Журнал «Травма» Том 18, №2, 2017
Вернуться к номеру
Оцінка віддалених результатів лікування постраждалих із суміжними та контралатеральними переломами кісток нижніх кінцівок, яких лікували на базі КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня — Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» м. Харкова
Авторы: Григорук В.В.
Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна
КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня — Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», м. Харків, Україна
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Актуальність. В Україні за 2016 рік загальна кількість ДТП становила близько 140 тис. При цьому виді травматизму переважають постраждалі з тяжкими високоенергетичними ушкодженнями. На сьогодні не існує чітких алгоритмів ведення травмованих із суміжними та контралатеральними переломами кісток нижніх кінцівок. Не одержали достатнього висвітлення питання методів, строків, обсягу, черговості оперативних втручань. Не розроблені рекомендації щодо найбільш відповідних способів фіксації переломів, строків і черговості виконання остеосинтезу за сегментами, методів фіксації одного сегмента на період остеосинтезу іншого сегмента. Тому з 2005 по 2016 роки на базі КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня — Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» у відділенні політравми та травматологічному відділенні був упроваджений власний алгоритм ведення таких пацієнтів і проведена оцінка його ефективності через 1,5 року з моменту отримання травми та в 2016 році. Мета роботи: оцінка віддалених результатів лікування постраждалих із суміжними та контралатеральними переломами кісток нижніх кінцівок, яких лікували на базі КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня — Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» м. Харкова. Матеріали та методи. Матеріалом дослідження послужили 27 травмованих у ДТП, з них 19 чоловіків та 8 жінок, які перебували на лікуванні з 2005 по 2010 роки із суміжними та контралатеральними переломами кісток нижніх кінцівок у КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня — Центр екстреної допомоги та медицини катастроф» і були обстежені на момент 2016 року. Середній вік на момент одержання травми становив 36,02 року. Лікувальна тактика базувалася на поетапному підході з моменту госпіталізації до зрощення перелому на основі власного алгоритму (патент України № 57016). Результати. На момент 2013 року частка добрих результатів — 74,1 %, інші 25,9 % були задовільними. Функціональне відновлення кінцівок збіглося із середніми строками зрощення переломів кісток. Аналогічний аналіз результатів лікування був проведений у 2016 році. У 15 % спостерігався розвиток посттравматичних артрозів суміжних із переломами суглобів, у 4 % — прогресування остеохондрозу, міграція гвинтів — у 2 %. Інвалідність мали й мають 19 % постраждалих. Висновки. Отже, під час лікування постраждалих із суміжними та контралатеральними переломами кісток нижніх кінцівок застосований алгоритм надання допомоги дозволив одержати добрі та задовільні результати лікування, погіршення стану хворих на момент 2016 року не відбулося.
Актуальность. В Украине за 2016 год общее количество ДТП составило около 140 тыс. При этом виде травматизма преобладают пострадавшие с высокоэнергетическими повреждениями. На сегодня не существует четких алгоритмов ведения травмированных со смежными и контралатеральними переломами костей нижних конечностей. Не получили достаточного освещения вопросы методов, времени, объема, очередности оперативных вмешательств. Не разработаны рекомендации в отношении наиболее соответствующих способов фиксации переломов, сроков и очередности выполнения остеосинтеза по сегментам, методов фиксации одного из сегментов на период остеосинтеза другого сегмента. Поэтому с 2005 по 2016 годы на базе КУОЗ «Областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» в отделении политравмы и травматологическом отделении был внедрен собственный алгоритм ведения таких пациентов и проведена оценка его эффективности через 1,5 года с момента получения травмы и в 2016 году. Цель работы: оценка отдаленных результатов лечения пострадавших со смежными и контралатеральними переломами костей нижних конечностей, которых лечили на базе КУОЗ «Областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» г. Харькова. Материалы и методы. Материалом исследования послужили 27 травмированных в ДТП, из них 19 мужчин и 8 женщин, которые находились на лечении с 2005 по 2010 годы со смежными и контралатеральними переломами костей нижних конечностей в КУОЗ «Областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» и были обследованы на момент 2016 года. Средний возраст на момент получения травм составил 36,02 года. Лечебная тактика базировалась на поэтапном подходе с момента госпитализации до сращения перелома на основе собственного алгоритма (патент Украины № 57016). Результаты. На момент 2013 года доля хороших результатов — 74,1 %, оставшиеся 25,9 % были удовлетворительными. Функциональное восстановление конечностей совпало со средними сроками сращения переломов костей. Аналогичный анализ результатов лечения был проведен в 2016 году. У 15 % наблюдалось развитие посттравматических артрозов смежных с переломами суставов, у 4 % — прогрессирование остеохондроза, миграция винтов — у 2 %. Инвалидность имели и имеют 19 % пострадавших. Выводы. Таким образом, в ходе лечения пострадавших со смежными и контралатеральними переломами костей нижних конечностей примененный алгоритм оказания помощи позволил получить хорошие и удовлетворительные результаты лечения, ухудшения состояния больных на момент 2016 года не произошло.
Background. During 2016, there were 140,000 road accidents in Ukraine. Most people with trauma had high-energy injuries. Till now, there are not clear algorithms for the treatment of persons, who have adjacent and contralateral fractures of the bones of the legs. There are no full description of the methods, terms, volume and order of the surgeries for fractures in these persons. There are no recommendations for the most correct ways to fix the fractures of the femur and the bones of the lower extremities, terms and order of osteosynthesis in segments, the methods of fixation of a segment on the period of osteosynthesis of another segment. That is why from 2005 to 2016, at the department of polytrauma and the department of traumatology, there was implemented own algorithm to manage such patients, and evaluation of its effectiveness was performed 1.5 years after the moment of trauma and in 2016. Purpose of the work is to assess the long-term results of the treatment in victims with adjacent and contralateral fractures of the bones of the legs, who were treated on the base of Kharkiv Regional Clinical Hospital — Center for Emergency Medical Care and Disaster Medicine. Materials and methods. The study involved 27 victims of road accidents. There were 19 males and 8 females. They underwent treatment from 2005 to 2010 for adjacent and contralateral fractures of the bones of the lower extremities in Kharkiv Regional Clinical Hospital — Center for Emergency Medical Care and Disaster Medicine. Average age of patients was 36.02 years. Treatment modality was based on staged approach from the moment of hospitalization to the moment of fracture healing, according to own algorithm (Patent of Ukraine N 57016). Results. In 2013, the number of perfect results was 74.1 %, another 25.9 % were good. Functional recovery of the extremity correlated with the average terms of bone fracture healing. Similar analysis of the treatment outcomes was made in 2016 year. 15 % of patients had posttraumatic arthrosis of the joints adjacent to fractures, 4 % — progression of osteochondrosis, 2 % — screw migration. The disability was detected and is being detected now in 19 % of victims. Сonclusions. So, as the result of treatment, patients with adjacent and contralateral fractures of the bones of the legs had perfect and good results of treatment owing to the use of the algorithm. Deterioration in the state of patients in 2016 wasn’t detected.
остеосинтез; діафізарні переломи; суміжні та контралатеральні переломи; лікувальна тактика
остеосинтез; диафизарные переломы; смежные и контралатеральные переломы; лечебная тактика
osteosynthesis; fractures of the diaphysis; adjacent and contralateral fractures; treatment approach
Вступ
В Україні за 2016 рік загальна кількість ДТП становила близько 140 тис. При цьому виді травматизму переважають постраждалі з тяжкими високоенергетичними ушкодженнями [1].
За даними багатьох авторів, частка множинних переломів становила 1,4–15,3 % від усіх травм, переломи кісток нижньої кінцівки трапляються в 2 рази частіше, ніж верхньої, однобічні переломи стегнової кістки та кісток гомілки зустрічаються частіше за симетричні й становлять 40 % від усіх множинних переломів нижніх кінцівок [2–7].
Проблема лікування постраждалих із політравмою дотепер не втратила своєї актуальності та буде зберігати її ще багато років. Лікування та реабілітація травмованих, нагляд за особами, які отримали травми, та соціальна допомога лягають важким тягарем на бюджет країни [10–12].
У попередніх публікаціях та в ході виконання дисертаційної роботи на тему «Лікувальна тактика при суміжних та контралатеральних переломах кісток нижніх кінцівок» із біомеханічних позицій та з урахуванням тяжкості отриманої травми розроблена тактика лікування, обсяг оперативного втручання, черговість стабілізації суміжних та контралатеральних переломів довгих кісток нижніх кінцівок та подальшої реабілітації таких травмованих. Алгоритм був упроваджений як «Спосіб визначення лікувальної тактики постраждалих із суміжними та контрлатеральними переломами довгих кісток нижніх кінцівок» (патент України № 57016) [8].
Алгоритм включає три етапи. Відповідно до оцінки тяжкості отриманої травми за шкалою прогнозів летальних наслідків ISS та часу надходження до стаціонару нам вдалося упорядкувати послідовність лікувальних заходів та виробити індивідуальні підходи до кожного травмованого. Розроблена методика проста у виконанні, широко доступна не тільки для спеціалізованих травматологічних лікарень, але і для загальних хірургічних стаціонарів.
У результаті впровадження такої тактики ведення травмованих досягнуті добрі та задовільні результати — 74,1 та 25,9 % відповідно. Незадовільних результатів не було отримано. Після виконання попереднього дослідження протягом 5 років спостерігали за хворими для визначення подальшої реабілітаційної програми.
Мета роботи — проведення оцінки віддалених результатів лікування постраждалих із суміжними та контралатеральними переломами кісток нижніх кінцівок, яких лікували на базі КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня — Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» м. Харкова.
Матеріали та методи
Матеріалом дослідження послужили 27 травмованих унаслідок ДТП, з них 19 чоловіків та 8 жінок, які перебували на лікуванні з 2005 по 2010 роки із суміжними та контралатеральними переломами кісток нижніх кінцівок у КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня — Центр екстреної допомоги та медицини катастроф».
Усі травмовані давали інформовану згоду на проведення обстеження, хірургічні втручання, лікування в періоді після операції. Середній вік хворих становив 36,02 року. Травмовані на момент госпіталізації були оглянуті суміжними фахівцями (нейрохірургом, хірургом, анестезіологом, терапевтом та іншими лікарями за потребою). Усім проводили рентгенологічне обстеження до та після хірургічного лікування, під час контрольних оглядів. Рентгенологічні знімки робили у двох проекціях із суміжними щодо перелому суглобами.
Лікувальна тактика базувалася на поетапному підході з моменту госпіталізації хворого до моменту, коли перелом зрісся.
Лікували травмованих та проводили реабілітацію з додержанням власного алгоритму (патент України № 57016). За системою ISS розподіл травмованих був таким: до 25 балів — 9 осіб, 26–45 балів — 14 пацієнтів, до 25 балів — 4 травмовані.
Якщо хворий отримував понад 46 балів за шкалою ISS, застосовували тактику damage control orthopaedics. Якщо до надходження в стаціонар не були виконані лапароцентез та пункція обох плевральних порожнин, протягом перших 12 годин їх виконували в умовах операційної або палати інтенсивної терапії. Якщо з порожнин отримували кров, виконували лапаротомію, дренування грудної клітки за Бюлау. У цей же час остеосинтез переломів здійснювали апаратами зовнішньої фіксації в спрощеній модифікації. При цьому однобічні переломи починали фіксувати з дистального, при контралатеральних переломах виконували остеосинтез дві бригади одночасно. З 1-шу по 7-му добу застосовували комплекс заходів, спрямований на стабілізацію загального стану. З 8-ї доби виконували в разі потреби остаточну фіксацію переломів блокованими стрижнями, пластинами LSP.
У постраждалих із кількістю балів за шкалою ISS від 26 по 45 лікування всіх ушкоджень виконували протягом першої доби одночасно з проведенням протишокових заходів або після виведення вітальних функцій на рівень, достатній для проведення оперативних втручань. У постраждалих з балом за ISS < 25 балів виконували остаточний остеосинтез у повному обсязі.
Якщо травмований надходив до нашої лікарні з попереднього етапу надання допомоги пізніше ніж через 24 год з моменту отримання травми, то ми застосовували тактику damage control orhtopedics та оперували постраждалих на 7-му — 10-ту добу. Коли травмований надходив до лікарні протягом 10 годин із попереднього етапу надання допомоги чи з місця пригоди, залежно від отриманих балів за ISS переломи фіксували апаратами зовнішньої фіксації в спрощеній модифікації чи виконували остаточний остеосинтез. Хірургічне втручання проводили протягом першої доби у 18 травмованих, у термін до 10-ї доби — у 3 осіб та пізніше від 10-ї доби — у 6 хворих, що становило 13,2 %.
У післяопераційному періоді проводили реабілітацію хворих. Усім пацієнтам призначали антибіотики, знеболювальні (наркотичні або ненаркотичні залежно від інтенсивності больового синдрому), інфузійну та трансфузійну терапію за показаннями, виконували перев’язки післяопераційних ран.
З першої доби хворим дозволяли виконувати вправи на ізометричну напругу м’язів ушкоджених кінцівок або кінцівки. З третьої доби дозволяли розробляти рухи в суглобах, суміжних із переломами, та з 5-ї доби застосовували дозоване осьове навантаження. На момент зняття швів (12-та доба) осьове навантаження доводили до 50 % (проба з вагами), повне навантаження — через 1,5 міс. з моменту операції. Нижні кінцівки бинтували еластичним бинтом для профілактики тромбоемболічних ускладнень протягом 6–8 тижнів. Середній строк перебування в стаціонарі хворих становив 26,3 доби.
Перед випискою зі стаціонару хворим давали рекомендації щодо подальшого ортопедичного режиму. На період амбулаторного лікування всі хворі перебували під наглядом травматолога за місцем проживання. Контрольні огляди здійснювали амбулаторно в строки: 1,5 та 6 місяців, 1 і 1,5 року, під час яких оцінювали ступінь консолідації переломів за рентгенологічними показниками та давали рекомендації щодо подальшої реабілітації хворого. Для оцінки віддалених результатів хворих запросили для обстеження протягом 2016 року.
Результати
Результати лікування хворих оцінювали за методикою анатомо-функціональних результатів лікування переломів довгих кісток, запропонованою С.Д. Тумяном (1983), у нашій модифікації [9]. Залежно від суми отриманих балів результати поділяли на добрі, задовільні та незадовільні. Такі суб’єктивні критерії, як біль, підвищена втомлюваність, косметичний ефект, як самостійні не розглядали.
На момент 2013 року (захист дисертаційної роботи) відсоток добрих результатів становив 74,1 %, решта 25,9 % були задовільними, незадовільних результатів не отримали. Функціональне відновлення кінцівки збігалося із середніми термінами зрощення діафізарних переломів кісток.
Через 5 років після проведення дослідження в 15 % спостерігався розвиток посттравматичних артрозів, суміжних із переломами суглобів, у 4 % спостерігалося прогресування остеохондрозу, міграція металоконструкції (гвинтів БІОС) мала місце у 2 %. Інвалідність мали та мають 19 % травмованих.
Обговорення
При проведенні аналізу наукової літератури виявлено, що до сьогодні не отримали належного висвітлення питання методів, строків, обсягу, черговості оперативних втручань із приводу переломів кісток кінцівок у таких постраждалих. При оперативному лікуванні не вироблені рекомендації щодо найбільш доцільних способів фіксації переломів стегнової кістки та кісток гомілки, строків і черговості виконання остеосинтезу за сегментами, методів фіксації одного із сегментів на період остеосинтезу другого сегмента.
Унаслідок проведених досліджень був розроблений алгоритм ведення постраждалих із суміжними та контралатеральними переломами довгих кісток нижніх кінцівок. Постраждалі перебували під диспансерним наглядом за місцем проживання. При їх обстеженні на момент 2016 року в 15 % випадків спостерігався розвиток посттравматичних артрозів, суміжних з переломами суглобів ІІ–ІІІ ступеня, та порушення функції суглобів на рівні 0 або І ступеня, у 4 % спостерігалося прогресування остеохондрозу, міграція металоконструкції (гвинтів БІОС) — 2 %. Інвалідність мали та мають 19 % (5 постраждалих).
Отримані результати свідчать про ефективність застосування запропонованої лікувальної тактики.
Висновок
Отже, у ході лікування постраждалих із суміжними та контралатеральними переломами кісток нижніх кінцівок застосований алгоритм надання допомоги дозволив отримати добрі та задовільні результати лікування. Погіршення стану хворих на момент 2016 року не відбулося.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
1. Березка М.І. Порівняльна оцінка шкал щодо прогнозування результату лікування у постраждалих із політравмою / М.І. Березка, В.О. Литовченко, Д.В. Лапшин, І.І. Спесивий // Експериментальна і клінічна медицина. — № 1(70). — 2016. — С. 155-162.
2. Бойко И.В. Организация экстренной медицинской помощи пострадавшим с политравмой на этапах медицинской эвакуации / И.В. Бойко, В.Б. Зафт, Г.О. Лазаренко // Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 2(49). — С. 77-84.
3. Бондаренко А.В. Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе / А.В. Бондаренко [и др.] // Вестник хирургии. — 2014. — Т. 163, № 6. — С. 89-92.
4. Гайко Г.В. Аналіз причин і факторів, що зумовлюють смертність постраждалих із травмами опорно-рухового апарату, отриманими під час ДТП / Г.В. Гайко, Р.В. Деркач // Наука і практика. — 2014. — № 1. — С. 82-86.
5. Гур’єв С.О. Політравма як медико-соціальна проблема (ризик-орієнтований підхід) / С.О. Гур’єв, М.І. Березка, О.С. Соловйов [та ін.] // Медицина сьогодні і завтра. — 2012. — № 1(54). — С. 28-31.
6. Лікування переломів довгих кісток у постраждалих унаслідок дорожньо-транспортних пригод / С.О. Гур’єв, С.П. Сацик, В.П. Євдошенко [та ін.] // Травма. — 2015. — № 3. — С. 84-87.
7. Лінчевський О.В. Поєднана травма: дожити до світанку: (проблемна стаття) / О.В. Лінчевський, Д.В. Мясніков, А.В. Макаров [та ін.] // Травма. — 2012. — № 2. — С. 98-102.
8. Пат. 57016 UА Україна, МПК А61В 10/00, А61В 17/56. Спосіб визначення лікувальної тактики постраждалих із суміжними та контрлатеральними переломами довгих кісток нижніх кінцівок / Литовченко В.О., Григорук В.В., Березка М.І., Гарячий Є.В.; заявник та патентовласник В.О. Литовченко, В.В. Григорук, М.І. Березка, Є.В. Гарячий. — № u 201007475; заявл. 15.06. 10; публ. 10.02.11, Бюл. № 3.
9. Тумян С.Д. К итогам дискуссии об оценке исходов лечения переломов длинных трубчатых костей / С.Д. Тумян // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1983. — № 6. — С. 63-65.
10. A new characterization of injury severity / H.R. Champion, W.S. Copes, W.J. Sacco, M.M. Lawnick, L.W. Bain, D.S. Gann [et al.] // Journal Trauma — 2010. — Vol. 30. — Р. 539-45.
11. Chan R. Optimal Management of High-Energy Pilon Fractures / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Orthopedics. — 2015. — Vol. 38. — P. 708-714.
12. Definition of polytrauma: variable interrater versus intra rater agreement — a prospective international study among trauma surgeons / N.E. Butcher, N. Enninghorst, K. Sisak [et. al.] // Journal Trauma Acute Care Surg. — 2013. — Vol. 74, № 3. — Р. 884-889.