Журнал «Травма» Том 15, №3, 2014

Статья опубликована на с.  89-93

Посттравматический абсцесс печени (ПАП) — состояние, характеризующееся наличием гнойной полости в паренхиме печени вследствие травматического повреждения. ПАП составляют 7,3–15 % от числа всех абсцессов печени [2, 7–9].

ПАП развиваются после тупой травмы живота с размозжением ткани печени, краевого разрыва печени, ушивания ее после значительных разрывов, вследствие нагноения посттравматической, послеоперационной гематом, колото-резаных или огнестрельных ран печени [6]. Развитие ПАП, которое происходит в сроки от 14 дней до 2 месяцев после повреждения, обусловлено, как правило, повреждением при травме сосудистых и билиарных структур с септическим некрозом паренхимы печени [3]. Течение ПАП является длительным и тяжелым вследствие наличия нежизнеспособных тканей в полости очага [1, 6]. Размозжение и некроз паренхимы печени, образование гематомы, скопление желчи, микроциркуляторные нарушения являются благоприятным условием для развития гнойно-воспалительного процесса, возбудители которого поступают через систему воротной вены, желчевыводящие пути, артериальное русло или занесены извне [1]. ПАП могут быть источниками поддиафрагмальных или подпеченочных абсцессов по продолжению.

Для ПАП характерно наличие четкого анамнеза, однако их диагностика может быть затруднена в связи с наличием иных повреждений с выраженной клинической симптоматикой. Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования, которое практически не имеет противопоказаний и является в настоящее время ведущим методом медицинской визуализации [4, 10], повысило эффективность диагностики ПАП: чувствительность метода составляет, по данным разных авторов, 81,9–100 %, специфичность — 84,4 %, точность — 85–90,5 % [5, 6]. ПАП обычно одиночные, больших размеров, неправильной формы, повторяющей линию разрыва [1, 6]. Однако у больных с политравмой, особенно при наличии повреждений костей, по-прежнему ведущим методом лучевого исследования остается рентгенография, не позволяющая диагностировать ПАП и только в ряде случаев выявляющая косвенные признаки его наличия.

Наружное дренирование является методом выбора в лечении ПАП, поскольку позволяет избежать дальнейшего повреждения сосудов печени и желчных протоков, имеющего место при резекции печени [6]. Мини-инвазивные методы чрескожного дренирования под контролем УЗИ широко применяются в лечении абсцессов печени иной этиологии, однако, по мнению ряда авторов, не показаны при абсцессах посттравматического происхождения. В то же время малая травматичность, доступность, отсутствие потребности в общем наркозе в сочетании с высокой эффективностью и возможностью выполнения в любом соматическом состоянии обусловливают перспективность чрескожного эхоконтролируемого дренирования в лечении ПАП.

Цель работы — изучение возможностей ультразвуковой визуализации в диагностике и лечении ПАП.

Материал и методы

В исследование включены 9 пациентов с ПАП — 6 мужчин, 3 женщины в возрасте 29–40 лет.

Из исследования были исключены пациенты с абсцессами печени, развившимися после лечебных вмешательств без предшествующей травмы, которые расцениваются рядом авторов как посттравматические [3]. В соответствии с используемой нами классификацией [1] такие абсцессы были определены как ятрогенные и в настоящем исследовании не рассматривались.

Всем пациентам было выполнено УЗИ печени на УЗ-сканерах AI-5200, HDI 5000 и Logic 3, конвексный датчик 3,5 МГц, в соответствии со стандартизированным протоколом.

Больным проведено лечение ПАП путем чрескожного дренирования под контролем УЗИ. Режимы УЗИ соответствовали таковым при диагностическом обследовании. Для выбора безопасного акустического окна (БАО), контроля перемещения инструмента и оценки оттока содержимого полости ПАП использовали режим энергетического допплеровского картирования (ЭДК). Дренирование выполняли под местной анестезией в сочетании с атаралгезией с использованием бензодиазепинов и наркотических аналгетиков без выключения сознания. Выполняли троакарное одномоментное дренирование самофиксирующимися дренажами Ch 12–14 (диаметр 4–6 мм). У 2 (22,2 %) больных при ПАП значительного объема (более 300 мл) проведено встречное дренирование двумя самофиксирующимися дренажами такого же диаметра. После установки дренажа пациент в течение 1 часа находился под наблюдением, после чего выполнялось контрольное УЗИ. Проводили антибактериальную терапию по стандартным схемам. Полость ПАП регулярно промывали антисептиком. Оценивали динамику клинико-лабораторных показателей, количество отделяемого по дренажу; контрольные УЗИ проводили 1 раз в 3 дня.

Дренирование считали результативным при улучшении клинического состояния, снижении количества отделяемого по дренажу, уменьшении размеров полости ПАП по данным УЗИ. Извлечение дренажа производили под контролем УЗИ.

Результаты и обсуждение

Пациенты с ПАП составили 11,4 % от общего количества больных с абсцессами печени, поступивших в отдел за изучаемый период, что согласуется с данными других исследователей [1, 2, 8, 9].

Причины развития ПАП были следующими. 3 (33,3 %) пациента поступили с сочетанной травмой грудной клетки и брюшной полости с переломом ребер справа (2 случая) и двусторонним (1 случай). В 2 (22,2 %) наблюдениях у больных в анамнезе выявлена тупая травма живота, по одному случаю — контузия органов брюшной полости при падении с высоты, травматический разрыв гемангиомы правой доли печени, огнестрельное ранение с нагноением зоны травматического повреждения, у одного больного развилось нагноение остаточной полости зоны ушивания паренхимы печени после огнестрельного ранения.

ПАП были диагностированы в сроки 12–30 суток после травмы. У всех больных отмечена смазанная клиническая картина с наложением симптомов, вызванных травмой других органов. Характерными были повышение температуры от субфебрильной до гектической с развитием лихорадки, слабость, отсутствие аппетита. Болевой синдром в правом подреберье отмечали 4 (44,4 %) больных. У всех пациентов наблюдали выраженный лейкоцитоз и анемию. В 3 (33,3 %) случаях пациентам при наличии реактивного выпота в плевральной полости в течение 10–14 дней проводилось лечение плеврита и нижнедолевой пневмонии без УЗИ органов брюшной полости, в частности печени, что привело к пролонгации диагностического процесса.

При УЗИ ПАП (рис. 1) определялись структуры неправильной формы, с нечетким неровным контуром, ан- или гипоэхогенные, неоднородной эхоструктуры за счет наличия в просвете гиперизоэхогенных, изогиперэхогенных или гиперэхогенных полиморфных включений — тканевого детрита, секвестров печеночной ткани, сгустков фибрина. 6 (66,7 %) ПАП были локализованы в правой, 2 (22,2 %) — в левой доле печени, 1 абсцесс затрагивал обе доли. Максимальный диаметр ПАП варьировал от 6 до 16 см. Характерной была менее выраженная по сравнению с абсцессами печени иной этиологии зона демаркации. Не наблюдали признаков значимой компрессии желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, характерных для холангиогенных и пилефлебитических абсцессов печени. В 4 (44,4 %) случаях визуализация зоны ПАП была затруднена вследствие наличия посттравматических и послеоперационных изменений — отека, послеоперационного рубца; для получения достаточной диагностической информации применяли полипозиционное сканирование из абдоминального, бокового, межреберного доступов.

У 6 (66,7 %) пациентов с ПАП наблюдали реактивный плеврит. У 2 (22,2 %) больных ПАП сочетался с поддиафрагмальным абсцессом печени.

Установку дренажа выполняли под непрерывным ультразвуковым контролем. Выбор траектории пункционного канала осуществляли на основании результатов УЗИ с применением режима ЭДК. Избирали БАО, не затрагивающее крупные кровеносные сосуды и желчные протоки, кратчайший доступ не считали обязательным условием. Стремились найти доступ, при котором дренаж до проведения в полость ПАП проходил не менее 2–3 см здоровой ткани печени для профилактики подтекания содержимого в свободную брюшную полость. В зависимости от локализации ПАП у 4 пациентов дренирование выполнено из трансабдоминального, у 2 — из бокового, у 3 — из межреберного доступов. При проведении через ткани дренаж эхографически определялся как гиперэхогенная структура в виде двух параллельных линий с эффектом дистального затухания различной выраженности (рис. 2а). Обязательным условием считали удержание дистального конца дренажа в плоскости сканирования. При затруднении визуализации использовали допплерографические приемы: выполняли низкоамплитудные возвратно-поступательные перемещения дренажа, а также движение жидкости в его просвете, визуализируемые в цвете в режиме ЭДК (рис. 2б). Указанные меры во всех случаях позволили установить дренаж в полости ПАП без повреждения значимых кровеносных сосудов и желчных протоков.

Далее проводили аспирацию содержимого ПАП, в зависимости от размеров абсцесса было аспирировано от 150 до 400 мл гнойного содержимого с примесью крови и желчи. Адекватность дренирования оценивали допплерографически; в 2 (22,2 %) случаях для оптимизации оттока содержимого потребовалась коррекция положения дренажа.

В случаях сочетания ПАП с другими патологическими жидкостными коллекторами производили симультанные чрескожные эхоконтролируемые вмешательства. При наличии реактивного плеврита (6 случаев) под контролем УЗИ проводили пункцию плевральной полости с аспирацией реактивного выпота, после чего выполняли дренирование ПАП. В случае наличия поддиафрагмального абсцесса (2 пациента) проводили его чрескожное эхоконтролируемое дренирование после дренирования ПАП. Таким образом, симультанные вмешательства были выполнены у 6 (66,7 %) больных, в т.ч. у 4 (44,4 %) — двухэтапное (аспирация плевральной жидкости + дренирование ПАП), у 2 (22,2 %) — трехэтапное (аспирация плевральной жидкости + дренирование ПАП + дренирование поддиафрагмального абсцесса).

У 2 (22,2 %) нетранспортабельных пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, диагностическое УЗИ и чрескожные лечебные вмешательства (в т.ч. в одном случае — трехэтапное) были выполнены в условиях реанимационного отделения с использованием портативного ультразвукового сканера. Во всех случаях желаемый лечебный эффект был достигнут — клиническое состояние больного улучшилось, полость ПАП элиминирована. Дренаж был удален на 7–21-е сутки. Летальных исходов не было. Из осложнений отмечены: болевой синдром, требующий медикаментозного купирования, — 3 (33,3 %) случая, смещение дренажа, вызвавшее нарушение оттока и требующее коррекции, — 1 случай.

Таким образом, при наличии травматических повреждений, особенно множественных, возможным осложнением является развитие посттравматического абсцесса печени. В связи со стертостью клинической картины, нередко тяжелым состоянием больного, преобладанием в ряде случаев симптомов повреждения других внутренних органов и костей ПАП могут быть своевременно не диагностированы. Это приводит к выбору ошибочной лечебной тактики, неэффективности терапии, усугублению состояния больного. Во избежание этого мы считаем обязательным проведение таким больным, особенно при наличии клинико-лабораторных признаков гнойно-воспалительного процесса (гипертермия, слабость, лейкоцитоз), динамического УЗИ органов брюшной полости, в частности печени, для выявления эхопризнаков ПАП. В случае тяжелого состояния, нетранспортабельности пациента, нахождения его в профильном по основному заболеванию отделении (например, нейрохирургическом, политравмы и т.п.), отсутствия в отделении стационарного ультразвукового сканера УЗИ может быть проведено на портативном сканере, в т.ч. в условиях санавиации, выезда специалиста для консультации и проведения лечебных вмешательств.

Вопреки существующему в литературе мнению о нецелесообразности мини-инвазивного лечения ПАП полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности чрескожного эхоконтролируемого дренирования. Достижению лечебного эффекта и избежанию значимых осложнений способствует непрерывный ультразвуковой контроль на всех этапах выполнения вмешательства: выбор безопасной траектории доступа, установка дренажа, контроль аспирации и адекватности дренирования, динамическое наблюдение в течение всего периода стояния дренажа и контроль его извлечения. Использование допплерографических режимов способствует оптимизации ультразвукового контроля: позволяет визуализировать значимые кровеносные сосуды, контролировать перемещение дренажа и отток содержимого. Использование портативного ультразвукового сканера предоставляет возможность проводить лечебные вмешательства и контроль после них в условиях профильного по основному заболеванию отделения, без транспортировки больного в отделения интервенционного ультразвука.

Хороший лечебный эффект и отсутствие значимых осложнений позволяют рекомендовать чрескожное эхоконтролируемое дренирование как метод выбора в лечении ПАП.

Выводы

1. ПАП составляют 11,4 ± 3,6 % от всех абсцессов печени и развиваются у пациентов с травмами, контузиями, ранениями печени, в т.ч. в сочетании с повреждениями органов брюшной полости, грудной клетки, скелета.

2. При подозрении на травму печени в анамнезе и наличии клинико-лабораторных признаков гнойно-воспалительного процесса пациенту необходимо выполнение УЗИ печени для выявления возможного ПАП.

3. Характерными эхопризнаками ПАП являются неправильная форма, слабовыраженная демаркационная зона, наличие в просвете полиморфных гиперизоэхогенных, изогиперэхогенных или гиперэхогенных включений.

4. Методом выбора в лечении ПАП является чрескожное эхоконтролируемое дренирование, которое при необходимости может быть выполнено симультанно с аспирацией плеврального выпота и дренированием абсцессов другой локализации.