Журнал «Здоровье ребенка» 3 (54) 2014

Статья опубликована на с. 128-133

Не дай мені заплутатись в дрібницях,

 не розміняй на спотички доріг…

Ліна Костенко

У людей к инфекции B.burgdorferi s.l. имеется видовая чувствительность, в связи с чем лаймская болезнь (ЛБ) встречается в любом возрасте и у лиц любого пола, при этом около 25 % всех случаев клещевого боррелиоза (КБ) приходится на детей [1, 2].

Распространенность ЛБ в возрастном аспекте имеет бимодальный характер распределения, при этом первый пик заболеваемости приходится на возраст 5–9 лет, а второй — на 4–5-ю декаду жизни (рис. 1) [3, 4].

Учитывая мультисистемный характер проявлений инфекции B.burgdorferi s.l. и то, что эритема встречается при различных заболеваниях, CDC (США, 2008) предложила унифицированные диагностические критерии, определяющие степень вероятности ЛБ (табл. 1) [5].

У детей так же, как и у взрослых, выделяют три клинико-патогенетические стадии заболевания, на основе которых построена классификация ЛБ (табл. 2) [6–8].

Инкубационный период ЛБ — с момента присасывания клеща до появления единственной или множественной (редко) МЭ, и/или общих признаков интоксикации — колеблется от 24 часов до 32 дней и в среднем составляет 11 дней, тогда как диссеминированная и хронические формы заболевания манифестируют, соответственно, через несколько месяцев или лет после укуса клеща, инфицированного B.burgdorferi s.l. [10]. Следует заметить, что менее 50 % детей, у которых был диагностирован ЛБ, указывали в анамнезе на контакт с клещом [11]! Это обстоятельство указывает на то, что при сборе эпидемиологического анамнеза следует акцентировать внимание не только на обнаружении клеща на теле ребенка, но и на факте пребывания в местности (лес, парк, луга и пр.), где в сезон (нежаркая весна и теплая осень) имеет место высокий риск контакта с паразитом. Патогномоничным признаком ЛБ на стадии ранней локализованной инфекции является МЭ, возникающая в месте укуса клеща, округлой, овальной или неправильной формы, размером ≥ 5 см в диаметре (рис. 2) [12–14]. Особенностью МЭ в детском возрасте является преобладание локализации сыпи в области головы и шеи, что обусловлено наиболее частым присасыванием клеща к этим частям тела ребенка [15, 16].

Эритема, вызванная B.burgdorferi s.l., — динамичный элемент, центральная часть которого со временем бледнеет или приобретает синюшный оттенок, что создает форму кольца, хотя может быть и сплошной; иногда сопровождается зудом. Необязательным признаком «сопровождения» МЭ является регионарная лимфаденопатия, в зависимости от места присасывания клеща. Наличие у ребенка эритемы предполагает широкий спектр состояний для дифференциальной диагностики: реакция гиперчувствительности на укус клеща, бактериальный целлюлит, рожа, многоформная эритема, дерматофития гладкой кожи, нумуллярная экзема, аннулярная гранулема, контактный дерматит, крапивница, фиксированная токсикодермия, розовый лишай, инфекционная эритема (пятая болезнь) [17]. Для пятна ≤ 5 см предложены три критерия включения в ЛБ: 1) пятно возникло в месте укуса клеща рода Ixodes; 2) временной интервал между укусом клеща рода Ixodes и появлением пятна укладывается в инкубационный период заболевания; 3) постепенное увеличение размеров пятна + 2 вышеуказанных признака. При этом для включения в ЛБ пятна размером ≤ 5 см должны быть выполнены все три требования. Множественные эритемы также могут иметь место на стадии ранней локализованной инфекции и определяются как наличие ≥ 2 пятен, из которых по крайней мере одно должно быть ≥ 5 см, а в случае их размеров ≤ 5 см должно соответствовать критериям включения в ЛБ [18]. Вместе с тем ЛБ может начинаться по типу псевдореспираторного заболевания без МЭ или в субклинической форме, при этом такие варианты начальной стадии инфекционного процесса не исключают в последующем развитие диссеминированных и хронических форм заболевания [15, 16, 19].

Атрибутивным признаком ЛБ во ІІ и ІІІ стадиях заболевания является локальная патология, что связано с диссеминацией B.burgdorferi s.l. в различные органы и системы организма [7]. Семиотика ЛБ на поздних стадиях процесса в возрастном аспекте принципиально не отличается, за некоторыми исключениями (табл. 3) [20]. Так, хронический атрофический акродерматит не встречается у детей, тогда как боррелиозная неопухолевая лимфоцитома (БНЛ), напротив, отмечается чаще среди детей, располагаясь преимущественно на мясистой нижней части (мочке) ушной раковины [13]. Следует обратить внимание, что БНЛ регистрируется только в Евразии, т.к. вызывается B.afzelii, циркулирующей исключительно в Европе и нетропических зонах Азии [21, 22]. Как видно из табл. 3, типичными клиническими синдромами в поздних стадиях ЛБ являются поражения нервной системы (нейроборрелиоз — НБ) и артриты, что зависит от тканевого тропизма, наблюдающегося у разных геномовидов B.burgdorferi s.l. (табл. 4) [21]. Наиболее типичными формами НБ являются серозный менингит и периферические нейропатии, однако его проявлениями могут быть и синдром Гийена — Барре, энцефалит, миелит, радикулит, плексопатии и пр. При ЛБ могут поражаться все черепно-мозговые нервы, особенно VII (паралич Белла!) и V, за исключением І пары [23].

На паралич Белла (одно– или двусторонний) приходится 3–5 % случаев НБ, причем это может быть единственным проявлением КБ. Паралич Белла у детей длится от 2 до 8 недель и полностью излечивается, что заставляет критически относиться к целесообразности применения антибактериальной химиотерапии. Следует подчеркнуть, что около 50 % пациентов с НБ указывали в анамнезе на контакт с клещом, и только 20–30 % больных с поражениями нервной системы сообщили, что имела место МЭ [24–26].

Суставной синдром при ЛБ чаще протекает в форме моно– или олигоартрита, причем 90 % случаев приходится на гонит, но могут поражаться и иные суставы: локтевой, голеностопный, тазобедренный, лучезапястный и пр. Артрит длится обычно около недели, а затем под влиянием терапии купируется, рецидивы редки [7, 27]. Для Лайм-артрита в пунктате синовиальной жидкости характерны воспалительные признаки: количество лейкоцитов > 5000 кл/мл, из которых нейтрофилы должны составлять > 50 % клеточного состава синовиальной жидкости [28]. Хронический артрит при ЛБ развивается редко и зависит от генетической предрасположенности индивидуума, связанной с DR-локусом [29]. Третьим наиболее типичным проявлением ЛБ являются кардиологические поражения, на долю которых, по разным оценкам, приходится от 1 до 10 % всех случаев на поздних стадиях заболевания [30]. Характерным кардиологическим поражением при ЛБ является кардит с нарушением проводимости по типу AV-блокады, без вульвита, что принципиально отличается от ревматической лихорадки. В связи с этим показанием к госпитализации детей с лайм-кардитом служит наличие обмороков, отдышки и/или боли в груди, а также признаки на ЭКГ AV-блокады ІІ или ІІІ степени [31]. Кроме того, на поздних стадиях ЛБ описаны разнообразные поражения иных органов и систем: глаз (увеиты, кератиты), органов слуха (сенсоневральная тугоухость), печени, селезенки, мышц и подкожной клетчатки (панникулит) [6, 23, 32].

Перинатальная инфекция. Учитывая, что B.burg-dorferi s.l. относится к семейству Spirochaetaceae, трансплацентарная передача инфекции во время беременности теоретически вероятна. В медицинской литературе представлены случаи, в которых, вероятно, имело место заражение плода B.burgdorferi s.l. [33–35]. Кроме того, есть публикации, выдвигающие гипотезу о связи некоторых психических расстройств у детей, в частности аутизма, с материнской инфекцией B.burgdorferi s.l. [36]. Однако имеющиеся факты недостаточны для включения B.burgdorferi s.l. в группу так называемых TORCH-инфекций [37]. Также не доказана передача B.burgdorferi s.l. ребенку через грудное молоко инфицированной женщиной, кроме того, наличие в анамнезе у женщины ЛБ не является фактором акушерского риска [33]. В настоящее время считается, что ЛБ не является акушерской инфекцией, несущей риск гибели плода или увеличивающей частоту врожденных аномалий, при условии, что беременная получила адекватную антибактериальную химиотерапию [38].

Постборрелиозный синдром. В настоящее время нет четких критериев постборрелиозного синдрома (Post-treatment Lyme Disease Syndrome — PTLDS), что способствует гипердиагностике и спекуляциям, связанным с ЛБ [31]. У ряда пациентов после завершения адекватной антимикробной химиотерапии ЛБ более полугода может сохраняться субъективная симптоматика в виде миалгий, артралгий, повышенной утомляемости, нарушений сна, головной боли, снижения памяти и трудности концентрации внимания, что классифицируется как PTLDS. Точный патогенез PTLDS не известен, однако считается, что это иммунопатологическое состояние, возникающее по аналогии с такими синдромами, как Гийена — Барре после кампилобактериоза, Рейтера после хламидиоза или ревматической лихорадки после стрептококкового фарингита [39]. В связи с этим повторные или пролонгированные курсы антимикробной химиотерапии у лиц с PTLDS не целесообразны [31]. Несмотря на длительное течение (несколько лет) и отсутствие эффективной медикаментозной терапии, РTLDS имеет хороший прогноз и всегда заканчивается выздоровлением [39].

Практические рекомендации

1. Для І стадии (ранней локализованной инфекции) ЛБ характерны:

 — эритема кольцевидной или сплошной формы ≥ 5 см в сочетании с псевдореспираторным заболеванием или без симптомов общей интоксикации;

— пятно ≤ 5 см, возникшее в месте присасывания иксодового клеща, увеличивающееся в динамике;

— любое острое лихорадочное (псевдореспираторное) заболевание весной или ранней осенью, возникшее после пребывания в зонах вероятного контакта с клещами.

2. Cерозный менингит, полинейропатия, артрит и кардит, особенно по типу AV-блокады, являются предикторами для лабораторного обследования на Лайм-боррелиоз.

3. При сборе анамнеза следует обращать внимание на факт пребывания в эпидемическом сезоне на территории (лес, парк, луга и пр.), где возможен контакт с клещами рода Ixodes.