Журнал «Травма» Том 15, №4, 2014

Статья опубликована на с. 95-100

Введение

Частота встречаемости врожденной лучевой косорукости составляет 1 : 30 тысяч новорожденных, в 80 % случаев сочетается с гипоплазией І пальца кисти, а в 50 % отмечена аплазия І пальца кисти [1]. Это значительно нарушает функциональные возможности верхней конечности и приводит к нарушению социальной адаптации и снижению качества жизни пациента [2]. Врожденная локтевая косорукость в общей популяции составляет 1 : 150 тысяч новорожденных и ассоциируется с адактилией кисти, аплазией трехгранной и головчатой костей запястья [3, 4]. У 12 % пациентов с врожденной локтевой косорукостью встречается плечелучевой синостоз, а у 65 % пациентов с плечелучевым синостозом имеется аномалия развития кисти [5].

Одна из причин неудовлетворительных результатов лечения детей с врожденной косорукостью состоит в том, что большая часть предложенных методик направлена на коррекцию деформации костей предплечья, при этом игнорируется важность сочетания ее с аномалиями кисти, которые значительно утяжеляют имеющиеся функциональные расстройства. Все это ведет к необоснованному выбору вида хирургического вмешательства, игнорированию вопросов коррекции аномалий кисти, увеличению частоты рецидивов деформации и не позволяет достичь желаемого улучшения функциональных возможностей верхней конечности после операции.

Цель исследования: оценить функциональные результаты хирургического лечения детей с врожденной косорукостью в сочетании с аномалиями кисти при выполнении комбинированных вмешательств на предплечье и кисти.

Материалы и методы

Исследование проведено на основании анализа результатов лечения 35 пациентов с врожденной косорукостью в сочетании с аномалиями кисти, которые проходили лечение в клинике патологии позвоночника и суставов детского возраста ГУ «ИППС им. проф. М.И. Ситенко НАМНУ» в период с 1996 по 2013 год. Среди них 13 мальчиков (37,5 %) и 22 девочки (62,5 %).

I группу, группу сравнения, составили 13 пациентов, 10 — с врожденной лучевой косорукостью (ВлучК), 3 — с врожденной локтевой косорукостью (ВлокК), лечение которых было направлено только на коррекцию патологического состояния предплечья. Распределение по полу: 6 мальчиков (46,1 %) и 7 девочек (53,8 %). Средний возраст пациентов составил 10 лет 1 месяц (от 3 лет 5 мес. до 17 лет 9 мес.).

II группу составили 22 пациента, 16 — с ВЛучК, 6 — с ВЛокК, лечение которых было комплексным и направлено на коррекцию всех патологических состояний предплечья и кисти. Распределение по полу: 7 мальчиков (31,8 %) и 15 девочек (68,2 %). Средний возраст пациентов в исследуемой группе составил 4 года 6 месяцев (от 1 года 3 мес. до 10 лет 2 мес.).

 Распределение пациентов по типу врожденной косорукости (табл. 1) выполнено согласно классификации Bayne [6].

Пациентам I группы выполнялось клиническое и рентгенологическое обследование [7, 8]. Пациентам II группы проводились клиническое, рентгенологическое обследование, электромиография мышц верхних конечностей, ультразвуковое исследование верхней конечности [7–9]. Также для определения качества выполнения навыков верхней конечности оценивали функцию верхней конечности с использованием балльного теста QUEST (Quality of Upper Extremity Skills Test) [10].

При клиническом обследовании выявлено, что при ВЛучК среднее укорочение предплечья составило для пациентов I группы 4,7 см, II группы — 3,2 см. При ВЛокК среднее укорочение предплечья составило 6,2 см для пациентов I группы, а во II группе — 5,3 см. Более выраженное укорочение предплечья встречалось у пациентов I группы, что обусловлено поздним сроком начала лечения.

При оценке функции верхней конечности по балльной шкале QUEST в двух группах отмечены нарушение функции в локтевом, лучезапястном суставах, а также нарушения функции пальцев кисти и разных видов захвата (рис. 1).

Наиболее выраженные нарушения отмечены в дистальных отделах конечности: отсутствие движений или патологические движения в лучезапястном суставе, ограничение движений в пальцах кисти, что в целом обусловливало нарушения сложных двигательных стереотипов, а именно разных видов захвата.

Нарушения функции кисти обусловлены аномалией ее развития, которая присутствовала у всех пациентов, наиболее часто встречалась гипоплазия I пальца при ВЛучК (табл. 2).

При рентгенологическом исследовании определяли угол отклонения кисти (УОК) и средний угол деформации (СУД). У пациентов I группы с ВЛучК средний показатель УОК составил 79,2 ± 31,1°, при ВЛокК средний показатель УОК составил 23,3 ± 1,7°. Среднее значение показателя СУД у пациентов с ВЛучК до начала лечения составило 117,7 ± 29,0°, показателя СУД при ВЛокК — 58,3 ± 7,6°.

Во ІІ группе до начала лечения УОК у пациентов с ВЛучК составил 68,8 ± 17,3°, у пациентов с ВЛокК — 24,3 ± 5,3°. СУД у пациентов ІІ группы с ВЛучК составил 95,04 ± 20,00°, у пациентов с ВЛокК — 51,4 ± 14,4°. Показатели УОК и СУД выше в I группе, что связано с поздним возрастом начала лечения.

Для проведения статистического обследования использовали методы описательной статистики — определяли среднее и стандартное отклонение, а для сравнения групп между собой — Т-тест для независимых выборок. Для сравнения состояния пациентов до и после лечения использовали Т-тест для парных сравнений.

Оценку прогрессирования деформации с возрастом оценивали с помощью регрессионного анализа. Для обработки статистических данных использовали программу Statistica 9.0.

Группы были однородны по данному признаку, разница в показателях была статистически незначимой (р > 0,05).

Виды хирургического лечения отличались в I и II группе [11–13]. В I группе лечение было направлено только на коррекцию деформации и длины предплечья, выполнение одномоментной центрации кисти без учета состояния мягких тканей (табл. 3).

Во II группе лечение было направлено как на реконструкцию кисти, так и на реконструкцию предплечья с учетом выявленных костных деформаций и особенностей состояния мягких тканей предплечья и кисти (табл. 4).

Результаты и их обсуждение

На момент начала лечения УОК у детей с ВЛучК І группы составил в среднем 79,2 ± 31,1°, у детей ІІ группы — 68,8 ± 17,3°, разница отмеченного параметра между группами была статистически незначимой (t = 1,168; p = 0,252). Угол деформации локтевой кости у больных І группы составил 38,5 ± 9,6°, что статистически больше (t = 3,331; p = 0,004), чем у детей ІІ группы — 29,8 ± 5,2°. Разница между СУД в группах также достигла значительного уровня (t = 2,231; p = 0,033).

После проведенного лечения УОК у детей с ВЛучК уменьшился в обеих группах. Так, УОК у детей с ВЛучК І группы после лечения уменьшился в среднем на 45,8 ± 38,5° и варьировал в пределах от 22 до 69°. Уменьшение отмеченного угла у детей І группы было статистически значимым (t = 4,292; p = 0,001).

Во ІІ группе после проведенного хирургического лечения УОК у детей с ВЛучК достиг в среднем 60,0 ± 16,7° — от 52 до 68°, что тоже статистически значимо уменьшило деформацию (t = 15,692; p = 0,001).

Таким образом, в среднем УОК у пациентов с ВЛучК І группы после лечения составлял 33,46 ± 23,2°, а у детей ІІ группы — 9,21 ± 9,9°. Разница результатов лечения достигла значительного уровня (t = 4,067; p = 0,001) (рис. 1).

Те же тенденции прослеживаются и относительно СУД. После лечения СУД значительно уменьшился в обеих группах — до 57,3 ± 36,3° в І группе и до 17,2 ± 13,3° во ІІ группе, а разница показателей достигла статистически значимого уровня (t = 3,815; p =  0,002). Результат лечения значительно лучше у пациентов ІІ группы (рис. 2).

У детей с ВЛокК на момент начала лечения средний показатель УОК в локтевую сторону мало отличался в обеих группах, что подтверждается отсутствием статистической разницы между группами. Но результаты хирургического лечения больных с ВЛокК различны. Уменьшение УОК у детей І группы составило в среднем 5,0 ± 5,0°, что не привело к значительному изменению деформации (t = 1,732; p = 0,225). Среди пациентов ІІ группы уменьшение данного показателя в среднем составило 14,3 ± 3,5° (от 11° до 17,5°), что статистически значимо изменило начальную деформацию (t = 10,954; p = 0,001). После проведенного хирургического лечения средний показатель УОК у пациентов группы І составил 18,3 ± 2,9°, во ІІ группе — 10,0 ± 4,1°, а разница показателей достигла статистически значимого уровня (t = 3,162; p = 0,013) (рис. 3).

При выполнении хирургической коррекции достигнуто уменьшение деформации лучевой кости у детей І группы на 13,3 ± 5,8°, однако данные изменения не являются статистически значимыми (t = 4,000; p = 0,057), а у детей ІІ группы — в среднем на 22,8 ± 9,5° (в некоторых случаях до 30°), при этом во ІІ группе уменьшение деформации достигло значимого уровня (t = 6,358; p = 0,001). Таким образом, остаточная деформация у детей І группы составила 20,0 ± 0,0°, а у детей ІІ группы — 4,3 ± 4,5°, разница достигла статистически значимого уровня (t = 9,242; p = 0,001).

СУД при ВЛокК в І группе уменьшился на 20,0 ± 8,7°, что было статистически незначимым (t = 4,0; p = 0,057), а во ІІ группе — на 37,1 ± 10,7° и достиг значимого уровня (t = 9,494; p = 0,001).

Таким образом, суммарный угол деформации у детей с ВЛокК І группы после лечения составил 18,3 ± 2,9°, а у детей с ВЛокК ІІ группы — 14,3 ± 5,3°, что значительно (t = 7,187; p = 0,001) меньше, чем в І группе (рис. 4). Результат лечения значительно лучше у пациентов ІІ группы.

По результатам определения среднего показателя функции верхней конечности по тесту QUEST можно отметить, что функция верхней конечности у пациентов ІІ группы после хирургического лечения улучшилась в 2,2 раза в сравнении с І группой (табл. 5).

Это обусловлено тем, что в І группе лечение пациентов было направлено только на коррекцию деформации и удлинение предплечья, а во ІІ группе при лечении учитывались все виды аномалий развития предплечья и кисти, что привело к статистически значимому улучшению функции I пальца и всех видов захвата (рис. 5).

Анализ выявленных осложнений после проведенного хирургического лечения больных в обеих группах показал относительно большой процент осложнений, что связано с особенностями и тяжестью врожденной патологии верхней конечности, которая характеризуется комплексными структурно-функциональными нарушениями мягкотканных и костных элементов и обусловливает разнообразие клинических проявлений заболевания, а также склонность к рецидивам и осложнениям [14].

Так, у пациентов I группы, которым выполнено 22 реконструктивных вмешательства, в ближайшем послеоперационном периоде отмечено 29,9 % легких осложнений. Из тяжелых осложнений наиболее частыми были рецидивы вывиха кисти (27,3 %), тяжелые рубцовые контрактуры в лучезапястном суставе (27,3 %), замедленная консолидация дистракционного регенерата (22,7 %), а также одной из особенностей было наличие у одного пациента от 2 до 5 осложнений (рис. 6).

Данные осложнения объясняются в основном нарушением технологии выполнения центрации кисти на локтевую кость, а также игнорированием важности коррекции сухожильно-мышечного дисбаланса.

Также у пациентов I группы выявлено 14 случаев дефектов лечения, среди которых наиболее частыми являлись: выраженное укорочение предплечья более 50 %, которое отмечено в 46,1 % случаев, отсутствие двустороннего захвата в 46,1 % случаев за счет невыполнения реконструктивных вмешательств на кисти. Это привело к функциональным ограничениям, развитию альтернативных видов захвата и косметическим дефектам.

У пациентов ІІ группы отмечен значительно меньший процент осложнений, из которых 12,85 % составили тяжелые и 10,3 % — легкие осложнения. Такое снижение числа осложнений наблюдалось на фоне повышения количества проведенных хирургических вмешательств и обусловлено обоснованным выполнением хирургической коррекции выявленных патологических проявлений на уровне локтевого сустава, предплечья и кисти с учетом данных о состоянии костных и мягкотканных элементов.

Выводы

При проведении ретроспективного анализа результатов лечения пациентов с врожденной косорукостью выявлены закономерные изменения, которые характеризуют патологическое течение процессов развития врожденной косорукости при отсутствии адекватного хирургического лечения: прогрессирующее укорочение предплечья, развитие компенсаторных видов захвата, а лечение пациентов, которое направлено только на стабилизацию лучезапястного сустава, коррекцию деформации и длины предплечья без коррекции сопутствующих аномалий кисти, не приводит к значительному улучшению функции верхней конечности.

Выполнение комбинированных хирургических вмешательств на предплечье и кисти при лечении детей с врожденной косорукостью в сочетании с аномалиями кисти позволило улучшить функциональные результаты лечения в 2,2 раза, что было доказано при помощи теста QUEST.

Основой подхода к лечению пациентов с врожденной косорукостью является ранняя диагностика и лечение, а коррекция аномалий кисти является важным аспектом в комплексном хирургическом лечении и должна обязательно проводиться на ранних этапах, до развития вторичных деформаций и патологических приспособительных стереотипов.