Журнал «Здоровье ребенка» 3 (54) 2014

Статья опубликована на с. 134-137

Вступ

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) є важливою проблемою охорони здоров’я, незважаючи на досягнуті успіхи в удосконаленні діагностики та лікувальної тактики [1].

В останні роки відзначається чітка тенденція до зміни етіологічної значимості патогенів, які спричинюють ГКІ у дітей. Не викликає сумніву той факт, що у світі провідна роль серед них тепер належить вірусам, які обумовлюють 50–80 % ГКІ у дітей [1, 2].

Вірусні діареї — це група інфекційних захворювань, на яку хворіють переважно діти раннього віку. Діареї викликають тропні до епітелію шлунково-кишкового тракту віруси, клінічний перебіг за типом ентериту та гастроентериту.

Припущення про роль вірусів в етіології діарейних захворювань були висловлені ще в 30-ті роки минулого століття. Тоді були описані епідемічні спалахи діарейних захворювань, при яких ретельне лабораторне дослідження виключало роль бактерій, найпростіших, відомих на той час збудників ГКІ. У подальшому, починаючи з 50–70-х років, із розвитком та вдосконаленням методів вірусологічної діагностики, з’явились поодинокі публікації, що підтверджували вірусну природу діарейних захворювань. Проте складність виділення чистої культури вірусу, дорога вартість досліджень вели до пошуку та впровадження нових методів лабораторної діагностики вірусних діарей [9].

Починаючи з 1972 року були відкриті основні відомі натепер віруси, які є збудниками гострих кишкових інфекцій — рота-, норо-, астро-, –сапо-, аденовіруси, доведена їх роль у виникненні ГКІ, розроблені високочутливі та специфічні методи діагностики [4].

Актуальність проблеми вірусних ГКІ обумовлена їх поширеністю, високою захворюваністю та значними соціально-економічними витратами.

На сьогодні віруси викликають 60–90 % верифікованих кишкових інфекцій у дітей раннього віку [1, 4, 7]. Основними етіологічними агентами ГКІ у дітей є ротавіруси [13].

Ротавірусна інфекція (РВІ) є найбільш поширеною причиною тяжкої дегідратуючої діареї [15, 17]. У країнах, що розвиваються, ротавіруси викликають більше ніж 850 000 випадків смертей щорічно [15–17]. В усьому світі ротавіруси становлять понад 25 % асоційованих із діареєю смертей і 6 % усіх випадків смерті у дітей, молодших за 5 років [8]. Вивчення ротавірусної інфекції в Україні розпочалось у 90-х роках, на той час рівень захворюваності становив 0,94 на 100 тис. населення. З часом, завдяки появі сучасних методів діагностики, частота виявлення збудника зросла і на сьогодні РВІ становлять від 35 до 75 % усіх випадків гострих кишкових інфекцій [1, 3, 8]. Таке зростання показників захворюваності зумовлене насамперед появою доступних методів діагностики. Однак вітчизняні дослідники зазначають, що реальна захворюваність на ротавірусні гастроентерити значно перевищує ці показники внаслідок обмежень використання сучасної вірусологічної діагностики. Окрім цього, слід визнати, що при проведенні ідентифікації етіологічного чинника змішаних вірусно-бактеріальних інфекцій зазвичай обмежуються визначенням лише бактеріального збудника [1, 8].

Сучасною особливістю перебігу ротавірусної інфекції у дітей є поєднання її з іншими інфекціями за типом коінфекції та суперінфекції. Частіше в літературних джерелах є повідомлення про асоціації «вірус + вірус», «вірус + бактерія», «вірус + вірус + бактерія» та інші. Перебіг таких ГКІ має свої особливості й потребує диференційованого підходу до діагностики та лікування [8, 10, 11].

За даними А.Т. Подколзина, коінфекція та суперінфекція ротавірусу з іншими вірусами виявляються у 81 % обстежених дітей. Суперінфікуванню сприяє неадекватність і недосконалість імунологічних механізмів, з одного боку, та стійкість вірусу в зовнішньому середовищі — з іншого [11].

Так, F. Bon і співавт., які вивчали епідеміологію вірусних інфекцій у 414 дітей, госпіталізованих з приводу діареї, у 16,7 % випадків встановили змішану етіологію ГКІ, в структурі якої 94 % становили вірусно-вірусні асоціації. При цьому статистично значимих розбіжностей у клінічній картині змішаних та моновірусних інфекцій цими авторами виявлено не було [14].

Згідно з даними О.А. Коннова, питома вага коінфекцій, зумовлених поєднанням ротавірусу з іншими збудниками (переважно вірусної природи), зростає. Так, у 2010 році ротавірусні мікст-інфекції виявлялись у 18,8 % випадків, а в 2011 році вони становили 26,6 % [8, 9].

Отже, проблема вірусних діарей, і особливо ротавірусної інфекції (як моно-, так і асоційованих форм), є актуальною.

Метою нашого дослідження було вивчення ролі асоціантів у структурі ротавірусної інфекції в дітей за допомогою сучасних методів діагностики.

Матеріал і методи дослідження

Дослідження проводилось на базі Обласної клінічної дитячої інфекційної лікарні м. Вінниці на кафедрі дитячих інфекційних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. З грудня 2012 року по березень 2013 року під спостереженням перебувало 123 хворі із діагнозом ГКІ віком від 3 місяців до 5 років.

За допомогою імунохроматографічного СІТО-тесту («Фармаско») ротавірусну інфекцію було діагностовано у 86 дітей (69,9 %), які увійшли до досліджуваної групи.

У дослідженні брали участь 45 хлопчиків та 41 дівчинка, що становило 52,4 та 47,6 % відповідно.

Віковий розподіл хворих наведений на рис. 1.

Як видно з діаграми (рис. 1), найбільшу кількість (30 дітей — 34,9 %) становили хворі віком від 1 до 2 років, найменшою була частка дітей віком до 1 року — 9 хворих, що становило 10,5 %.

Критерієм включення в дослідження був позитивний СІТО-тест на ротавірус, в основу якого покладений імунохроматографічний аналіз.

Усім дітям проводився комплекс загальнолабораторних досліджень. Для встановлення етіологічного чинника використовували бактеріологічне дослідження випорожнень на наявність Salmonella, Shigella, E.coli та умовно-патогенної мікрофлори (Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter, Citrobacter spp.), крім того, всі хворі з метою виключення холери були обстежені за ф-30.

З одного і того ж зразка випорожнень за допомогою імуноферментного аналізу проводили індикацію рота-, норо-, астро-, аденовірусів, Clostridium difficille tox A/B та Clostridium difficille GDH за допомогою тест-систем фірми R-Biopharm (Німеччина). Всі дослідження проводились у перший день надходження хворих до стаціонару.

Імунохроматографічний аналіз (СІТО-тест) як метод діагностики зручний та простий у використанні для практичної медицини, але для проведення наукових досліджень обов’язковим є підтвердження етіологічного чинника із застосуванням більш точних методів діагностики, таких як імуноферментний аналіз та полімеразна ланцюгова реакція.

За допомогою імуноферментної тест-системи RIDASCREEN (R-Biopharm, Німеччина), що ґрунтується на принципі сандвіч-методу, було підтверджено ротавірусну інфекцію в усіх 86 хворих, тобто у 100 % випадків.

З огляду на те, що кожен зразок випорожнень одночасно тестувався на наявність у ньому антигенів рота-, норо-, астро-, аденовірусів та Clostridium difficille, стало можливим вивчення питомої ваги асоціантів у структурі ротавірусної інфекції в дітей, а через те, що роботи такого плану в Україні не проводились, це дослідження набуло наукової новизни.

Результати дослідження та їх обговорення

У процесі наукового дослідження встановлено, що ротавірусна моноінфекція мала місце у 32 хворих (37,5 %), у 62,5 % випадків вона перебігала у вигляді асоційованих форм.

За асоціантів були віруси та бактерії. Серед таких зустрічались норо- та астровіруси. Так, норовірус був виявлений у 2 дітей — 2,3 % (рис. 2).

На перший погляд, це невеликий відсоток, але всі відомі дослідження щодо епідеміології норовірусної інфекції стосуються етіологічної структури ГКІ в цілому, а в нашому випадку вивчалась їх роль як асоціантів при ротавірусній інфекції. Якщо говорити про епідеміологію норовірусів у цілому, то при обстеженні 232 пацієнтів із ГКІ A.C. Vittucci зі співавт. [18] встановили, що питома вага норовірусної інфекції у дітей становить 4,6 %, хоча російські дослідники, зокрема С.О. Боднев та О.О. Дорошина [2], вказують на набагато вищі показники поширеності даної інфекції: обстеживши 997 дітей віком від 1 місяця до 14 років, вони встановили, що норовірусна інфекція зустрічається у 16,8 % хворих на ГКІ.

Іншим асоціантом при ротавірусній інфекції можуть бути астровіруси. За нашими даними, астровіруси ідентифіковані в 3 дітей, що становило 3,5 % (рис. 2). За даними A. Vittucci, D. Valentini, як самостійна інфекція в структурі ГКІ астровірусна діарея становить 7,5 % випадків [18]. Дослідивши 1007 зразків випорожнень дітей переважно раннього віку, А.Ю. Тикунов ідентифікував астровіруси у 81 пробі (8,2 %), причому зазначив, що у майже 30 % випадків ця інфекція перебігала в асоціації з ротавірусом [12].

У жодної обстеженої нами дитини у зразках випорожнень не було виявлено аденовірусів, хоча, за даними Г.О. Козиної [6], аденовірус має місце у структурі ротавірусної мікст-інфекції у близько 36 % випадків. Такі розбіжності в отриманих результатах наштовхують на роздуми про причину даної проблеми. Зважаючи на те, що в нашому дослідженні брали участь діти раннього віку (від 3 міс. до 5 років), можна припустити, що дана інфекція має більшу поширеність серед дітей старшого віку. Так, дослідження з вивчення ролі аденовірусної інфекції при ГКІ, що проводились у Європі, передбачали обстеження дітей віком до 16 років [18]. Інша причина таких розбіжностей, на наш погляд, у діагностичних тест-системах, що засновані на ідентифікації різних сероварів аденовірусів.

При проведенні бактеріологічних досліджень з’ясувалось, що у 32 (37,1 %) хворих із кишечника виділялись, крім ротавірусу, і умовно-патогенні бактерії, тобто мала місце мікст-інфекція у вигляді комбінації «вірус + бактерія».

Серед умовно-патогенних бактерій (УПБ) переважали S.aureus (37,3 %), Citrobacter freundi (21,6 %), Proteus vulgaris (14,2 %), Enterobacter cloacae (11,8 %), Citrobacter intermedius (11,8 %), рідше зустрічались Enterobacter aerogenes (7,9 %), Citrobacter divers (5,5 %), ЕПЕ 018 (5,9 %) та інші.

Т.А. Кирсановій при обстеженні 52 дітей із ротавірусною інфекцією вдалось встановити, що у 43 хворих (82,7 %) спостерігався перебіг у вигляді мікст-інфекції, при цьому у 32 дітей (74,4 %) він був обумовлений поєднанням з УПБ (K.pneumoniae, P.mirabilis и P.vulguris); а у 10 хворих (25,6 %) — із патогенною мікрофлорою (Salmonella, Shigella, E.coli) [5].

Дослідження, проведені Х.Ш. Мехтієвим у Республіці Азербайджан, показали, що згідно з результатами мікробіологічних та вірусологічних досліджень фекалій дітей із ГКІ, з 235 проб фекалій антиген ротавірусу був виявлений у 56 (23,8 %), із них у 85,7 % випадків в асоціації з представниками умовно-патогенної мікрофлори. Найчастіше зустрічались S.aureus (54,2 %), гриби роду Candida (41,6 %) та Proteus (33,3 %). Крім того, Ю.Б. Белан та Н.А. Полянська, проаналізувавши 1444 історії хвороб пацієнтів із ротавірусною інфекцією, показали, що у 22 % випадків ця інфекція перебігала в асоціації з патогенними бактеріями та УПБ, що підтверджує сучасні особливості перебігу РВІ [10].

В останні роки зростає роль Clostridium difficille у розвитку ГКІ в дітей, проте мало досліджень, особливо в нашій країні, присвячено цьому збуднику, тому ми вивчили частоту зустрічальності Clostridium difficille при ротавірусній інфекції у дітей. Отримані нами дані свідчать, що у 19,6 % хворих Clostridium difficille є асоціантом при ротавірусній інфекції у дітей, причому у 3 хворих була виділена Clostridium difficille з наявністю токсину А та В, а в 9 дітей у зразках випорожнень був присутній фермент глутаматдегідрогеназа, тобто вони є носіями цього збудника, який за будь-яких сприятливих умов (соматична патологія, застосування антибіотиків широкого спектра дії) може набувати токсикогенних властивостей і викликати розвиток антибіотикасоційованої діареї та псевдомембранозного коліту, що обов’язково ускладнює перебіг основного захворювання.

Особливістю цього мікст-варіанта є те, що виникає ця асоціація переважно у дітей раннього віку (18,0 ± 1,2 міс.). Ще однією характерною рисою асоціації «ротавірус + Clostridium difficille» є те, що дана мікст-інфекція у дітей викликає більш тяжкий перебіг основного захворювання та потребує тривалого стаціонарного лікування.

Подібні дослідження були проведені італійськими вченими [18]. Згідно з їхніми дослідженнями, цей відсоток дещо вищий і має місце у 63 % дітей, що пояснює необхідність глибокого вивчення проблеми діагностики асоційованих форм ротавірусної інфекції.

Таким чином, отримані нами дані відображують питому вагу асоціантів у структурі ротавірусної інфекції у дітей і віддзеркалюють загальносвітову тенденцію щодо зростання поширеності вірусних діарей, особливо ротавірусної інфекції, у дітей та вивчення ролі асоціантів при даній патології.

Висновки

1. На сьогодні в етіологічній структурі ГКІ переважають віруси, їх питома вага становить 60–90 % усіх верифікованих кишкових інфекцій, найбільш поширеною серед них є ротавірусна інфекція.

2. Сучасною особливістю ротавірусної інфекції у дітей є її перебіг у вигляді асоційованих форм — у 62,5 % хворих, а в 37,5 % реєструється моноінфекція.

3. Серед асоціантів вірусної природи зустрічаються норо- та астровіруси, що становлять 2,3 та 3,5 % відповідно. За бактеріальних агентів найчастіше виявляють S.aureus (37,3 %), Citr.freundi (21,6 %), Pr.vulgaris (14,2 %).

4. На особливу увагу заслуговує такий мікроорганізм, як Clostridium difficille, що зустрічається у значної кількості хворих на ротавірусну інфекцію (19,6 %) і частіше має місце у дітей із тяжким перебігом захворювання, які потребують тривалого стаціонарного лікування.

5. Діагностика ротавірусної інфекції на сучасному етапі вимагає застосування новітніх методів діагностики, а саме: імунохроматографічного та імуноферментного аналізу, полімеразної ланцюгової реакції.