. Давлетова, А.Н. Кондрашов // Травма. — 2013. — Т. 14, № 4. — С. 81-86.
5. Корж Н.А. Современные рентгенанатомические параметры в диагностике поперечно-распластанной деформации переднего отдела стопы / Н.А. Корж, Д.В. Прозоровский, К.К. Романенко // Травма. — 2009. — Т. 10, № 4. — С. 445-450.
6. Корж Н.А. Тактика лечения пациентов в послеоперационном периоде после ортопедических оперативных вмешательств на переднем отделе стоп / Н.А. Корж, Д.В. Прозоровский, К.К. Романенко и др. // Травма. — 2011. — Т. 12, № 1. — С. 61-64.
7. Прозоровский Д.В. Оценка результатов хирургического лечения деформаций переднего отдела стопы (обзор литературы) / Д.В. Прозоровский // Український морфологічний альманах. — 2010. — Т. 8, № 3. — С. 114-116.
8. Прозоровский Д.В. Выбор способа фиксации при проксимальной остеотомии первой плюсневой кости / Д.В. Прозоровский, К.К. Романенко, Л.Д. Горидова, Д.В. Ершов // Травма. — 2012. — Т. 13, № 3. — С. 111-115.
9. Романов О.А. Корригирующий артродез первого плюснеклиновидного сустава при поперечном плоскостопии / О.А. Романов, Е.Р. Михнович // Медицинский журнал: научно-практический рецензируемый журнал. — 2007. — № 2. — С. 68-70.
10. Тертышник С.С. Оперативное лечение деформаций переднего отдела стопы при hallux valgus: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Курган, 2011. — 134 с.
11. Bednarz P.A. Modified Lapidus procedure for the treatment of hypermobile hallux valgus / P.A. Bednarz, Arthur II Manoli // Foot Ankle Int. — 2000. — Vol. 21, № 10. — P. 816-821.
12. Carlos Villas. Symptomatic medial exostosis of the great toe distal phalanx: A complication due to over-correction following Akin osteotomy for Hallux valgus repair / Carlos Villas, J. Del Rio, A. Valenti et al. // Foot Ankle. — 2009. — V. 48, № 1. — P. 47-51.
13. Coetzee C. The Lapidus procedure as salvage after failed surgical treatment of hallux valgus / C. Coetzee // J. Bone Jt. Surg. — 2004. — Vol. 86-A, № 1. — P. 30-36.
14. Coughlin M.J. Treatment of hallux valgus with an increased distal metatarsal articular angle: evaluation of double and triple first ray osteotomies / M.J. Coughlin, E. Carlson // Foot Ankle Int. — 1999. — № 20. — Р. 762-70.
15. Dayton P. Quantitative Analysis of the Degree of Frontal Rotation Required to Anatomically Align the First Metatarsal Phalangeal Joint During Modified Tarsal-Metatarsal Arthrodesis Without Capsular Balancing / P. Dayton, M. Kauwe, L. DiDomenico [et al.] // J. Foot Ankle Surg. — 2016. — Vol. 55, № 2. — P. 220-225.
16. Ellington J.K. The use of the Lapidus procedure for recurrent hallux valgus / J.K. Ellington, M.S. Myerson, J.C. Coetzee, R.M. Stone // Foot Ankle Int. — 2011. — Vol. 32, № 7. — P. 674-680.
17. Faber F.M. Role of first ray hypermobility in the outcome of the hohmann and the lapidus procedure: a prospective, randomized trial involving one hundred and one feet / F.M. Faber, P.H. Mulder, J.N. Verhaar // J. Bone Joint Surg. — 2004. — Vol. 86-A, № 3. — P. 486-495.
18. Ibrahim T. Reliability and Validity of the Subjective Component of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society Cli–nical Rating Scales / T. Ibrahim, A. Beiri, M. Azzabi [et al.] // J. Foot and Ankle Surgery. — 2007. — V. 46, № 2. — P. 64-74.
19. McGlamry’s Comprehensive textbook of foot and ankle surgery / McGlamry’s — [4th ed.]. — Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2013. — 2112 p.
20. Nix S. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis / S. Nix, M. Smith, B. Vicenzino // J. Foot and Ankle Research. — 2010. — Vol. 21, № 3. — P. 21.
21. Robinson A.H.N. Modern concepts in the treatment of hallux valgus / A.H.N. Robinson, J.P. Limbers // J. Bone Joint Surg. — 2005. — Vol. 87-B. — Р. 1038-45.
22. Southerland J.T. McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery / [J.T. Southerland, J.S. Boberg, M.S. Downey et al.]. — Lippincott Williams & Wilkins. — 4th ed. — 2012. — Р. 314-322.
23. Weil L.S. Scarf osteotomy for correction of hallux valgus. Historical perspective, surgical technique, and results / L.S. Weil // Foot Ankle Clin. — 2000. — Vol. 5. — P. 559.